Prognose achilles tendinopathie op de lange termijn

Beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Wat is de prognose voor patiënten met achilles tendinopathie op de lange termijn?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Welk percentage van de patiënten met achilles tendinopathie heeft persisterende klachten op een termijn van langer dan 1 jaar?
Welk percentage van de patiënten met achilles tendinopathie keert terug op het oorspronkelijke sportniveau op een termijn van langer dan 1 jaar?
Welke factoren zijn van invloed op het lange termijn beloop (langer dan 1 jaar) bij patiënten met achilles tendinopathie?

Aanbeveling

Midportion achilles tendinopathie en Insertie achilles tendinopathie

Informeer de patiënt dat het merendeel van de patiënten op lange termijn geen klachten meer ervaart, maar dat er een kans bestaat dat de klachten op lange termijn (ten minste 10 jaar) nog aanwezig kunnen zijn, ondanks het inzetten van behandelingen.

Geef de patiënt informatie over het onvermogen om te voorspellen hoe lang de klachten op individuele basis gaan duren.

Informeer de patiënt dat de meerderheid van de sporters met achilles tendinopathie terugkeren naar sport. Het is onbekend of dit op het oude (prestatie)niveau is en of dit volledig klachtenvrij kan worden gedaan.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In deze module is getracht een antwoord te geven op de vraag wat de prognose is voor patiënten met achilles tendinopathie op de lange termijn en welke factoren daarop van invloed zijn. Het werd duidelijk dat de meeste onderzoeken met lange-termijn follow-up gedaan zijn bij patiënten met midportion achilles tendinopathie en in beperkte mate bij patiënten met insertie achilles tendinopathie. Op basis van de beschikbare data die deze twee entiteiten met elkaar vergelijken, lijkt er geen evident verschil in prognose te zijn (Johannsen, 2018; Paoloni, 2007; Silbernagel, 2011b; Taylor, 2016; van der Plas, 2012). Om die reden acht de werkgroep het aannemelijk dat de resultaten van de studies in midportion achilles tendinopathie zijn gevonden kunnen worden geëxtrapoleerd naar de insertie achilles tendinopathie. Dit zal worden toegepast in deze overwegingen en de aanbevelingen.

Het uitgangspunt van deelvraag 1 is geweest om te beantwoorden welk percentage patiënten na meer dan 1 jaar persisterende klachten ondervindt van achilles tendinopathie. Dit percentage lijkt bij patiënten met midportion achilles tendinopathie volgens de huidige literatuur tussen de 23% en 60% te liggen na 2 tot 5 jaar (Paoloni, 2007; Silbernagel, 2011b; van der Plas, 2012; Yeo, 2016). Hierbij lijkt het er in beperkte mate op dat er bij een langere follow-up duur een lager percentage patiënten is die persisterende klachten ondervindt. Op basis van deze gegevens erkent de werkgroep het bestaan van een redelijk grote subgroep patiënten die op de lange termijn persisterende klachten houdt van de achillespees. In de studie met de langste follow-up duur van 10 jaar werden zowel patiënten met insertie achilles tendinopathie als midportion achilles tendinopathie geïncludeerd. In dit onderzoek bleef 37% van de patiënten na 10 jaar een zekere mate van pijn en functionele beperking houden (Johannsen, 2018). Dit wordt ook gevonden in een recent gepubliceerd abstract van een prospectieve cohort studie bij 43 van de 54 patiënten (80% follow-up) met midportion achilles tendinopathie (Lagas, 2019a). In dit cohort was na 10 jaar het percentage persisterende klachten 23%. Omdat deze resultaten nog niet zijn gepubliceerd en zodoende niet in de zoekstrategie zijn geïdentificeerd, kan deze studie alleen in de overwegingen worden meegenomen. Figuur 2 geeft een overzicht van alle onderzoeken met lange termijn follow-up bij patiënten met achilles tendinopathie (insertie en midportion achilles tendinopathie samengevoegd). De werkgroep merkt op dat het klachtenbeloop bij patiënten met relatief kortdurende klachten grotendeels onbekend is en mogelijk gunstiger kan verlopen. In een recent gepubliceerd abstract van een prospectieve cohort studie is er nieuwe informatie over deze subgroep beschikbaar gekomen (Lagas, 2019). In dit onderzoek werden 100 hardlopers met een nieuw ontstane achillespeesblessure geïncludeerd. Na een jaar had 32% persisterende klachten. Hoewel in deze groep dus nog een substantieel percentage van de patiënten persisterende klachten blijft houden, lijkt de prognose beter dan bij patiënten met langdurige (2 maanden of langer) bestaande klachten.

Figuur 2 Een overzicht van het subjectieve herstel dat in de loop van de tijd kan worden verwacht bij patiënten met achilles tendinopathie. De ruitvormige punten geven de afzonderlijke studies weer die het subjectieve herstel hebben geëvalueerd op lange termijn (> 1 jaar). De grootte van de ruitvormige punten correspondeert met de grootte van de betreffende studie. De doorgetrokken lijn geeft de correlatie tussen de verschillende punten weer en laat een milde trend van afname van het percentage persisterende klachten zien in de loop van de tijd. Dit betreft een overzicht met de meest recente data

Een positiever beeld wordt teruggevonden als de VISA-A score als uitkomstmaat wordt gebruikt. Uit de literatuur lijkt de VISA-A score (0 tot 100 punten) bij patiënten met een midportion achilles tendinopathie te variëren tussen gemiddeld 66 en 99 punten na 2 tot 10 jaar (Johannsen, 2018; Paoloni, 2007; Silbernagel, 2011b; van der Plas, 2012). Omdat de VISA-A score een continue uitkomstmaat is, is de interpretatie moeilijker. Zeer recent onderzoek laat zien dat een score van 60 punten of hoger door sporters als acceptabel niveau (PASS - Patiënt Acceptable Symptom State) wordt beoordeeld (Lagas, 2019b). Vanuit dat oogpunt kunnen deze gemiddelden als acceptabele uitkomst worden geïnterpreteerd. Wat echter opvalt, is dat de spreiding van de VISA-A score op veel lange termijn follow-up momenten zeer groot is (een SD van veelal tussen de 10 en 20 punten). Dit reflecteert de eerder genoemde subgroep van patiënten die waarschijnlijk niet een acceptabel klachtenniveau heeft op lange termijn. Een ander potentieel nadeel van de VISA-A score is dat niet direct is af te leiden of een individu de doelstellingen heeft behaald. Zo kan een inactief persoon maximaal 60 punten scoren en daar heel tevreden mee zijn, terwijl een sporter met een score van 60 punten (maximaal te behalen is 100 punten voor een sporter) waarschijnlijk niet tevreden is (A. Mallows, 2018). Hieruit blijkt dus dat de VISA-A score met name binnen een sportende populatie goed gebruikt kan worden. Er is echter momenteel een validatie proces gaande ter ontwikkeling van een VISA-A vragenlijst voor inactieve patiënten (Raju, 2016). Hierdoor kan er in de toekomst een beter onderscheid worden gemaakt in populaties en dus gerichter onderzoek gedaan worden. Daarnaast kan er sprake zijn van een subgroep van mensen die niet volledig hersteld zijn, maar wel weer actief aan het sporten zijn. Daarmee is de belastbaarheid van de patiënten vooruitgegaan (mensen scoren beter op de VISA-A vragenlijst), maar ze zijn niet volledig klachtenvrij.

Fysieke activiteit en sport kunnen dus een belangrijke rol spelen bij achilles tendinopathie. Johannsen (2018) meldt dat 68 van de 93 geïncludeerde patiënten (73%) actief waren in sport voorafgaande aan hun achillespeesklachten. In het onderzoek van Silbernagel (2011) werd vermeld dat 84% geblesseerd raakte gedurende sportbelasting, en bij het onderzoek van der Plas (2012) waren 42 van de 46 patiënten (91%) actief in sport voorafgaande aan hun blessure. Hierbij werd niet vermeld of dit sporten zijn waarbij de achillespees zwaarder wordt belast en met welke regelmaat deze sporten werden beoefend. Yeo (2016) meldt dat alle geïncludeerde patiënten een vorm van regelmatige fysieke activiteiten ondernamen (Wandelen, hardlopen, fietsen, golf, voetbal en tennis). Taylor (2016) en Paoloni (2007) hebben niet vermeld of de geïncludeerde patiënten een sport bedreven. Bovenstaande geeft aan dat de interpretatie van de VISA-A score sterk afhankelijk is van de interpretatie van de patiënt en de instructies van de zorgverleners. Dit impliceert dat vergelijking van VISA-A scores tussen verschillende studies met voorzichtigheid moet worden gedaan.

Patiënttevredenheid lijkt in deze populaties te variëren tussen de 50% en 76% na 2 tot 5 jaar follow up (van der Plas, 2012; Yeo, 2016). Hoewel dit een heel toegankelijke uitkomstmaat is en heel begrijpelijk kan worden uitgelegd aan patiënten, is het nadeel dat tevredenheid door veel factoren kan worden bepaald. Een patiënt kan tevreden zijn met de kwaliteit van de zorg die is verleend en dit uitdrukken in een goede patiënttevredenheid als uitkomst, maar dit is dan niet per definitie ook gekoppeld aan een succesvolle behandeling.

Er lijkt een verhoogde kans op het ontstaan van achilles tendinopathie aan de niet-aangedane contralaterale zijde binnen 5 jaar. Twee studies hebben specifiek gekeken naar het ontstaan van klachten aan de niet-aangedane zijde waarbij de kans tussen de 9% en 43% ligt (Silbernagel, 2011b; van der Plas, 2012). Dit fenomeen van het ontwikkelen van klachten aan de niet-aangedane zijde komt dus regelmatig voor, echter er dient vermeld te worden dat er sprake is van een grote spreiding van de data en methodologische tekortkomingen van de geïncludeerde onderzoeken voor het beantwoorden van dit onderdeel van deze deelvraag.

Er zijn geen studies bekend waarbij het percentage patiënten met insertie achilles tendinopathie wordt gerapporteerd die op een termijn van langer dan 1 jaar persisterende klachten houdt. Alleen de uitkomstmaten middels de VISA-A score en patiënttevredenheid zijn onderzocht binnen één studie met methodologisch lage kwaliteit. De VISA-A score bij patiënten met een insertie achilles tendinopathie was 2 jaar na behandeling met shockwave behandeling 70 punten en er werd gemiddeld “enige verbetering” gemeld (Taylor, 2016).

Deelvraag 2 richtte zich op één van de belangrijkste beperkingen voor patiënten als gevolg van achilles tendinopathie, het niet meer kunnen beoefenen van de (sport)belasting. De werkgroep was geïnteresseerd in het percentage patiënten dat op langere termijn (> 1 jaar) weer kon terugkeren naar hun sportbelasting. Een studie bij midportion achilles tendinopathie laat zien dat meer dan 85% weer terugkeert naar de oude sportbelasting (Yeo, 2016). Dit moet voorzichtig geïnterpreteerd worden omdat deze conclusie gebaseerd is op een onderzoek van lage methodologische kwaliteit. In de voorgaande multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007) werd op basis van een retrospectief onderzoek gesproken over een terugkeer naar sport percentage van 80% na 8 jaar (Paavola, 2000b). Door de zeer brede spreiding van het follow-up moment (gemiddeld na 8 jaar, standaard deviatie 2 jaar) zijn de uitkomsten van dit onderzoek niet naar de praktijk te vertalen en is deze studie door de werkgroep niet geschikt bevonden voor de beantwoording van de uitgangsvraag. Er zijn geen studies die terugkeer naar sport op lange termijn hebben beschreven bij patiënten met insertie achilles tendinopathie. De werkgroep geeft aan dat deze uitkomstmaat zeer nauwkeurig moet worden uitgevraagd in toekomstig onderzoek. Het is daarbij van belang om kennis te hebben van de volgende onderdelen van de terugkeer in sport: is de sport terugkeer in de gewenste sport? Is de sport terugkeer op het oude niveau? Is er sprake van een volledige terugkeer in prestaties? Deze onderdelen zijn als kennishiaten geïdentificeerd.

Deelvraag 3 richtte zich op welke factoren van invloed zijn op het lange termijn beloop (langer dan 1 jaar na behandeling) bij patiënten met achilles tendinopathie. De volgende factoren lijken geen prognostische waarde voor het lange termijn beloop van klachten bij een midportion achilles tendinopathie te hebben: leeftijd, geslacht, BMI, duur van de symptomen op baseline, echografische dikte van de achillespees en mate van echografische Doppler flow. Dit is echter gebaseerd op een lage bewijskracht. Deze factoren zijn eerder ook niet voorspellend gebleken op het ontstaan van achilles tendinopathie (module 'Risicofactoren'). Het is belangrijk dat zorgverleners zich realiseren dat deze factoren dus ook niet zorgen voor een slechte lange termijn prognose. In de voorgaande multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007) werd juist gerapporteerd dat echografische gradering van achilles tendinopathie een prognostische betekenis heeft. Door de zeer brede spreiding van het follow-up moment (gemiddeld na 25 maanden jaar, spreiding 5 tot 52 maanden) zijn de uitkomsten van dit onderzoek niet naar de praktijk te vertalen en is deze studie door de werkgroep niet geschikt bevonden voor de beantwoording van de uitgangsvraag (Archambault, 1998a). Bovendien laten recentere data met een geavanceerde echografische techniek (Ultrasound Tissue Characterisation) zien dat de mate van structurele echografische afwijkingen niet een prognostische factor is voor het beloop van de klachten (de Jonge, 2015). Om die reden acht de werkgroep het aannemelijk dat de huidige klinisch meetbare echografische bevindingen niet voorspellend zijn voor het klachtenbeloop op lange termijn. Er zijn geen studies die onderzoek hebben gedaan naar factoren van invloed op het lange termijn beloop bij patiënten met insertie achilles tendinopathie.

Waarden en voorkeuren van individuen met achilles tendinopathie

Uit een enquête van de patiëntenvereniging blijkt dat 63% van de ondervraagde patiënten vooral de doelstelling heeft om terug te keren in sport (met of zonder restklachten van pijn). In deze module wordt met name de lange termijn prognose onderzocht, waarbij bij patiënten met midportion achilles tendinopathie slechts één studie de terugkeer naar sport rapporteert. De terugkeer was in deze studie minimaal 85%. Dit zou betekenen dat op de lange termijn de meeste mensen hun doelstelling kunnen behalen. Het is echter onbekend of het sporten volledig mogelijk is en op het oude niveau. De gemiddelde VISA-A score van 66-99 punten met een grote spreiding op de lange termijn impliceert dat in ieder geval een gedeelte van de patiënten pijnklachten ervaart, meest waarschijnlijk tijdens en/of na de sportbelasting.

Kosten

Naar alle waarschijnlijkheid zullen de zorgkosten toenemen als gevolg van zorgconsumptie door de groep patiënten die aanhoudend klachten blijft houden. De zoektocht naar een oplossing uit zich in het uitproberen van verschillende behandelingen in de loop van de tijd bij verschillende zorgverleners. Dit kan mogelijk ondervangen worden door een zorg-coördinator die een reëel verwachtingspatroon bij de patiënt creëert, de patiënt helpt met de juiste beslissingen te maken en te motiveren in deze vaak lange trajecten. De coping strategie van de individuele patiënt kan daarbij de regelmaat van de contactmomenten beïnvloeden. Uit een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk blijkt dat als er een specifieke richtlijn voor achilles tendinopathie binnen een orthopedische afdeling wordt geïmplementeerd de zorgkosten met 51% verminderd worden (van £13340 naar £5660 per groep, 46 patiënten per groep). Hierbij werd met name bespaard op fysiotherapeutische zittingen, beeldvorming en een vermindering van herhaal consulten (Hutchison, 2019). Herkenning en counseling van deze patiëntengroep is vanuit het oogpunt van zorgconsumptie en de financiële consequenties daarvan dus ook van belang.

Aanvaardbaarheid voor de overige stakeholders

Zoals eerder beschreven is er nog een relatief grote groep patiënten die na meer dan 1 jaar klachten blijft houden van achilles tendinopathie. Als dit in het perspectief van de absolute aantallen wordt gezet, dan zijn de aantallen nog indrukwekkender. De incidentie van achilles tendinopathie in de Nederlandse huisartsenpraktijk is ongeveer 2,35/1.000 geregistreerde volwassen patiënten (Albers, 2016; de Jonge, 2011c). Met een totaal van 5028 huisartsenpraktijken met een gemiddelde van 2095 ingeschreven personen per praktijk, komt dit neer op een absoluut aantal van bijna 25.000 nieuwe patiënten met achilles tendinopathie per jaar ("Feiten en cijfers huisartsenzorg," 2019). Ongeveer 6.000 van deze patiënten blijft op lange termijn klachten houden. Zorgverleners die met deze patiënten in contact komen (huisartsen, (sport)fysiotherapeuten, sportartsen, orthopeden, et cetera) zullen in de praktijk te maken krijgen met patiënten die zeer langdurende klachten hebben en mogelijk ontevreden zijn over dit beloop. Voor deze zorgverleners is een taak weggelegd om de juiste informatie en advies te geven waarbij er met name stil gestaan wordt bij het langdurige karakter van achilles tendinopathie. Zaken zoals verwachtingsmanagement, beïnvloeden van coping stijl, verbeteren van zelfredzaamheid en het coachen en stimuleren van motivatie is daarbij noodzakelijk (Mallows, 2018).

Haalbaarheid en implementatie

Niet van toepassing.

Balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Niet van toepassing.

Onderbouwing

Achtergrond

Probleemstelling

Het is bekend dat de behandeling van patiënten met achilles tendinopathie niet in alle gevallen succesvol is. Herstel van langdurig bestaande klachten kan traag verlopen en maanden tot zelfs jaren duren. Er is onvoldoende kennis over de exacte prognose van deze aandoening. Dit geldt zowel voor de mate van ervaren klachten als de mogelijkheid om (pijnvrij) in de gewenste (sport)belasting te kunnen terugkeren. Kennis omtrent de prognose is met name belangrijk om een reëel verwachtingspatroon bij de patiënt te creëren. Het identificeren van prognostische factoren kan daarnaast de prognose voor individuele patiënten accurater maken en bovendien biedt dit mogelijke aanknopingspunten voor het optimaliseren van behandeling.

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees (Brukner, 2012). Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Conclusies

Deelvraag 1. Welk percentage van de patiënten met achilles tendinopathie heeft persisterende klachten op een termijn van langer dan 1 jaar?

Midportion achilles tendinopathie

Zeer laag

GRADE

Het percentage patiënten met persisterende klachten van midportion achilles tendinopathie gedurende 2 tot 5 jaar follow-up lijkt te variëren tussen de 23 tot 60% ondanks diverse conservatieve behandelingen. Er lijkt daarbij een milde trend zichtbaar te zijn van een lager percentage patiënten met persisterende klachten bij een langere follow-up duur.

Bronnen: (Paoloni, 2007; Silbernagel, 2011b; van der Plas, 2012; Yeo, 2016)

Laag

GRADE

Na 2 tot 10 jaar follow-up de VISA-A score (0 tot 100 punten; een hogere score betekent minder klachten en symptomen van achilles tendinopathie) bij patiënten met midportion achilles tendinopathie te variëren tussen gemiddeld 66 en 99 punten, ondanks diverse conservatieve behandelingen.

Bronnen: (Johannsen, 2018; Paoloni, 2007; Silbernagel, 2011b; van der Plas, 2012)

Laag

GRADE

De patiënttevredenheid lijkt te variëren tussen de 50 tot 76% na 2 tot 5 jaar bij patiënten met midportion achilles tendinopathie na diverse conservatieve behandelingen. Er lijkt daarbij geen sprake te zijn van een hogere patiënttevredenheid bij een langere follow-up duur.

Bronnen: (van der Plas, 2012; Yeo, 2016)

Zeer laag

GRADE

Bij patiënten met klachten van unilaterale midportion achilles tendinopathie lijkt 9% tot 43% van de onderzochte populatie klachten aan de asymptomatische zijde gedurende 5 jaar follow-up te ontwikkelen.

Bronnen: (Silbernagel, 2011b; van der Plas, 2012))

Insertie achilles tendinopathie

Laag

GRADE

De VISA-A score (0 tot 100 punten; een hogere score betekent minder klachten en symptomen van achilles tendinopathie) bij patiënten met een insertie achilles tendinopathie lijkt 2 jaar na conservatieve behandeling gemiddeld 70 punten te zijn.

Bronnen: (Taylor, 2016)

Laag

GRADE

Gemiddeld lijkt er “enige verbetering” gerapporteerd te worden door patiënten met een insertie achilles tendinopathie 2 jaar na conservatieve behandeling.

Bronnen: (Taylor, 2016)

Achilles tendinopathie (niet gespecificeerd midportion of insertie)

Laag

GRADE

Het percentage patiënten met persisterende klachten van midportion of insertie achilles tendinopathie gedurende 10 jaar follow-up lijkt 37% te zijn, ondanks diverse conservatieve behandelingen.

Bronnen: (Johannsen, 2018)

Laag

GRADE

De patiënttevredenheid lijkt 93% te zijn bij patiënten met midportion of insertie achilles tendinopathie 2 jaar na conservatieve behandeling.

Bronnen: (Monto, 2012)

Deelvraag 2. Welk percentage van de patiënten met achilles tendinopathie keert terug op het oude sportniveau op een termijn van langer dan 1 jaar?

Midportion achilles tendinopathie

Laag

GRADE

Het percentage patiënten met midportion achilles tendinopathie dat terugkeert naar hun sportbelasting lijkt minstens 85% te zijn na conservatieve behandeling.

Bronnen: (Yeo, 2016)

Insertie achilles tendinopathie

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over het percentage terugkeer naar sportbelasting bij patiënten met insertie achilles tendinopathie.

Deelvraag 3. Welke factoren zijn van invloed op het lange termijn beloop (langer dan 1 jaar) bij patiënten met achilles tendinopathie?

Midportion achilles tendinopathie

Zeer laag

GRADE

De volgende factoren hebben mogelijk geen prognostische waarde voor de mate van klachten bij een midportion achilles tendinopathie: leeftijd, geslacht, BMI, duur van de symptomen op baseline, echografische dikte van de achillespees en mate van echografische Doppler flow.

Bronnen: (van der Plas, 2012)

Insertie achilles tendinopathie

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over prognostische factoren en de mate van klachten van insertie achilles tendinopathie op lange termijn.

Samenvatting literatuur

Deelvraag 1 (Percentage persisterende klachten)

Beschrijving studies

Voor de beantwoording van deze deelvraag zijn in totaal één gerandomiseerde studie (RCT’s) geïncludeerd en zes prospectieve longitudinale studies geïncludeerd. De karakteristieken en belangrijkste resultaten van deze studies zijn terug te vinden in tabel 1 in de aanverwante producten. Ruim de helft van de onderzoeken (4/7 studies) onderzocht een populatie met klachten van de midportion van de achillespees, tegenover twee studies waarin de locatie van de klachten niet gespecificeerd werd. Eén studie rapporteerde de aanwezigheid van klachten op lange termijn bij zowel patiënten met een midportion achilles tendinopathie als ook insertie achilles tendinopathie. Daarbij zijn de data gezamenlijk gepresenteerd, maar er zijn ook analyses uitgevoerd om verschillen in de uitkomstmaat VISA-A score tussen beide groepen te onderzoeken. Daarbij bleek er geen verschil te bestaan in lange termijn uitkomsten tussen midportion achilles tendinopathie en insertie achilles tendinopathie. Bij alle studies werden conservatieve behandelingen op baseline uitgevoerd, bestaande uit opbouwende of excentrische oefentherapie, een nachtspalk, shockwave behandeling, nitraatpleisters, (multipele) peritendineuze corticosteroïd injecties, een plaatjesrijk-plasma (PRP) injectie en intratendineuze needling van de achillespees. De populatiegrootte varieerde tussen de 21 en de 93 deelnemers bij aanvang van de studie (mediaan 56). Het aantal patiënten dat het laatste follow-up moment volbracht varieerde tussen de 17 en 77 deelnemers (mediaan 46). Het percentage patiënten ‘lost to follow-up’ varieerde daardoor van 7% tot 21% (mediaan 18%). De gemiddelde leeftijd varieerde tussen de 47 en 59 jaar (mediaan 51) en het percentage mannelijke deelnemers van 43% tot 62% (mediaan percentage mannelijke deelnemers 57%). De follow-up tijd varieerde van 2 tot 10 jaar (mediaan 8).

Bovenstaande studies zijn beoordeeld op kwaliteit middels de QUIPS Risk of Bias tool. Voor de gedetailleerde uitkomsten van de beoordeling van de kwaliteit van deze studies verwijzen we naar tabel 2 in de aanverwante producten.

Resultaten

De resultaten zijn weergegeven voor het subjectief herstel als cruciale uitkomstmaat voor deelvraag 1. De VISA-A score, de patiënttevredenheid en het percentage patiënten dat klachten aan de contralaterale zijde ontwikkelt zijn weergegeven als belangrijke uitkomstmaten. Er is een onderverdeling gemaakt voor deze vier uitkomstmaten.

Uitkomstmaat subjectief herstel

Midportion achilles tendinopathie

Na 2 tot 5 jaar follow-up rapporteert 23 tot 60% van de patiënten met midportion achilles tendinopathie persisterende klachten (tabel 3). Er is hierbij geen trend zichtbaar van een afnemend percentage patiënten met persisterende klachten bij een langere follow-up duur.

In een studie onder 65 patiënten (initieel gerandomiseerd design) werd na 3 jaar follow-up gevonden dat 23% van de patiënten persisterende klachten had. De uitkomstmaat subjectief herstel na de behandeling (nitraatpleister) was significant beter dan de controle behandeling (placebo pleister), maar gezien de lange termijn na de laatste conservatieve behandeling acht de werkgroep het niet relevant om het verschil tussen de twee onderzoeksgroepen te rapporteren (Paoloni, 2007). Er zijn twee studies die het subjectief herstel 5 jaar na het starten van een nieuwe conservatieve behandeling hebben bepaald. In de eerste studie werd bij 58 patiënten gevonden dat 60% van de patiënten persisterende klachten had. Op baseline zijn patiënten in deze RCT geïnstrueerd in de uitvoering van excentrische oefentherapie, waarnaast de interventiegroep tevens een nachtspalk heeft gebruikt (van der Plas, 2012). In de tweede studie onder 38 patiënten werd gerapporteerd dat 35% persisterende klachten had, 5 jaar na conservatieve behandeling met opbouwende oefentherapie (Silbernagel, 2011b). De laatste studie had een prospectief longitudinaal design met inclusie van 21 patiënten waarin 53% persisterende klachten rapporteerden na 2 jaar follow-up. De patiënten in deze studie zijn allen behandeld met een minimaal invasieve behandeling (mechanische stripping van het peritendineum (injectie) en intratendineuze needling van de gebieden met verhoogde echografische Doppler flow (Yeo, 2016).

Tabel 3 Overzicht van studies die het percentage patiënten met persisterende klachten hebben beoordeeld na meer dan 1 jaar follow-up. Alle studies zijn uitgevoerd bij patiënten met midportion achilles tendinopathie

Studie	Duur follow-up	Percentage met persisterende klachten gedurende follow-up
(Yeo, 2016)	2 jaar	53%
(Paoloni, 2007)	3 jaar	23%¹
(Silbernagel, 2011)	5 jaar	35%
(van der Plas, 2012)	5 jaar	60%
¹Gebaseerd op de gedichotomiseerde VISA-A score, waarbij een score van 100 overeenkomt met asymptomatisch en een score van ≤ 99 met symptomatisch.

Insertie achilles tendinopathie

Er zijn geen studies verricht waarin patiënten met insertie achilles tendinopathie zijn geïncludeerd en het subjectieve herstel op lange termijn is onderzocht.

Achilles tendinopathie (niet gespecificeerd midportion of insertie)

De studie met de langste follow-up duur van 10 jaar heeft onder 77 patiënten met midportion achilles tendinopathie (n=63) en insertie achilles tendinopathie (n=14) het lange termijn beloop beoordeeld (Johannsen, 2018). Op baseline zijn de patiënten begeleid in de uitvoering van isotone oefentherapie met 1 tot 3 peritendineuze corticosteroïd injecties indien de uitvoering van de oefeningen beperkt werd door pijnklachten. Er werd na 10 jaar follow-up een volledig functioneel herstel zonder fysieke beperkingen gerapporteerd bij 63% van de patiënten. Bij 27% van de patiënten was er een milde functionele beperking en bij 10% was er een zwaardere functionele beperking. De resultaten zijn alleen voor de totale groep gerapporteerd, maar niet per subtype (insertie versus midportion) achilles tendinopathie.

Uitkomstmaat VISA-A score

Midportion achilles tendinopathie

De VISA-A score (0 tot 100 punten; een hogere score betekent minder klachten en symptomen van achilles tendinopathie) bij patiënten met midportion achilles tendinopathie varieert in 5 studies na 2 tot 10 jaar follow-up gemiddeld tussen de 66 en 99, waarbij er na 3 jaar follow-up waarden van > 80 gevonden worden zonder trend van toename over langere termijn (tabel 4). Er zijn twee studies die de VISA-A score hebben bepaald na 5 jaar follow-up. De eerste studie heeft bij 38 patiënten met een midportion achilles tendinopathie een gemiddelde VISA-A score gevonden van 90 (SD 11) na een conservatieve behandeling met opbouwende oefentherapie. In deze studie is het percentage inactieve patiënten niet beschreven (Silbernagel, 2011b). De tweede 5-jaars follow-up studie vond bij 58 patiënten een gemiddelde VISA-A score 84 (SD 15). Hierin was 9% van de patiënten inactief. Op baseline zijn patiënten in deze RCT geïnstrueerd in de uitvoering van excentrische oefentherapie, waarnaast de interventiegroep tevens een nachtspalk heeft gebruikt (van der Plas, 2012). De studie met de langste follow-up duur van 10 jaar heeft onder 63 patiënten met midportion achilles tendinopathie het lange termijn beloop beoordeeld (Johannsen, 2018). Er werd na 10 jaar follow-up een VISA-A score van 80 (SD 21) gevonden. Overigens was in dit onderzoek een deel van de geïncludeerde patiënten inactief (9%), waardoor de VISA-A score kan zijn beïnvloed (de maximale VISA-A score voor inactieve patiënten is 60/100 punten). Op baseline zijn de patiënten begeleid in de uitvoering van excentrische/concentrische oefentherapie met eventueel 1 tot 3 peritendineuze corticosteroïd injecties indien de uitvoering van de oefeningen beperkt werd door pijnklachten. De laatste twee studies hebben de VISA-A score bepaald na respectievelijk 2 en 3 jaar. De eerste studie betreft een RCT (nitraatpleister versus placebo-pleister) onder 65 patiënten. Na 3 jaar follow-up werd er een gemiddelde VISA-A score van 95 (SD niet expliciet vermeld) en 99 (SD niet expliciet vermeld) in beide groepen gevonden (Paoloni, 2007). Daarnaast is niet gerapporteerd welk percentage van de patiënten inactief was. De tweede studie betreft een prospectieve longitudinale studie met 36 patiënten die drie shockwave behandelingen hebben ondergaan op baseline. Na 2 jaar follow-up was de gemiddelde VISA-A score 66 (range 18 tot 94) voor de patiënten met een midportion achilles tendinopathie (Taylor, 2016). Er is niet gerapporteerd welk percentage van de patiënten inactief was.

Tabel 4 Overzicht van studies die de VISA-A score hebben beoordeeld na meer dan 1 jaar follow-up. Alle studies zijn uitgevoerd bij patiënten met een midportion achilles tendinopathie

Studie	Duur follow-up	VISA-A score gedurende follow-up met spreidingsmaten
(Taylor, 2016)	2 jaar	66 (range 18-94)
(Paoloni, 2007)	3 jaar	95– 99 (SD niet expliciet vermeld) ¹
(van der Plas, 2012)	5 jaar	84 (SD 15)
(Silbernagel, 2011)	5 jaar	90 (SD 11)
(Johannsen, 2018)	10 jaar	80 (SD 21)
¹Gepresenteerd als uitkomst van een gerandomiseerde studie. Gezien de lange termijn na de laatste behandeling in deze gerandomiseerde studie, acht de werkgroep het niet relevant om het verschil tussen de twee onderzoeksgroepen te rapporteren.

Insertie achilles tendinopathie

In twee prospectieve longitudinale studies naar patiënten met een insertie achilles tendinopathie is het lange termijn beloop beoordeeld. In de eerste studie hebben 20 patiënten drie shockwave behandelingen ondergaan en na 2 jaar follow-up was de gemiddelde VISA-A score 70 (range 52 tot 97) (Taylor, 2016). Er is niet gerapporteerd welk percentage van de patiënten inactief was. In de tweede studie onder 14 patiënten is het lange termijn beloop na 10 jaar beoordeeld (Johannsen, 2018). Er werd na 10 jaar follow-up een gemiddelde VISA-A score van 90 (SD 10) gevonden (Johannsen, 2018). Overigens was in dit onderzoek een deel van de geïncludeerde patiënten inactief (9%), waardoor de VISA-A score kan zijn beïnvloed (de maximale VISA-A score voor inactieve patiënten is 60/100 punten). Op baseline zijn de patiënten begeleid in de uitvoering van excentrische/concentrische oefentherapie met eventueel 1 tot 3 peritendineuze corticosteroïd injecties indien de uitvoering van de oefeningen beperkt werd door pijnklachten.

Uitkomstmaat patiënttevredenheid

Midportion achilles tendinopathie

De patiënttevredenheid van patiënten met midportion achilles tendinopathie varieert na 2 tot 5 jaar follow-up tussen de 50% en 76%, waarbij er geen trend zichtbaar is van een hogere patiënttevredenheid bij een langere follow-up duur.

In de grootste prospectieve longitudinale studie onder 58 patiënten rapporteerden na 5 jaar follow-up 50% een goede tot uitstekende patiënttevredenheid. Daarvan gaf 41% een goede patiënttevredenheid aan en 9% een uitstekende patiënttevredenheid na een behandeling met excentrische oefentherapie met of zonder toevoeging van een nachtspalk (van der Plas, 2012). Een prospectieve longitudinale studie onder 21 patiënten rapporteerde in 76% van de patiënten een hoge tot zeer hoge patiënttevredenheid. Deze patiënten zijn allen behandeld met een minimaal invasieve injectie behandeling (Yeo, 2016). De laatste studie betrof een prospectieve longitudinale studie onder 36 patiënten met een midportion achilles tendinopathie die de patiënttevredenheid na drie sessies met shockwave behandelingen als gemiddelde van een vijfpunt Likertschaal heeft uitgedrukt. Er werd gemiddeld veel verbetering gerapporteerd door de patiënten na 2 jaar follow-up (gemiddeld 2,2 punten, SD niet gerapporteerd). Omdat het resultaat alleen als gemiddelde Likert-score is gepresenteerd (1 punt volledig hersteld, 6 punten klachten verergerd), kan dit resultaat niet verder worden gespecificeerd of gecategoriseerd (Taylor, 2016).

Insertie achilles tendinopathie

In een prospectieve longitudinale studie onder 20 patiënten met een insertie achilles tendinopathie is de patiënttevredenheid na drie sessies met shockwave behandelingen als gemiddelde van een vijfpunt Likertschaal uitgedrukt na 2 jaar follow-up. Er werd gemiddeld enige verbetering gerapporteerd door de patiënten (gemiddeld 2,7 punten, SD niet gerapporteerd). Omdat het resultaat als gemiddelde Likert-score is gepresenteerd (1 punt volledig hersteld, 6 punten klachten verergerd), kan dit resultaat niet verder gespecificeerd worden (Taylor, 2016).

Achilles tendinopathie (niet gespecificeerd midportion of insertie)

Eén studie heeft de patiënt tevreden na een follow-up duur van 2 jaar beoordeeld bij patiënten met een insertie of midportion achilles tendinopathie zonder subgroep analyses uit te voeren. In deze prospectieve longitudinale studie onder 30 patiënten rapporteerde 93% dat zij tevreden waren met het resultaat van de behandeling na een injectie met plaatjes-rijk plasma gevolgd door excentrische oefentherapie (Monto, 2012).

Uitkomstmaat percentage patiënten met ontwikkeling van achilles tendinopathie contralaterale zijde

Midportion achilles tendinopathie

Het percentage patiënten dat gedurende 5 jaar follow-up klachten van midportion achilles tendinopathie aan de op baseline asymptomatische zijde ontwikkelt varieert tussen de 9% en 43%.

Er zijn twee studies gevonden die het percentage patiënten met klachten aan de contralaterale zijde hebben onderzocht. Beide studies hebben dit beoordeeld na een follow-up duur van 5 jaar. In de eerste studie werd bij 34 patiënten met een unilaterale midportion achilles tendinopathie gerapporteerd dat er bij 43% van de patiënten pijnklachten gedurende follow-up ontstonden van de voorheen asymptomatische zijde. Op baseline zijn patiënten in deze van origine gerandomiseerde studie geïnstrueerd in de uitvoering van excentrische oefentherapie, waarnaast de interventiegroep tevens een nachtspalk heeft gebruikt (van der Plas, 2012). In de tweede studie werden eveneens 34 patiënten met een unilaterale midportion achilles tendinopathie geïncludeerd en deze ondergingen conservatieve oefentherapie. Daar ontwikkelde 9% van de patiënten klachten van de voorheen asymptomatische zijde (Silbernagel, 2011b).

Insertie achilles tendinopathie

Er zijn geen studies verricht waarin patiënten met unilaterale klachten van insertie achilles tendinopathie zijn geïncludeerd en het ontwikkelen van klachten van de asymptomatische zijde op lange termijn is onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is bepaald per uitkomstmaat en is in alle gevallen gebaseerd op resultaten uit prospectieve longitudinale studies (cohort onderzoek of case-series). De bewijskracht start voor prognostische vraagstukken op het hoge niveau voor de GRADE beoordeling bij dit type design. De bewijskracht per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 5. De bewijskracht is voor geen enkele uitkomstmaat verhoogd tijdens de GRADE beoordeling, maar deze is juist met twee tot drie niveaus verlaagd voor alle uitkomstmaten naar een zeer lage tot lage bewijskracht. De reden hiervoor was imprecisie bij alle uitkomstmaten, een hoog risico op bias van alle geïncludeerde studies en inconsistentie voor twee uitkomstmaten.

Deelvraag 2 (Percentage dat terugkeert naar sport)

Beschrijving studies

Voor de beantwoording van deze deelvraag is één case-series geïncludeerd (Yeo, 2016). De karakteristieken en belangrijkste resultaten van deze studie zijn terug te vinden in tabel 1 in de aanverwante producten. Omdat dit slechts één studie betrof, zijn de karakteristieken onderstaand beschreven.

Bovenstaande studie is beoordeeld op kwaliteit middels de QUIPS Risk of Bias tool. Voor de gedetailleerde uitkomsten van de beoordeling van de kwaliteit van deze studie verwijzen we naar tabel 2 in de aanverwante producten.

Resultaten

De resultaten zijn weergegeven voor terugkeer naar sport als cruciale uitkomstmaat voor deelvraag 2.

Midportion achilles tendinopathie

Eén studie onderzocht een populatie met midportion achilles tendinopathie die allen behandeld werden met een minimaal invasieve injectie behandeling van de achillespees. De populatiegrootte was 21 op baseline en het aantal patiënten dat het laatste follow-up moment volbracht was 17. De gemiddelde leeftijd was 55 jaar en het percentage mannelijke deelnemers was 43%. Het percentage patiënten dat 2 jaar na behandeling is teruggekeerd naar de gewenste sport is minstens 85%. Alle 17 patiënten die bij follow-up gecontacteerd konden worden waren teruggekeerd naar hun gewenste sport. De overige vier patiënten waren niet bereikbaar om deze uitkomstmaat te bepalen. In diezelfde studie is gevonden dat 8/17 patiënten volledig herstel van de klachten hebben, wat betekent dat patiënten zonder volledig herstel van de klachten ook terugkeren naar de sportbelasting. De mate van pijnklachten tijdens de sportbelasting is niet gerapporteerd. Het is tevens onduidelijk op welk niveau en intensiteit de sport na 2 jaar werd uitgevoerd (Yeo, 2016).

Insertie achilles tendinopathie

Er zijn geen studies verricht die de terugkeer naar sport hebben beoordeeld op lange termijn bij een populatie met insertie achilles tendinopathie.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is bepaald per uitkomstmaat en is in alle gevallen gebaseerd op resultaten uit prospectieve longitudinale studies (cohort onderzoek of case-series). De bewijskracht start voor prognostische vraagstukken op het hoge niveau voor de GRADE-beoordeling bij dit type design. De bewijskracht per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 5. De bewijskracht is voor de uitkomstmaat terugkeer naar sport niet verhoogd tijdens de GRADE-beoordeling, maar deze is juist met twee niveaus verlaagd voor alle uitkomstmaten naar een lage bewijskracht. De reden hiervoor was imprecisie voor alle uitkomstmaten en een hoog risico op bias van alle geïncludeerde studies.

Deelvraag 3 (Prognostische factoren)

Beschrijving studies

Voor de beantwoording van deze deelvraag is één prospectieve longitudinale studie geïncludeerd met een multivariaat model en drie studies met een univariaat model zijn descriptief meegenomen. De prospectieve longitudinale studie met waarin multivariaat model is toegepast, includeerde een populatie van 58 patiënten met midportion achilles tendinopathie. Er werd op baseline een behandeling uitgevoerd bestaande uit excentrische oefentherapie met of zonder een nachtspalk. De gemiddelde leeftijd was 51 jaar (range 36 tot 64) en het percentage mannelijke deelnemers was 59%. Het aantal patiënten dat het laatste follow-up moment volbracht was 46, waardoor het percentage patiënten ‘lost to follow-up’ 21% was. De follow-up duur was 5 jaar. De karakteristieken en belangrijkste resultaten van de studies die univariate analyses toepasten zijn terug te vinden in tabel 2 in de aanverwante producten.

Alle studies zijn beoordeeld op kwaliteit middels de QUIPS Risk of Bias tool. Voor de gedetailleerde uitkomsten van de beoordeling van de kwaliteit van deze studies verwijzen we naar tabel 2 in de aanverwante producten. Vanwege het beperkt aantal studies die prognostische factoren onderzochten met een multivariate analyse zijn de studies met een univariate analyse kort beschreven bij de resultaten en in tabel 1. Van deze studies, waarin univariate analyses zijn uitgevoerd, is geen GRADE-beoordeling verricht omdat de betrouwbaarheid van de prognostische waarde van de parameters onzeker is bij het gebruik van univariate analyse.

Resultaten

Voor de beantwoording van deelvraag 3 is de prognostische waarde van baseline variabelen weergegeven op de eerder genoemde cruciale uitkomstmaat subjectief herstel. De VISA-A score, patiënttevredenheid en terugkeer naar de sportbelasting staan hieronder beschreven als belangrijke uitkomstmaten.

Studies met multivariate analyse

VISA-A score

Midportion achilles tendinopathie

In de enige prospectieve longitudinale studie waarin een multivariate analyse is toegepast bij 58 patiënten werden geen prognostische factoren gevonden die invloed hebben op het beloop van de klachten na behandeling middels excentrische oefentherapie met of zonder toevoeging van een nachtspalk. Onderzocht zijn de volgende factoren: leeftijd, geslacht, BMI, duur van de symptomen op baseline, dikte van de achillespees bij echografie en mate van echografische Doppler flow. Er zijn geen factoren geïdentificeerd die een associatie laten zien voor de mate van klachten in deze studie (van der Plas, 2012).

Subjectief herstel

Er zijn geen studies gevonden die prognostische factoren onderzocht hebben met behulp van de uitkomstmaat subjectief herstel.

Patiënttevredenheid

Er zijn geen studies gevonden die prognostische factoren onderzocht hebben met behulp van de uitkomstmaat patiënttevredenheid.

Terugkeer naar de sport

Er zijn geen studies gevonden die prognostische factoren onderzocht hebben met behulp van de uitkomstmaat terugkeer naar sport.

Studies met univariate analyse

Midportion achilles tendinopathie

Een prospectieve longitudinale studie toonde bij 38 patiënten een relatie aan tussen aanhoudende klachten 12 maanden na het starten van een oefentherapie programma behandeling en de VISA-A score na 5 jaar. In de groep die 12 maanden na het starten van deze behandeling asymptomatisch was, was de VISA-A score na 5 jaar 91 (SD 10). De groep die 12 maanden na het starten van deze behandeling juist aanhoudende klachten had, liet een VISA-A score van 79 (SD 7) zien na 5 jaar. De twee groepen verschilden significant van elkaar (p=0,023). De overige uitkomstmaten die onderzocht zijn bleken geen prognostische waarde te hebben voor de mate van klachten na 5 jaar follow-up: leeftijd, geslacht en mate van kinesiofobie (Silbernagel, 2011b).

Insertie achilles tendinopathie

Er zijn geen studies verricht die prognostische factoren voor de mate van klachten van een insertie achilles tendinopathie op lange termijn hebben beoordeeld.

Achilles tendinopathie (niet gespecificeerd midportion of insertie)

Twee studies hebben prognostische factoren onderzocht middels een univariaat model in een populatie met een niet gespecificeerde achilles tendinopathie. In de grootste studie werden 93 patiënten met een achilles tendinopathie geïncludeerd en gedurende zes maanden begeleid in de uitvoering van excentrische en/of concentrische oefentherapie met eventueel 1 tot 3 injecties met corticosteroïden peritendineus indien de uitvoering van de oefeningen beperkt werd door pijnklachten. Na 10 jaar follow-up bleken de volgende factoren geen prognostische waarde voor de mate van klachten van een insertie of midportion achilles tendinopathie te hebben: een afwijkende echografische structuur van de achillespees en de mate van echografische Doppler flow. Daarnaast had het aantal peritendineuze injecties met corticosteroïden geen invloed op de uitkomst na 10 jaar. Er zijn geen factoren geïdentificeerd die een associatie laten zien voor de mate van klachten in deze groep (Johannsen, 2018). De tweede studie betreft een prospectieve longitudinale studie waarin 56 patiënten met een insertie of midportion achilles tendinopathie zijn geïncludeerd en vervolgens drie shockwave behandelingen hebben ondergaan op baseline. Na 2 jaar follow-up bleken de volgende factoren geen prognostische waarde voor de mate van klachten te hebben: leeftijd en duur van de symptomen op baseline. Er zijn geen factoren geïdentificeerd die een associatie laten zien voor de mate van klachten in deze groep (Taylor, 2016).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is bepaald per determinant en is in alle gevallen gebaseerd op resultaten uit prospectieve longitudinale studies (cohort onderzoek of case-series). De bewijskracht start voor prognostische factoren op het hoge niveau voor de GRADE-beoordeling bij dit type design. De bewijskracht per determinant is weergegeven in tabel 5. De bewijskracht is voor geen enkele determinant verhoogd tijdens de GRADE-beoordeling, maar deze is juist met twee niveaus verlaagd voor alle determinanten naar een lage bewijskracht. Voor de enige geïncludeerde studie voor de beantwoording van de huidige deelvraag was de reden dat er geen sprake was van een hoge kwaliteit en dat imprecisie niet beoordeeld kon worden door het ontbreken van betrouwbaarheidsintervallen (tabel 2).

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van zowel deelvraag 1, deelvraag 2 en deelvraag 3 is één systematische literatuuranalyse uitgevoerd met de volgende zoekvraag: Wat is de prognose voor patiënten met achilles tendinopathie op de lange termijn?

Er is besloten om geen aparte zoekstrategie op te stellen voor de beantwoording van deelvraag 3 (prognostische factoren), omdat deze prognostische factoren enkel naar voren zullen komen in studies waarin de prognose van achilles tendinopathie is onderzocht. Voor deelvragen 1 en 2 werd één gezamenlijke PICO opgesteld:

P: patiënten met achilles tendinopathie;

I: uitkomst gemeten middels patiënt gerapporteerde uitkomstmaten na follow-up op de lange termijn;

C: baseline waarde gemeten middels patiënt gerapporteerde uitkomstmaten;

O: mate van klachten (VISA-A score, patiënttevredenheid, terugkeer naar sport en subjectief herstel).

De volgende PICO werd opgesteld voor de beantwoording van deelvraag 3:

P: patiënten met achilles tendinopathie;

I: aanwezigheid van factoren die een invloed hebben op het lange termijn beloop (1 jaar en langer) bij patiënten met achilles tendinopathie;

C: afwezigheid van factoren die een invloed hebben op het lange termijn beloop (1 jaar en langer) bij patiënten met achilles tendinopathie;

O: persisteren van ervaren klachten (subjectief herstel, VISA-A score, terugkeer naar sport, patiënttevredenheid, percentage patiënten met ontwikkeling van klachten aan de contralaterale zijde).

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het subjectief herstel na langer dan 1 jaar de cruciale uitkomstmaat voor deelvraag 1. Bij het subjectief herstel dient specifiek gevraagd te worden naar het herstel na de behandeling. De beantwoording dient door de patiënt gerapporteerd te zijn. Er is gekozen voor het subjectief herstel als cruciale uitkomstmaat omdat dit een representatief beeld geeft van de prognose van een achilles tendinopathie.

Belangrijke uitkomstmaten voor deelvraag 1 waren: de gevalideerde Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) score (Robinson, 2001), percentage patiënttevredenheid en percentage patiënten met ontwikkeling van klachten aan de contralaterale zijde. Er zijn meerdere redenen voor deze keuzes. De VISA-A vragenlijst staat onder invloed van verandering in (sport)belasting over een lange periode die niet gerelateerd is aan de blessure. De VISA-A vragenlijst bestaat uit acht vragen die drie domeinen omvatten: pijn, functie en sportbelasting. Een score van 100 punten is optimaal en staat voor een volledig belastbare achillespees zonder aanwezigheid van pijnklachten, een score van 0 punten representeert een zeer laag belastbare achillespees met de aanwezigheid van ernstige pijnklachten. De patiënttevredenheid staat onder invloed van de beoordeling van de eerder geleverde behandeling en is dus niet direct gekoppeld aan een succesvolle behandeling. De patiënttevredenheid dient door de patiënt gerapporteerd te zijn, waarbij de gehanteerde schaal niet relevant is voor deze richtlijn. Het percentage van de patiënten met unilaterale klachten dat tijdens follow-up klachten ontwikkelt aan de voorheen asymptomatische zijde werd eveneens benoemd als belangrijke uitkomstmaat.

De werkgroep achtte het percentage patiënten dat terugkeert naar sport de cruciale uitkomstmaat voor deelvraag 2. De gehanteerde schaal is daarbij niet relevant voor deze richtlijn. Er is bij deze uitkomstmaat geen rekening gehouden met het type sport, de omvang en het prestatieniveau van de terugkeer en of er pijnklachten waren in relatie tot de terugkeer.

De werkgroep achtte subjectief herstel de cruciale uitkomstmaat voor deelvraag 3. Belangrijke uitkomstmaten voor deelvraag 3 waren: de VISA-A score, terugkeer naar sport en patiënttevredenheid.

Zoeken en selecteren (methode)

In samenwerking met de medische bibliothecaris van het Erasmus MC is op 10 januari 2019 een brede zoekopdracht opgesteld naar longitudinale studies waarin de prognose van achilles tendinopathie op lange termijn is onderzocht (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording). Er is gezocht naar relevante literatuur in de volgende databases: Embase en Medline Ovid. Potentieel relevante studies werden op basis van de onderstaande criteria beoordeeld.

Inclusiecriteria:

Het artikel evalueert de prognose met de relevante klinische uitkomstmaten bij patiënten met achilles tendinopathie na meer dan 1 jaar.
Er zijn minimaal 20 deelnemers geïncludeerd in het onderzoek.
Het artikel heeft een gerandomiseerd ontwerp of een prospectieve longitudinale opzet (cohort of case-serie design).

Exclusiecriteria:

Het cohort van patiënten heeft een follow-up duur die niet meer dan 24 maanden spreiding heeft.
Retrospectief longitudinale opzet (cohort of case-serie design zonder vooraf verzamelde baseline data).

Alle studies zijn beoordeeld op kwaliteit middels de “Quality In Prognosis Studies” (QUIPS) Risk of Bias tool (Hayden, 2006). Deze tool wordt aangeraden door de Cochrane werkgroep voor studies waarin prognostische factoren worden onderzocht. Er worden met deze tool zes domeinen beoordeeld, waarbij elk domein wordt gescoord op een laag, gemiddeld of hoog risico op bias. Op basis van de zes domeinen wordt het artikel ook over het geheel beoordeeld, waarbij de volgende drie opties mogelijk zijn:

Hoge kwaliteit: Er is voldaan aan de meerderheid van de criteria met een laag risico op bias.
Acceptabele kwaliteit: Er wordt voldaan aan de meeste van de criteria. Er zijn enkele tekortkomingen in de studie met een geassocieerd risico op bias. Conclusies kunnen veranderen bij toekomstig onderzoek.
Lage kwaliteit: Er wordt niet voldaan aan de meeste criteria of er zijn significante tekortkomingen van de studie.

De bewijskracht is door één beoordelaar gegradeerd middels GRADE (Guyatt, 2008).

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande nationale en internationale richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007) en (inter)nationale richtlijndatabases van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), National Guidelines Clearinghouse (NGC) en Guidelines International Network (G-I-N).

Resultaten zoekstrategie

De zoekstrategie leverde in totaal 848 artikelen op, waarvan op basis van de titel en abstract screening 27 potentieel relevante artikelen zijn geselecteerd. Na bestudering van de volledige tekst van de 27 artikelen zijn 7 studies geïncludeerd in de uiteindelijke analyse (Johannsen, 2018; Monto, 2012; Paoloni, 2007; Silbernagel, 2011b; Taylor, 2016; van der Plas, 2012; Yeo, 2016). In de aanverwante producten is een flowchart opgenomen voor weergave van het selectie proces.

Daarnaast heeft de werkgroep gegevens over de prognose geïdentificeerd in de nationale richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007). Deze gegevens zullen in de overwegingen worden gebruikt. In de databases van de NHG, NICE, NGC en G-I-N werden geen bestaande richtlijnen op het gebied van preventie van een recidief achilles tendinopathie gevonden.

Referenties

Albers, I. S., Zwerver, J., Diercks, R. L., Dekker, J. H., & Van den Akker-Scheek, I. (2016). Incidence and prevalence of lower extremity tendinopathy in a Dutch general practice population: a cross sectional study. BMC Musculoskelet Disord, 17, 16.
Archambault, J. M., Wiley, J. P., Bray, R. C., Verhoef, M., Wiseman, D. A., & Elliott, P. D. (1998). Can sonography predict the outcome in patiënts with achillodynia? J Clin Ultrasound, 26(7), 335-339.
Brukner, P., & Khan, K. (2012). Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. Sydney: McGraw-Hill.
de Jonge, S., Tol, J. L., Weir, A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2015). The Tendon Structure Returns to Asymptomatic Values in Nonoperatively Treated Achilles Tendinopathy but Is Not Associated With Symptoms: A Prospective Study. Am J Sports Med, 43(12), 2950-2958.
de Jonge, S., van den Berg, C., de Vos, R. J., van der Heide, H. J., Weir, A., Verhaar, J. A.,... Tol, J. L. (2011). Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med, 45(13), 1026-1028.
Fahlstrom, M., Jonsson, P., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2003). Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 11(5), 327-333.
Feiten en cijfers huisartsenzorg. (2019). Retrieved fromhttps://www.lhv.nl/uw-beroep/over-de-huisarts/kerncijfers-huisartsenzorg
Hayden, J. A., Cote, P., & Bombardier, C. (2006). Evaluation of the quality of prognosis studies in systematic reviews. Ann Intern Med, 144(6), 427-437.
Hutchison, A. M., Laing, H., Williams, P., Bodger, O., & Topliss, C. (2019). The effects of a new Tendo-Achilles Pathway (TAP) on an orthopaedic department- A quality improvement study. Musculoskelet Sci Pract, 39, 67-72.
Johannsen, F., Jensen, S., & Wetke, E. (2018). 10-year follow-up after standardised treatment for Achilles tendinopathy. BMJ Open Sport Exerc Med, 4(1), e000415.
Lagas, I. F., Veldhoven, P. L. J. v., Weir, A., Jonge, S. d., Verhaar, J. A. N., Tol, J. L., & Vos, R. J. d. (2019). A quarter of patiënts with midportion Achilles tendinopathy has persisting symptoms after 10 years: a prospective cohort study. Paper presented at the VSG Conference, Ermelo, the Netherlands.
Lagas, I. F., Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. L. J. v., Reijman, M., Verhaar, J. A. N., & Vos, R. J. D. (2019). Minimal clinically important difference of the validated patiënt-reported VISA-A questionnaire for chronic midportion? Achilles tendinopathy. Submitted to: Clinical Orthopaedics and Related Research.
Mallows, A., Littlewood, C., & Malliaras, P. (2018). Measuring patiënt-reported outcomes (PROs/PROMs) in people with Achilles tendinopathy: how useful is the VISA-A? Br J Sports Med, 52(19), 1221.
Mallows, A. J., Debenham, J. R., Malliaras, P., Stace, R., & Littlewood, C. (2018). Cognitive and contextual factors to optimise clinical outcomes in tendinopathy. Br J Sports Med, 52(13), 822-823.
Monto, R. R. (2012). Platelet rich plasma treatment for chronic Achilles tendinosis. Foot Ankle Int, 33(5), 379-385.
Paavola, M., Kannus, P., Paakkala, T., Pasanen, M., & Järvinen, M. (2000). Long-term prognosis of patiënts with achilles tendinopathy: An observational 8-year follow-up study. Am J Sports Med, 28(5), 634-642.
Paoloni, J. A., & Murrell, G. A. C. (2007). Three-year followup study of topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional achilles tendinopathy. Foot Ankle Int, 28(10), 1064-1068.
Raju, J., Norris, R., Gaida, J., Cook, J., & O'Neill, S. (2016). Development and validation of the VISA-A(Sedentary) questionnaire: A modified version of the VISA-A for nonathletic patiënts with Achilles tendinopathy. The South African sports medicine journal, 28(5)(Supplement-International scientific tendinopathy symposium abstracts-O15).
Robinson, J. M., Cook, J. L., Purdam, C., Visentini, P. J., Ross, J., Maffulli, N.,... Victorian Institute Of Sport Tendon Study, G. (2001). The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 35(5), 335-341.
Silbernagel, K. G., Brorsson, A., & Lundberg, M. (2011). The majority of patiënts with Achilles tendinopathy recover fully when treated with exercise alone: a 5-year follow-up. Am J Sports Med, 39(3), 607-613.
Taylor, J., Dunkerley, S., Silver, D., Redfern, A., Talbot, N., Sharpe, I., & Guyver, P. (2016). Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) for refractory Achilles tendinopathy: A prospective audit with 2-year follow up. Foot, 26, 23-29.
van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., van der Heide, H. J., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). A 5-year follow-up study of Alfredson's heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 46(3), 214-218.
Yeo, A., Kendall, N., & Jayaraman, S. (2016). Ultrasound-guided dry needling with percutaneous paratenon decompression for chronic Achilles tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 24(7), 2112-2118.

Evidence tabellen

Evidence tabel van de geïncludeerde prospectieve longitudinale studies (gerandomiseerde studies in opzet, cohort studies en case-series) waarin de lange termijn prognose (> 1 jaar) is onderzocht

Study

Study characteristics

Patiënt characteristics

Treatment

Follow-up

Outcome measures

Results

Predictors

Johannsen et al. (2018)

Type of study: Prospective longitudinal study

Setting: Outpatiënt rheumatology clinics around Copenhagen (Brønshøj and Farum), Denmark.

Source of Funding: Non-commercial funding¹

Inclusion criteria:

Local tenderness at palpation of the tendon, tenosynovium or tendon insertion impairing the daily activities of the patiënt.
≥18 years old

Exclusion criteria:

Arthritis
Type of AT: Insertional AT (n=18) and midportion AT (n=75)
Number of participants: 93
Active participants: 91%
Mean age: 58.6 years (SD not reported for whole group)
Male subjects: 54%

Until 6 months of follow-up: Reduced running and jumping activities, concentric/eccentric exercises, calf

stretching, and if training was impossible due to too severe pain supplemented with one to three ultrasound-guided CS injections (1 mL Lidocaine 10 mg/mL and 1 mL methylprednisolone

acetate 40 mg/mL) in order to continue the training. After this period, patiënts were free to receive other treatments. 16% underwent surgery.

Length of follow-up: 10 years

Loss to follow-up:

16/93; 5 deceased, 6 no contact possible, 1 moved abroad and 4 were not motivated

Primary and secondary outcomes were not specified:

Global assessment of function on a 4-grade scale
Tendon ruptures
Sought for other treatments
VISA-A score
VAS during 20 one-legged heel rises, pain at palpation and morning pain.

Excellent physical function was reported in 63% and a good physical function in 27%.

VISA-A score was mean 84 (SD 19). The VISA-A score for midportion AT was 80 (SD 21) and for insertional AT 90 (SD 10).

Ultrasonographic heterogeneity and an increased blood flow at entry did not predict a poor outcome.

No differences in outcomes of insertional and midportion Achilles tendinopathy.

Analysis: Univariate

Monto et al. (2012)

Type of study: Prospective longitudinal study

Setting: Not reported

Source of Funding: Commercial funding²

Inclusion criteria:

Chronic unilateral Achilles tendinosis who had failed extensive traditional nonoperative management (rest, physical therapy, silicone heel lifts, CAM walker bracing, cast immobilization, night splinting, and non-steroidal medication) for at least 6 months.

Exclusion criteria:

None
Type of AT: Insertional AT and midportion AT
Number of participants: 30
Active participants: 87%
Mean age: 47 years (range 33-66)
Male subjects: 57%

Platelet-rich Plasma injection (4 cc) followed by a standard home eccentric exercise program. No other treatment modalities were used during the study.

Length of follow-up: 2 years

Loss to follow-up:

2/30; both had persisting pain

Primary and secondary outcomes were not specified:

AOFAS hindfoot score
Working status
MRI or ultrasound findings of chronic tendinitis (swelling, calcifications and/or tendon tears)
Satisfaction rate

28 of 30 patiënts

were satisfied with the results of

the PRP treatment at final 24-month follow-up.

None investigated

Paoloni et al. (2007)

Type of study: Prospective longitudinal study (original study RCT)

Setting:

Orthopaedic Research Institute, St. George Hospital, New South Wales, Australia

Source of Funding: Commercial funding³

Inclusion criteria:

Noninsertional Achilles tendinopathy (based on a history of an insidious onset, a tender nodule 2-6 cm from the calcaneal insertion, and an ultrasound examination excluding a frank tendon tear)
≥18 years old

Exclusion criteria:

Symptoms less than 3 months
Current pregnancy
Previous operation or dislocation of the affected ankle
Distal neurological signs
Local corticosteroid injection during the last 3 months
Type of AT: Midportion AT
Number of participants: 65
Active participants: NR
Median age: 49 years (range 36-77)
Male subjects: 61.5%

Intervention: Active glyceril trinitrate patch, which delivered 1.25 mg of glyceril trinitrate every 24 hours. Patches were replaced daily and applied at the site of maximal tenderness for 6 months.

Control: Placebo transdermal patch. Patches were replaced daily and applied at the site of maximal tenderness for 6 months.

Co-interventions: All participants were instructed to perform a tendon rehabilitation program consisting of 1) rest from aggravating activities, 2) the use of 1-1.5 cm heel-raise wedges, 3) daily static stretching of the calf muscles, and 4) eccentric calf muscle-strengthening program.

Length of follow-up: 3 years

Loss to follow-up:

Intervention group: 8/32; 3 had to discontinue treatment because of side effects, 1 had relocated overseas, 1 suffered a recent Weber A fibular fracture, 1 had a posterior tibial tendon repair after acute tendon rupture, and 2 gave no reason

Control group: 5/33; 1 had to discontinue treatment because of side effects, 1 had relocated interstate, 1 had a lower limb reconstructive surgery after a motorbike accident, 1 had a operative correction of a hallux valgus, and 1 gave no reason

Primary and secondary outcomes were not specified:

Degree of Achilles tendon tenderness on a four-point scale
Patiënt rated pain score after the single-leg stationary 10 hop test (0-10)
VISA-A score
Recovery from initial injury (dichotomized VISA-A score)

88% of the patiënts in the intervention group were asymptomatic (VISA-A score of 100) after 3 years, compared to 67% in the control group (p=0.03). Combined outcome 77%. Total VISA-A scores at 3 years 98.9 (SD 3.6) for the intervention group and 94.6 (SD 2.9) for the control group. VISA-A score not determined at baseline.

Return to previous level of activity not significantly different between both groups. Not investigated whether trends of a decrease in time were significantly different. Raw data not presented.

None investigated

Silbernagel et al. (2011)

Type of study: Prospective longitudinal study (original study RCT)

Setting: SportRehab physical therapy clinic, Göteborg, Sweden

Source of Funding: Non-commercial funding⁴

Inclusion criteria:

Achilles tendinopathy (combination of Achilles tendon pain, swelling, and impaired performance) for more than 2 months.
20-60 years

Exclusion criteria:

injury to the foot, knee, hip, or back and/or history of rheumatoid arthritis or any other illness or injury thought to interfere with the participation in the study.
Patiënts with insertional tendinopathy
Type of AT: Midportion AT
Number of participants: 38
Active participants: NR, mean Physical activity level scale moderate exercise 1-2 h/wk to moderate exercise >3 h/wk.
Mean age: 51 years (SD 8.2)
Male subjects: 52.9%

Intervention: Continued Achilles tendon-loading activity for the first 6 weeks using a pain-monitoring model (pain allowed to reach level 5 on the VAS-scale, running from 0-10).

Control group: Active rest with restriction of physical activity that caused the symptoms for the first 6 weeks.

Co-interventions: Progressive Achilles tendon-loading strengthening program for 12 weeks to 6 months. Exercises were performed once a day.

Length of follow-up: 5 years

Loss to follow-up:

4/38; 1 declined because of other illnesses, 3 did not return questionnaires

Primary and secondary outcomes were not specified:

Recovery from initial injury
Current symptoms
Other treatments
Satisfaction with treatment
VISA-A score
Physical activity score (6-point scale)
Tampa scale for Kinesiophobia
Test battery: Jump tests (countermovement jump, a drop CMJ, and hopping), strength tests (concentric toe raise and an eccentric-concentric toe raise), endurance test (standing toe raise test with 10% of the body weight added with a weight belt and tendon injury on ultrasound.

VISA-A score was 90 (SD 11) at 5 year follow-up.

22 out of 34 (65%) patiënts were fully recovered at 5 year follow-up.

3 out of 34 (8.8%) patiënts developed symptoms on the previously uninjured side.

If there are continued symptoms at 12-month evaluation, VISA-A score at 5 year follow-up is significantly lower compared to asymptomatic patiënts (79±7 versus. 91±10).

Age, sex, level of kinesiophobia, VISA-A score at baseline, 3 months, and 6 months do not predict long-term outcome.

Analysis: Univariate

Taylor et al. (2016)

Type of study: Prospective longitudinal study

Setting: Not reported

Source of Funding: Not reported

Inclusion criteria:

A history, clinical and ultrasonographic features suggestive of refractory AT (>3 months duration)
initially failed treatment by conservative means with eccentric exercises, heel inserts and/or non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

Exclusion criteria:

None
Type of AT: Insertional AT (n=20) and midportion AT (n=36)
Number of participants: 56
Active participants: NR
Mean age: 54 years (range 38-80)
Male subjects: 58.7%

Extracorporeal shockwave therapy. Three session with 2500 pulses per treatment were administered at weekly intervals. Frequency and pressure ranged from 10 Hz and 1.5 Bar respectively for the first 500 pulses increasing to a pressure of2.5 Bar for the remaining 2000 pulses, largely dictated by patiënt comfort.

Length of follow-up: 2 years

Loss to follow-up:

10/56; Reasons not provided

Primary and secondary outcomes were not specified:

VAS at rest and on activity
VISA-A score
Likert satisfaction scores (6 point scale)

Midportion AT: VISA-A improved from 40 (range 9-94) at baseline to 66 (range 18-94) at 2 years (p<0.0001).

Likert satisfactions scores were on average much improved.

Insertional AT: VISA-A improved from 43 (range 7-72) at baseline to 70 (range 52-97) at 2 years (p=0.0006).

Likert satisfactions scores were on average somewhat improved.

Age and duration of symptoms does not predict the VISA-A score at 2 years.

Analysis: Univariate

Van der Plas et al. (2012)

Type of study: Prospective longitudinal study (original study RCT)

Setting: Sports Medicine Department,

The Hague Medical

Centre, Leidschendam,

The Netherlands

Source of Funding: Not reported

Inclusion criteria:

Chronic midportion AT
Presence of symptoms for more than 2 months
Participation in sporting activities and the wish to return
18-70 years

Exclusion criteria:

Previous performance of an intensive program of heavy‐load eccentric exercises
Inability to perform heavy‐load exercises.
Tendon ruptures
Systemic illness
Type of AT: Midportion AT
Number of participants: 58
Active participants: 91%
Mean age: 50.9 years (range 36-64)
Male subjects: 58.7%

Intervention: Night splint. Patiënts had to maintain a neutral position (0°) for the first 4 weeks, and after this period a dorsiflexed position of at least 5° was used.

Control: None besides co-interventions.

Co-interventions: Eccentric calf muscle exercises 180 repetitions per day. Patiënts should ignore the pain and if exercises could be performed without any discomfort, load was increased using a backpack. All patiënts were instructed to avoid weight‐bearing sporting activities for the first 4 weeks. After 4 weeks, gradual return to sports activities was encouraged if the pain allowed.

Length of follow-up: 5 years

Loss to follow-up:

12/58; 6 patiënts were not reachable for follow-up, 5 patiënts refused to participate, and 1 had a direct trauma to the Achilles tendon 2 days before follow-up.

Primary outcome:

VISA-A score

Secondary outcomes:

Pain status (pain-free, not pain-free)
Condition of the uninvolved tendon (affected, not affected)
Subjective patiënt satisfaction
Received alternative treatments
Continuation of the eccentric exercises (continued, stopped after the heel-drop program)

The VISA-A score improved from 49.2 (SD 20.1) at baseline to 83.6 (SD 14.9) at 5-year follow-up (p<0.001). 39.7% reported to be completely pain-free at 5-year follow-up.

Of the patiënts with unilateral AT, 43.3% developed some degree of pain in the contralateral tendon during the 5-year follow-up.

50% of the patiënts reported a excellent or good patiënt satisfaction and 50% a moderate or poor satisfaction at 5-year follow-up (8.6% excellent, 41.1% good).

Age, sex, BMI, duration of symptoms at baseline, degree of neovascularization at baseline, and sagittal tendon thickness at baseline do not influence the VISA-A score at 5-year follow-up or the difference in VISA-A score between baseline and 5-year follow-up.

Analysis: Multivariate

Yeo et al. (2016)

Type of study: Prospective longitudinal study

Setting: Tertiary unit, not further specified

Source of Funding: Not reported

Inclusion criteria:

Non-insertional Achilles tendinopathy confirmed on ultrasound
Presence of symptoms for more than 3 months
≥18 years

Exclusion criteria:

Partial or complete tendon rupture as diagnosed on ultrasound
Not able to comply with our rehabilitation protocols (e.g. learning disability)
Phobia of needles
Coexisting causes of lower leg pain (e.g. sciatica)
Type of AT: Midportion AT
Number of participants: 21
Active participants: 100%
Mean age: 55.3 years (range 39-76)
Male subjects: 42.9%

Ultrasound-guided intratendinous needling of neovascular areas and

small-volume hydrostatic paratenon decompression was

performed 6-weekly. All patiënts then underwent a standardized physiotherapy

regime for 4 weeks concentrating on eccentric exercises. There were no restrictions

with regard to return to sporting activities. This procedure was repeated at 6-weekly intervals if there was sonographic evidence of persistent paratenon adhesion and neovascularity until symptomatic resolution or no improvement was evident.

Length of follow-up: 2 years

Loss to follow-up:

4/21; Reasons not provided

Primary outcome:

VAS at rest and during activity

Secondary outcomes:

Return to sport
Satisfaction level
Anteroposterior diameter of the tendon
Neovascularity score

76 % (16 tendons) of patiënts had very high or high satisfaction level with 8/17 (47%) patiënts having complete resolution of symptoms.

All 17 patiënts were able to continue their sporting interests.

None investigated

Abbreviations: AT, Achilles tendinopathy; RCT, Randomized controlled trial; SD, Standard deviation; VAS, Visual analogue scale; VISA-A, Victorian Institute of Sport Assessment – Achilles.

¹The study was funded by 'Fonden for Faglig udvikling I Speciallægepraksis' governmental support.

²Lead author has received benefits for personal or professional use from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this article. Not further specified who the sponsor was.

³Lead author received a one-time monetary payment to fund the pretrial pilot study from Schering-Plough Australia.

⁴Swedish National Centre for Research in Sports and the local Research and Development Council of Gothenburg and Southern Bohuslän.

Risk of bias beoordeling van de prospectieve longitudinale studies waarin onderzoek is gedaan naar de prognose op lange termijn van achilles tendinopathie

Study	Domains
Study	Study Participation	Study attrition	Prognostic factor measurement	Outcome measurement	Study confounding	Statistical analysis and reporting	Other bias	Overall quality
Johannsen et al. (2018)	+	?	-	+	?	NA¹	No	+
Monto et al. (2012)	?	+	NA²	?	?	NA¹	No	+
Paoloni et al. (2007)	?	?	NA²	+	?	-	No	+
Silbernagel et al. (2011)	?	?	+	+	?	+	No	+
Taylor et al. (2016)	?	?	-	+	?	NA¹	No	+
Van der Plas et al. (2012)	+	?	?	+	?	+	No	++
Yeo et al. (2016)	+	?	NA²	?/+³	?	?	No	+
For individual domains: + low risk of bias, ? unclear risk of bias, - high risk of bias For overall quality: +++ high quality, ++ acceptable quality, + low quality Abbreviations: NA, Not applicable ¹Only descriptive reporting of the data. ²No prognostic factors were investigated. ³Low risk of bias for outcome continued sporting activities, unclear risk of bias for outcome patiënt satisfaction.

GRADE-beoordeling van de prognose van een achilles tendinopathie

Outcome measure	Number of studies	Inconsistency	Indirectness	Imprecision	Other considerations	Effect size	Dose-response relationship	Effect of confounders	Study quality (QUIPS Risk of Bias tool)	Quality of evidence
Midportion Achilles tendinopathy
VISA-A score	4	No serious inconsistency	No serious indirectness	Serious imprecision	None	-	-	-	Low	Low
Subjective recovery	4	Serious inconsistency	No serious indirectness	Serious imprecision	None	-	-	-	Low	Very low
Patiënt satisfaction	2	No serious inconsistency	No serious indirectness	Serious imprecision	None	-	-	-	Low	Low
Symptoms contralateral side	2	Serious inconsistency	No serious indirectness	Serious imprecision	None	-	-	-	Low	Very low
Return to sports	1	-	No serious indirectness	Serious imprecision	None	-	-	-	Low	Low
Insertional Achilles tendinopathy
VISA-A score	1	-	No serious indirectness	Serious imprecision	None	-	-	-	Low	Low
Subjective recovery	1	-	No serious indirectness	Serious imprecision	None	-	-	-	Low	Low
Achilles tendinopathy (location not specified)
Subjective recovery	1	-	No serious indirectness	Serious imprecision	None	-	-	-	Low	Low
Patiënt satisfaction	1	-	No serious indirectness	Serious imprecision	None	-	-	-	Low	Low

GRADE-beoordeling van prognostische factoren bij een achilles tendinopathie

Potential prognostic factors	Number of studies	Study limitations	Inconsistency	Indirectness	Imprecision	Other considerations	Effect size	Dose-response relationship	Effect of confounders	Study quality (QUIPS Risk of Bias tool)
Patiënt characteristics (non-modifiable)
Age	1	Acceptable quality	-	No serious indirectness	Precision not reported	None	-	-	-	Low
Sex	1	Acceptable quality	-	No serious indirectness	Precision not reported	None	-	-	-	Low
BMI	1	Acceptable quality	-	No serious indirectness	Precision not reported	None	-	-	-	Low
Duration of symptoms	1	Acceptable quality	-	No serious indirectness	Precision not reported	None	-	-	-	Low
Tendon thickness (AP) measured on ultrasound	1	Acceptable quality	-	No serious indirectness	Precision not reported	None	-	-	-	Low
Intratendinous and/or peritendinous Doppler flow on ultrasound	1	Acceptable quality	-	No serious indirectness	Precision not reported	None	-	-	-	Low

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2026

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) of deze richtlijn en de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Indien noodzakelijk, wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de richtlijn of specifieke modules van deze richtlijn. Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren.

De VSG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Prognose achilles tendinopathie op lange termijn	VSG	2020	2025	Eens per 5 jaar	VSG	Beschikbaarheid van grote (n≥50) prospectieve studies die het lange termijn beloop onderzocht hebben en/of factoren geïdentificeerd hebben die invloed kunnen hebben op de prognose.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn bestuurlijk goedgekeurd.

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Patiëntenfederatie Nederland

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’ uit 2007. Deze richtlijn is op te vragen bij de VSG. Hoewel de huidige richtlijn als een herziening is opgezet, zijn de veranderingen in methodologie, geïdentificeerde knelpunten en wetenschappelijke kennis dusdanig groot dat deze huidige richtlijn uit 2020 als een vernieuwde richtlijn kan worden beschouwd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn uit 2007 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor achilles tendinopathie. Bij deze revisie van de richtlijn is een herbeoordeling gedaan wegens voortschrijdend inzicht over deze aandoening en verandering van het zorglandschap. Dit heeft ertoe geleid dat er voor deze herziening vertegenwoordigers van andere relevante specialismen zijn uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. R.J. de Vos (voorzitter), sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; VSG
Prof. dr. J. Zwerver, hoogleraar Sportgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen, sportarts Sports Valley, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; VSG
Dr. D.E. Meuffels, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; NOV
F.F. Smithuis, musculoskeletaal radioloog, afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
R.D. van Ingen, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Huisartsenpraktijk Van Ingen - Breugem, Apeldoorn; NHG
Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
E. Visser, Sportfysiotherapeut/Master Manueel therapeut, Sportgeneeskunde Rotterdam, KNGF en NVFS

Klankbordgroep

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
Nederlands Genootschap voor Sportmassage
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Atletiekunie

Met medewerking van

A.C. van der Vlist (coördinator ontwikkeling richtlijn), promovendus afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Met ondersteuning van

Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
Dr. N. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot Maart 2019
Dr. M. den Ouden - Vierwind, beleidsmedewerker VSG

Met dank aan

Dr. M. Winters, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Centre for General Practice, Aalborg University, Denemarken.
Dr. A. Weir, sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.
Dr. C. Ardern, senior wetenschappelijk onderzoeker, Division of Physiotherapy, Karolinska Institute, Zweden.
Prof. Dr. N.J. Welton, Hoogleraar Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
Dr. D.M. Caldwell, senior wetenschappelijk onderzoeker Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
W. Bramer, biomedisch informatie specialist, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben mondeling en schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe of indirecte (financiële) belangen hebben gehad die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is weergegeven in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Achternaam werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	*Actie*
Zwerver	Hoogleraar sportgeneeskunde UMCG/ sportarts SportsValley	Onderwijsactiviteiten op gebied van peesaandoeningen en Sportgeneeskunde (freelance)	niet van toepassing	nee	niet van toepassing	niet van toepassing	Firma UTC Imaging heeft 2 maal kosten voor internationaal sportmedisch congres voor mij betaald	12-10-2018	Geen actie vereist
Smithuis	MSK radioloog AUMC locatie Meibergdreef	Onderwijs in het AMC (onderdeel van hoofdfunctie): studenten, AIOS, specialisten divers	geen	neen	geen	geen	nee	13-11-2018	Geen actie vereist
Meuffels	Orthopedisch chirurg en traumatologisch chirurg Erasmus MC	Buitengewoon staflid Rijndam Revalidatie Centrum Rotterdam; Consulent Feyenoord, Excelsior, Sparta; Consulent Scapino Ballet, Conny Jansen Danst; voorzitter werkgroep Sportorthopedie van NOV; Docent Rotterdam Hogeschool, Breederoode Hogeschool	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	22-11-2018	Geen actie vereist
Visser	Sportfysiotherapeut / manueel therapeut bij Sportgeneeskunde Rotterdam, gedetacheerd bij KNWV; Eigenaar E. Visser Sportfysiotherapie (eenmanszaak), werkzaam voor Scapino Ballet, ABN AMRO WTT, Hogeschool Rotterdam (docent) ErasmusMC (onderzoek)	Multidisciplinair spreekuur EMC, onderdeel van Fit to Perform onderzoek	geen persoonlijke financiële belangen	geen	geen financiële belangen van externen	Er is in mijn opinie altijd winst op basis van intellectuele eigendom, met name door procesmatig werken met andere experts op dit gebied. Of dit leidt tot belangenverstrengeling is niet na te gaan. Een bepaalde mate van bekendheid werft men met het publiceren van een richtlijn, maar heeft voor zover ik kan inschatten geen invloed op de toekomst.	geen andere belangen	21-11-2018	Geen actie vereist
van der Giesen	Physician assistant reumatologie, LUMC	Docent opleiding Handtherapie Erasmus MC Rotterdam en Docent opleiding Handtherapie, Nederlands Paramedisch Instituut	geen	nee	nee	nee	nee	27-11-2018	Geen actie vereist
Van Ingen	Huisarts, vrijgevestigd	Lid stuurgroep Kader opleiding bewegingsapparaat, Erasmusuniversiteit (betaald) Docent kaderopleiding bewegingsapparaat Erasmus universiteit (betaald) Kaderarts bewegingsapparaat	geen	geen	geen	geen	geen	27-12-2018	Geen actie vereist
De Vos	Sportarts en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC	Clubarts SBV Excelsior	geen persoonlijke financiële belangen	nee	er worden momenteel onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die worden gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria Sklodowska-Curie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de uitkomst van het advies of de richtlijn	een van de persoonlijke drijfveren om deze richtlijn te herzien is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neven effect kan zijn dat het leidt tot herkenbaarheid van expertise bij verwijzende zorgverleners en zorgvragers. Dit zal echter geen invloed hebben op de uitkomst van het advies of de richtlijn.	geen overige belangen	13-12-2018	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen en uitwerken van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland. Via deze organisatie is ook een online vragenlijst op nationaal niveau uitgezet met als doel om meer kennis te vergaren over het huidige zorgproces voor patiënten met achilles tendinopathie en de knelpunten die zij ervaren. Deze conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de afzonderlijke modules. Daarbij is ook de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in ogenschouw genomen. Er is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie ook Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een gedetailleerde beschrijving van de totstandkoming van een evidence-based richtlijn wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de coördinator de knelpunten. Tevens zijn er via een Invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende verenigingen: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten van deze richtlijn.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de coördinator concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vervolgens zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Daarbij werden ook de resultaten van de enquête gebruikt die door Patiëntenfederatie Nederland is uitgezet. De werkgroep schatte vervolgens in welke uitkomstmaten cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal) werden geacht. Tevens definieerde de werkgroep - waar mogelijk - voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen als klinisch relevant konden worden beschouwd. Dit klinisch relevante verschil kan worden vertaald als een verschil dat voor de patiënt ook als relevante verandering kan worden gemerkt. Deze klinisch relevante verschillen werden zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande wetenschappelijke literatuur.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategie werd op verschillende manieren uitgezet. Er werd oriënterend gezocht naar bestaande binnenlandse en buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van een specifieke zoekopdracht gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. Deze zoekstrategie werd opgesteld in samenwerking met een biomedisch informatiespecialist. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn in iedere afzonderlijke (sub)module terug te vinden.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden op een systematische wijze beoordeeld. Dit werd gedaan op basis van opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten (risk of bias beoordeling). Deze beoordelingen zijn per afzonderlijke (sub)module zichtbaar in de Risk of bias (ROB) tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante gegevens van alle geselecteerde artikelen in de afzonderlijke modules zijn overzichtelijk weergegeven in de zogenoemde evidencetabellen. De belangrijkste wetenschappelijke bevindingen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien het aantal studies voldoende was en er aanvaardbare overeenkomstigheid was tussen de studies (homogeniteit) werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse). Daarnaast werd een poging gedaan om afzonderlijke behandelingen in een netwerk met elkaar te kunnen vergelijken (netwerk meta-analyse).

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE is een afkorting voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties refereren naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie op basis van de wetenschappelijke literatuur (Schünemann, 2013). Er zijn verschillende GRADE-classificatie systemen gebruikt, omdat vraagstellingen gericht op prognose anders zijn dan vraagstellingen gericht op effectiviteit van behandeling. Daarnaast is een aparte GRADE-classificatie gebruikt bij het toepassen van een netwerk meta-analyse.(Guyatt, 2008)

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het graderen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE-methodiek is het van belang om grenzen van klinische relevantie te bepalen, die de uiteindelijke besluitvorming beïnvloeden (Hultcrantz, 2017). Overschrijding van deze grenzen kunnen een sterkere aanleiding geven tot het wijzigen van de aanbeveling. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn gebaseerd op het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Echter, de klinische besluitvorming moet altijd in het klinische perspectief worden beoordeeld. Bij bijvoorbeeld de beoordeling van een eenvoudige en goedkope interventie die geen belangrijke nadelen heeft, kan worden geaccepteerd dat de effectiviteit van de betreffende interventie onder de drempel van de MCID ligt (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere conclusies. Bij de formulering van deze conclusies is de gradering van het bewijs geïncorporeerd.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De overwegingen vormen de brug van het wetenschappelijke bewijs naar de uiteindelijke aanbeveling. In dit proces worden, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere belangrijke aspecten meegewogen. Een aantal belangrijke onderwerpen die in deze weging zijn meegenomen zijn: de waarden en voorkeuren van de patiënt, de expertise van de werkgroepleden, veiligheid, beschikbaarheid en zorgkosten. Deze aspecten zijn per module vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op een combinatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Dit leidt ertoe dat de kracht van het wetenschappelijke bewijs alleen niet doorslaggevend is voor de sterkte en richting van de aanbeveling die gedaan wordt. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle gezamenlijke relevante argumenten.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Aspecten die een randvoorwaarde zijn voor zorgverlening zijn onder andere: coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Deze randvoorwaarden zijn, waar van toepassing, onderdeel van de overwegingen in een module.

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Potentiele indicatoren voor deze richtlijn zouden kunnen zijn: Welk percentage patiënten krijgt terecht beeldvorming? Welk percentage patiënten wordt door de huisarts terecht naar een medisch specialist verwezen? Welk percentage patiënten ondergaat een operatieve ingreep en op welke termijn na het starten van adequate conservatieve therapie wordt dit besluit genomen? De werkgroep was van mening dat het meten van dit soort relevante indicatoren op praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte medische besluitvorming. Daarvoor is toepassing van strikte criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier noodzakelijk. Een standaardisering van de verslaglegging kan in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van indicatoren.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is getracht om al het beschikbare wetenschappelijke bewijs te verzamelen dat een adequaat antwoord kan geven op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er belangrijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis. Dit kan richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek binnen dit werkveld. Een overzicht van deze kennislacunes staat in de Kennislacunes weergegeven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Zorgautoriteit, Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen, Nederlandse Associatie Physician Assistants en Runners world. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... Consortium, A. N. S. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol, 87, 4-13.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Achilles tendinopathie

Achilles tendinopathie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies