Risicofactoren en primaire preventie van achilles tendinopathie

Laatst beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Welke personen hebben een verhoogd risico op het ontstaan van achilles tendinopathie en hoe kan dit worden voorkomen?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke modificeerbare en niet-modificeerbare factoren geven een verhoogd risico op het ontstaan van achilles tendinopathie?
  2. Welke primaire preventie strategie is het meest effectief voor achilles tendinopathie?

Aanbeveling

Midportion achilles tendinopathie en Insertie achilles tendinopathie

Overweeg individuen met een tendinopathie van de onderste extremiteit in de voorgeschiedenis die gaan starten met bewegen of hun trainingsbelasting veranderen, te informeren over het verhoogde risico op achilles tendinopathie.

 

Overweeg om onderstaande preventieve interventies te adviseren voor deze specifieke groep:

  • Een geleidelijke trainingsopbouw, waarbij rekening moet worden gehouden met het type, frequentie, omvang en intensiteit van de training.
  • Gerichte krachtoefeningen van de kuitspieren voorafgaande aan het sportseizoen, waarbij de dosering van de krachtoefening moet worden afgestemd op het individu.
  • Het dragen van voldoende warme kleding gedurende training in het winterseizoen.

 

Overweeg in het kader van het belang van het voorkomen van achilles tendinopathie alle individuen te adviseren om het gebruik van fluoroquinolonen-antibiotica te vermijden als alternatieve antibiotica beschikbaar zijn en het klinisch beeld dit toelaat.

Overwegingen

Deelvraag 1

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De beantwoording van deelvraag 1 (risicofactoren) heeft als voornaamste doel gehad om informatie over modificeerbare risicofactoren te verkrijgen en om personen te identificeren die een hoger risico hebben om achilles tendinopathie te ontwikkelen. Dit heeft als voornaamste voordeel dat het aanvullende informatie kan verschaffen over aangrijpingspunten voor preventieve interventies. De uitkomstmaat was steeds een nieuw ontstane achilles tendinopathie. In veel onderzoeken is er geen onderscheid gemaakt tussen de locatie van de tendinopathie (midportion of insertie regio), waardoor de kwaliteit voor een achilles tendinopathie in het algemeen is beschreven. De kwaliteit van de onderzoeken voor de beantwoording van deze deelvraag was over het algemeen zeer laag. Daarnaast kwam naar voren dat voor bijna alle potentiele risicofactoren gold dat de invloed niet met zekerheid klinisch relevant was (een odds ratio van 2.0 of hoger). Om die reden is de werkgroep van mening dat het corrigeren van deze risicofactoren slechts in enkele gevallen overwogen kan worden. De overwegingen staan onderstaand weergegeven.

 

Er is volgens de werkgroep met name sprake van een hoog risico als er een tendinopathie van de onderste extremiteiten in de voorgeschiedenis is en als de betreffende persoon gaat starten met een nieuwe vorm van lichamelijke activiteit of de huidige belasting wil gaan verhogen. Dit is in lijn met de richtlijn van de Orthopedische sectie van de ‘American Physical Therapy Association’ ("Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice," 2018). In drie onderzoeken is de voorgeschiedenis van tendinopathie in de onderste extremiteiten als significante risicofactor gevonden voor het ontstaan van achilles tendinopathie (Docking, 2019; Hirschmuller, 2012; Owens, 2013). In deze studies was de associatie klinisch relevant of bijna klinisch relevant. Toename of verandering van (sport)belasting is niet expliciet onderzocht als risicofactor. Echter, in vrijwel alle onderzoeken betrof het een populatie waar een vorm van toename in bewegen en sporten werd toegepast. Om die reden heeft de werkgroep ook een aanbeveling gedaan over de opbouw van trainingsbelasting als preventieve interventie. Recente onderzoeken in teamsporten (Gabbett, 2016) en duursporten (Johnston, 2018) laten zien dat het algemene blessurerisico verhoogd is wanneer er een te hoge acute belasting is (bijvoorbeeld de afgelegde afstand in km bij hardlopen in de afgelopen week) ten opzichte van de belastbaarheid (wat iemand gemiddeld genomen in de vier weken daarvoor gewend is in afstand af te leggen). Hoewel dit niet specifiek als risicofactor en preventieve interventie voor achilles tendinopathie is onderzocht, vindt de werkgroep het wel van belang om dit als overweging mee te nemen.

 

Het is onzeker of alcohol gebruik een risicofactor is voor achilles tendinopathie. De studie waarin dit werd aangetoond, toonde geen dosis-respons relatie; individuen die een hogere alcohol consumptie hadden (meer dan 13 alcoholische eenheden per week voor mannen en meer dan zes alcoholische eenheden per week voor vrouwen), hadden geen verhoogd risico op achilles tendinopathie (Owens, 2013). Bovendien was de sterkte van de associatie waarschijnlijk niet klinisch relevant. Daarnaast is in een zeer recente studie bij hardlopers gebleken dat alcohol geen risicofactor is voor ontwikkeling van zelf gerapporteerde achillespeesklachten (Lagas, 2018). Deze studie viel buiten de zoekstrategie door de recente publicatiedatum. Om deze redenen acht de werkgroep de rol van alcohol als risicofactor voor achilles tendinopathie beperkt en is informatieverstrekking en interventie op dit gebied niet te overwegen met het doel achilles tendinopathie te voorkomen.

 

Ofloxacin lijkt als enige antibioticum binnen de groep van fluoroquinolonen geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie. Het is waarschijnlijk dat de sterkte van de associatie klinisch relevant is. In zowel de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (VSG, 2007) als de richtlijn van de Orthopedische sectie van de ‘American Physical Therapy Association’ werd het bestaan van deze associatie bevestigd ("Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice," 2018). Deze associatie werd in de evaluatie van de huidige richtlijn niet aangetoond voor de gehele groep van fluoroquinolonen. Dit kan mogelijk zijn veroorzaakt door het lage aantal cases in dit onderzoek (n=8) (van der Linden, 2002). Er is vanuit systematisch literatuur onderzoek (5 studies met hoog risico op bias) wel aangetoond dat er een associatie is tussen fluoroquinolonen gebruik als groep en het ontstaan van een achillespeesruptuur (Claessen, 2014). Het is dus wel aannemelijk dat fluoroquinolonen een direct negatief effect kunnen hebben op de achillespees. De kans dat dit leidt tot achilles tendinopathie lijkt echter zeer klein door het lage aantal events en het is niet goed voorspelbaar of deze kans groter is in een hoog-risico populatie. Alleen als er een even effectief alternatief antibioticum voorhanden is en het klinisch beeld het toelaat, dan kan worden overwogen om fluoroquinolonen om deze reden te vermijden. Dit standpunt wordt ook ondersteund door de European Medicines Agency (EMA) (2018).

 

Patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan en fluoroquinolonen-antibiotica toegediend krijgen hebben mogelijk een verhoogd risico op achilles tendinopathie bij de volgende factoren: een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 60 mL/min) en een toegenomen tijd tussen de transplantatie en het starten met fluoroquinolonen-antibiotica (Barge-Caballero, 2008). Omdat de spiegels van de fluoroquinolonen-antibiotica in het bloed niet als variabelen zijn meegenomen in het mutivariable model van dit onderzoek, is het mogelijk dat deze fluoroquinolonen-antibiotica de veroorzaker zijn van het verhoogde risico op tendinopathie en daarnaast de veroorzaker zijn van de verminderde nierfunctie. Hierdoor wordt het risico van een verminderde nierfunctie op het ontstaan van achilles tendinopathie nog meer onzeker. Aangezien dit een heel specifieke populatie betreft en deze resultaten niet naar de reguliere klinische praktijk zijn te extrapoleren, heeft de werkgroep ervoor gekozen om deze potentiële risicofactoren niet in de aanbevelingen mee te nemen.

 

Een verminderde kracht van de kuitspieren is mogelijk een risicofactor voor achilles tendinopathie. De sterkte van de associatie werd niet in een odds ratio of relatief risico weergegeven, waardoor de klinische relevantie van deze bevinding minder goed in te schatten is. Hoewel dit een zeer goed modificeerbare factor is, wordt de beïnvloeding daarvan door middel van preventieve oefentherapie niet als effectieve preventieve interventie gevonden (zie overwegingen deelvraag 2). Een nadeel van het betreffende onderzoek waarin de kuitspierkracht als risicofactor werd geëvalueerd, is dat de kracht werd gemeten met isokinetische apparatuur die niet overal voorhanden is en duur is in aanschaf (Mahieu, 2006). De explosieve spronghoogte met één been werd ook als eenvoudig toepasbare parameter geëvalueerd in dit onderzoek, maar dit was geen risicofactor voor achilles tendinopathie. Een ander nadeel van dit onderzoek is dat alleen de mm. Gastrocnemius isokinetisch getest zijn (in gestrekte knie positie) en niet de M. Soleus. Juist het krachtsverlies in deze diepe kuitspier is in recent onderzoek geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie (O'Neill, 2019a).

 

Parameters gevonden bij een loopanalyse (een meer laterale voetafwikkeling en een afgenomen voorwaartse progressie van tijdens de propulsie fase) lijken een verhoogd risico te geven op het ontwikkelen van achilles tendinopathie. De sterkte van de associatie leek niet klinisch relevant voor de afgenomen voorwaartse progressie tijdens de propulsie fase en mogelijk wel voor de meer laterale voetafwikkeling. Het aantal events in dit onderzoek was echter laag (n=10), terwijl het aantal parameters dat is onderzocht op een potentiele associatie relatief hoog is (n=6) (Van Ginckel, 2009). Uiteindelijk zijn twee parameters in een multivariabel model getest. Volgens de ‘rule of thumb’ kan maximaal één factor worden getest op 10 events. Daarom acht de werkgroep dit als een ambitieuze statistische analyse en moeten aanbevelingen voor het doen van een loopanalyse voor deze indicatie met voorzichtigheid worden gedaan. Dit is in lijn met de aanbevelingen van de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (VSG, 2007).

 

Training gedurende het winterseizoen lijkt geassocieerd te zijn met het ontstaan van achilles tendinopathie, vergeleken met training in het zomerseizoen. De sterkte van de associatie werd niet in een geschikte maat weergegeven, waardoor de klinische relevantie van deze bevinding onduidelijk is. Het is vanuit dit onderzoek onduidelijk wat het verschil in de temperatuur was en andere mogelijke geassocieerde factoren (bijvoorbeeld de hardheid van de ondergrond in dit jaargetijde met als gevolg een grotere grondreactiekracht) (Milgrom, 2003). In een grootschalig onderzoek bij een cohort van professionele voetballers werd ook gevonden dat voetballer in Noord-Europa meer kans hadden op ontwikkelen van achilles tendinopathie dan spelers in Zuid-Europese landen (rate ratio 1.8, 95% betrouwbaarheidsinterval 1,1 tot 2,7) (Walden, 2013). Hoewel het klimaat tussen deze landen aantoonbaar verschillend is, zijn er ook vele andere factoren denkbaar die dit kleine verschil kunnen verklaren (bijvoorbeeld verschil in trainingsbelasting, intensiteit van het spel, tactiek et cetera.). De werkgroep is van mening dat de interpretatie van deze benoemde risicofactor complex is en daarom slechts voorzichtige aanbevelingen kunnen worden gedaan op basis van de huidige beschikbare informatie.

 

Een toegenomen echografisch cross-sectioneel oppervlak is mogelijk een risicofactor voor het ontwikkelen van achilles tendinopathie. De sterkte van de associatie werd niet in een odds ratio of relatief risico weergegeven, waardoor de klinische relevantie van deze bevinding onduidelijk is. Voor de overige echografische parameters werd geen associatie gevonden of was er conflicterend bewijs voor een associatie. In een recente meta-analyse zijn alle afwijkende echografische parameters tegelijk in een model beoordeeld op de prognostische waarde voor het ontstaan van achilles tendinopathie (McAuliffe, 2016). In dit onderzoek werd een 7 keer verhoogd risico gevonden op het ontstaan van achilles tendinopathie bij de aanwezigheid van een echografische afwijking (relatief risico 7,3, 95% betrouwbaarheidsinterval 3,0 tot 18,2). Hoewel dit pleit voor structurele echografische afwijkingen als risicofactor voor achilles tendinopathie, is de werkgroep van mening dat dit geen gevolgen moet hebben voor de klinische praktijk. Daarvoor zijn twee belangrijke redenen aan te voeren. Allereerst is het absolute aantal individuen dat achilles tendinopathie zal ontwikkelen met een echografische afwijking relatief laag. Hoewel de statistische relatie sterk is, is de klinische implicatie dus matig (McAuliffe, 2016). Daarnaast moet ook rekening worden gehouden met wat de boodschap van afwijkende beeldvorming met de opvattingen en het gedrag van individuen doet. Vanuit onderzoeken bij lage rugpijn is bekend dat afwijkende beeldvorming een negatief effect heeft op ervaren pijnklachten en kwaliteit van leven (Ash, 2008). Gezien het feit dat we momenteel deze structuur nog onvoldoende voorspelbaar kunnen beïnvloeden, is deze boodschap nog minder bijdragend voor het betreffende individu.

 

Deelvraag 2

Bij de beantwoording van deelvraag 2 werd er een lage bewijskracht gevonden voor de effectiviteit van verschillende preventieve interventies. Geen enkele studie beschreef het ‘number needed to prevent’ (NNP), waardoor de sterkte van het preventieve effect en dus de klinische relevantie van deze bevindingen moeilijker kan worden ingeschat.

 

Er lijkt geen preventief effect te zijn van schokabsorberende schoenen, warming-up en rekoefeningen voor de kuitspieren. Daarnaast lijkt de manier van trainingsopbouw (toename in volume versus intensiteit) geen effect te hebben op het ontstaan van achilles tendinopathie. De werkgroep is van mening dat op basis van de gegevens in deze overwegingen bovenstaande preventieve interventies niet hoeven te worden overwogen. Er is daarnaast zeer lage bewijskracht dat inlays geen preventief effect hebben op het ontstaan van achilles tendinopathie: het is dus onduidelijk of er een effect is van inlays. In de richtlijn van de Orthopedische sectie van de ‘American Physical Therapy Association’ wordt vermeld dat schokabsorberende inlays mogelijk een preventief effect kunnen geven ("Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice," 2018). Dit is gebaseerd op een studie die vanwege het retrospectieve design niet is geïncludeerd voor de beantwoording van de huidige deelvraag (House, 2013).

 

Krachtoefeningen van de kuitspieren gedurende het voetbalseizoen hebben waarschijnlijk geen preventief effect op het ontstaan van achilles tendinopathie bij profvoetballers. Hoewel een verminderde kracht van de kuitspieren wel een risicofactor is voor het ontwikkelen van achilles tendinopathie, waren excentrische krachtoefeningen van de kuitspieren niet een effectieve preventieve interventie in een populatie van profvoetballers. Deze bevinding is tegenstrijdig met de klinische expertise van verschillende internationale onderzoeksgroepen en experts in dit werkveld (O'Neill, 2015; O'Neill, 2016). Er is een aantal verklaringen mogelijk waarom het preventieve effect van de oefeningen niet is aangetoond in deze studie. Het is goed mogelijk dat de therapietrouw (2,25 sessies per week) te laag was en het beoogde effect van krachttoename van de kuitspieren in deze populatie nooit is bereikt. Daarnaast werd er niet met gewichten getraind, terwijl dit wel wordt geadviseerd als behandeling bij peesblessures van de onderste extremiteiten (Silbernagel, 2015). Een ander belangrijk item was het gegeven dat de preventieve oefeningen gedurende het seizoen werden geadviseerd en niet in de voorbereiding op het seizoen. De werkgroep is van mening dat preventieve oefeningen juist in de voorbereiding op een sportseizoen of geplande verhoging van de (werk)belasting van meerwaarde kunnen zijn. Gedurende het seizoen kunnen deze oefeningen voor sommige individuen juist te veel belasting op de achillespees veroorzaken met een mogelijk negatief effect. Hierdoor kan de ineffectiviteit van de interventie mogelijk worden verklaard. Ook als de preventieve oefeningen in de voorbereiding op een seizoen of geplande verhoging van de (werk)belasting worden geadviseerd, dan bestaat er een risico op het ontstaan van klachten als gevolg van de oefeningen. Te veel en te weinig belasting kan de kans op het ontstaan van achilles tendinopathie op die manier verhogen. De werkgroep is zich hiervan bewust, maar de kans is reëel dat deze individuen ook klachten zouden hebben ontwikkeld tijdens een seizoen of toegenomen (werk)belasting zonder het uitvoeren van preventieve oefeningen. Begeleiding voor het vinden van deze balans door een (sport)fysiotherapeut of sportarts is een overweging. Bij lager belastbare individuen kunnen de isotone oefeningen (combinatie van concentrische en excentrische oefeningen) van de kuitspieren mogelijk wel voldoende effectief zijn, en bij sporters kan overwogen worden om gewichten toe te voegen aan de oefeningen en/of plyometrische vormen toe te passen, waardoor de beoogde correctie van krachtsvermindering van de kuitspieren als risicofactor wel wordt bereikt. De werkgroep is van mening dat de oefeningen dan in de weken tot maanden voorafgaande aan het nieuwe sportseizoen moeten worden gestart en een opbouwende belasting van de achillespees moeten geven om daadwerkelijk een preventief effect te kunnen bewerkstelligen.

 

Waarden en voorkeuren van individuen met een verhoogd risico op achilles tendinopathie

Het is niet bekend voor welke waarden en voorkeuren individuen met een verhoogd risico op achilles tendinopathie hechten aan preventieve interventies. Uit data van een recent hardloop onderzoek blijkt wel dat een opgelopen hardloopblessure in het verleden de belangrijkste reden is voor het toepassen van preventieve maatregelen. Deze groep staat dus blijkbaar wel meer open voor het toepassen van een preventieve interventie. Daarnaast blijkt al wel dat 82% van de hardlopers aan enigerlei vorm van preventieve interventies te doet (Fokkema, 2019). De vorm waarin dit wordt toegepast is echter zeer variabel en hieruit blijkt er geen specifieke voorkeur voor het type interventie.

 

Kosten

Er zijn weinig tot geen kosten gemoeid met de aanbevolen leefstijl interventies, vermijden van specifieke medicatie, het toepassen van krachtoefeningen, het aanpassen van de kleding aan het seizoen en het optimaliseren van het trainingsschema.

 

Het uitvoeren van een loopanalyse en mogelijke interventie (aanpassen van de hardloop techniek, de hardloopschoen of toepassen van inlays) bij de specifieke bevindingen leidt wel tot aanvullende kosten voor het betreffende individu. Ditzelfde geldt voor de uitvoeren van een echografisch onderzoek.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige stakeholders

Een belangrijke stakeholder in de aanvaarbaarheid van een interventie is de trainer of coach van een sporterspopulatie. Implementatie van een preventieve interventie via een trainer (36%) wordt door hardlopers frequent genoemd als gewenste manier van aanbieden van de interventie (Fokkema, 2019). Ook is bekend dat de trainer of coach niet altijd op de hoogte is van de effectiviteit van preventieve interventies. Slechts een klein gedeelte van de voetbaltrainers (14%) bij professionele clubs had kennis van een effectief warming-up programma ter preventie van blessures in het algemeen bij jeugdspelers (McKay, 2014). Dit aantal nam fors toe na een implementatie programma waarbij veel kennis werd verspreid over dit programma bij voetbaltrainers middels het gebruik van een website, een instructie DVD, informatieposters, een workshop en een begeleidende (sport)fysiotherapeut. Het is dus van belang dat informatie over effectieve preventie strategieën naar de juiste personen wordt gecommuniceerd. De contextuele factoren van het individu, de blessure en de preventieve interventie moeten hierbij dus steeds in ogenschouw worden genomen en de verwachting is dat hier in de toekomst steeds meer aandacht voor komt (Bolling, 2018).

 

Haalbaarheid en implementatie

Vanuit recent onderzoek bij hardlopers is bekend dat een voorgeschiedenis van een hardloopblessure de belangrijkste reden is om preventie toe te gaan passen(Fokkema, 2019). Hieruit blijkt dus dat hardlopers zonder blessure in de voorgeschiedenis hier minder voor open staan; dit maakt het toepassen van primaire preventie complexer. Ook geeft bijna de helft (45%) van de hardlopers aan dat ze niet weten wat voor preventieve interventie ze zouden moeten toepassen.

 

In deze groep van hardlopers gaat de voorkeur waarop een preventieve interventie wordt aangeboden uit naar via een website of applicatie (45 tot 49%) of via de trainer (36%). Het voordeel van het aanbieden van een preventieve interventie via digitale media is dat een grote groep van ongeorganiseerde individuen kan worden bereikt. Het is echter de vraag of deze grote groep mensen bereid is om over te gaan tot de interventie, gezien het feit dat een opgelopen hardloop blessure in het verleden de belangrijkste motivator is. Het voordeel van het aanbieden van een interventie via een trainer of coach is dat de sporters eerder bereid zullen zijn om deze interventie daadwerkelijk toe te passen. Goede samenwerking met verenigingen van coaches en trainers met implementatie van beschikbare kennis in deze groep is dan van groot belang.

 

Balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Gezien de eerder vermelde lage bewijskracht van de conclusies, kunnen geen harde aanbevelingen worden gedaan voor een preventieve interventie. De werkgroep is van mening dat er slechts overwogen kan worden om bepaalde interventies toe te passen in hoog-risico individuen (een tendinopathie van de onderste extremiteiten in de voorgeschiedenis en het starten met bewegen of verhogen van de (sport)belasting). Gezien de gunstige verhouding tussen lage kosten en mogelijke baten kan in eerste instantie worden overwogen tot het vermijden van specifieke medicatie (fluoroquinolonen), het toepassen van krachtoefeningen van de kuitspieren, het aanpassen van de kleding gedurende het winterseizoen en het optimaliseren van het trainingsschema (geleidelijke trainingsopbouw, waarbij voornamelijk rekening gehouden wordt met een geleidelijke opbouw van de belasting in de tijd). Indien het individu geen waarde hecht aan de kosten die gemaakt worden voor een interventie en begrijpt dat er een zeer lage bewijskracht is voor de effectiviteit daarvan, dan is een loopanalyse te overwegen die mogelijk resulteert in een interventie (aanpassen van de hardloop techniek, de hardloopschoen of toepassen van inlays). Ook voor de bepaling van het risico op achilles tendinopathie middels echografisch onderzoek geldt dat er een afweging tussen kosten van het onderzoek en mate van bewijskracht (zeer laag) van deze risicofactor moet worden gemaakt met het individu. De werkgroep acht de meerwaarde van bovenstaande analyses en eventueel gekoppelde preventieve interventies verwaarloosbaar. Bovendien is het potentiele negatieve effect van afwijkende bevindingen bij specifieke analyses (loopanalyse en/of beeldvorming) op ervaren pijnklachten en kwaliteit van leven iets dat mee moet worden genomen in deze overweging.

Inleiding

Probleemstelling

Het ontstaan van achilles tendinopathie wordt in de algemene dagelijkse praktijk frequent gerelateerd aan veroudering en overbelasting. Daarnaast worden biomechanische factoren, genetische factoren, specifieke gezondheidsproblemen, medicatie gebruik en afwijkingen op beeldvorming geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie. Er is momenteel echter onvoldoende kennis van modificeerbare en niet-modificeerbare risicofactoren voor het ontstaan van achilles tendinopathie. Dit is wel van belang, omdat het de basis kan vormen voor (preventieve) interventies.

 

Primaire preventie heeft als doel een eerste ziekte-episode te voorkomen en dit is met name in de sportwereld een belangrijk onderwerp. Door in specifieke populaties met een hoog risico op achilles tendinopathie primaire preventie toe te passen, kan de incidentie van de aandoening mogelijk worden verlaagd en daarmee de langdurige klachten die patiënten ervaren. Er is onvoldoende kennis over de effectiviteit van primaire preventie strategieën voor achilles tendinopathie.

 

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees.(Brukner, 2012) Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Conclusies

Deelvraag 1. Welke modificeerbare en niet-modificeerbare factoren geven een verhoogd risico op het ontstaan van achilles tendinopathie?

Midportion en insertie achilles tendinopathie

Modificeerbaar

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of het nuttigen van meer dan zeven alcoholische eenheden per week voor mannen en meer dan vier alcoholische eenheden per week voor vrouwen een verhoogd risico op het ontstaan van achilles tendinopathie geeft, in vergelijking met het gebruik van een lagere hoeveelheid alcohol.

 

Bronnen: (Owens, 2013)

 

Zeer laag

GRADE

Ofloxacine (fluoroquinolonen-antibioticum) lijkt een tienmaal verhoogd risico op het ontwikkelen van achilles tendinopathie te geven, in vergelijking met patiënten die antibiotica gebruiken niet behorend tot de fluoroquinolonen-groep.

 

Bronnen: (Van der Linden, 1999)

 

Zeer laag

GRADE

Een hogere isokinetische kracht van de plantairflexoren van de enkel zou een beschermend effect kunnen hebben op het ontstaan van achilles tendinopathie.

 

Bronnen: (Mahieu, 2006)

 

Zeer laag

GRADE

Een meer laterale voetafwikkeling en een afgenomen voorwaartse progressie tijdens de propulsie fase bij een loopanalyse geven mogelijk een verhoogd risico op het ontwikkelen van achilles tendinopathie.

 

Bronnen: (Van Ginckel, 2009)

 

Zeer laag

GRADE

Trainen in de winterperiode lijkt een twee- tot driemaal verhoogd risico te geven op het ontstaan van achilles tendinopathie in vergelijking met trainen in de zomerperiode.

 

Bronnen: (Milgrom, 2003)

 

Zeer laag

GRADE

Een toegenomen cross-sectioneel oppervlak van de achillespees, gemeten middels echografie, geeft mogelijk een verhoogd risico op het ontstaan van achilles tendinopathie.

 

Bronnen: (Ooi, 2016)

 

Niet modificeerbaar

Laag

GRADE

Een eerder doorgemaakte tendinopathie van de onderste extremiteit lijkt een drie- tot viermaal verhoogd risico op het ontwikkelen van nieuwe symptomen van achilles tendinopathie te geven, in vergelijking met geen voorgeschiedenis van achillespeesklachten.

 

Bronnen: (Docking, 2019; Hirschmuller, 2012; Owens, 2013)

 

Zeer laag

GRADE

Specifiek bij patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan geven een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 60 mL/min) en een toegenomen tijd tussen de transplantatie en het starten met fluoroquinolonen-antibiotica mogelijk een verhoogd risico op het ontstaan van achilles tendinopathie.

 

Bronnen: (Barge-Caballero, 2008)

 

Deelvraag 2. Welke primaire preventie strategie is het meest effectief voor achilles tendinopathie?

Midportion en insertie achilles tendinopathie

Laag

GRADE

Het toepassen van de volgende interventies lijkt niet effectief te zijn voor de preventie van achilles tendinopathie: schokabsorberende schoenen, warming-up en rekoefeningen en krachtoefeningen voor de kuitspieren.

 

Bronnen: (Fredberg, 2008; Milgrom, 1992; Pope, 1998; van Mechelen, 1993)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of geprefabriceerde inlays effectief zijn voor de preventie van achilles tendinopathie.

 

Bronnen: (Bonanno, 2018; Larsen, 2002)

 

Laag

GRADE

Een hardloop opbouwschema dat gericht is op toename van volume lijkt niet effectiever voor de preventie van achilles tendinopathie te zijn dan een programma dat is gericht op toename van intensiteit.

 

Bronnen: (Ramskov, 2018)

Samenvatting literatuur

Deelvraag 1 (risicofactoren)

Beschrijving studies

Voor de beantwoording van deze deelvraag zijn in totaal 21 studies geïncludeerd (19 prospectieve cohort studies en twee retrospectieve cohort studies). De karakteristieken en belangrijkste resultaten van deze studies zijn terug te vinden in tabel 1. Het overgrote deel van de onderzoeken (15/21 studies) specificeerde niet de locatie van de klachten (midportion of insertie).

De populatiegrootte varieerde tussen de 18 en de 80.106 deelnemers (mediaan 86) met het aantal patiënten dat achilles tendinopathie ontwikkelde (aantal events) variërend tussen de 0 en de 450 events (mediaan 10). De gemiddelde leeftijd lag tussen de 18,0 en 58,8 jaar (mediaan 23,8). De relatief jonge leeftijd van de geïncludeerde studies kan verklaard worden door de onderzochte populatie (militairen in opleiding in vijf studies, studenten in één studie en professionele sporters in 10 studies). Het percentage mannelijke deelnemers was groter in 15 studies, tegenover zes studies waarin het percentage vrouwelijke deelnemers groter was (mediaan percentage mannelijke deelnemers 77,9%). De data voor de bovengenoemde karakteristieken zijn niet gepresenteerd in drie studies. De follow-up periode voor de prospectieve cohort studies varieerde tussen de 1,5 en 156 weken (mediaan 46 weken). In totaal zijn er 45 determinanten onderzocht als risicofactor op het ontwikkelen van achilles tendinopathie in deze studies.

 

De beoordeling van het risico op bias werd gedaan met een gestandaardiseerde ‘tool’ bestaande uit 10 items die nader beschreven staat in de recente systematische review (van der Vlist, 2019a). Een gedeelte van de studies was daardoor reeds beoordeeld op kwaliteit en deze studies gaven allemaal een hoog risico op bias. De toegevoegde artikelen gericht op risicofactoren op beeldvorming zijn op dezelfde wijze beoordeeld op kwaliteit en deze studies bleken eveneens een hoog risico op bias te hebben. Voor de gedetailleerde uitkomsten van de beoordeling van de kwaliteit van de studies verwijzen we naar tabel 2. Om de kwaliteit van het bewijs te bepalen is daarnaast de GRADE-beoordeling uitgevoerd.

 

Resultaten

De resultaten zijn weergegeven voor het ontstaan van achilles tendinopathie als enige en cruciale uitkomstmaat voor deze deelvraag 1. Er is een onderverdeling gemaakt in niet-modificeerbare en modificeerbare risicofactoren, de risicofactoren zijn onderverdeeld in patiënt karakteristieken (inclusief leefstijl), biomechanische factoren, pre-existente ziekten, medicatie gebruik, training-gerelateerde factoren en parameters op beeldvorming. Tabel 3 geeft een overzicht van de risicofactoren, de richting van de associaties met de cruciale uitkomstmaat en de mate van bewijskracht in de geïncludeerde onderzoeken. Door heterogeniteit van de data was het niet mogelijk om de verschillende uitkomsten te poolen, waardoor gekozen is om een ‘best-evidence synthesis’ uit te voeren (van Tulder, 2003). Op basis van de GRADE-beoordeling en de best-evidence synthesis van de afzonderlijke studies kan er voor iedere potentiële risicofactor een mate van bewijskracht worden weergegeven.

 

Niet-modificeerbare factoren

Patiëntkarakteristieken

Leeftijd

Er is geen associatie tussen leeftijd en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). In Owens (2013), verreweg het grootse cohort met 80.106 deelnemers waarin 450 events (0,6% van de totale populatie) optraden, werd gevonden dat deelnemers met een geboortejaar van 1980 of later (leeftijd circa ≤ 30 jaar) een odds ratio van 0,62 (95% CI: 0,38 tot 1,00) hebben op het ontwikkelen van een achilles tendinopathie in vergelijking met een geboortejaar van voor 1960 (leeftijd circa ≥ 50 jaar). Deze studie laat daarnaast ook een niet-significant lager risico zien bij een geboortejaar tussen 1960 en 1969 en 1970 en 1979, waarbij er sprake is van een dosis-responsrelatie (Owens, 2013). Drie kleinere cohort studies vonden geen verband tussen leeftijd en het ontwikkelen van achilles tendinopathie (Barge-Caballero, 2008; Hirschmuller, 2012; Owens, 2013; Van Ginckel, 2009). Hirschmuller (2012) onderzocht dit in 634 langeafstand lopers (29 events; 4,6%) van gemiddeld 41 jaar en Van Ginckel (2009) in 129 beginnende hardlopers (10 events; 7,8%) van gemiddeld 39 jaar (Hirschmuller, 2012). Barge-Caballero (2008) onderzocht deze uitkomstmaat in een populatie die een harttransplantatie had ondergaan en daarbij fluoroquinolonen voorgeschreven hadden gekregen (14 events in 149 deelnemers; 9,4%). Hierdoor is in dit onderzoek een relatief oudere (gemiddeld 59 jaar) en zeer specifieke populatie onderzocht (Barge-Caballero, 2008).

 

Geslacht

Er is geen associatie tussen het geslacht en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Een studie uitgevoerd door Weezenbeek (2018) in een relatief jonge populatie van 18 jaar oud rapporteerde dat de hazard ratio voor vrouwen op het ontwikkelen van achilles tendinopathie 2,82 (95% CI: 1,16 tot 6,87) was (Wezenbeek, 2018). In deze studie waren er 27 events in 300 deelnemers (9,0%). In drie andere studies werd geen verband aangetoond tussen geslacht en het ontwikkelen van achilles tendinopathie (Barge-Caballero, 2008; Hirschmuller, 2012; Owens, 2013). Hirschmuller (2012) en Owens (2013) toonden dit aan met data uit grote cohort studies (respectievelijk 634 en 80.106 deelnemers; 29 en 450 events; 4,6% en 0,6%). Barge-Caballero (2008) heeft deze factor zoals eerder vermeld enkel onderzocht in een populatie die een harttransplantatie had ondergaan en daarbij fluoroquinolonen voorgeschreven hadden gekregen.

 

Etniciteit

Er is geen associatie tussen etniciteit en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Owens (2013) vond geen verschil in incidentie van achilles tendinopathie tussen niet-Hispaanse deelnemers (Amerikanen zonder Europese achtergrond) met een blanke huidskleur, niet-Hispaanse deelnemers met een donkere huidskleur en andere etniciteiten (Owens, 2013).

 

Lichaamslengte

Er is geen associatie tussen lichaamslengte en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Een studie uitgevoerd door Weezenbeek (2018) in een relatief jonge populatie van 18 jaar oud beschreef dat patiënten die achilles tendinopathie ontwikkelden gemiddeld 3 cm langer waren dan de deelnemers die geen klachten hadden (Wezenbeek, 2018). Met een standaarddeviatie van 8 cm die in deze studie gerapporteerd werd, is het onwaarschijnlijk dat dit een klinisch relevante risicofactor is voor het ontstaan van achilles tendinopathie. Daarnaast was er in vier studies geen verband tussen lichaamslengte en het ontwikkelen van achilles tendinopathie (Hirschmuller, 2012; Mahieu, 2006; Milgrom, 2003; Van Ginckel, 2009).

 

Dominantie been

Achilles tendinopathie ontstaat niet vaker aan het dominante been dan aan het niet-dominante been (zeer lage bewijskracht). Weezenbeek (2018) heeft bij adolescente studenten beoordeeld of symptomen zich vaker aan het dominante been ontwikkelen dan aan het niet-dominante been. Hiervan bleek geen sprake te zijn in dit cohort (Wezenbeek, 2018).

 

Tendinopathie van de onderste extremiteit in de voorgeschiedenis

Een eerder doorgemaakte tendinopathie van de onderste extremiteit is geassocieerd met het ontstaan van nieuwe klachten van achilles tendinopathie (lage bewijskracht). Alle drie de studies die deze uitkomstmaat hebben onderzocht laten een verhoogd risico zien op het ontwikkelen van klachten bij een eerder doorgemaakte tendinopathie van de onderste extremiteit (Docking, 2019; Hirschmuller, 2012; Owens, 2013). Owens (2013) liet in een militaire populatie een odds ratio (geadjusteerd voor relevante baseline karakteristieken) zien van 3,87 (95% CI: 3,16 tot 4,75) wanneer er sprake is van een eerder doorgemaakte tendinopathie van de onderste extremiteit in vergelijking met deelnemers die dit niet hebben gehad (Owens, 2013). Een vergelijkbare odds ratio werd gevonden in de studie van Hirschmuller (2012) onder langeafstand lopers. In deze studie werd een odds ratio gevonden van 3,8 (95% CI: 1,7 tot 8,5) (Hirschmuller, 2012). De meest recente studie van Docking (2019) liet in professionele Australian football spelers eveneens een vergelijkbaar verhoogd risico zien met een relatief risico van 3,0 (95% CI: 1,8 tot 4,8) (Docking, 2019). Bij dit onderzoek zijn 163 pezen beoordeeld, waarbij er 30 events optraden (18,4%). Het verhoogde risico op achilles tendinopathie was voor zover bekend in alle onderzoeken onafhankelijk van de zijde (index of contralateraal) van de tendinopathie in de voorgeschiedenis.

 

Biomechanische factoren

Eigenschappen van de knie gemeten met testen bij lichamelijk onderzoek

Er is geen associatie tussen de intercondylaire afstand van de tibia en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Milgrom (2003) beschreef dat deze parameter, gemeten met het lichamelijk onderzoek, in een populatie van 1405 militairen in opleiding geen verhoogd of verlaagd risico geeft op het ontstaan van achilles tendinopathie. Tijdens het onderzoek traden 95 events op (6,8%). Onduidelijk is overigens hoe deze test exact werd uitgevoerd in dit onderzoek (Milgrom, 2003).

 

Pre-existente ziekten

Nierfunctiestoornissen

Nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 60 ml/min) zijn geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Barge-Caballero (2008) heeft dit onderzocht in een populatie die een harttransplantatie had ondergaan en daarbij fluoroquinolonen voorgeschreven hadden gekregen. Een creatinineklaring van < 60 ml/min gaf in deze studie een odds ratio van 6,14 (95%CI: 1,23 tot 30,64) in vergelijking met een creatinineklaring van ≥ 60 ml/min. Belangrijk is dus dat dit een zeer specifieke populatie betrof waarin vermoedelijk veel co-morbiditeiten voorkomen en behandelingen plaatsvinden die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van achilles tendinopathie. Daarom zijn deze uitkomsten niet te extrapoleren naar de algemene populatie (Barge-Caballero, 2008).

 

Modificeerbare factoren

Patiëntkarakteristieken

Body Mass Index (BMI) en gewicht

Er is geen associatie tussen BMI of gewicht en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). De grootste cohort studie (Owens, 2013) die BMI evalueerde als risicofactor voor het ontstaan van achilles tendinopathie, beschreef dat er bij overgewicht (BMI ≥ 25,0) sprake was van een odds ratio van 1,29 (95% CI: 1,04 tot 1,59) en bij obesitas (BMI ≥ 30,0) een odds ratio van 1,59 (95% CI: 1,16 tot 2,17). Zes kleinere onderzoeken lieten geen verband zien tussen het BMI en het ontstaan van achilles tendinopathie (Hirschmuller, 2012; Mahieu, 2006; Milgrom, 2003; Rabin, 2014; Van Ginckel, 2009; Wezenbeek, 2018). Belangrijk is wel dat enkel in Hirschmuller (2012) en Van Ginckel (2009) een volwassen populatie is onderzocht van respectievelijk 39 en 41 jaar oud. In de overige studies zijn adolescente populaties onderzocht met een gemiddelde leeftijd variërend van 18 tot 20 jaar, waarin het aantal events lager was. Voor lichaamsgewicht als risicofactor voor achilles tendinopathie werden geen significante associaties gevonden in vijf studies (Hirschmuller, 2012; Mahieu, 2006; Milgrom, 2003; Van Ginckel, 2009; Wezenbeek, 2018). Wederom zijn hier met name adolescente populaties onderzocht. In één studie werd gerapporteerd dat een lager lichaamsgewicht (64,4 versus 61,0 kg, p=0,015) een risicofactor was voor het ontwikkelen van achilles tendinopathie (Wezenbeek, 2018). Dit betreft echter geen klinisch relevant verschil.

 

Alcoholgebruik

Gemiddeld alcoholgebruik is geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Owens (2013) rapporteerde in een populatie van militairen dat 7 tot 13 eenheden per week voor mannen en 4 tot 6 eenheden per week voor vrouwen er een odds rato van 1,33 (95% CI: 1,00 tot 1,76) was op het ontwikkelen van een achilles tendinopathie in vergelijking met niet-drinkers. Er was in deze studie geen sprake een dosis-respons relatie, het risico nam namelijk niet verder toe bij > 13 eenheden voor mannen en bij >6 eenheden voor vrouwen (Owens, 2013).

 

Roken

Er is geen associatie tussen roken en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Owens (2013) vond onder militairen geen verschil tussen niet-rokers, roken in het verleden of rokers en het risico op het ontwikkelen van achilles tendinopathie (Owens, 2013).

 

Biomechanische factoren

Schoeisel

Er is geen associatie tussen het type schoeisel en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Milgrom (2003) heeft bij militairen in opleiding onderzocht of achilles tendinopathie vaker voorkomt wanneer militaire trainingen worden uitgevoerd op basketbalschoenen of op militaire lichtgewicht militaire laarzen. Hier bleek geen sprake van te zijn in deze jonge populatie van gemiddeld 19 jaar oud (Milgrom, 2003).

 

Eigenschappen van de voet gemeten met testen bij lichamelijk onderzoek

Er is geen associatie tussen zowel statische inversie en eversie van de hiel, de statische stand van het mediale voetgewelf, een geproneerde voetstand en de positie van het mediale voetgewelf tijdens dynamische analyse en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Kaufman (1999) concludeerde dat statische inversie of eversie van de hiel, de statische stand van het mediale voetgewelf, de dynamische stand van het mediale voetgewelf niet geassocieerd waren met het ontstaan van achilles tendinopathie bij 449 militairen in opleiding (Kaufman, 1999). Bij dit onderzoek traden 30 events op (6,7%). Milgrom (2003) onderzocht bij militairen in opleiding de relatie tussen de statische stand van de mediale voetgewelf en het ontwikkelen van achilles tendinopathie; er werd geen relatie aangetoond (Milgrom, 2003). Een derde studie (Wezenbeek, 2018) beoordeelde bij studenten de relatie tussen een statische geproneerde voetstand en het ontwikkelen van achilles tendinopathie, waarbij ook geen relatie werd aangetoond. Deze determinanten zijn overigens enkel onderzocht in een adolescente populatie.

 

Eigenschappen van de enkel gemeten met testen bij lichamelijk onderzoek

Er is conflicterend bewijs dat een verminderde ‘non-weight-bearing’ dorsaalflexie van de enkel zowel met de knie gestrekt als ook met de knie gebogen geassocieerd is met het ontwikkelen van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). In de studie van Kaufman (1999) is bij militairen in opleiding aangetoond dat een beperkte dorsaalflexie van de enkel met gestrekte knie (< 11,5°) een relatief risico op het ontwikkelen van achilles tendinopathie gaf van 3,57 (95% CI: 1,01-12,68) in vergelijking met een normale dorsaalflexie (11,5 tot 15,0°) (Kaufman, 1999). In de studie van Mahieu (2006) zijn eveneens militairen in opleiding geïncludeerd (10 events bij 69 deelnemers; 14,5%), echter hierin is geen associatie gevonden tussen de dorsaalflexie hoek van de enkel en het ontstaan van achilles tendinopathie (Mahieu, 2006). Rabin (2014) heeft onderzoek gedaan bij 70 militairen in opleiding (5 events; 7,1%) met bepaling van de ‘non-weight-bearing’ dorsaalflexie test van de enkel met de knie gebogen. Per graad toename in dorsaalflexie veranderde de odds ratio met 0,77 (95% CI: 0,59 tot 0,94) voor het ontstaan van achilles tendinopathie. Dit betekent dus dat een grotere dorsaalflexiehoek een lager risico geeft op het ontstaan van achilles tendinopathie. Omgekeerd kan dus beredeneerd worden dat een beperkte dorsaalflexie dus een hoger risico geeft op het ontstaan van achilles tendinopathie (Rabin, 2014). Zowel de studies van Kaufman (1999) als ook Mahieu (2006) laten geen associatie zien tussen de enkel dorsaalflexiehoek met de knie gebogen en het ontstaan van achilles tendinopathie.

 

Kracht van de kuitspieren

Een hogere isokinetische kracht van de plantairflexoren is geassocieerd met een lager risico op het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Mahieu (2006) beschreef dat adolescente militairen in opleiding met een lagere isokinetische kracht van de enkel plantairflexoren een hoger risico hadden op het ontwikkelen van achilles tendinopathie gedurende follow-up (68 versus 86 newtonmeter, p<0,05). Middels een ROC analyse hebben de auteurs beoordeeld dat een isokinetische kracht van de plantairflexoren een afkapwaarde van 50 newtonmeter liet zien voor 85% sensitiviteit en 4,5% specificiteit. Zij beschouwen een waarde van onder de 50 newtonmeter daarom als risicofactor voor het ontwikkelen van achilles tendinopathie. In deze studie werd geen associatie gevonden tussen de explosieve spierkracht van de m. gastrocnemius en m. soleus (gemeten met de ‘standing broad jump’ test) en het ontstaan van achilles tendinopathie (Mahieu, 2006).

 

Eigenschappen van de heup gemeten met testen bij lichamelijk onderzoek

Er is geen associatie tussen de exorotatie van de heup en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Milgrom (2003) beschrijft dat deze waarde, gemeten met het lichamelijk onderzoek, in een populatie van militairen in opleiding geen verhoogd of verlaagd risico geeft op het ontstaan van achilles tendinopathie. Onduidelijk is hoe deze test exact werd uitgevoerd in dit onderzoek (Milgrom, 2003).

 

Loopanalyse

Een abnormaal looppatroon met een (1) verminderde voorwaartse progressie van het massamiddelpunt tijdens de propulsiefase of een (2) toegenomen laterale voetafwikkeling tijdens de volcontact fase is geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). In het onderzoek van Ginckel (2008) zijn beginnende volwassen hardlopers voor het opstarten van een trainingsprogramma geanalyseerd middels een loopanalyse. Hieruit bleek dat een grotere verplaatsing van het massamiddelpunt tijdens de propulsiefase een beschermend effect heeft op het ontstaan van achilles tendinopathie (OR 0,92 per mm, 95% CI: 0,86 tot 0,98). Daarnaast werd de ratio berekend om de afwikkeling van de voet te beoordelen door de volgende formule: (kracht onder metatarsale 1-kracht onder metatarsale 5)/som van de krachten onder alle metatarsalia. Een negatieve waarde betekent een meer laterale afwikkeling van de voet en een positieve waarde een meer mediale afwikkeling. De deelnemers die achilles tendinopathie ontwikkelden bleken een meer laterale afwikkeling van de voet te hebben tijdens de volcontact fase (-0,27 versus -0,17, p=0,009) (Van Ginckel, 2009). Het is onbekend of deze gemeten waarden binnen de meetfout liggen. Daarnaast is het aantal events laag, zeker als dit wordt gerelateerd aan het aantal factoren dat is geanalyseerd in dit onderzoek.

 

Medicatie

Fluoroquinolonen

Het gebruik van ofloxacin (fluoroquinolon antibioticum) is geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Dit is onderzocht in één studie van der Linden (1999), waarin patiënten die verschillende soorten fluoroquinolonen gebruikten vergeleken zijn met een groep die antibiotica uit een andere klasse (amoxicilline, trimethoprim, cotrimoxazol of nitrofurantoïne) voorgeschreven hadden gekregen. In totaal hebben 10,800 patiënten deelgenomen, waarin slechts acht events optraden (0,07%). Bij het gebruik van ofloxacin werd een odds ratio gevonden van 10,1 (95% CI: 2,2 tot 46,0). Deze associatie werd niet aangetoond bij het gebruik van ciprofloxacin, norfloxacin en fluoroquinolonen als groep (Van der Linden, 1999). De studie van Barge-Caballero (2008) heeft het gebruik van levofloxacin als risicofactor geëvalueerd voor het ontstaan van achilles tendinopathie bij patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan. Er is in deze specifieke groep geen verband aangetoond tussen levofloxacin en ontstaan van achilles tendinopathie (Barge-Caballero, 2008). Daarnaast bestaat er een zeer lage bewijskracht dat een toegenomen tijd tussen de harttransplantatie en het starten van fluoroquinolonen bij infectieziekten geassocieerd is met het ontstaan van achilles tendinopathie. Het risico op het ontstaan van achilles tendinopathie in deze specifieke populatie nam per jaar dat de fluoroquinolonen behandeling later gestart werd toe met een odds ratio van 1,39 (95% CI: 1,11 tot 1,74). Dus hoe later de fluoroquinolonen behandeling werd geïnitieerd na de harttransplantatie, des te hoger het risico was op het ontstaan van achilles tendinopathie. Ook deze uitkomsten kunnen niet per definitie worden geëxtrapoleerd naar de algemene populatie (Barge-Caballero, 2008).

 

Corticosteroïden

Er is geen associatie tussen de dagelijkse dosis prednison en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Barge-Caballero (2008) heeft dit onderzocht in een populatie die een harttransplantatie had ondergaan en ter voorkoming van afstoting langdurig prednison voorgeschreven hadden gekregen. De totale duur van de prednison kuur werd niet beschreven. Er werd in deze studie geen associatie gevonden tussen de dagelijkse voorgeschreven hoeveelheid prednison en het ontstaan van achilles tendinopathie in deze specifieke populatie (9,0 mg versus 10,0 mg per dag) (Barge-Caballero, 2008).

 

Trainingsfactoren

Aantal trainingsuren

Er is geen associatie tussen het aantal trainingsuren en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Wezenbeek (2018) heeft dit aangetoond in een populatie van studenten van gemiddeld 18 jaar oud (Wezenbeek, 2018). Hirschmuller (2012) onderzocht deze associatie juist in een populatie van lange-afstand lopers van gemiddeld 41 jaar. Ook in deze studie werd geen verband aangetoond tussen het aantal trainingsuren en ontstaan van achilles tendinopathie (Hirschmuller, 2012). Het moet worden benadrukt dat deze risicofactor op één moment in de tijd is gemeten, dus het betreft niet een verandering in trainingsuren.

 

Niveau van lichamelijke activiteit en prestatie

Er is geen associatie tussen het niveau van lichamelijke activiteit en prestatie en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Dit is gebaseerd op drie studies die geen associatie hebben aangetoond tussen activiteitenniveau en het ontstaan van achilles tendinopathie (Mahieu, 2006; Milgrom, 2003; Van Ginckel, 2009). Mahieu (2006) heeft in een adolescente populatie van militairen in opleiding aangetoond dat activiteiten index (intensiteit x duur training) niet verschilde tussen deelnemers die achilles tendinopathie ontwikkelen en deelnemers zonder klachten. Dezelfde methode werd gebruikt door Van Ginckel (2009) in een populatie hardlopers van gemiddeld 39 jaar en hierin werd ook geen verband gevonden tussen activiteitenniveau en ontstaan van achilles tendinopathie. Milgrom (2003) liet in een adolescente populatie van militairen in opleiding zien dat de uitkomsten van een 2-km hardlooptest en het maximaal aantal pull-ups en sit-ups niet een risicofactor waren op het ontstaan van achilles tendinopathie. Deze onderzoeken hebben overigens het activiteitenniveau op één moment in de tijd beschreven en er is geen onderzoek gedaan naar verandering van activiteiten als risicofactor.

 

Trainingsseizoen

Fysieke training in het winterseizoen is geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Milgrom (2013) heeft dit onderzocht door militairen in opleiding te vergelijken die hun 14-weken durende basistraining in de winter of in de zomer volgden. De incidentie van achilles tendinopathie was 9,5% in de winterperiode versus 3,6% in de zomerperiode (p=0,001). Het is niet duidelijk door welke seizoensgebonden factor dit voornamelijk wordt bepaald. Hypothetisch kan dit verschil worden veroorzaakt door bijvoorbeeld een lagere temperatuur of door hardere eigenschappen van de ondergrond tijdens de trainingen (Milgrom, 2003). In het onderzoek worden deze factoren niet vermeld.

 

Beeldvorming

Echografische dikte van de achillespees

Er is conflicterend bewijs dat de echografisch gemeten dikte van de achillespees geassocieerd is met het ontwikkelen van achilles tendinopathie. Vijf studies lieten zien dat een vergrote anteroposterieure diameter van de achillespees een hoger risico gaf op het ontstaan van symptomen van achilles tendinopathie, tegenover zes studies die geen associatie lieten zien. Vrijwel alle studies hebben hierbij geen onderscheid gemaakt tussen midportion en insertie achilles tendinopathie, behalve de studie van Weezenbeek (2018) waarin duidelijk werd beschreven dat het om midportion achilles tendinopathie ging. In de studie van Fredberg (2002) werd bij 54 professionele mannelijke voetballers tussen de 18 en 35 jaar de aanwezigheid van een fusiforme verdikking bij echografie gemeten voor de start van het seizoen (6 events in 96 gescreende pezen; 6,3%). Het risico op het ontwikkelen van klachten van de achillespees gedurende het seizoen (totaal 46 weken) was hoger bij echografische afwijkingen op baseline; 45% van de spelers met een fusiforme zwelling ontwikkelde klachten gedurende het seizoen, terwijl slechts 1,2% van de spelers zonder fusiforme zwelling klachten ontwikkelde (p<0,05) (Fredberg, 2002). In een vergelijkbare studie van Fredberg (2008) met 122 professionele mannelijke voetballers van gemiddeld 25 jaar oud gaf de aanwezigheid van een fusiforme verdikking bij echografie voor de start van het seizoen een relatief risico van 2,8 op het ontwikkelen van achillespeesklachten gedurende het daaropvolgende seizoen (95% CI: 1,6 tot 4,9) (Fredberg, 2008). In deze studie traden 39 events op in 244 gescreende pezen (16,0%). Eveneens in mannelijke voetballers van gemiddeld 23 jaar oud is de studie van Jhingan (2012) uitgevoerd naar deze potentiële risicofactor (6 events in 36 gescreende pezen). Hierin werd gevonden dat pezen die tijdens de 12 maanden follow-up symptomatisch werden significant dikker waren bij echografie op baseline (mediaan 0,53 cm versus 0,48 cm, p=0,041) (Jhingan, 2011). In de studie van Ooi (2016) is deze potentiële risicofactor onderzocht in 42 mannelijke rugbyspelers van gemiddeld 22,5 jaar oud (6 events; 14,3%). Hierin werd gevonden dat pezen die tijdens het seizoen (duur 39 weken) symptomatisch werden significant dikker waren bij echografisch onderzoek op baseline in vergelijking met spelers zonder klachten (0,57±0,05 cm versus 0,50±0,03 cm, p<0,001) (Ooi, 2016). De laatste studie waarin een positieve associatie gevonden werd, is uitgevoerd door Hirschmuller (2012). Deze studie was uitgevoerd in een volwassen populatie (gemiddeld 41 jaar) van 634 langeafstand hardlopers waarbij gevonden werd dat pezen die tijdens het daaropvolgende jaar symptomatisch werden significant vaker een fusiforme verdikking bij echografisch onderzoek lieten zien (48% versus 14%, p<0,001) (Hirschmuller, 2012). Van de studies die geen associatie lieten zien, werden twee studies uitgevoerd in respectievelijk 18 en 163 professionele mannelijke voetballers van gemiddeld 24 jaar oud (respectievelijk 3 en 30 events; 16,7% en 18,4%). De overige studies werden uitgevoerd bij 22 veldlopers van gemiddeld 19 jaar oud (0 events; 0%), 37 professionele schermers van gemiddeld 27 jaar oud (1 event; 2,7%), 79 ballet dansers en danseressen van gemiddeld 27 jaar oud (7 events; 8,9%) en 300 studenten van gemiddeld 18 jaar oud (27 events; 9,0%). De follow-up duur voor deze studies varieerde tussen de 22 en 156 weken (in twee studies is de follow-up duur niet gerapporteerd) (Comin, 2013; Docking, 2019; Docking, 2016; Giombini, 2013; Hagan, 2018; Wezenbeek, 2018).

 

Echografische doppler flow

Er is geen associatie tussen intratendineuze en peritendineuze echografische doppler flow en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Slechts één studie liet een positieve associatie zien, tegenover zeven studies die geen associatie lieten zien. De enige studie die een positieve associatie liet zien is uitgevoerd door Hirschmuller (2012) onder 634 langeafstand hardlopers van gemiddeld 41 jaar (29 events in 634 deelnemers; 4,5%). In deze studie gaf de aanwezigheid van Doppler flow op baseline een odds ratio van 6,9 (95% CI: 2,6 tot 18,8) op het ontwikkelen van achilles tendinopathie in het daaropvolgende jaar (Hirschmuller, 2012). Van de studies die geen associatie lieten zien, werden twee studies uitgevoerd in respectievelijk 22 en 21 hardlopers van gemiddeld 19 en 37 jaar oud (respectievelijk 0 events in 22 deelnemers; 0% en 4 events in 21 deelnemers; 19,1%), één in 18 professionele mannelijke voetballers van gemiddeld 23 jaar (6 events in 36 gescreende pezen; 16,7%), één in 42 professionele mannelijke rugby spelers van gemiddeld 23 jaar oud (6 events in 42 deelnemers), één in 37 professionele schermers van gemiddeld 27 jaar (1 event in 74 gescreende pezen; 1,4%), één in 86 semiprofessionele badmintonspelers van gemiddeld 22 jaar oud (20 events in 172 gescreende pezen; 11,6%) en één in 79 professionele ballet dansers en danseressen van gemiddeld 27 jaar oud (7 events in 158 gescreende pezen; 4,4%). De follow-up duur voor deze studies varieerde tussen de 1,5 en 166 weken (in één studie is de follow-up duur niet gerapporteerd) (Boesen, 2012; Comin, 2013; Giombini, 2013; Hagan, 2018; Jhingan, 2011; Ooi, 2015; Ooi, 2016). In vier studies werd alleen intratendineuze doppler flow beoordeeld, in één studie werd de doppler flow zowel intratendineus als ook peritendineus beoordeeld en in drie studies werd de locatie van de doppler flow niet gespecificeerd. Zeven studies maakten voor de beoordeling van de doppler flow gebruik van een semi-kwantitatieve schaal en één studie specificeerde niet hoe de doppler flow gegradeerd werd. De locatie en gradatie van doppler flow was in de studie van Hirschmüller niet verschillend ten opzichte van de drie studies die geen associatie vonden tussen intratendineuze doppler flow en ontstaan van achilles tendinopathie. De overige vier studies die geen associatie aantooneden, specificeerden niet waar de doppler flow zich bevond (drie studies) of beoordeelden naast intratendineuze doppler flow ook peritendineuze doppler flow (één studie). Ook als deze studies niet mee worden genomen in de best-evidence synthesis zou er sprake blijven van een zeer lage bewijskracht dat er geen associatie bestaat tussen doppler flow en het ontstaan van achilles tendinopathie.

 

Aanwezigheid van echografisch gedetecteerde hypo-echogene gebieden

Er is conflicterend bewijs dat hypo-echogene gebieden bij echografie geassocieerd zijn met het ontstaan van achilles tendinopathie. Twee studies lieten een positieve associatie zien, tegenover vijf studies die geen associatie lieten zien. Comin (2013) heeft onder 79 professionele ballet dansers en danseressen van gemiddeld 27 jaar oud laten zien dat de aanwezigheid van matig-ernstige hypo-echogene gebieden bij echografie op baseline voorkwamen bij 42,8% van de achillespezen van de deelnemers die in de daaropvolgende 2 jaar symptomen ontwikkelden (n=7) tegenover 10,6% (n=16) van de pezen van de deelnemers die geen klachten ontwikkelden (p=0,038) (Comin, 2013). De andere studie die een positieve associatie liet zien is uitgevoerd door Hirschmuller (2012) in 634 langeafstand hardlopers van gemiddeld 41 jaar oud. Hierin werd gevonden dat hypo-echogene gebieden op baseline vaker voorkwamen bij deelnemers die in het daaropvolgende jaar klachten van midportion achilles tendinopathie ontwikkelden (38% bij symptomen van midportion achilles tendinopathie versus 12% bij asymptomatische hardlopers, p<0,001) (Hirschmuller, 2012). Van de studies die geen associatie lieten zien, werden twee studies uitgevoerd in respectievelijk 22 en 21 hardlopers van gemiddeld 19 en 37 jaar oud, één in 18 professionele mannelijke voetballers van gemiddeld 23 jaar, één in 42 professionele mannelijke rugby spelers van gemiddeld 23 jaar oud en één in 37 professionele schermers van gemiddeld 27 jaar oud (Giombini, 2013; Hagan, 2018; Jhingan, 2011; Ooi, 2015; Ooi, 2016).

 

Echografisch gemeten cross-sectioneel oppervlak van de achillespees

Er is een zeer lage bewijskracht dat een groter cross-sectioneel oppervlak van de achillespees geassocieerd is met het ontstaan van achilles tendinopathie. In de studie van Ooi (2016) is deze potentiële risicofactor onderzocht in 42 mannelijke rugbyspelers van gemiddeld 22,5 jaar oud. Hierin werd gevonden dat pezen die tijdens het seizoen (duur 39 weken) symptomatisch werden een significant groter cross-sectioneel oppervlakte van de achillespees hadden bij echografisch onderzoek op baseline in vergelijking met spelers zonder klachten (0,67±0,07 cm2 versus 0,57±0,06 cm2, p<0,001) (Ooi, 2016).

 

Echografische partiële rupturen van de achillespees

Er is conflicterend bewijs dat echografisch gedetecteerde partiële rupturen geassocieerd zijn met het ontstaan van achilles tendinopathie. Ooi (2016) onderzocht een populatie van 42 mannelijke rugbyspelers van gemiddeld 23 jaar oud de aanwezigheid van partiële rupturen van de achillespees (gedefinieerd als intratendineuze delaminaties die waren geobserveerd tijdens echografie). Partiele rupturen waren in 50% van de achillespezen van de deelnemers aanwezig die in de daaropvolgende 2 jaar symptomen ontwikkelden (n=6), tegenover 11% van de pezen van de deelnemers die geen klachten ontwikkelden (n=36). Er werd een significante associatie gerapporteerd (p=0,048) (Ooi, 2016). Comin (2013) vond onder 79 professionele ballet dansers en danseressen van gemiddeld 27 jaar oud juist geen associatie. In deze studie werd gevonden dat partiële rupturen niet werden geobserveerd bij de deelnemers die in de daaropvolgende 2 jaar symptomen ontwikkelden (n=7), maar juist wel in 7,3% (n=11) van de deelnemers die geen klachten ontwikkelden (n=151) (Comin, 2013).

 

Echografische peesstructuur

Er is geen associatie tussen de echografische peesstructuur en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Hagan (2018) heeft dit onderzocht in 22 veldlopers van gemiddeld 19 jaar oud, waarbij de peesstructuur op baseline is gemeten door een kwalitatieve beoordeling te doen van de organisatie van de peesstructuur. Op baseline was er sprake van een normale echografische peesstructuur bij alle veldlopers. Geen van de veldlopers ontwikkelde achilles tendinopathie gedurende het daaropvolgende seizoen, waardoor er geen associatie kon worden beschreven (exacte follow-up duur niet vermeld) (Hagan, 2018).

 

Echografische intratendineuze calcificaties

Er is geen associatie tussen de aanwezigheid van intratendineuze calcificaties bij echografisch onderzoek en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Comin (2013) vond onder 79 professionele ballet dansers en danseressen van gemiddeld 27 jaar oud dat calcificaties bij geen van de deelnemers voorkwamen die in de daaropvolgende 2 jaar symptomen ontwikkelden (n=7), maar juist wel in 2% van de pezen (n=3) van de deelnemers die geen klachten ontwikkelden (n=151) (Comin, 2013).

 

Echografische afwijkingen van het peritendineum

Er is geen associatie tussen echografische vervaging van het peritendineum en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Jhingan (2012) heeft dit onderzocht in 18 professionele mannelijke voetballers van gemiddeld 23 jaar oud, waarbij geen verband kon worden aangetoond. De incidentie van vervaging van het peritendineum op baseline onder voetballers die gedurende het daaropvolgende jaar klachten van achilles tendinopathie ontwikkelden is niet weergegeven in de publicatie (Jhingan, 2011).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is bepaald per determinant en is in alle gevallen gebaseerd op resultaten uit cohort onderzoek. Derhalve start de bewijskracht op het lage niveau voor de GRADE-beoordeling. De bewijskracht per determinant is weergegeven in tabel 4. De bewijskracht is voor geen enkele uitkomstmaat verhoogd tijdens de GRADE beoordeling, maar deze is juist verlaagd voor de meerderheid van de determinanten naar een zeer lage bewijskracht. Dit is gedaan om een aantal redenen. In een groot gedeelte van de studies ontwikkelde een gering aantal deelnemers achilles tendinopathie (voor 26 determinanten was het totale aantal events < 20). Bij deze aantallen kunnen alleen zeer sterke verbanden worden aangetoond en verbanden van gemiddelde tot geringe sterkte kunnen niet worden gedetecteerd (Bahr, 2003). Een aantal factoren is voornamelijk onderzocht in een jonge adolescente populatie (voor zeven determinanten). Een aantal determinanten is enkel onderzocht in een zeer specifieke patiëntenpopulatie (patiënten na een harttransplantatie; voor twee determinanten).

 

Deelvraag 2 (primaire preventie)

Beschrijving studies

Voor de beantwoording van deze deelvraag zijn in totaal zeven gerandomiseerde studies (RCT’s) geïncludeerd. De karakteristieken en belangrijkste resultaten van deze studies zijn terug te vinden in tabel 5 in de aanverwante producten. Het grootste deel van de onderzoeken (6/7 studies) specificeerde niet de locatie van de klachten (midportion of insertie). Slechts één onderzoek beschreef expliciet dat de uitkomstmaat een midportion tendinopathie betrof (Bonanno, 2018). De populatiegrootte varieerde tussen de 146 en de 1093 deelnemers (mediaan 390) met het aantal patiënten dat achilles tendinopathie ontwikkelde (aantal events) gedurende de follow-up variërend tussen de 1 en de 41 (mediaan 8). De gemiddelde leeftijd varieerde tussen de 22 en 39 jaar (mediaan 25), waarbij moet worden opgemerkt dat slechts drie van de zeven onderzoeken de gemiddelde leeftijd rapporteerden. Het percentage mannelijke deelnemers varieerde van 79% tot 100% (mediaan percentage mannelijke deelnemers 100%). De onderzochte populaties waren militairen in opleiding in vier studies, recreatieve hardlopers in twee studies en professionele voetballers in één studie. De follow-up tijd varieerde van 11 weken tot 52 weken (mediaan 14). In totaal zijn er vijf verschillende preventieve interventies voor achilles tendinopathie onderzocht op effectiviteit.

 

Een gedeelte van de studies was reeds beoordeeld op kwaliteit in de recente systematische review (Peters, 2016). Om alle onderzoeken op consistente wijze te beoordelen volgens de huidige gangbare richtlijnen voor RCT’s, werd er door de werkgroep voor gekozen om alle geïncludeerde onderzoeken nogmaals te beoordelen met de Cochrane Risk of Bias assessment Tool 1.0. Voor de gedetailleerde uitkomsten van de beoordeling van de kwaliteit van deze studies verwijzen we naar tabel 6 in de aanverwante producten.

 

Resultaten

De resultaten zijn weergegeven voor het ontstaan van achilles tendinopathie als cruciale uitkomstmaat voor deze deelvraag 2. Er is een onderverdeling gemaakt in vijf verschillende preventieve interventies voor achilles tendinopathie: schokabsorberende schoenen, inlays, warming-up en rekoefeningen, krachtoefeningen voor de kuitspieren en een specifieke hardloop opbouw. De effectiviteit van deze interventies werd getest ten opzichte van de incidentie van achilles tendinopathie in een controle groep.

 

Schokabsorberende schoenen

Schokabsorberende sportschoenen zijn niet effectief voor de preventie van achilles tendinopathie (lage bewijskracht). Er is één RCT uitgevoerd naar de effectiviteit van schokabsorberende sportschoenen in vergelijking met conventionele legerlaarzen bij 390 militairen in opleiding (Milgrom, 1992). Er was geen verschil in incidentie van achilles tendinopathie tussen beide groepen na 14 weken follow-up (12% interventiegroep, 9% controlegroep). Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn niet gepresenteerd.

 

Inlays

Het is onduidelijk of geprefabriceerde inlays effectief zijn voor de preventie van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). In één RCT werd het effect van een semi-rigide inlay vergeleken met geen interventie bij 77 militairen in opleiding (Larsen, 2002). Na 12 weken follow-up was er geen verschil in incidentie van achilles tendinopathie tussen beide groepen (13% interventiegroep, 9% controlegroep). Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn niet gepresenteerd voor de subgroep achilles tendinopathie. In een recentere RCT werd het effect van een geprefabriceerde inlay met mediale support geëvalueerd in vergelijking met een platte zool (placebo) bij 306 militairen in opleiding (Bonanno, 2018). Door de lage incidentie van achilles tendinopathie (2% interventiegroep, 0% controlegroep) na 11 weken follow-up was het niet mogelijk om een adequate statistische analyse toe te passen in dit onderzoek. Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn hierdoor ook niet gepresenteerd.

 

Warming-up en rekoefeningen

Een warming-up en rekoefeningen zijn niet effectief in de preventie van achilles tendinopathie (lage bewijskracht). Er werd in één onderzoek bij 421 recreatieve hardlopers beoordeeld wat het effect was van een algemene warming-up met hardloop oefeningen en rekoefeningen voor spiergroepen van de onderste extremiteiten (van Mechelen, 1993). Door de lage incidentie van achilles tendinopathie (1,0% interventiegroep, 0,9% controlegroep) was het niet mogelijk om een adequate statistische analyse toe te passen in dit onderzoek. Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn hierdoor ook niet gepresenteerd. In een andere RCT werd het effect van statische rekoefeningen van de kuitspieren (zowel gastrocnemius als soleus) onderzocht in vergelijking met rekoefeningen van de bovenste extremiteiten bij 1093 militairen in opleiding (Pope, 1998). Na 12 weken follow-up was er slechts bij één persoon achilles tendinopathie opgetreden (0,1%). Ook bij dit onderzoek kon derhalve door de lage incidentie geen statistische analyse worden verricht. Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn hierdoor ook niet gepresenteerd.

 

Krachtoefeningen voor de kuitspieren

Krachtoefeningen van de kuitspieren zijn niet effectief voor de preventie van achilles tendinopathie (lage bewijskracht). In een RCT bij 244 professionele voetballers werd er cluster randomisatie toegepast en werden teams geïnstrueerd om gedurende het voetbalseizoen driemaal per week rekoefeningen en excentrische krachtoefeningen van de diepe en oppervlakkige kuitspieren te doen (Fredberg, 2008). Er werden geen extra gewichten gebruikt bij het uitvoeren van de oefeningen. In de controle groep werd reguliere voetbaltraining toegepast. Na een jaar follow-up was er geen verschil in incidentie van achilles tendinopathie tussen de teams die de oefeningen uitvoerden en de controle teams (15% interventiegroep (95% BI 8 tot 24%), 17% controlegroep (95% BI 11 tot 24%)). Er was een gemiddelde van 2,25 uitgevoerde sessies per week ten opzichte van de voorgeschreven drie sessies per week.

 

Specifieke hardloop opbouw

Een hardloop opbouw met progressie van volume is niet effectiever ten opzichte van een opbouw met progressie van intensiteit voor de preventie van achilles tendinopathie (lage bewijskracht). In een RCT met 839 hardlopers werden hardlopers geadviseerd om na randomisatie gedurende 8 weken een vast hardloopschema aan te houden (Ramskov, 2018). Na deze 8 weken werd in één groep geadviseerd om het volume van hardlooptrainingen te verhogen gedurende 16 weken en in de andere groep werd juist de intensiteit verhoogd. Door de lage incidentie van achilles tendinopathie (0,8% interventiegroep, 1,2% controlegroep) was het niet mogelijk om een adequate statistische analyse toe te passen in dit onderzoek. Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn hierdoor ook niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is bepaald per preventieve interventie en is gebaseerd op resultaten uit RCT’s en start derhalve hoog in de bewijskracht bij de GRADE-beoordeling. De bewijskracht per preventieve interventie is weergegeven in de tabel 7. Voor de meerderheid van de preventieve interventies geldt dat er sprake is van een zeer lage tot lage bewijskracht. De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat (het ontstaan van achilles tendinopathie) is overal verlaagd met één niveau vanwege methodologische beperkingen. Bij vier van de vijf preventieve interventies was er daarnaast ook sprake van imprecisie vanwege een zeer laag aantal patiënten dat achilles tendinopathie ontwikkelde en/of het niet presenteren van de betrouwbaarheidsintervallen.

Zoeken en selecteren

Deelvraag 1 (risicofactoren)

Om deelvraag 1 te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke modificeerbare factoren en niet-modificeerbare factoren bij individuen zonder klachten van achilles tendinopathie zijn geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie? De volgende PICO werd opgesteld voor de beantwoording van deze vraag:

 

P: Individuen zonder klachten van achilles tendinopathie;

I: Aanwezigheid modificeerbare en niet-modificeerbare factoren;

C: Afwezigheid modificeerbare en niet-modificeerbare factoren;

O: Ontstaan achilles tendinopathie.

 

Relevante uitkomstmaten

De cruciale uitkomstmaat voor deze deelvraag is het ontstaan van klinisch manifeste achilles tendinopathie. Dit betekent dat er sprake moet zijn van lokale pijnklachten ter plaatse van de achillespees met een verminderde belastbaarheid. Met een verminderde belastbaarheid wordt bedoeld dat de achillespees minder kan worden belast of dat de klachten prestaties (tijdens sport en/of werk) beïnvloeden. Deze klinische uitkomstmaat kan door een zorgverlener zijn gediagnosticeerd of zelf-gerapporteerd zijn. De werkgroep benadrukt dat de aanwezigheid van een afwijkende achillespees bij beeldvormend onderzoek zonder de aanwezigheid van klachten bij de patiënt niet een relevante uitkomstmaat is voor deze deelvraag.

 

De werkgroep acht een odds ratio van 2.0 of hoger een klinisch relevant verschil op het ontstaan van achilles tendinopathie. Omdat er echter geen wetenschappelijke literatuur voorhanden is waarop dit gebaseerd kan worden, zullen de individuele determinanten die het risico beïnvloeden in de overwegingen op de mate van klinische relevantie worden besproken.

 

Zoeken en selecteren (methode)

Voor de beantwoording van deelvraag 1 is bij aanvang van de richtlijnontwikkeling een systematische review naar biomedische risicofactoren voor achilles tendinopathie afgerond (van der Vlist, 2019a). Hiervoor was met behulp van een informatiespecialist reeds een zoekstrategie opgesteld op 12 februari 2018 (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording). Deze zoekstrategie is voor de uitwerking van deze module herhaald op 10 januari 2019.

 

De werkgroep was van mening dat resultaten van conventionele beeldvormende technieken ook relevant zijn om als risicofactor te onderzoeken. Om die reden is een oriënterende zoekactie uitgevoerd naar systematische reviews en richtlijnen met betrekking tot afwijkingen op beeldvorming als risicofactor voor het ontstaan van achilles tendinopathie. Daarnaast is er op 10 januari 2019 een tweede zoekstrategie toegevoegd die ook gericht is op retrospectieve onderzoeken en parameters op basis van röntgen onderzoeken en MRI onderzoeken als risicofactoren voor achilles tendinopathie (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording). In totaal zijn er dus twee verschillende zoekacties uitgevoerd voor de beantwoording van deelvraag 1.

 

De studies werden voor zowel de biomedische risicofactoren als ook de parameters op beeldvorming als risicofactor geselecteerd op grond van onderstaande selectiecriteria.

Inclusiecriteria:

  • Het artikel onderzoekt een potentiele risicofactor in relatie tot achilles tendinopathie met statistische analyse van de data.
  • Het betreft een klinische risicofactor. Dit houdt in dat de risicofactor in een klinische setting (bijvoorbeeld een klinische praktijk of op een sportvereniging) kan worden gemeten en dat deze niet invasief is (zoals een biopsie). Beeldvormende technieken die in de dagelijkse praktijk beschikbaar zijn zullen hierin ook meegenomen worden.
  • De diagnose achilles tendinopathie is gesteld op basis van klinische bevindingen (lokale pijn en verminderde belastbaarheid).
  • Het artikel heeft een retrospectief of prospectief cohort studie design.

 

Exclusiecriteria:

  • Het artikel maakt geen gebruik van een adequate controle groep (bijvoorbeeld de contralaterale achillespees).
  • Het design is een preklinisch onderzoek.

 

Voor de beantwoording van deelvraag 1 is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande richtlijnen. De multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007) is geraadpleegd. Daarnaast werd gezocht in de (inter)nationale richtlijndatabases van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), National Guidelines Clearinghouse (NGC) en Guidelines International Network (G-I-N).

 

Resultaten

De systematische zoekactie naar biomedische risicofactoren voor deelvraag 1 (risicofactoren) leverde in totaal 3544 referenties op na verwijdering van duplicaties. Alle gevonden referenties werden op titel en abstract beoordeeld. Na deze voorselectie werd de volledige tekst beoordeeld van 113 artikelen. In totaal werden 104 van deze artikelen geëxcludeerd. In aanverwante producten is een flowchart opgenomen, met daarin de redenen voor exclusie. Uiteindelijk voldeden negen studies aan de criteria en deze zijn geïncludeerd in de literatuuranalyse voor biomedische risicofactoren.

 

Voor de beantwoording van deelvraag 1, gericht op parameters op beeldvorming als risicofactor, werd een recente systematische review gevonden (McAuliffe, 2016). In deze systematische review hebben de auteurs prospectieve studies geïncludeerd die de voorspellende waarde van echografische parameters van de achillespees (zowel insertie als midportion) beschreven. In deze systematische review zijn geen retrospectieve cohort studies geïncludeerd en niet alle conventionele beeldvormende technieken zijn toegepast (parameters op basis van röntgen onderzoeken en MRI onderzoeken zijn niet geïncludeerd).

 

Acht van de 17 geïncludeerde onderzoeken uit het systematische review (McAuliffe, 2016) zijn door de werkgroep geselecteerd op basis van de criteria van de module in deze richtlijn. Via de aanvullende zoekstrategie werden 657 referenties gevonden en deze werden beoordeeld op titel en abstract. Na deze voorselectie werd de volledige tekst beoordeeld van 12 artikelen. Potentieel relevante reviews werden gescreend op referenties. In totaal werden vier extra onderzoeken geïncludeerd uit de aanvullende zoekstrategie. Voor de beantwoording van de vraag of parameters op beeldvorming risicofactoren zijn voor achilles tendinopathie zijn dus 12 artikelen (acht uit de recente systematische review en vier uit de aanvullende zoekstrategie) geïncludeerd in de uiteindelijke analyse (figuur 1).

 

In de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007) is geen systematische zoekopdracht uitgevoerd voor de beantwoording van de deelvraag welke factoren van invloed zijn op het ontstaan van de pathologie. Er werd een aantal aanbevelingen gedaan op basis van 13 onderzoeken met beperkte methodologische kwaliteit. Van deze studies werden er acht ongeschikt bevonden om mee te nemen in de beantwoording van deze uitgangsvragen wegens het onderzoeksdesign (twee cross-sectionele studies en zes case-series of case-reports). De overige vijf studies betroffen (systematische) reviews, waarbij de referentielijst is gescreend voor relevante publicaties. Hieruit zijn geen extra artikelen geïncludeerd voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. In de richtlijn van de Orthopedische sectie van de ‘American Physical Therapy Association’ werden risicofactoren beschreven ("Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice," 2018). In de databases van de NHG, NICE, NGC en G-I-N werden geen bestaande richtlijnen op het gebied van risicofactoren voor achilles tendinopathie gevonden.

 

Deelvraag 2 (primaire preventie)

Voor de beantwoording van deelvraag 2 is een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende zoekvraag:

Welke primaire preventie strategie is effectief voor het voorkomen van achilles tendinopathie bij individuen zonder klachten? De volgende PICO werd opgesteld voor de beantwoording van deze vraag:

 

P: Individuen zonder klachten van achilles tendinopathie;

I: Uitvoeren van een primair preventief interventie programma;

C: Niet uitvoeren van een primair preventief interventie programma;

O: Ontstaan achilles tendinopathie.

 

Relevante uitkomstmaten

De cruciale uitkomstmaat voor deze deelvraag is het ontstaan van achilles tendinopathie. De uitkomstmaat kan zelf-gerapporteerd zijn of door een zorgverlener zijn vastgesteld. Afwijkingen op beeldvorming vormen geen relevante uitkomstmaat voor deze deelvraag.

 

De werkgroep acht een ‘number needed to prevent’ (NNP) van 25 of lager een klinisch relevant preventief effect op het ontstaan van achilles tendinopathie. Dit zou bijvoorbeeld betekenen dat de implementatie van een preventieve interventie in een groep sporters (bijvoorbeeld een voetbalteam met n=25) minstens 1 casus van achilles tendinopathie moet voorkomen. Dit soort aantallen is ook klinisch relevant bevonden bij onderzoek naar een oefentherapeutische preventieve interventie voor hamstringblessures (Petersen, 2011). Omdat er echter geen wetenschappelijke literatuur voorhanden is waarop dit gebaseerd kan worden voor achilles tendinopathie en er multipele factoren zijn die het NNP bepalen, zal de mate van het effect van de individuele interventies in de overwegingen op de mate van klinische relevantie worden besproken.

 

Zoeken en selecteren (methode)

In voorbereiding op het uitwerken van de deelvraag 1 werd een recent verschenen systematische review van voldoende methodologische kwaliteit gevonden (Peters, 2016). Met ondersteuning van een informatiespecialist is daarnaast op 10 januari 2019 een zoekstrategie opgesteld om recente gepubliceerde artikelen naar effectiviteit van primaire preventie te identificeren (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording) die verschenen zijn na de laatste zoekopdracht van de systematische review (februari 2015). Van de gevonden artikelen werden de titel en het abstract beoordeeld op basis van onderstaande criteria.

 

Inclusiecriteria:

  • Het artikel onderzoekt een primaire preventie strategie voor achilles tendinopathie.
  • De diagnose achilles tendinopathie is gesteld op basis van klinische bevindingen (lokale pijn en verminderde belastbaarheid).
  • Het artikel heeft een gerandomiseerd studie design.

 

Exclusiecriteria:

  • Het artikel maakt geen gebruik van een adequate controle groep (bijvoorbeeld de contralaterale achillespees).
  • Het design is een cohort onderzoek of een vergelijkend onderzoek waarbij geen randomisatie is toegepast.
  • Het design is een preklinisch onderzoek.

 

Voor de beantwoording van deelvraag 2 is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande nationale en internationale richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (VSG, 2007), richtlijndatabases van het NHG, NICE, NGC en G-I-N. Tevens is gezocht naar bestaande systematische reviews.

 

Resultaten

Er werd een recente systematische review gevonden waarin de primaire preventie van achilles tendinopathie en patella tendinopathie werd beschreven en separaat werd geanalyseerd (Peters, 2016). Uit deze systematische review konden vijf artikelen worden geïncludeerd voor de beantwoording van deelvraag 2 (Peters, 2016).

 

Bij de systematische zoekstrategie naar publicaties die zijn verschenen na de publicatie van deze recente systematische review werden in totaal 218 referenties gevonden en deze werden beoordeeld op titel en abstract. Na deze voorselectie werd de volledige tekst van 12 artikelen beoordeeld. Uiteindelijk konden twee extra artikelen worden toegevoegd. In de aanverwante producten is een flowchart opgenomen voor weergave van het selectie proces. Voor de beantwoording van deelvraag 2, gericht op de primaire preventie, werden in totaal zeven onderzoeken geïncludeerd.

 

In de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (VSG, 2007) is het onderwerp primaire preventie niet beschreven. In de richtlijn van de Orthopedische sectie van de ‘American Physical Therapy Association’ werden preventieve interventies beschreven ("Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice," 2018). In de databases van de NHG, NICE, NGC en G-I-N werden geen bestaande richtlijnen op het gebied van primaire preventie voor achilles tendinopathie gevonden.

Referenties

  1. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice. (2018). J Orthop Sports Phys Ther, 48(5), 425-426.
  2. Ash, L. M., Modic, M. T., Obuchowski, N. A., Ross, J. S., Brant-Zawadzki, M. N., & Grooff, P. N. (2008). Effects of diagnostic information, per se, on patiënt outcomes in acute radiculopathy and low back pain. AJNR Am J Neuroradiol, 29(6), 1098-1103.
  3. Bahr, R., & Holme, I. (2003). Risk factors for sports injuries--a methodological approach. BR J SPORTS MED, 37(5), 384-392.
  4. Barge-Caballero, E., Crespo-Leiro, M. G., Paniagua-Martín, M. J., Muñiz, J., Naya, C., Bouzas-Mosquera, A.,... Castro-Beiras, A. (2008). Quinolone-related Achilles Tendinopathy in Heart Transplant Patiënts: Incidence and Risk Factors. J Heart Lung Transplant, 27(1), 46-51.
  5. Boesen, A. P., Boesen, M. I., Torp-Pedersen, S., Christensen, R., Boesen, L., Holmich, P.,... Langberg, H. (2012). Associations between abnormal ultrasound color Doppler measures and tendon pain symptoms in badminton players during a season: a prospective cohort study. AM J SPORTS MED, 40(3), 548-555.
  6. Bolling, C., van Mechelen, W., Pasman, H. R., & Verhagen, E. (2018). Context Matters: Revisiting the First Step of the 'Sequence of Prevention' of Sports Injuries. Sports Med, 48(10), 2227-2234.
  7. Bonanno, D. R., Murley, G. S., Munteanu, S. E., Landorf, K. B., & Menz, H. B. (2018). Effectiveness of foot orthoses for the prevention of lower limb overuse injuries in naval recruits: a randomised controlled trial. Br J Sports Med, 52(5), 298-302.
  8. Brukner, P., & Khan, K. (2012). Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. Sydney: McGraw-Hill.
  9. Claessen, F. M., de Vos, R. J., Reijman, M., & Meuffels, D. E. (2014). Predictors of primary Achilles tendon ruptures. Sports Med, 44(9), 1241-1259.
  10. Comin, J., Cook, J. L., Malliaras, P., McCormack, M., Calleja, M., Clarke, A., & Connell, D. (2013). The prevalence and clinical significance of sonographic tendon abnormalities in asymptomatic ballet dancers: a 24-month longitudinal study. Br J Sports Med, 47(2), 89-92.
  11. Docking, S. I., Rio, E., Cook, J., Carey, D., & Fortington, L. (2019). Quantification of Achilles and patellar tendon structure on imaging does not enhance ability to predict self-reported symptoms beyond grey-scale ultrasound and previous history. J Sci Med Sport, 22(2), 145-150.
  12. Docking, S. I., Rosengarten, S. D., & Cook, J. (2016). Achilles tendon structure improves on UTC imaging over a 5-month pre-season in elite Australian football players. Scand J Med Sci Sports, 26(5), 557-563.
  13. Fahlstrom, M., Jonsson, P., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2003). Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 11(5), 327-333.
  14. Fokkema, T., de Vos, R. J., Bierma-Zeinstra, S. M. A., & van Middelkoop, M. (2019). Opinions, Barriers, and Facilitators of Injury Prevention in Recreational Runners. J Orthop Sports Phys Ther, 49(10), 736-742.
  15. Fredberg, U., & Bolvig, L. (2002). Significance of ultrasonographically detected asymptomatic tendinosis in the patellar and Achilles tendons of elite soccer players: A longitudinal study. AM J SPORTS MED, 30(4), 488-491.
  16. Fredberg, U., Bolvig, L., & Andersen, N. T. (2008). Prophylactic training in asymptomatic soccer players with ultrasonographic abnormalities in Achilles and patellar tendons: the Danish Super League Study. AM J SPORTS MED, 36(3), 451-460.
  17. Gabbett, T. J. (2016). The training-injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder? Br J Sports Med, 50(5), 273-280.
  18. Giombini, A., Dragoni, S., Di Cesare, A., Di Cesare, M., Del Buono, A., & Maffulli, N. (2013). Asymptomatic Achilles, patellar, and quadriceps tendinopathy: a longitudinal clinical and ultrasonographic study in elite fencers. Scand J Med Sci Sports, 23(3), 311-316.
  19. Hagan, K. L., Hullfish, T. J., Casey, E., & Baxter, J. R. (2018). Tendon Structure Quantified using Ultrasound Imaging Differs Based on Location and Training Type.
  20. Hirschmuller, A., Frey, V., Konstantinidis, L., Baur, H., Dickhuth, H. H., Sudkamp, N. P., & Helwig, P. (2012). Prognostic value of Achilles tendon Doppler sonography in asymptomatic runners. MED SCI SPORTS EXERC, 44(2), 199-205.
  21. House, C., Reece, A., & Roiz de Sa, D. (2013). Shock-absorbing insoles reduce the incidence of lower limb overuse injuries sustained during Royal Marine training. Mil Med, 178(6), 683-689.
  22. Jhingan, S., Perry, M., O'Driscoll, G., Lewin, C., Teatino, R., Malliaras, P.,... Morrissey, D. (2011). Thicker Achilles tendons are a risk factor to develop Achilles tendinopathy in elite professional soccer players. Muscles Ligaments Tendons J, 1(2), 51-56.
  23. Johnston, R., Cahalan, R., O'Keeffe, M., O'Sullivan, K., & Comyns, T. (2018). The associations between training load and baseline characteristics on musculoskeletal injury and pain in endurance sport populations: A systematic review. J Sci Med Sport, 21(9), 910-918.
  24. Kaufman, K. R., Brodine, S. K., Shaffer, R. A., Johnson, C. W., & Cullison, T. R. (1999). The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. Am J Sports Med, 27(5), 585-593.
  25. Lagas, I. F., Fokkema, T., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N., Middelkoop, M., & De Vos, R. J. (2018). Risk factors for Achilles tendinopathy in runners: a large prospective cohort study. Paper presented at the International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS), Groningen, The Netherlands.
  26. Larsen, K., Weidich, F., & Leboeuf-Yde, C. (2002). Can custom-made biomechanic shoe orthoses prevent problems in the back and lower extremities? A randomized, controlled intervention trial of 146 military conscripts. J Manip Physiol Ther, 25(5), 326-331.
  27. Mahieu, N. N., Witvrouw, E., Stevens, V., Van Tiggelen, D., & Roget, P. (2006). Intrinsic risk factors for the development of Achilles tendon overuse injury - A prospective study. Am. J. Sports Med., 34(2), 226-235.
  28. McAuliffe, S., McCreesh, K., Culloty, F., Purtill, H., & O'Sullivan, K. (2016). Can ultrasound imaging predict the development of Achilles and patellar tendinopathy? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med, 50(24), 1516-1523.
  29. McKay, C. D., Steffen, K., Romiti, M., Finch, C. F., & Emery, C. A. (2014). The effect of coach and player injury knowledge, attitudes and beliefs on adherence to the FIFA 11+ programme in female youth soccer. Br J Sports Med, 48(17), 1281-1286.
  30. Milgrom, C., Finestone, A., Shlamkovitch, N., Wosk, J., Laor, A., Voloshin, A., & Eldad, A. (1992). Prevention of overuse injuries of the foot by improved shoe shock attenuation. A randomized prospective study. CLIN ORTHOP RELAT RES(281), 189-192.
  31. Milgrom, C., Finestone, A., Zin, D., Mandel, D., & Novack, V. (2003). Cold weather training: A risk factor for Achilles paratendinitis among recruits. Foot Ankle Int, 24(5), 398-401.
  32. O'Neill, S., Barry, S., & Watson, P. (2019). Plantarflexor strength and endurance deficits associated with mid-portion Achilles tendinopathy: The role of soleus. Phys Ther Sport, 37, 69-76.
  33. O'Neill, S., Watson, P. J., & Barry, S. (2015). Why Are Eccentric Exercises Effective for Achilles Tendinopathy? Int J Sports Phys Ther, 10(4), 552-562.
  34. O'Neill, S., Watson, P. J., & Barry, S. (2016). A Delphi Study of Risk Factors for Achilles Tendinopathy- Opinions of World Tendon Experts. Int J Sports Phys Ther, 11(5), 684-697.
  35. Ooi, C. C., Schneider, M. E., Malliaras, P., Counsel, P., & Connell, D. A. (2015). Prevalence of morphological and mechanical stiffness alterations of mid Achilles tendons in asymptomatic marathon runners before and after a competition. Skeletal Radiol, 44(8), 1119-1127.
  36. Ooi, C. C., Schneider, M. E., Malliaras, P., Jones, D., Saunders, S., McMahon, A., & Connell, D. (2016). Sonoelastography of the Achilles Tendon: Prevalence and Prognostic Value among Asymptomatic Elite Australian Rules Football Players. Clin J Sport Med, 26(4), 299-306.
  37. Owens, B. D., Wolf, J. M., Seelig, A. D., Jacobson, I. G., Boyko, E. J., Smith, B.,... Smith, T. C. (2013). Risk factors for lower extremity tendinopathies in military personnel. Orthop J Sports Med, 1(1).
  38. Peters, J. A., Zwerver, J., Diercks, R. L., Elferink-Gemser, M. T., & van den Akker-Scheek, I. (2016). Preventive interventions for tendinopathy: A systematic review. J Sci Med Sport, 19(3), 205-211.
  39. Petersen, J., Thorborg, K., Nielsen, M. B., Budtz-Jorgensen, E., & Holmich, P. (2011). Preventive effect of eccentric training on acute hamstring injuries in men's soccer: a cluster-randomized controlled trial. Am J Sports Med, 39(11), 2296-2303.
  40. Pope, R., Herbert, R., & Kirwan, J. (1998). Effects of ankle dorsiflexion range and pre-exercise calf muscle stretching on injury risk in Army recruits. Aust J Physiother, 44(3), 165-172.
  41. Rabin, A., Kozol, Z., & Finestone, A. S. (2014). Limited ankle dorsiflexion increases the risk for mid-portion Achilles tendinopathy in infantry recruits: a prospective cohort study. J. foot ankle res., 7(1), 48.
  42. Ramskov, D., Rasmussen, S., Sorensen, H., Parner, E. T., Lind, M., & Nielsen, R. (2018). Progression in Running Intensity or Running Volume and the Development of Specific Injuries in Recreational Runners: Run Clever, a Randomized Trial Using Competing Risks. J Orthop Sports Phys Ther, 48(10), 740-748.
  43. Silbernagel, K. G., & Crossley, K. M. (2015). A Proposed Return-to-Sport Program for Patiënts With Midportion Achilles Tendinopathy: Rationale and Implementation. J Orthop Sports Phys Ther, 45(11), 876-886.
  44. van der Linden, P. D., Sturkenboom, M. C., Herings, R. M., Leufkens, H. G., & Stricker, B. H. (2002). Fluoroquinolones and risk of Achilles tendon disorders: case-control study. BMJ, 324(7349), 1306-1307.
  45. Van der Linden, P. D., Van de Lei, J., Nab, H. W., Knol, A., & Stricker, B. H. C. (1999). Achilles tendinitis associated with fluoroquinolones. Br J Clin Pharmacol, 48(3), 433-437.
  46. van der Vlist, A. C., Breda, S. J., Oei, E. H. G., Verhaar, J. A. N., & de Vos, R. J. (2019). Clinical risk factors for Achilles tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med.
  47. Van Ginckel, A., Thijs, Y., Hesar, N. G. Z., Mahieu, N., De Clercq, D., Roosen, P., & Witvrouw, E. (2009). Intrinsic gait-related risk factors for Achilles tendinopathy in novice runners: A prospective study. Gait Posture, 29(3), 387-391.
  48. van Mechelen, W., Hlobil, H., Kemper, H. C., Voorn, W. J., & de Jongh, H. R. (1993). Prevention of running injuries by warm-up, cool-down, and stretching exercises. AM J SPORTS MED, 21(5), 711-719.
  49. van Tulder, M., Furlan, A., Bombardier, C., Bouter, L., & Editorial Board of the Cochrane Collaboration Back Review, G. (2003). Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine (Phila Pa 1976), 28(12), 1290-1299.
  50. Walden, M., Hagglund, M., Orchard, J., Kristenson, K., & Ekstrand, J. (2013). Regional differences in injury incidence in European professional football. Scand J Med Sci Sports, 23(4), 424-430.
  51. Wezenbeek, E., Willems, T., Mahieu, N., De Muynck, M., Vanden Bossche, L., Steyaert, A.,... Witvrouw, E. (2018). The Role of the Vascular and Structural Response to Activity in the Development of Achilles Tendinopathy: A Prospective Study. AM J SPORTS MED, 46(4), 947-954.

Evidence tabellen

Data-extractie van de geïncludeerde prospectieve en retrospectieve cohort studies waarin risicofactoren voor het ontstaan van achilles tendinopathie zijn onderzocht

Study

Study type

Duration of follow-up (weeks)

Participants/tendons (cases of AT)

Sex (% male)

Age, mean ± SD (years)

Location injury

Risk factors (Risk ratio, odd’s ratio, hazard ratio)

Quality score (points)

 

Barge-Caballero (2008)

RC

NR

149 (14); Heart transplant patiënts who were prescribed fluoroquinolones

80%

58.8 ± 10.6

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • A creatinine clearance <60 ml/min was associated with AT compared to a creatinine clearance ≥ 60 ml/min (OR 6.14; 95% CI 1.23-30.64; p=0.03)
  • Increased time (in years) between heart transplantation and initiation of fluoroquinolone treatment for infectious disease was associated with AT (OR 1.39; 95% CI 1.11-1.74; p=0.005)
  • No associations were found for age, sex, levofloxacin use and daily prednisone dose (mg)

5

 

Boesen (2012)

PC

32

86 / 172 tendons (20 tendons); Semiprofessional badminton players

65%

21.7 ± 5.0

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • Intratendinous Doppler flow (grade 1-5) on ultrasound did not predict the development of AT (statistical analysis NR)

6

 

Comin (2013)

PC

104

79 / 158 tendons (7 tendons); Professional ballet dancers

44%

27.4 (SD NR)

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • Presence of moderate-to-severe hypoechoic areas on ultrasound were associated with an increased incidence of AT (p=0.038)
  • No association was found for presence of ultrasonographic tendon thickness, tendon tears, grade of Doppler flow (not specified intratendinous or peritendinous) and intratendinous calcifications

6

 

Docking (2016)

PC

22

18 / 18 tendons (3 tendons); elite football players in pre-season training

100%

23.8 ± 3.6

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • Antero-posterior thickness at 3.0 cm proximal of the disappearance of the calcaneus on ultrasound was not associated with the development of AT

6

 

Docking (2019)

PC

NR

163 / 163 tendons (30 tendons); elite football players

100%

23.9 ± 3.7

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • A previous history of AT symptoms was associated with the development of AT (RR 3.0, range 1.8-4.8). It was not specified whether this was only true for the side that was previously symptomatic or also for the previously asymptomatic side.
  • The greatest antero-posterior thickness on ultrasound was not associated with development of AT

4

 

Fredberg (2002)

PC

46

54 / 96 tendons (6 tendons); Professional football players

100%

NR (inclusion age range 18-35)

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • Presence of spindle-shaped thickening of the achilles tendon on ultrasound increased the risk for developing AT (Risk of developing AT 45% if present versus. 1.2% if not present), p<0.05)

7

 

Fredberg (2008)

PC

46

122 / 244 tendons (39 tendons); Professional football players

100%

25.0 (SD NR)

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • Presence of spindle-shaped thickening of the achilles tendon on ultrasound at baseline was associated with AT (RR 2.8, 95% CI, 1.6-4.9; P=0.002)

6

 

Giombini (2013)

PC

156

37 / 74 tendons (1 tendon); Elite fencers

41%

27.1 ± SD NR

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • Presence of increased tendon thickness, hypoechogenicity and increase in the grade of intratendinous and/or peritendinous Doppler flow on ultrasound were not associated with an increased incidence of AT

5

 

Hagan (2018)

PC

NR

22 / 44 (0 tendons); collegiate cross-country runners

41%

19 ± 1.5

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • Grade of Doppler flow (not specified intratendinous or peritendinous), collagen organization, hypoechogenicity and tendon thickness on ultrasound were not associated with the development of AT

4

 

Hirschmuller (2012)

PC

52

634 / 1268 tendons (29 subjects); Long-distance runners

69%

41.2 ± 11.2

Midportion achilles tendinopathy

  • A history of healed achilles tendons complaints and presence of increased intratendinous Doppler flow on ultrasound were associated with development of symptoms (OR 3.8, p<0.01 and OR 6.9, p<0.001). It was not specified whether the first risk factor was only true for the side that was previously symptomatic or also for the previously asymptomatic side.
  • The prevalence of ultrasonographically detected spindle-shaped thickening and hypoechogenicity was significantly higher in subjects who developed AT (p<0.001)
  • The maximum tendon thickness was significantly greater in those subjects who developed AT (p<0.001)
  • No association between age, height, weight, BMI, sex, running experience, training hours, training volume, weekly mileage and development of AT

6

 

Jhingan (2012)

PC

52

18 / 36 tendons (6 tendons); Elite football players

100%

23.2 (SD NR)

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • Mid-tendon thickness on ultrasound was increased at baseline in tendons that became symptomatic during follow-up (p=0.041)
  • There was no association between hypoechogenicity, paratenon blurring and increased Doppler flow (not specified intratendinous or peritendinous) on ultrasound and the development of AT symptoms

6

 

Kaufman (1999)

PC

104

449 (30); Navy Sea, Air and Land (SEAL) candidates

100%

22.5 ± 2.5

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • A tight ankle dorsiflexion with knee extended (<11.5°) was associated with AT compared to a normal dorsiflexion (11.5-15.0°) (RR 3.57; 95% CI 1.01-12.68; p<0.05)
  • No associations were found for hindfoot inversion, hindfoot eversion, static arch index of the foot, dynamic arch index of the foot, dorsiflexion of the ankle with the knee bent

5

 

Mahieu (2006)

PC

6

69 (10); Officer cadets

100%

18.4 ± 1.3

Midportion achilles tendinopathy

  • Isokinetic plantar flexion strength at 30 degrees/s was decreased in patiënts who developed AT for both the right and the left leg and at 120 degrees/s for the right leg (p=0.042, p=0.036 and p=0.029 respectively). Plantar flexion strength was measured using the Cybex Norm dynamometer, which measures strength at constant velocity.
  • No associations were found for weight, BMI, length, physical activity level, achilles tendon stiffness, isokinetic plantar flexion strength at 120 degrees/s for the left leg, explosive gastrocnemius-soleus muscle strength (standing broad jump test) and passive and active ankle joint range of motion outcomes.

4

 

Milgrom (2003)

PC

14

1405 (95); Infantry recruits

100%

18.7 ± 7

Midportion achilles tendinopathy

  • An increase in AT was seen when training in the winter season compared to summer training (p=0.001)
  • No differences were found in height, weight, BMI, external rotation of the hip, tibial intercondylar distance, arch type, physical fitness performance (2-km run and maximum number of chin-ups and sit-ups done) and shoe type

4

 

Ooi (2015)

PC

1.5

21 / 42 tendons (4 subjects); Marathon runners

62%

37.1 ± 11.3

Midportion achilles tendinopathy

  • Intratendinous hypoechogenicities and the grade of intratendinous Doppler flow on ultrasound were not associated with development of AT at follow-up after a marathon race

9

 

Ooi (2016)

PC

39

42 (6); Elite Australian Rules football players

100%

22.5 ± 3.7

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • The presence of baseline delaminations on ultrasound were associated with development of AT (p=0.048)
  • Baseline midportion tendon thickness and cross-sectional surface area on ultrasound were significantly greater in players who developed AT compared to those who did not (p<0.001, p<0.001).
  • Hypoechogenicity and grade of intratendinous Doppler flow on ultrasound were not associated with the development of AT.

6

 

Owens (2013)

PC

52

80 106 (450); Military service members

70%

NR

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • Being overweight and obesity were associated with AT compared to underweight or normal weight (AOR 1.29, 95% CI 1.04-1.59 and AOR 1.59, 95% CI 1.16-2.17 respectively)
  • A prior lower limb tendinopathy or fracture was associated with AT (AOR 3.87, 95% CI 3.16-4.75). It was not specified whether this was only true for the side that was previously symptomatic or also for the previously asymptomatic side.
  • Moderate alcohol use (7-13 units per week for men, 4-6 units per week for women) was associated with AT compared to no alcohol use (AOR 1.33, 95% CI 1.00-1.76)
  • A birth year of 1980 and later was associated with a decreased risk for AT compared to a birth year before 1960 (AOR 0.62, 95% CI 0.38-1.00)
  • No associations were found for sex, ethnicity, smoking status and heavy alcohol use (14+ units per week for men, 7+ units per week for women)

6

 

Rabin (2014)

PC

26

70 (5); Military recruits

100%

19.6 ± 1.0

Midportion achilles tendinopathy

  • Every one-degree increase in ankle dorsiflexion with the knee bent was associated with a decreased risk for AT (OR 0.77; 95% CI 0.59-0.94)
  • No associations were found for BMI and lower extremity quality of movement

7

 

Van der Linden (1999)

RC

NR

10 800 (8); Patiënts using fluoroquinolones (index group) or amoxicillin, trimethoprim, cotrimoxazole or nitrofurantoin (reference group)

30%

46.3 (SD NR)

Achilles tendinopathy (not specified midportion or insertional)

  • The use of ofloxacin was associated with AT compared to the reference group (AOR 10.1; 95% CI 2.20-46.04)
  • No associations were found for fluoroquinolones as a group, ciprofloxacin use and norfloxacin use compared to the reference group

 

3

 

Van Ginckel (2008)

PC

10

129 (10); Novice runners

15%

39 ± 10

Midportion achilles tendinopathy

  • An increased total anterior displacement of the Y-component of the Center of Force was associated with a decreased risk for AT (OR 0.919; 95% CI 0.859-0.984; p=0.015)
  • A more medial directed force distribution underneath the forefoot at forefoot flat was associated with a decreased risk for AT (OR 0.000; 95% CI 0.000-0.158; p=0.016)
  • No associations were found for age, height, weight, BMI or physical activity score

6

 

Wezenbeek (2018)

PC

104

300 (27); First-year students

47%

18.0 ± 0.8

Midportion achilles tendinopathy

  • Female sex was associated with AT (HR 2.82, 95% CI 1.16-6.87)
  • Height and body weight were increased in patiënts with AT (p=0.028 and p=0.015)
  • No association was found for a pronated foot posture and achilles tendon thickness 2 or 5 cm proximal to the calcaneal border on ultrasound
  • No differences were found for BMI, rating of perceived exertion, hours of sports participation and leg dominance

7

 

AOR, adjusted odds ratio; AT, achilles tendinopathy; BMI, body mass index; CI, confidence interval; CON; unaffected controls; HR, hazard ratio; km, kilometer; NA, not applicable; NR, not reported; OR, odds ratio; PC, prospective cohort study; RC, retrospective cohort study; RR, risk ratio; SD, standard deviation.

 

Risk of bias beoordeling van de geïncludeerde cohort studies waarin risicofactoren voor het ontstaan van achilles tendinopathie zijn onderzocht

Study

Criteria

Total

score

Risk of bias

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

5

 

Barge-Caballero (2008)

1

1

1

0

0

0

0

1

0

1

High

Boesen (2012)

1

1

1

0

1

0

1

0

1

0

6

High

Comin (2013)

1

1

0

1

1

0

1

1

0

0

6

High

Docking (2016)

1

1

1

0

1

0

1

1

0

0

6

High

Docking (2019)

1

0

0

0

1

0

1

1

0

0

4

High

Fredberg (2002)

1

1

1

1

1

0

0

1

1

0

7

High

Fredberg (2008)

1

1

1

1

1

0

0

1

0

0

6

High

Giombini (2013)

1

0

1

1

1

0

0

1

0

0

5

High

Hagan (2018)

0

0

1

1

1

0

0

1

0

0

4

High

Hirschmuller (2012)

1

0

1

1

1

0

0

1

0

1

6

High

Jhingan (2012)

1

0

1

1

1

0

1

1

0

0

6

High

Kaufman (1999)

1

1

0

1

1

1

1

0

0

0

5

High

Mahieu (2006)

0

1

0

1

1

1

1

0

0

1

6

High

Milgrom (2003)

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

3

High

Ooi (2015)

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

9

High

Ooi (2016)

1

1

1

0

1

0

1

1

0

0

6

High

Owens (2013)

1

1

0

1

1

0

1

1

0

0

6

High

Rabin (2014)

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

9

High

Van der Linden (1999)

1

1

1

0

1

0

1

1

0

0

6

High

Van Ginckel (2008)

1

0

1

1

1

1

1

0

0

1

7

High

Wezenbeek (2018)

1

1

1

0

1

1

0

1

0

1

7

High

Outcomes of the risk of bias (ROB) assessment tool as presented in the ROB table. Publications were considered to be of low risk of bias if (1) a total score of at least six points was given and (2) one point was given to questions 6, 7, 8 and 10 (marked with the grey columns). The following items were assessed: (1) aim reported; (2) inclusion consecutive subjects; (3) description eligibility criteria; (4) inclusion/exclusion reported; (5) prospective collection of data; (6) use of valid outcome measure; (7) unbiased assessment of outcome measure and risk factor; (8) accuracy of risk factor measurement; (9) loss to follow-up rate and (10) adequacy of statistical analyses.

 


 

Overzicht van potentiële risicofactoren voor achilles tendinopathie die onderzocht zijn in de geïncludeerde cohort studies. De aanwezigheid van associaties is gemarkeerd middels een grijsgekleurde balk

Potential risk factors

Study (first author and direction of association)

Best evidence synthesis

Patiënt characteristics (non-modifiable)

Age

Barge-Caballero =, Hirschmuller =, Owens birth year >1980 ↓, Van Ginckel =

Limited evidence for no association

Sex

Barge-Caballero =,Hirschmuller =, Owens =, Wezenbeek female ↑

Limited evidence for no association

Ethnicity

Owens =

Limited evidence for no association

Height

Hirschmuller =, Mahieu =, Milgrom =, Van Ginckel =, Wezenbeek ↑

Limited evidence for no association

Prior symptoms of lower extremity tendinopathy

Owens ↑, Docking 2019 ↑, Hirschmuller ↑

Limited evidence for positive association

Patiënt characteristics (modifiable)

Body Mass Index

Hirschmuller =, Mahieu =, Milgrom =, Owens BMI >25.0 ↑, Rabin =, Van Ginckel =, Wezenbeek =

Limited evidence for no association

Body weight

Hirschmuller =, Mahieu =, Milgrom =, Van Ginckel =, Wezenbeek ↓

Limited evidence for no association

Alcohol use

Owens 7-13 units per week for men, 4-6 units per week for women↑, Owens 14+ units per week for men, 7+ units per week for women =

Limited evidence for positive association (moderate alcohol use)

Smoking

Owens =

Limited evidence for no association

Biomechanical factors

Shoe type

Milgrom =

Limited evidence for no association

Leg dominance

Wezenbeek =

Limited evidence for no association

Limited non-weight-bearing ankle dorsiflexion with knee extended

Kaufman <11.5° ↑, Mahieu =

Conflicting evidence

Increased non-weight-bearing ankle dorsiflexion with the knee bent

Kaufman =, Mahieu =, Rabin ↓

Conflicting evidence

Hindfoot inversion

Kaufman =

Limited evidence for no association

Hindfoot eversion

Kaufman =

Limited evidence for no association

Static arch index of the foot

Kaufman =, Milgrom =

Limited evidence for no association

Dynamic arch index of the foot

Kaufman =

Limited evidence for no association

Pronated foot posture

Wezenbeek =

Limited evidence for no association

Increase in isokinetic plantar flexor strength at 30 degrees/s (low velocity)

Mahieu ↓

Limited evidence for protective association

Explosive gastrocnemius-soleus muscle strength

Mahieu =

Limited evidence for no association

External rotation of the hip

Milgrom =

Limited evidence for no association

Tibial intercondylar distance

Milgrom =

Limited evidence for no association

lower extremity quality of movement test

Rabin =

Limited evidence for no association

Increased total displacement of the Y-component of the Center of Force

Van Ginckel ↓

Limited evidence for protective association

Increased medial directed force distribution

Van Ginckel ↓

Limited evidence for protective association

Pre-existing diseases

Renal dysfunction (Creatinine clearance <60 ml/min)

Barge-Caballero ↑

Limited evidence for positive association

 

 

 

Medication

Fluoroquinolones as group

Van der Linden =

Limited evidence for no association

Levofloxacin

Barge-Caballero =

Limited evidence for no association

Ofloxacin

Van der Linden ↑

Limited evidence for positive association

Ciprofloxacin

Van der Linden =

Limited evidence for no association

Norfloxacin

Van der Linden =

Limited evidence for no association

Increased time between heart transplantation and initiation of fluoroquinolone treatment for infectious disease

Barge-Caballero ↑

Limited evidence for positive association

Daily prednisone dose

Barge-Caballero =

Limited evidence for no association

Training factors

Training amount

Hirschmuller =, Wezenbeek =

Limited evidence for no association

Physical activity level and performance

Mahieu physical activity level =, Milgrom physical activity performance (2-km run and maximum number of chin-ups and sit-ups) =, Van Ginckel physical activity level=

Limited evidence for no association

Training in the winter season

Milgrom ↑

Limited evidence for positive association

Imaging parameters

Tendon thickness (AP) measured on ultrasound

Comin =, Docking 2016 =, Docking 2019 =, Fredberg 2002 ↑, Fredberg 2008 ↑, Giombini =, Hagan =, Hirschmuller ↑, Jhingan ↑, Ooi 2016 ↑, Weezenbeek =

Conflicting evidence

Intratendinous and/or peritendinous Doppler flow on ultrasound

Boesen =, Comin =, Giombini =, Hagan =, Hirschmuller ↑, Jhingan =, Ooi 2015 =, Ooi 2016 =

Limited evidence for no association

Hypoechogenicity on ultrasound

Comin moderate to severe hypoechoic areas ↑, Giombini =, Hagan =, Hirschmuller ↑, Jhingan =, Ooi 2015 =, Ooi 2016 =

Conflicting evidence

Cross-sectional surface area of the tendon measured on ultrasound

Ooi 2016 ↑

Limited evidence for positive association

Partial tendon ruptures on ultrasound

Comin =, Ooi 2016 ↑

Conflicting evidence

Collagen organisation on ultrasound

Hagan =

Limited evidence for no association

Intratendinous calcifications on ultrasound

Comin =

Limited evidence for no association

Paratenon blurring on ultrasound

Jhingan =

Limited evidence for no association

= no association; ↑ positive association; ↓protective association

 

GRADE-beoordeling van de potentiële risicofactoren voor het ontstaan van achilles tendinopathie. De aanwezigheid van associaties is gemarkeerd middels een grijsgekleurde balk

 

Potential risk factors

Number of studies

Limitations

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Effect size

Dose-response relationship

Effect of confounders

Quality

Patiënt characteristics (non-modifiable)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Age

4

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Sex

4

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Ethnicity

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Height

6

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Prior symptoms of lower extremity tendinopathy

3

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

Large

No

No effect

Low

Patiënt characteristics (modifiable)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Body Mass Index

7

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Body weight

5

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Alcohol use

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

Small

No

No effect

Very low

Smoking

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Biomechanical factors

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Shoe type

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Leg dominance

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Limited non-weight-bearing ankle dorsiflexion with knee extended

2

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Increased non-weight-bearing ankle dorsiflexion with the knee bent

3

High risk of bias

Serious inconsistency

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Hindfoot inversion

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Hindfoot eversion

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Static arch index of the foot

2

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Dynamic arch index of the foot

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Pronated foot posture

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Increase in isokinetic plantar flexor strength at 30 degrees/s (low velocity)

1

High risk of bias

-

Serious indirectness1

Serious imprecision3

None

Not reported

Not reported

No effect

Very low

Explosive gastrocnemius-soleus muscle strength

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

External rotation of the hip

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Tibial intercondylar distance

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

lower extremity quality of movement test

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Increased total displacement of the Y-component of the Center of Force

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision4

None

Small

Yes

No effect

Very low

Increased medial directed force distribution

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

Small

Yes

No effect

Very low

Pre-existing diseases

 

 

 

 

 

 

-

-

 

Renal dysfunction (Creatinine clearance <60 ml/min)

1

High risk of bias

-

Serious indirectness2

Serious imprecision3

None

Large

No

No effect

Very low

Medication

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fluoroquinolones as group

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Levofloxacin

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Ofloxacin

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

Large

No

No effect

Very low

Ciprofloxacin

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Norfloxacin

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Increased time between heart transplantation and initiation of fluoroquinolone treatment for infectious disease

1

High risk of bias

-

Serious indirectness2

Serious imprecision3

None

Small

No

No effect

Very low

Daily prednisone dose

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Training factors

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Training amount

2

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Physical activity level and performance

3

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Training in the winter season

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

No serious imprecision

None

Not reported

No

No effect

Very low

Imaging parameters

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tendon thickness (AP) measured on ultrasound

11

High risk of bias

Serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

-

-

-

Very low

Intratendinous and/or peritendinous Doppler flow on ultrasound

8

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Hypoechogenicity on ultrasound

6

High risk of bias

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Cross-sectional surface area of the tendon measured on ultrasound

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

Not reported

No

No effect

Very low

Partial tendon ruptures on ultrasound

2

High risk of bias

Serious inconsistency

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Collagen organisation on ultrasound

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Intratendinous calcifications on ultrasound

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

Paratenon blurring on ultrasound

1

High risk of bias

-

No serious indirectness

Serious imprecision3

None

-

-

-

Very low

= no association; ↑ positive association; ↓protective association

1 Study investigated a young population (mean age 18.4 years) in which achilles tendinopathy is less common, therefore these findings should be interpreted with caution.

2 Both outcomes have only been investigated in patiënts who had underwent a heart transplantation and therefore these findings cannot be translated to the general population.

3 The majority of the studies had very low number of achilles tendinopathy events (20 cases or less) and these studies could influence the best evidence synthesis.

 

 

Data-extractie van de geïncludeerde gerandomiseerde studies die onderzoek hebben gedaan naar de effectiviteit van primaire preventie maatregelen

Study

Study characteristics

Patiënt characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and results

Comments

Bonanno (2018)

Type of study: RCT

 

Setting: The Royal Australian Navy Recruit School, Cerberus, Australia

 

Source of Funding: Non-commercial funding2

Inclusion criteria:

- naval recruits from the Australian Defence Force undertaking 11 weeks of initial defence training

 

Exclusion criteria:

- already using foot orthoses

- a lower limb injury (worst pain at least 30 mm on a 100 mm VAS-scale)

 

  • Number of participants (intervention/control): 306 (153/153)
  • Mean age: 22.2 years
  • Male subjects: 79%
  • Important prognostic factors: NR

Prefabricated contoured full-length foot orthoses made from single-density, closed-cell polyethylene

foam

Prefabricated 3mm flat full-length insoles made from single-density, closed-cell polyethylene foam

Length of follow-up: 11 weeks

 

Loss to follow-up:

Intervention: N= 31 (20%)

Reasons: discharge before completion of 11-week training program (n=4) and unavailable for exit interview (n=27)

 

Control: N= 33 (22%)

Reasons: discharge before completion of 11-week training program (n=6) and unavailable for exit interview (n=27)

Outcome measure:

Midportion AT using standardized clinical assessment with a severity of pain that scored at least 30 mm on a 100 mm VAS when at its worst.

 

Results:

Intervention: N = 2 (1%)

Control: N = 0 (0%). No statistical analysis performed.

 

The prefabricated orthosis group reported a greater number of adverse events (20% versus 12%). The majority of adverse events were reported by the participants as mild (47%) or moderate (39%) in severity and mostly occurred in the first 2 weeks of the trial (77%).

Fredberg (2008)

Type of study: RCT

 

Setting: Stadium Clinic, Atletion, Aarhus, Denmark

 

Source of Funding: Non-commercial funding2

Inclusion criteria:

- Being Football player in the Danish Super League

 

Exclusion criteria:

- Symptoms of the achilles tendon at baseline

 

  • Number of participants (intervention/control): 244 (98/146)
  • Mean age: 25 years
  • Male subjects: 100%
  • Important prognostic factors: results were reported separately for players with and without ultrasound abnormalities of the achilles tendon at baseline

The team physiotherapists were requested to instruct a short training program (less than 10 minutes) throughout the whole season, including eccentric training and stretching of the achilles tendons. The exercises were done after training with a frequency of three times weekly.

 

All subjects participated in their normal training and match schedule.

The team physiotherapists were instructed not to perform eccentric training (usually they did not use eccentric training prophylactically) as a part of the normal training routine. However, they were allowed to continue the different kinds of flexibility training that they all used.

 

All subjects participated in their normal training and match schedule.

Length of follow-up: 52 weeks

 

Loss to follow-up:

Intervention: none

 

Control: none

 

Because one team randomized to the training group had not yet started the training program as of March 1 due to internal problems in the club, the

club was moved to the control group.

Outcome measure:

AT sustained by a player that results from a football match or football training, irrespective of the need for medical attention or time loss from football activities

 

Results:

Intervention: N = 15 (15%)

Control: N = 25 (17%). No significant between-group difference (risk difference 2%, CI -8% – 10%, p-value 0.86)

 

The players performed

The exercises with a mean of 2.25 times per week (advice was three training sessions per week) The exercises were not performed with additional weights.

Larsen (2002)

Type of study: RCT

 

Setting: Jutland Dragoon Regiment, Holstebro, Denmark

 

Source of Funding: NR

Inclusion criteria:

- recruits aged 18-24 years

- Start at the Jutland Dragoon Regiment

 

Exclusion criteria:

- serious back or lower extremity problems

- current use of a shoe orthosis

 

  • Number of participants (intervention/control): 146 (77/69)
  • Mean age: NR
  • Male subjects: 99%
  • Important prognostic factors: NR

Use of custom-made semi-rigid biomechanic

shoe orthoses.

 

All subjects participated in a basic military training during 3 months.

No intervention.

 

All subjects participated in a basic military training during 3 months.

Length of follow-up: 12 weeks

 

Loss to follow-up:

Intervention: N= 10 (13%)

Reasons: NR

 

Control: N= 6 (9%)

Reasons: NR

Outcome measure:

A self-reported AT with at least one day off-duty because of the injury.

 

Results:

Intervention: N = 3 (4%)

Control: N = 9 (13%). No significant between-group difference (p-value 0.28)

 

 

 

 

There was no difference in outcome between the intention to treat analysis and per protocol analysis for AT.

Milgrom (1992)

Type of study: RCT

 

Setting: Department of Orthopaedics, Hadassah University Hospital, Ein Kerem, Jerusalem, Israel

 

Source of Funding: NR

Inclusion criteria:

- Israeli male infantry recruits

 

Exclusion criteria:

- NR

 

  • Number of participants (intervention/control): 390 (187/203)
  • Mean age: NR
  • Male subjects: 100%
  • Important prognostic factors: NR

Wearing modified

basketball shoes (850 g) with improved shock attenuation properties

 

All infantry recruits participated in a standard training program

 

 

Wearing standard lightweight (1250 g) infantry boots

 

All infantry recruits participated in a standard training program

 

Length of follow-up: 14 weeks

 

Loss to follow-up:

Intervention: none

Control: none

Outcome measure:

Reported AT, which was verified by orthopaedic examination of a military doctor.

 

Results:

Intervention: N = 22 (12%)

Control: N = 19 (9%). No significant between-group difference (p-value NR)

 

There was full adherence to the intervention.

Pope (1998)

Type of study: RCT (a blocked,

quasi-random allocation procedure was used)

 

Setting: The Australian Army's 1st Recruit Training Battalion, situated at

Kapooka, in rural New South Wales, Australia

 

Source of Funding: NR

Inclusion criteria:

- male Australian Army recruits aged 17-35 years

- recruit training between

September 1992 and May 1993

 

Exclusion criteria:

- an injury at baseline

- an injury between the recruiting medical examination and the start of the intervention

 

 

  • Number of participants (intervention/control): 1093 (549/544)
  • Mean age: NR
  • Male subjects: 100%
  • Important prognostic factors: NR

Stretching exercises

designed to lengthen the gastrocnemius and soleus muscles (two 20s static stretches for each muscle group) before undertaking any strenuous physical exercise.

 

All subjects participated in a 11-week

period (47

hours) of intense physical exercise.

No stretching exercises of the gastrocnemius and soleus muscles. Instead, the participants received stretches for their wrist flexor and triceps muscles (two 20s static stretches for each muscle group) before

they undertook any strenuous physical

exercise.

 

All subjects participated in a 11-week period (47 hours) of intense physical exercise.

Length of follow-up: 12 weeks

 

Loss to follow-up:

Intervention: N= 98 (18%)

Reasons: discharged or

backsquadded before the end of the training program

 

Control: N= 112 (21%)

Reasons: subjects were discharged or

backsquadded before the end of the training program. 48 subjects in this group withdrew from the study.

Outcome measure:

Reported AT, which was verified by examination of the medical officer or physiotherapists.

 

The AT had to meet the following criteria: prominent swelling (compared with the contralateral side), palpable crepitus, palpable nodules or lesions, or blistering over the tendon.

 

Results:

Intervention: N = 1 (0.2%)

Control: N = 0 (0%). No statistical analysis performed.

 

 

 

 

Ramskov (2018)

Type of study: RCT

 

Setting: Section for Sports Science, Department of Public Health, Aarhus, Denmark

 

Source of Funding: Non-commercial funding2

 

Inclusion criteria:

- healthy recreational runners between 18-65 years of age

- the runner owned an iOS- or Android smartphone

- running 1 to 3 times per week for at least 6

consecutive months

 

Exclusion criteria:

- an injury within the past 6 months

- being pregnant

- contra-indication for vigorous physical activity

 

  • Number of participants (intervention/control): 839 (419/420)
  • Mean age: 39.1 years
  • Male subjects: 38%
  • Important prognostic factors: NR

Intervention 1(S-I preconditioning): Running schedule consisting of running 3 times per week followed by a 4-week periodization cycle that was repeated for a total of six times. The initial 8 weeks (preconditioning) of both groups followed a similar running schedule. During the subsequent 16 weeks, S-I progressed the proportion of weekly running at a hard intensity (88% maximal oxygen consumption).

 

Intervention 2 (S-V preconditioning): Running schedule consisting of running 3 times per week followed by a 4-week periodization cycle that was repeated for a total of six times. The initial 8 weeks (preconditioning) of both groups followed a similar running schedule. During the subsequent 16 weeks, S-V progressed the proportion of weekly running with a percentage change in total weekly kilometers.

 

Length of follow-up: 24 weeks

 

Loss to follow-up:

Intervention: N= 279 (67%)

Reasons: Lost to follow-up without specific reason, pregnancy,

Injury during other activities or illness.

 

Control: N= 288 (69%)

Reasons:

Lost to follow-up without specific reason, pregnancy,

Injury during other activities, illness, discontinuation due to surgery or an accident.

Outcome measure:

AT sustained during or after running and attributed to

running. The injury must have caused a training reduction

for at least 7 days. The diagnosis was established by a physical therapist.

 

Results:

Intervention 1: N = 3 (0.8%)

Intervention 2: N = 5 (1.2%). No statistical analysis performed.

 

Despite the interventional focus of

S-I being a progression of a hard relative

running intensity, only 8% of running

sessions averaged an absolute intensity

of 12 km/h or faster.

 

Van Mechelen (1993)

Type of study: RCT

 

Setting: Department of Health Science, Faculty of Human Movement Sciences, Vrije

Universiteit, Amsterdam, The Netherlands

 

Source of Funding: Commercial and non-commercial funding1

 

Inclusion criteria:

- civil servant of Amsterdam

- healthy/no current injury

- no sick leave

- running at least 10 km/week all year-round

- not performing sports as part of their profession

 

Exclusion criteria:

- NR

 

  • Number of participants (intervention/control): 421 (210/211)
  • Mean age: NR
  • Male subjects: 100%
  • Important prognostic factors: Participants were matched for age and estimated weekly running distance before randomization.

A warmup of 6 minutes of running exercises, 3 minutes of loosening exercises, and 10 minutes of stretching to be performed before each running session. A cooldown after each running session consisted of the inverse of the warmup. Stretching exercises (three bouts of 10 seconds each of static stretching of the iliopsoas, quadriceps muscles, hamstrings, soleus and gastrocnemius muscles) were performed as outlined above twice a day regardless of running performance.

 

All subjects were asked to continue running in the same way as they had done before.

NR.

 

All subjects were asked to continue running in the same way as they had done before.

Length of follow-up: 16 weeks

 

Loss to follow-up:

Intervention: N= 159 (24%). Reasons: NR

 

Control: N= 168 (20%). Reasons: NR

Outcome measure:

Reported AT, which was verified by examination of physician.

 

The AT had to meet the following criteria: 1) the subject had to stop running, 2) the subject could not run on the next occasion, 3) the subject could not go to work the next day, 4) the subject needed medical attention, or 5) the subject suffered from pain or stiffness during 10 subsequent days while running.

 

Results:

Intervention: N = 2 (1%)

Control: N = 2 (0.9%). No significant between-group difference (p-value NR)

The implementation of the intervention was successful, given the significant improvement of the specific knowledge scores of warmup and cooldown in the subjects of the intervention group (mean 60%) compared with the control group (mean 11%).

AT, achilles tendinopathy; NR, not reported

1The Dutch Ministry of Health Welfare and Cultural Affairs as the Dutch contribution to a coordinated research project of the Council of Europe: “Sports for All: Sports Injuries and Their Prevention.”; This study was also financially supported by the Municipal Health Authority of the city of Amsterdam and by Sportcom, publisher of Runners monthly magazine.

2 Financial support from the Initiative Foundation of the Danish Soccer Association

3 La Trobe University Sport, Exercise and Rehabilitation Research Focus Area

4 The Graduate School of Health at Aarhus University and the Danish Rheumatism Association

 

Risk of bias beoordeling van de gerandomiseerde studies die onderzoek hebben gedaan naar de effectiviteit van primaire preventie maatregelen

Study

Domains

Selection bias

Performance bias

Detection bias

Attrition bias

Reporting bias

Other bias

Random sequence generation

Allocation concealment

Blinding of patiënts and staff

Blinding of outcome assessment

Completeness of outcome data

Selective reporting

 

Milgrom 1992

?

?

-

-

+

+

? 1

Van Mechelen 1993

?

?

-

-

-

+

? 1

Pope 1998

-

?

-

-

-

+

- 1,2

Larsen 2002

?

?

-

+

-

+

- 1,2,3

Fredberg 2008

?

?

-

-

+

+

- 4

Bonanno 2018

+

+

+

+

-

+

- 2

Ramskov 2018

+

+

-

+

-

?

- 2

+ low risk of bias, ? unclear risk of bias, - high risk of bias

1 No baseline characteristics reported

2 Low number of events

3 Diagnosis of AT not assessed clinically, but self-reported by patiënt

4 Cross-over of a football team after randomization

 

GRADE-beoordeling per preventieve interventie gericht op het voorkomen van achilles tendinopathie

Quality assessment

No of patiënts

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Shockabsorbing shoes

Control

Relative (95% CI)

Absolute

 

 

Incidence of AT (follow-up 6-24 weeks; measured as: self-reported AT or AT established as clinical diagnosis; Better indicated by lower values)

1

RCT

Very serious

NA

No serious indirectness

Serious 1

None

22/187

19/203

-

AT risk intervention 12% versus 9% in control group2

++00

Low

CRITICAL

1 No data available of confidence intervals

2 Statistical comparisons have not been made

 

Quality assessment

No of patiënts

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Orthotics

Control

Relative (95% CI)

Absolute

 

 

Incidence of AT (follow-up 6-24 weeks; measured as: self-reported AT or AT established as clinical diagnosis; Better indicated by lower values)

2

RCTs

Serious

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious 1,3

None

5/230

9/222

-

AT risk intervention 2.2% versus 4.0% in control group 2

+000

Low

CRITICAL

1 No data available of confidence intervals. Very low number of events.

2 Statistical comparisons have not been made

3 A clinically relevant difference could be present when the number of events would be adequate. Therefore, imprecision is rated down by two levels.

 

Quality assessment

No of patiënts

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Warm-up and stretching exercises

Control

Relative (95% CI)

Absolute

 

 

Incidence of AT (follow-up 6-24 weeks; measured as: self-reported AT or AT established as clinical diagnosis; Better indicated by lower values)

2

RCTs

Very serious

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious 1

None

3/759

2/755

-

AT risk intervention 0.4% versus 0.3% in control group 2

++00

Low

CRITICAL

1 No data available of confidence intervals. Very low number of events.

2 Statistical comparisons have not been made

 

Quality assessment

No of patiënts

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Calf muscle strength training

Control

Relative (95% CI)

Absolute

 

 

Incidence of AT (follow-up 6-24 weeks; measured as: self-reported AT or AT established as clinical diagnosis; Better indicated by lower values)

1

RCT

Serious

NA

No serious indirectness

Serious 1

None

15/98

25/146

–8% to 10%

AT risk intervention 15% versus 17% in control group

++00

Low

CRITICAL

 

Quality assessment

No of patiënts

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Progression of volume in running program

Progression of intensity in running program

Relative (95% CI)

Absolute

 

 

Incidence of AT (follow-up 6-24 weeks; measured as: self-reported AT or AT established as clinical diagnosis; Better indicated by lower values)

1

RCT

Serious

NA

No serious indirectness

Serious 1

None

5/420

3/419

-

AT risk progression in volume 4% versus 2% with progression in intensity 2

++00

Low

CRITICAL

1 No data available of confidence intervals. Very low number of events.

2 Statistical comparisons have not been made

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) of deze richtlijn en de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Indien noodzakelijk, wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de richtlijn of specifieke modules van deze richtlijn. Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren.

 

De VSG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Risicofactoren en primaire preventie achilles tendinopathie

VSG

2020

2025

Eens per 5 jaar

VSG

Beschikbaarheid van multipele grote (n≥50 events van AT) prospectieve studies die zijn gericht op risicofactoren of multipele grote (n≥1000 deelnemers) primaire preventie studies

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn bestuurlijk goedgekeurd.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging

  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

  • Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Patiëntenfederatie Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’ uit 2007. Deze richtlijn is op te vragen bij de VSG. Hoewel de huidige richtlijn als een herziening is opgezet, zijn de veranderingen in methodologie, geïdentificeerde knelpunten en wetenschappelijke kennis dusdanig groot dat deze huidige richtlijn uit 2020 als een vernieuwde richtlijn kan worden beschouwd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn uit 2007 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor achilles tendinopathie. Bij deze revisie van de richtlijn is een herbeoordeling gedaan wegens voortschrijdend inzicht over deze aandoening en verandering van het zorglandschap. Dit heeft ertoe geleid dat er voor deze herziening vertegenwoordigers van andere relevante specialismen zijn uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.J. de Vos (voorzitter), sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; VSG
  • Prof. dr. J. Zwerver, hoogleraar Sportgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen, sportarts Sports Valley, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; VSG
  • Dr. D.E. Meuffels, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; NOV
  • F.F. Smithuis, musculoskeletaal radioloog, afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
  • R.D. van Ingen, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Huisartsenpraktijk Van Ingen - Breugem, Apeldoorn; NHG
  • Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • E. Visser, Sportfysiotherapeut/Master Manueel therapeut, Sportgeneeskunde Rotterdam, KNGF en NVFS

 

Klankbordgroep

  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • Nederlands Genootschap voor Sportmassage
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Atletiekunie

 

Met medewerking van

  • A.C. van der Vlist (coördinator ontwikkeling richtlijn), promovendus afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. N. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot Maart 2019
  • Dr. M. den Ouden - Vierwind, beleidsmedewerker VSG

 

Met dank aan

  • Dr. M. Winters, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Centre for General Practice, Aalborg University, Denemarken.
  • Dr. A. Weir, sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.
  • Dr. C. Ardern, senior wetenschappelijk onderzoeker, Division of Physiotherapy, Karolinska Institute, Zweden.
  • Prof. Dr. N.J. Welton, Hoogleraar Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • Dr. D.M. Caldwell, senior wetenschappelijk onderzoeker Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • W. Bramer, biomedisch informatie specialist, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben mondeling en schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe of indirecte (financiële) belangen hebben gehad die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is weergegeven in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Zwerver

Hoogleraar sportgeneeskunde UMCG/ sportarts SportsValley

Onderwijsactiviteiten op gebied van peesaandoeningen en Sportgeneeskunde (freelance)

niet van toepassing

nee

niet van toepassing

niet van toepassing

Firma UTC Imaging heeft 2 maal kosten voor internationaal sportmedisch congres
voor mij betaald

12-10-2018

Geen actie vereist

Smithuis

MSK radioloog AUMC locatie Meibergdreef

Onderwijs in het AMC (onderdeel van hoofdfunctie): studenten, AIOS,
specialisten divers

geen

neen

geen

geen

nee

13-11-2018

Geen actie vereist

Meuffels

Orthopedisch chirurg en traumatologisch chirurg Erasmus MC

Buitengewoon staflid Rijndam Revalidatie Centrum Rotterdam; Consulent Feyenoord, Excelsior, Sparta; Consulent Scapino Ballet, Conny Jansen Danst; voorzitter werkgroep Sportorthopedie van NOV; Docent Rotterdam Hogeschool, Breederoode Hogeschool

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

22-11-2018

Geen actie vereist

Visser

Sportfysiotherapeut / manueel therapeut bij Sportgeneeskunde Rotterdam, gedetacheerd bij KNWV; Eigenaar E. Visser Sportfysiotherapie (eenmanszaak), werkzaam voor Scapino Ballet, ABN AMRO WTT,
Hogeschool Rotterdam (docent) ErasmusMC (onderzoek)

Multidisciplinair spreekuur EMC, onderdeel van Fit to Perform onderzoek

geen persoonlijke financiële belangen

geen

geen financiële belangen van externen

Er is in mijn opinie altijd winst op basis van intellectuele eigendom, met name door procesmatig werken met andere experts op dit gebied. Of dit leidt tot belangenverstrengeling is niet na te gaan. Een bepaalde mate van bekendheid werft men met het publiceren van een richtlijn, maar heeft voor zover ik kan inschatten geen invloed op de toekomst.

geen andere belangen

21-11-2018

Geen actie vereist

van der Giesen

Physician assistant
reumatologie, LUMC

Docent opleiding Handtherapie Erasmus MC Rotterdam en Docent opleiding Handtherapie, Nederlands Paramedisch Instituut

geen

nee

nee

nee

nee

27-11-2018

Geen actie vereist

Van Ingen

Huisarts, vrijgevestigd

Lid stuurgroep Kader opleiding bewegingsapparaat, Erasmusuniversiteit (betaald)
Docent kaderopleiding bewegingsapparaat Erasmus universiteit (betaald)
Kaderarts bewegingsapparaat

geen

geen

geen

geen

geen

27-12-2018

Geen actie vereist

De Vos

Sportarts en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Clubarts SBV Excelsior

geen persoonlijke financiële belangen

nee

er worden momenteel onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die worden gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria Sklodowska-Curie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de uitkomst van het advies of de richtlijn

een van de persoonlijke drijfveren om deze richtlijn te herzien is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neven effect kan zijn dat het leidt tot herkenbaarheid van expertise bij verwijzende zorgverleners en zorgvragers. Dit zal echter geen invloed hebben op de uitkomst van het advies of de richtlijn.

geen overige belangen

13-12-2018

Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen en uitwerken van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland. Via deze organisatie is ook een online vragenlijst op nationaal niveau uitgezet met als doel om meer kennis te vergaren over het huidige zorgproces voor patiënten met achilles tendinopathie en de knelpunten die zij ervaren. Deze conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de afzonderlijke modules. Daarbij is ook de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in ogenschouw genomen. Er is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie ook Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een gedetailleerde beschrijving van de totstandkoming van een evidence-based richtlijn wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de coördinator de knelpunten. Tevens zijn er via een Invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende verenigingen: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten van deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de coördinator concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vervolgens zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Daarbij werden ook de resultaten van de enquête gebruikt die door Patiëntenfederatie Nederland is uitgezet. De werkgroep schatte vervolgens in welke uitkomstmaten cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal) werden geacht. Tevens definieerde de werkgroep - waar mogelijk - voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen als klinisch relevant konden worden beschouwd. Dit klinisch relevante verschil kan worden vertaald als een verschil dat voor de patiënt ook als relevante verandering kan worden gemerkt. Deze klinisch relevante verschillen werden zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande wetenschappelijke literatuur.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategie werd op verschillende manieren uitgezet. Er werd oriënterend gezocht naar bestaande binnenlandse en buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van een specifieke zoekopdracht gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. Deze zoekstrategie werd opgesteld in samenwerking met een biomedisch informatiespecialist. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn in iedere afzonderlijke (sub)module terug te vinden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden op een systematische wijze beoordeeld. Dit werd gedaan op basis van opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten (risk of bias beoordeling). Deze beoordelingen zijn per afzonderlijke (sub)module zichtbaar in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante gegevens van alle geselecteerde artikelen in de afzonderlijke modules zijn overzichtelijk weergegeven in de zogenoemde evidencetabellen. De belangrijkste wetenschappelijke bevindingen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien het aantal studies voldoende was en er aanvaardbare overeenkomstigheid was tussen de studies (homogeniteit) werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse). Daarnaast werd een poging gedaan om afzonderlijke behandelingen in een netwerk met elkaar te kunnen vergelijken (netwerk meta-analyse).

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE is een afkorting voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties refereren naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie op basis van de wetenschappelijke literatuur (Schünemann, 2013). Er zijn verschillende GRADE-classificatie systemen gebruikt, omdat vraagstellingen gericht op prognose anders zijn dan vraagstellingen gericht op effectiviteit van behandeling. Daarnaast is een aparte GRADE-classificatie gebruikt bij het toepassen van een netwerk meta-analyse.(Guyatt, 2008)

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het graderen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE-methodiek is het van belang om grenzen van klinische relevantie te bepalen, die de uiteindelijke besluitvorming beïnvloeden (Hultcrantz, 2017). Overschrijding van deze grenzen kunnen een sterkere aanleiding geven tot het wijzigen van de aanbeveling. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn gebaseerd op het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Echter, de klinische besluitvorming moet altijd in het klinische perspectief worden beoordeeld. Bij bijvoorbeeld de beoordeling van een eenvoudige en goedkope interventie die geen belangrijke nadelen heeft, kan worden geaccepteerd dat de effectiviteit van de betreffende interventie onder de drempel van de MCID ligt (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere conclusies. Bij de formulering van deze conclusies is de gradering van het bewijs geïncorporeerd.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De overwegingen vormen de brug van het wetenschappelijke bewijs naar de uiteindelijke aanbeveling. In dit proces worden, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere belangrijke aspecten meegewogen. Een aantal belangrijke onderwerpen die in deze weging zijn meegenomen zijn: de waarden en voorkeuren van de patiënt, de expertise van de werkgroepleden, veiligheid, beschikbaarheid en zorgkosten. Deze aspecten zijn per module vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op een combinatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Dit leidt ertoe dat de kracht van het wetenschappelijke bewijs alleen niet doorslaggevend is voor de sterkte en richting van de aanbeveling die gedaan wordt. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle gezamenlijke relevante argumenten.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Aspecten die een randvoorwaarde zijn voor zorgverlening zijn onder andere: coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Deze randvoorwaarden zijn, waar van toepassing, onderdeel van de overwegingen in een module.

 

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Potentiele indicatoren voor deze richtlijn zouden kunnen zijn: Welk percentage patiënten krijgt terecht beeldvorming? Welk percentage patiënten wordt door de huisarts terecht naar een medisch specialist verwezen? Welk percentage patiënten ondergaat een operatieve ingreep en op welke termijn na het starten van adequate conservatieve therapie wordt dit besluit genomen? De werkgroep was van mening dat het meten van dit soort relevante indicatoren op praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte medische besluitvorming. Daarvoor is toepassing van strikte criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier noodzakelijk. Een standaardisering van de verslaglegging kan in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is getracht om al het beschikbare wetenschappelijke bewijs te verzamelen dat een adequaat antwoord kan geven op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er belangrijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis. Dit kan richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek binnen dit werkveld. Een overzicht van deze kennislacunes staat in de Kennislacunes weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Zorgautoriteit, Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen, Nederlandse Associatie Physician Assistants en Runners world. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... Consortium, A. N. S. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol, 87, 4-13.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.