Uitgangsvraag

Welke vorm van diagnostiek is nodig?

Aanbeveling

Bij klinische twijfel over de differentiële diagnose AK of PCC is een weefselonderzoek met onderliggend stroma, dus een biopt met voldoende diepte of chirurgische excisie, noodzakelijk.

Conclusies

Niveau 3

 

De diagnose AK wordt klinisch gesteld; bij klinische twijfel dient een excisie of een diep stansbiopt (met voldoende dermis) verricht te worden ter uitsluiting van een PCC.

 

C Babilas et al. 2003

 

Niveau 3

Het tweescoringssysteem (AK vs prolifererende AK) is beter reproduceerbaar dan een driescoresysteem bij histologisch onderzoek van AK’s.

 

C Davis 2005, C Ramos-Ceballow 2008

Samenvatting literatuur

De diagnose actinische keratose (AK) kan klinisch worden gesteld, wanneer de laesie bijvoorbeeld groot is, jeukt, ulcereert, erythemateus of geïndureerd is. Indien er klinisch geen onderscheid gemaakt kan worden tussen een AK of morbus Bowen of plaveiselcelcarcinoom (PCC), of indien een speciale vorm van behandeling wordt overwogen, kan aanvullend histologisch onderzoek worden verricht. [Callen 1997, Fu 2003]

 

Hoewel er verschillende histologische varianten van AK zijn beschreven, worden zij alle gekenmerkt door solaire elastose in de dermis en hyperkeratose en parakeratose in het stratum corneum van de epidermis en atypie, hyperchromasie en dysplasie (opvallende nucleoli) in de basale laag van de epidermis. [Guenthner 1999] Er kan sprake zijn van een vroege (beginnende) AK, of van een verder ontwikkelde (prolifererende) AK indien de basale laag van de epidermis onregelmatig prolifereert, maar er nog geen sprake is van loslatende atypische nesten / invasieve groei. Er bestaat geen literatuur over het behandelbeleid, echter de ervaring leert dat het niet nodig is dergelijke laesies te benaderen als een PCC.

 

In deze classificatie van AK’s zouden (prolifererende) AK’s beschouwd kunnen worden als een vroeg stadium van een PCC. In een studie van meer dan 1000 PCC’s op zonbeschadigde huid laat bijna 100% van deze laesies perifeer de histologische veranderingen van AK’s zien. [Guenthner 1999] Ook moleculaire analyse toont aan dat dezelfde UV geïnduceerde stralingsmutaties en veranderingen in genexpressie aanwezig zijn bij AK en PCC’s. [Mentor 2015, Rigel 2013] Vele moleculaire mechanismen en markers zijn inmiddels verondersteld als mogelijke trigger voor de progressie van AK naar een PCC. Dit alles ondersteunt het idee dat AK’s een vroeg stadium van een (in situ) PCC kunnen zijn in zonbeschadigde huid. Het is echter nog niet mogelijk prospectief te voorspellen welke AK zich ontwikkelt tot een PCC. [Feldman 2011]

 

Een biopt dat voldoende dermis bevat is de enige histologische parameter om onderscheid te maken tussen AK en PCC, omdat op histologische gronden van de epidermis alleen, of op basis van cytologisch celmateriaal, verkregen via een cytologische punctie, de AK’s en PCC’s niet van elkaar te onderscheiden zijn. [Babilas 2003] De aanwezigheid van dermale invasieve groei is cruciaal voor het onderscheid tussen een AK of een PCC. De diagnostische concordantie bij gebruik van het tweescoresysteem (AK en prolifererende AK) onder dermatopathologen in deze differentiële diagnose is hoog. [Davis 2005] De interobserver overeenkomst bij gebruik van een driescoresysteem (intra-epitheliale neoplasie, KIN1-3) is lager en is alleen bruikbaar bij ervaren dermatopathologen. [Ramos-Ceballos 2008] Er zijn ook klinische graderingssystemen. Deze tonen echter geen accurate overeenkomst met de histologische gradering. [Schmitz 2016]

Ook de differentiële diagnose tussen een gepigmenteerde AK en een lentigo maligna of gepigmenteerd superficiaal (BCC) kan een biopt vereisen. [Akay 2010, Uhlenhake 2010]

 

Andere technieken, inclusief confocale laserscanningmicroscopie en het gebruik van fluorescerende spray ter opsporing van AK, zijn gebruikt in seriële klinische onderzoeken maar hebben geen toegevoegde waarde voor de praktijk. [Chung 2004]

Referenties

  1. Akay BN, Kocyigit P, Heper AO, Erdem C. Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions: diagnostic chellange between pigmented actinic keratosis and lentigo maligna. Br J Dermatol 2010;163:1212-7.
  2. Babilas P, Landthaler M, Szeimies RM. Actinic keratoses. Hautarzt 2003;54:551-60; quiz 561-2.
  3. Callen JP, Bickers DR, Moy RL. Actinic keratoses. J Am Acad Dermatol 1997;36:650-3.
  4. Chung VQ, Dwyer PJ, Nehal KS, RajadhyAKsha M, Menaker GM, Charles C, et al. Use of ex vivo confocal scanning laser microscopy during Mohs surgery for nonmelanoma skin cancers. Dermatol Surg 2004;30:1470-8.
  5. Davis DA, Donahue JP, Bost JE, Horn TD. The diagnostic concordance of actinic keratosis and squamous cell carcinoma. J Cutan Pathol 2005;32:546-51.
  6. Feldman SR, Fleischer AB Jr. Progression of actinic leratosis to squamous cell carcinoma revisited: clinical and treatment options. Cutis 2011;87:201-7.
  7. Fu W, Cockerell CJ. The actinic (solar) keratosis: a 21st-century perspective. Arch Dermatol 2003;139:66-70.
  8. Guenthner ST, Hurwitz RM, Buckel LJ, Gray HR. Cutaneous squamous cell carcinomas consistently show histologic evidence of in situ changes: A clinicopathologic correlation. J Am Acad Dermatol 1999;41:443-8.
  9. Mentor JM, Etemadi A, Patta AM, Scheinfeld N. Topical AC-11 abates actinic keratoses and early squamous cell cancers in hairless mice exposed to Ultraviolet A (UVA) radiation. Dermatol Online J 2015;21(4).
  10. Ramos-Ceballos FI, Ounpraseuth ST, Horn TD. Diagnostic concordance among dermatopathologists using a three-tiered keratinocytic intraepithelial neoplasia grading system. J Cutan Pathol 2008;35:386-91.
  11. Rigel DS, Stein Gold LF. The importance of early diagnosis and treatment of actinic keratosis. J Am Acad Dermatol 2013;68(1 suppl1): S20-7.
  12. Schmitz L, Kahl P, Majores M, Bierhoff E, Stockfleth E, Dirschka T. Actinic keratosis: correlation between clinical and histological classification systems. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1303-7 doi: 10.1111/jdv.13626.
  13. Uhlenhake EE, Sangueza OP, Lee AD, Jorizzo JL. Spreading pigmented actinic keratosis: a review. J Am Acad Dermatol 2010;63:499-506.

Evidence tabellen

Studie/ jaar

Randomi-satie/Blin-dering

Opzet

Aantal patiënten (keratose)

Lokalisatie keratose

Duur studie/ follow-up

Inter-ventie

Controle

Uitval/

reden

Effectmaat

Mate van bewijs

Yu 1990

Vergelij-kend onderzoek, enkel blind, retrospec-tief

Alle patiënten met een cutane hoorn tussen 1970 en 1989 afd derm Liverpool

643

Cornu cutaneum

Vergelijk van leeftijd, lokalisatie, geslacht, geometrie en van de laesie.

Vergelijk-bare groep zonder hoorn

Positief voor-spellende waarde

In AK met en zonder hoornvroming vergelijkbaar aantal histologische (micro)invasief groeiende PCC's

Van de totale groep (643) patiënten hadden slechts 149 een (pre)maligne histologisch beeld

B

Lever 1988

Vergelij-kend onderzoek, enkel blind, prospectief

Alle patiënten met klinische diagnose AK

40

Plaque of nodus op zonlicht beschrenen huiddelen, met histologische kenmerken van epidermale dysplasie en dyskeratose, zonder infiltratie in onderliggende dermis

Aanwezigheid van acantholyse, suprabasale splijting, en aanwezigheid van losse cellen.Tevens de mate van dysplasie, ontsteking, acanthose en solaire elastose

Vergelijk groep met acan-tholyse tov groep zonder acan-tholyse

Positief voorspel-lende waarde

Van het totaal 27% AK met acantholyse, met een significant grotere diameter, komen vaker op gelaat en handen voor, tonen histologisch meer dysplasie en zijn dikker, dan AK zonder acantholyse. AK met en zonder (Darier-achtige) acantholyse hebben een vergelijkbaar klinisch beeld, leeftijd, geslacht, ontstekings-component en elastose

Dat AK met acantholyse dikker zijn en meer dysplasie tonen, doet vermoeden dat er meer potentie is tot invasieve groei.

B

Guenthner 1999

Vergelij-kend onderzoek, enkel blind, retrospec-tief

Alle patiënten met een PCC afd derm. Indiana-polis tussen 1996 en 1998

1011

Histologische diagnose PCC

% aanwezige CIS (AK) rond het PCC

Itern

Positief voorspel-lende waarde

983 van de 1011 casus heeft naast het PCC ook een CIS (AK). Stelling: AK is een CIS, het initiële stadium van een PCC.

Advies: term AK verlaten en vervangen door CIS

B

Cockerell 2000

Mening van deskun-dige

Histologi-sche diagnose AK, PCC

 -

AK

Gradering AK

 -

 -

Pleidooi voor het gebruik van KIN (keratinocytic intra-epidermal neoplasia) graad I, II en III (of eventueel CIS), analoog aan de dysplasie gradering van de cervix.

De term AK wordt als niet sufficiënt omschreven.

D

Berhane 2001

Vergelij-kend onderzoek, enkel blind, retrospec-tief

 

50

Klinische diagnose AK

Vergelijk AK met AAK, IAK en PCC voor wat betreft: heat shock protein HSP27, soort ontstekingscellen, p53, BCL-2, FASL gemedieerde apoptose

AK

Positief voorspel-lende waarde

In de ontwikkeling van AK naar AAK en IAK en PCC: minder heat shock proteine, meer inflammatie, p53 en BCL-2 toename, verlies van FAS

Model voor tumor progressie

B

Khanna 2003

Vergelij-kend onderzoek, retrospect-tief

Diagnose PCC

120

Dermatopa-thologen

Gevraagd werd een vragenlijst in te vullen over de prognostisch voorspellende waarde bij PCC's van het histologische subtype, graad, anatomische diepte groei, dieptegroei in mm, perineurale groei, bloed-/lymfevat-invasie, geassocieerde AK en inflammatie

 -

Positief voorspel-lende waarde

De raportage van dermato-pathologen voor wat betreftcutane PCC's is niet uniform. Het histologisch type, de aanwezigheid van perineurale groei en (lymf)vaat invasie worden genoemd als onderdelen die volgens dermatopatho-logen de prognose beïnvloeden. Ook de tumor dikte wordt in 55% gedacht een voorspellende waarde te hebben. Al deze onderdelen worden echter niet door iedereen consequent bij de beoordeling benoemd.

Een praktisch schema voor beoordeling van cutane PCC's zou meer uniformiteit moeten geven voor de verslag-legging en dus de prognose van deze tumoren.

D

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2018

Laatst geautoriseerd : 01-01-2018

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de beroepsgroep(en) te verspreiden.

 

Bestaande richtlijnen

In de studie van Kirby et al. uit 2015 (zie aanverwante producten) wordt een overzicht gegeven van drie bestaande richtlijnen, die met behulp van het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE II)-instrument zijn beoordeeld. De richtlijn ‘Basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma (and related lesions) - a guide to clinical management in Australia’ uit 2008 scoorde het hoogst. [The AGREE Enterprise 2013, Basal cell carcinoma 2008, Kirby 2015]

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Algemene gegevens

Van Huidpatiënten Nederland (HPN) hebben we nog geen officiële reactie ontvangen. Geleverd commentaar werd puntsgewijs beoordeeld en besproken door de werkgroep waarna aanpassingen in de richtlijn werden doorgevoerd. Er werd teruggekoppeld aan de werkverenigingen hoe het commentaar verwerkt werd.

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen en pathologen. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. Omdat er geen vereniging voor patiënten met AK bestaat is via Huidpatiënten Nederland (HPN) een huidpatiënt betrokken geweest bij het ontwikkelproces, die de patiëntenbelangen in acht heeft genomen.

 

Werkgroepleden - modulaire herziening 2017

Vereniging

Dr. R.C. Beljaards (voorzitter)

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

NVDV

Dr. A.M.W. van Marion

NVVP

Dr. S. van der Geer-Rutten

NVDV

Dr. V. Sigurdsson

NVDV

Dr. R.J.T. van der Leest

NVDV

Dr. P.A.J. Buis

NHG

Mw. M. van Bekkum

HPN

Drs. S.A.T. Karsch

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. A. Lamberts

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker NVDV

 

Werkgroepleden - versie 2010

 

Dr. R.C. Beljaards (voorzitter)

NVDV

Drs. R.J. Borgonjen

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. J.W.M. Engelen

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

NVDV

Dr. A.M.W. van Marion

NVVP

Dr. K. Munte

NVDV

Dr. P.J.F. Quaedvlieg

NVDV

Dr. M.E.J.M. Verhaegh

NVDV

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie (gepeild in 2016).

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. R.C. Beljaards (voorzitter)

Galderma

 

Consultatie/ advisering

cursus

 

Leo pharma

Consultatie/advisering

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

 

Dr. A.M.W. van Marion

Geen

 

Dr. S. van der Geer-Rutten

Geen

 

Dr. V. Sigurdsson

Geen

 

Dr. R.J.T. van der Leest

Galderma

Leo pharma

Sponsoring drukkosten proefschrift

 

Meda pharma

Consultatie

Congres

Sponsoring drukkosten proefschrift

 

La roche posay

Congres

Cursus

Sponsoring drukkosten proefschrift

Dr. P.A.J. Buis

Geen

 

Drs. S.A.T. Karsch

Geen

 

Drs. A. Lamberts

Geen

 

Drs. A.A.J. van der Sande

Geen

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en werden uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden samenvattingen van de literatuur, formuleerden conclusies hieruit en schreven aanbevelingen met motivatie vanuit de literatuurconclusie en andere overwegingen. De teksten werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2010 aan alle betrokken instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende instanties commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt. In 2015 werd de richtlijn herzien aan de hand van de geformuleerde uitgangsvragen.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De diagnostiek van AK levert zelden problemen op.

 

Alle gepubliceerde literatuur in de elektronische databases Medline, Embase en Cochrane Central zijn van juli 1986 tot juli 2005 bij een systematische review doorzocht middels de volgende zoekstrategie:

 

‘treatment’ en een van de volgende sleutelwoorden: ‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’, ‘senile keratosis’, ‘senile keratoses’, ‘actinic cheilitis’, ‘premalignant skin disease’.

De resultaten hiervan werden aangevuld met een literatuurzoekactie door een informatiedeskundige van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie bijlage 1 voor de volledige zoekactie). Dit voor de periode 2005-september 2008. De resultaten van deze beide zoekacties zijn vergeleken, waar nodig samengevoegd en referenties werden nagegaan voor andere mogelijk te includeren artikelen. Daarnaast werd er ten behoeve van de secties epidemiologie, risicofactoren en etiologie onderstaande zoekactie uitgevoerd. Eveneens naar analogie van een zoekactie bij een systematische review. [Quaedvlieg 2016]

 

‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’ in combinatie met ‘squamous cell carcinoma’, ‘skin’, ‘risk factor’, ‘risk factors’, ‘etiology’, ‘development’, ‘carcinogenesis’, ‘precancerous’, ‘precancerous’, ‘epidemiology’, ‘premalignant skin lesions’.

 

Bij de modulaire herziening in 2017 is de zoekopdracht geüpdate. Aan de hand van opgestelde uitgangsvragen zijn er zoekopdrachten verricht in de Medline, Embase en Cochrane databases naar nieuwe evidence. De zoektermen zijn bijgevoegd in bijlage 1b.

 

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’ (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs volgens de EBRO methodiek. Zie tabel 1 voor de indeling.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

  1. 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
  2. ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referenties

  • The AGREE Enterprise. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE II) Instrument 2013. www.agreetrust.org.
  • Basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma (and related lesions) - a guide to clinical management in Australia. Sydney: Cancer Council Australia and Australian Cancer Network, 2008.
  • Kirby JS, Scharnitz T, Seiverling EV, Ahrns H, Ferguson S. Actinic Keratosis Clinical Practice Guidelines: An Appraisal of Quality. Hindawi Publishing Corporation. Dermatol Res Prac. Volume 2015, Article ID 456071, 7 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2015/456071
  • Quaedvlieg PJ, Tirsi E, Thissen MR, Krekels GA. Actinic keratosis: how to differentiate the good from the bad ones? Eur J Dermatol 2006:16;335-9.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.