Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn actinische keratose en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en gefinancierd vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep. Daartoe behoren onder andere: dermatologen, huisartsen, verpleegkundig specialisten, physician assistants en dermatologie verpleegkundigen. Voor patiënten werd een patiëntenfolder ontwikkeld en is een keuzetabel voor de behandelingen toegevoegd. NHG hanteert de eigen NHG standaard verdachte huidafwijkingen (2017) die aansluit op de huidige herziening van de richtlijn Actinische Keratose (2021).

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. Via Huid Nederland (HN) is de Huidkanker Stichting (HUKAs) benaderd en werd een huidpatiënt afgevaardigd die betrokken geweest bij het ontwikkelproces. Voor een volledig overzicht van voorgaande werkgroepen en alle betrokken partijen wordt verwezen naar de belangenverklaringen.

Overzicht betrokken partijen modulaire herziening 2021

*alle partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.

Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiënt in de werkgroep en de opname van een module over patiëntenvoorlichting. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Huid Nederland.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in de bijlagen.

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NHG, V&VN en HPN. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar de samenstelling van de werkgroep.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is in de bijlage Kennislacunes beschreven.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Referenties

• Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,.. & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
• Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015
• Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html
• Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
• Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
• Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 32

Herziening 2021

De vraagstelling is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.

Methoden (zoeken en selecteren)

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld:

P: Patiënten met actinische keratosen (≥18 jaar)

I: Conventionele fotodynamische therapie (PDT), daglicht PDT, cryotherapie, laserablatie, Imiquimod, 5-Fluorouracil, chemische peeling,

C: Geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor actinische keratosen.

O: zie hieronder weergegeven

Uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair

• Curatie (clearance rate)
• Tijd tot recidief

Secundair

• Cosmetisch eindresultaat
• Bijwerkingen (de vijf meest gerapporteerde bijwerkingen)
• Kosten

Inclusie en exclusiecriteria

Methode

Gebruikte zoektermen voor AK: Actinic keratos*, aktinic keratos*, solar keratos*
Gebruikte zoektermen voor de behandeling: curettage, cryosurgery, PDT, photo dynamic therapy, laser, laser therapy, chemical peeling, 5-FU, diclofenac, 5-fluorouracil, imiquimod, retinoïden, placebo
Limitations gebruikt: gezocht op RCT’s, CT’s, meta analyse, systemetic reviews, alleen engels talige artikelen
Tijd: van 2008 tot heden.

Medline – uitgangsvraag 3 en 4 1. actinic keratosis/ 2. actinic keratos*.ti,ab. 3. solar keratos*.ti,ab. 4. 1 or 2 or 3 5. curettage.ti,ab. 6. cryosurgery.ti,ab. 9. PDT.ti,ab. 10. photo dynamic therapy.ti,ab. 11. laser.ti,ab. 12. chemical peeling.ti,ab. 13. 5-FU.ti,ab. 14. 5-fluorouracil.ti,ab. 15. diclofenac.ti,ab. 16. imiquimod.ti,ab. 17. retinoids.ti,ab. 18. placebo.ti,ab. 19. laser therapy.ti,ab. 20. picato.ti,ab 21. ingenol mebutate.ti,ab 22. 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 23. 4 and 22 24. limit 23 to (clinical trial, all or comparative study or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or systematic reviews)

Embase – uitgangsvraag 3 en 4 'actinic keratosis'/exp or (actinic and keratos*:ab,ti) or (aktinic and keratos*:ab,ti) or (solar and keratos*:ab,ti) and (cryosurgery:ab,ti or pdt:ab,ti or (photo and dynamic and therapy:ab,ti) or laser:ab,ti or (chemical and peeling:ab,ti) or '5 fu':ab,ti or '5 fluorouracil':ab,ti or diclofenac:ab,ti or imiquimod:ab,ti or retinoids:ab,ti or placebo:ab,ti or (laser and therapy:ab,ti) or picato:ab,ti or (ingenol and mebutate:ab,ti))) and ('clinical trial'/de or 'comparative study'/de or 'controlled clinical trial'/de or 'controlled study'/de or 'multicenter study'/de or 'randomized controlled trial'/de or 'randomized controlled trial (topic)'/de)

Cochrane – uitgangsvraag 3 en 4 #1 [Keratosis, Actinic] explode all trees #2 actinic keratos*:ti,ab #3 solar keratos*:ti,ab #4 #1 or #2 or #3 #5 curettage:ti,ab #6 cryosurgery:ti,ab #7 PDT:ti,ab #8 photo dynamic therapy:ti,ab #9 laser:ti,ab #10 chemical peeling:ti,ab #11 5-FU:ti,ab #12 5-fluorouracil:ti,ab #13 diclofenac:ti,ab #14 imiquimod:ti,ab #15 retinoids:ti,ab #16 ingenol mebutate:ti,ab #17 picato:ti,ab #18 placebo:ti,ab #19 laser therapy:ti,ab #20 #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #19 #21 #4 and #20

Resultaten

EMBASE (datum 31-01-2020)

MEDLINE (datum 18-12-2019)

1 exp actinic keratosis/ (1997)

2 actinic keratos*.ti,ab. (3449)

3 solar keratos*.ti,ab. (385)

4 1 or 2 or 3 (4589)

5 limit 4 to (yr="1999 -Current" and (dutch or english)) (3196)

6 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or l iterature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (430316)

7 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1943742)

8 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ (3355843)

9 6 or 7 or 8 (4934501)

10 5 and 9 (1337)

11 PDT.ti,ab. (12843)

12 photo dynamic therapy.ti,ab. (47)

13 laser.ti,ab. (254482)

14 chemical peeling.ti,ab. (330)

15 daylight PDT.ti,ab.(60)

16 daylight photodynamic therapy.ti,ab. (1)

17 5-FU.ti,ab. (18693)

18 5-fluorouracil.ti,ab. (30903)

19 imiquimod.ti,ab. (3177)

20 picato.ti,ab. (21)

21 ingenol mebutate.ti,ab. (300)

22 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 (304780)

23 10 and 22 (637)

Alle resultaten

Herziening 2017

Medline - uitgangsvraag 1

1. treated actinic keratos*.ti,ab.

2. actinic keratos*.ti,ab.

3. solar keratos*.ti,ab.

4. 1 or 2 or 3

5. 4 and risk and progression and squamous cell carcinoma

6. 4 and high risk

7. 4 and follow- up study

8. 4 and epidemiology

Embase – uitgangsvraag 1

#2 aktinic keratos*:ab,ti

#3 actinic keratos*:ab,ti

#4 solar keratos*:ab,ti

#5 solar keratos*:ti,ab or actinic keratos*:ab,ti

#6 #5 AND risk AND progression AND squamous cell carcinoma

#7 #5 AND high AND risk

#8 #5 AND follow-up study

#9 #5 AND epidemiology

Medline – uitgangsvraag 3 en 4

1. actinic keratosis/

2. actinic keratos*.ti,ab.

3. solar keratos*.ti,ab.

4. 1 or 2 or 3

5. curettage.ti,ab.

6. cryosurgery.ti,ab.

9. PDT.ti,ab.

10. photo dynamic therapy.ti,ab.

11. laser.ti,ab.

12. chemical peeling.ti,ab.

13. 5-FU.ti,ab.

14. 5-fluorouracil.ti,ab.

15. diclofenac.ti,ab.

16. imiquimod.ti,ab.

17. retinoids.ti,ab.

18. placebo.ti,ab.

19. laser therapy.ti,ab.

20. picato.ti,ab

21. ingenol mebutate.ti,ab

22. 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21

23. 4 and 22

24. limit 23 to (clinical trial, all or comparative study or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or systematic reviews)

Embase – uitgangsvraag 3 en 4

'actinic keratosis'/exp or (actinic and keratos*:ab,ti) or (aktinic and keratos*:ab,ti) or (solar and keratos*:ab,ti) and (cryosurgery:ab,ti or pdt:ab,ti or (photo and dynamic and therapy:ab,ti) or laser:ab,ti or (chemical and peeling:ab,ti) or '5 fu':ab,ti or '5 fluorouracil':ab,ti or diclofenac:ab,ti or imiquimod:ab,ti or retinoids:ab,ti or placebo:ab,ti or (laser and therapy:ab,ti) or picato:ab,ti or (ingenol and mebutate:ab,ti))) and ('clinical trial'/de or 'comparative study'/de or 'controlled clinical trial'/de or 'controlled study'/de or 'multicenter study'/de or 'randomized controlled trial'/de or 'randomized controlled trial (topic)'/de)

Cochrane – uitgangsvraag 3 en 4

#1 [Keratosis, Actinic] explode all trees

#2 actinic keratos*:ti,ab

#3 solar keratos*:ti,ab

#4 #1 or #2 or #3

#5 curettage:ti,ab

#6 cryosurgery:ti,ab

#7 PDT:ti,ab

#8 photo dynamic therapy:ti,ab

#9 laser:ti,ab

#10 chemical peeling:ti,ab

#11 5-FU:ti,ab

#12 5-fluorouracil:ti,ab

#13 diclofenac:ti,ab

#14 imiquimod:ti,ab

#15 retinoids:ti,ab

#16 ingenol mebutate:ti,ab

#17 picato:ti,ab

#18 placebo:ti,ab

#19 laser therapy:ti,ab

#20 #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #19

#21 #4 and #20

Medline – uitgangsvraag 5A

1. treated actinic keratos*.ti,ab.

2. actinic keratos*.ti,ab.

3. solar keratos*.ti,ab.

4. 1 or 2 or 3

5. follow up.ti,ab.

6. follow-up appointment.ti,ab.

7. follow-up consultation.ti,ab.

8. follow-up inspection.ti,ab.

9. follow-up check.ti,ab.

10. check up.ti,ab.

11. 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10

12. 4 and 11

13. malignant transformation.ti,ab.

14. malignant potential.ti,ab.

15. risk of malignancy.ti,ab.

16. risk of progression.ti,ab.

17. development.ti,ab.

18. potentially malignant.ti,ab.

19. development to malignancy.ti,ab.

20. pre-malignancy.ti,ab.

21. premalignant.ti,ab.

22. non malignant.ti,ab.

23. No malignancy.ti,ab.

24. 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23

25. 12 and 24

Embase – uitgangsvraag 5A

#25 #12 AND #24

#24 #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23

#23 no AND malignancy:ab,ti

#22 non AND malignant:ab,ti

#21 premalignant:ab,ti

#20 pre malignancy':ab,ti

#19 development AND to AND malignancy:ab,ti

#18 potentially AND malignant:ab,ti

#17 development:ab,ti

#16 risk AND of AND progression:ab,ti

#15 risk AND of AND malignancy:ab,ti

#14 malignant AND potential:ab,ti

#13 malignant AND transformation:ab,ti

#12 #4 AND #11

#11 #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10

#10 check AND up:ab,ti

#9 'follow up' AND check:ab,ti

#8 'follow up' AND inspection:ab,ti

#7 'follow up' AND consultation:ab,ti

#6 'follow up' AND appointment:ab,ti

#5 follow AND up:ab,ti

#4 #1 OR #2 OR #3

#3 aktinic AND keratos*:ab,ti

#2 solar AND keratos*:ab,ti

#1 actinic AND keratos*:ab,ti

Cochrane – uitgangsvraag 5A

#1 actinic keratos*:ti,ab

#2 solar keratos*:ti,ab

#3 #1 or #2

#4 follow and up:ab,ti

#5 'follow up' and appointment:ab,ti

#6 follow up' and consultation:ab,ti

#7 'follow up' and inspection:ab,ti

#8 'follow up' and check:ab,ti

#9 check and up:ab,ti

#10 #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9

#11 #3 and #10

#12 malignant and transformation:ab,ti

#13 malignant and potential:ab,ti

#14 risk and of and malignancy:ab,ti

#15 risk and of and progression:ab,ti

#16 development:ab,ti

#17 potentially and malignant:ab,ti

#18 development and to and malignancy:ab,ti

#19 pre malignancy':ab,ti

#20 premalignant:ab,ti

#21 non and malignant:ab,ti

#22 no and malignancy:ab,ti

#23 #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22

#24 #11 and #23

Medline – uitgangsvraag 5B

1. actinic keratos*.ti,ab.

2. solar keratos*.ti,ab.

3. 1 or 2

4. no treatment.ti,ab.

5. no intervention.ti,ab.

6. 4 or 5

7. 3 and 6

8. endogenous risk factor.ti,ab.

9. history of actinic keratos*.ti,ab.

10. history of skin cancer.ti,ab.

11. history of bcc.ti,ab.

12. history of ssc.ti,ab.

13. 8 or 9 or 10 or 11 or 12

14. 3 and 13

15. malignant transformation.ti,ab.

16. malignant potential.ti,ab.

17. risk of malignancy.ti,ab.

18. risk of progression.ti,ab.

19. potentially malignant,ti,ab

20. development to malignancy.ti,ab.

21. 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20

22. 14 and 21

Nb: combinatie van 7 and 13 gaf geen resultaten.

Embase – uitgangsvraag 5B

#37 #30 AND #36

#36 #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35

#35 history AND of AND ssc:ab,ti

#34 history AND of AND bcc:ab,ti

#33 history AND of AND skin AND cancer:ab,ti

#31 endogenous AND risk AND factor:ab,ti

#30 #24 AND #29

#29 #28 AND #4

#28 #26 OR #27

#27 no AND intervention:ab,ti

#25 #12 AND #24

#12 #4 AND #11

Cochrane – uitgangsvraag 5B

#1 actinic keratos*:ti,ab

#2 solar keratos*:ti,ab

#3 #1 or #2

#4 follow and up:ab,ti

#5 'follow up' and appointment:ab,ti

#6 follow up' and consultation:ab,ti

#7 'follow up' and inspection:ab,ti

#8 'follow up' and check:ab,ti

#9 check and up:ab,ti

#10 #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9

#11 #3 and #10

#12 malignant and transformation:ab,ti

#13 malignant and potential:ab,ti

#14 risk and of and malignancy:ab,ti

#15 risk and of and progression:ab,ti

#16 development:ab,ti

#17 potentially and malignant:ab,ti

#18 development and to and malignancy:ab,ti

#19 pre malignancy':ab,ti

#20 premalignant:ab,ti

#21 non and malignant:ab,ti

#22 no and malignancy:ab,ti

#23 #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22

#24 #11 and #23

#25 history and of and ssc:ab,ti

#26 history and of and bcc:ab,ti

#27 history and of and skin and cancer:ab,ti

#28 endogenous and risk and factor:ab,ti

#29 no intervention:ti,ab

#30 no therapy:ti,ab

#31 #25 or #26 or #27 or #28

#32 #29 or #30

#33 #3 and #32

#34 #33 and #31

Medline – uitgangsvraag 5C

1. actinic keratos*.ti,ab.

2. solar keratos*.ti,ab.

3. 1 or 2

4. no treatment.ti,ab.

5. no intervention.ti,ab.

6. 4 or 5

7. 3 and 6

8. induration.ti,ab.

9. inflammation.ti,ab.

10. diameter.ti,ab.

11. size.ti,ab.

12. rapid growth.ti,ab.

13. bleeding.ti,ab.

14. erythema.ti,ab.

15. redness.ti,ab.

16. ulceration.ti,ab.

17. 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16

18. 7 and 17

19. malignant transformation.ti,ab.

20. malignant potential.ti,ab.

21. risk of malignancy.ti,ab.

22. risk of progression.ti,ab.

23. development.ti,ab.

24. potentially malignant.ti,ab.

25. development to malignancy.ti,ab.

26. 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25

27. clinical parameters.ti,ab.

28. clinical presentation.ti,ab.

29. clinical manifestation.ti,ab.

30. clinical symptoms.ti,ab.

31. clinical expression.ti,ab.

32. 27 or 28 or 29 or 30 or 31

33. 3 and 17

34. 33 and 32

35. 34 and 26

Embase – uitgangsvraag 5C

#37 #28 AND #36

#36 #29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35

#35 malignant AND transformation:ab,ti

#34development AND to AND malignancy:ab,ti

#33 potentially AND malignant:ab,ti

#32 development:ab,ti

#31 risk AND of AND progression:ab,ti

#30 risk AND of AND malignancy:ab,ti

#29 malignant AND potential:ab,ti

#28 #21 AND #27

#27 #22 OR #23 OR #25 OR #26

#26 clinical AND expression:ab,ti

#25 clinical AND symptoms:ab,ti

#24 clinical AND manifestation:ab,ti

#23 clinical AND presentation:ab,ti

#22 clinical AND parameters:ab,ti

#21 #10 AND #20

#20 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19

#19 ulceration:ab,ti

#18 redness:ab,ti

#17 erythema:ab,ti

#16 bleeding:ab,ti

#15 rapid AND growth:ab,ti

#14size:ab,ti

#13 diameter:ab,ti

#12 inflammation:ab,ti

#11 induration:ab,ti

#10 #6 AND #9

#9 #7 OR #8

#8 no AND intervention:ab,ti

#7 no AND treatment:ab,ti

#6 #3 OR #4 OR #5

#5actinic AND keratos*:ab,ti

#4aktinic AND keratos*:ab,ti

#3solar AND keratos*:ab,ti

Cochrane – uitgangsvraag 5C

#1 actinic keratos*:ti,ab

#2 solar and keratos*:ab,ti

#3 aktinic and keratos*:ab,ti

#4 #1 or #2 or #3

#5 no and treatment:ab,ti

#6 no and intervention:ab,ti

#7 #5 or #6

#8 #4 and #7

#9 induration:ab,ti

#10 inflammation:ab,ti

#11 diameter:ab,ti

#12 size:ab,ti

#13 rapid and growth:ab,ti

#14 bleeding:ab,ti

#15 erythema:ab,ti

#16 redness:ab,ti

#17 ulceration:ab,ti

#18 #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17

#19 #4 and #18

#20 #19 and #7

#21 clinical and parameters:ab,ti

#22 clinical and parameters:ab,ti

#23 clinical and manifestation:ab,ti

#24 clinical and symptoms:ab,ti

#25 clinical and expression:ab,ti

#26 #21 or #22 or #23 or #24 or #25

#27 #20 and #26

#28 malignant and potential:ab,ti

#29 risk and of and malignancy:ab,ti

#30 risk and of and progression:ab,ti

#31 development:ab,ti

#32 potentially and malignant:ab,ti

#33 development and to and malignancy:ab,ti

#34 malignant and transformation:ab,ti

#35 #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33 or #34

#36 #27 and #35