Probleemstelling

Het ontstaan van achilles tendinopathie wordt in de algemene dagelijkse praktijk frequent gerelateerd aan veroudering en overbelasting. Daarnaast worden biomechanische factoren, genetische factoren, specifieke gezondheidsproblemen, medicatie gebruik en afwijkingen op beeldvorming geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie. Er is momenteel echter onvoldoende kennis van modificeerbare en niet-modificeerbare risicofactoren voor het ontstaan van achilles tendinopathie. Dit is wel van belang, omdat het de basis kan vormen voor (preventieve) interventies.

Primaire preventie heeft als doel een eerste ziekte-episode te voorkomen en dit is met name in de sportwereld een belangrijk onderwerp. Door in specifieke populaties met een hoog risico op achilles tendinopathie primaire preventie toe te passen, kan de incidentie van de aandoening mogelijk worden verlaagd en daarmee de langdurige klachten die patiënten ervaren. Er is onvoldoende kennis over de effectiviteit van primaire preventie strategieën voor achilles tendinopathie.

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees.(Brukner, 2012) Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Deelvraag 1. Welke modificeerbare en niet-modificeerbare factoren geven een verhoogd risico op het ontstaan van achilles tendinopathie?

Midportion en insertie achilles tendinopathie

Modificeerbaar

Niet modificeerbaar

Deelvraag 2. Welke primaire preventie strategie is het meest effectief voor achilles tendinopathie?

Midportion en insertie achilles tendinopathie

Deelvraag 1 (risicofactoren)

Beschrijving studies

Voor de beantwoording van deze deelvraag zijn in totaal 21 studies geïncludeerd (19 prospectieve cohort studies en twee retrospectieve cohort studies). De karakteristieken en belangrijkste resultaten van deze studies zijn terug te vinden in tabel 1. Het overgrote deel van de onderzoeken (15/21 studies) specificeerde niet de locatie van de klachten (midportion of insertie).

De populatiegrootte varieerde tussen de 18 en de 80.106 deelnemers (mediaan 86) met het aantal patiënten dat achilles tendinopathie ontwikkelde (aantal events) variërend tussen de 0 en de 450 events (mediaan 10). De gemiddelde leeftijd lag tussen de 18,0 en 58,8 jaar (mediaan 23,8). De relatief jonge leeftijd van de geïncludeerde studies kan verklaard worden door de onderzochte populatie (militairen in opleiding in vijf studies, studenten in één studie en professionele sporters in 10 studies). Het percentage mannelijke deelnemers was groter in 15 studies, tegenover zes studies waarin het percentage vrouwelijke deelnemers groter was (mediaan percentage mannelijke deelnemers 77,9%). De data voor de bovengenoemde karakteristieken zijn niet gepresenteerd in drie studies. De follow-up periode voor de prospectieve cohort studies varieerde tussen de 1,5 en 156 weken (mediaan 46 weken). In totaal zijn er 45 determinanten onderzocht als risicofactor op het ontwikkelen van achilles tendinopathie in deze studies.

De beoordeling van het risico op bias werd gedaan met een gestandaardiseerde ‘tool’ bestaande uit 10 items die nader beschreven staat in de recente systematische review (van der Vlist, 2019a). Een gedeelte van de studies was daardoor reeds beoordeeld op kwaliteit en deze studies gaven allemaal een hoog risico op bias. De toegevoegde artikelen gericht op risicofactoren op beeldvorming zijn op dezelfde wijze beoordeeld op kwaliteit en deze studies bleken eveneens een hoog risico op bias te hebben. Voor de gedetailleerde uitkomsten van de beoordeling van de kwaliteit van de studies verwijzen we naar tabel 2. Om de kwaliteit van het bewijs te bepalen is daarnaast de GRADE-beoordeling uitgevoerd.

Resultaten

De resultaten zijn weergegeven voor het ontstaan van achilles tendinopathie als enige en cruciale uitkomstmaat voor deze deelvraag 1. Er is een onderverdeling gemaakt in niet-modificeerbare en modificeerbare risicofactoren, de risicofactoren zijn onderverdeeld in patiënt karakteristieken (inclusief leefstijl), biomechanische factoren, pre-existente ziekten, medicatie gebruik, training-gerelateerde factoren en parameters op beeldvorming. Tabel 3 geeft een overzicht van de risicofactoren, de richting van de associaties met de cruciale uitkomstmaat en de mate van bewijskracht in de geïncludeerde onderzoeken. Door heterogeniteit van de data was het niet mogelijk om de verschillende uitkomsten te poolen, waardoor gekozen is om een ‘best-evidence synthesis’ uit te voeren (van Tulder, 2003). Op basis van de GRADE-beoordeling en de best-evidence synthesis van de afzonderlijke studies kan er voor iedere potentiële risicofactor een mate van bewijskracht worden weergegeven.

Niet-modificeerbare factoren

Patiëntkarakteristieken

Leeftijd

Er is geen associatie tussen leeftijd en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). In Owens (2013), verreweg het grootse cohort met 80.106 deelnemers waarin 450 events (0,6% van de totale populatie) optraden, werd gevonden dat deelnemers met een geboortejaar van 1980 of later (leeftijd circa ≤ 30 jaar) een odds ratio van 0,62 (95% CI: 0,38 tot 1,00) hebben op het ontwikkelen van een achilles tendinopathie in vergelijking met een geboortejaar van voor 1960 (leeftijd circa ≥ 50 jaar). Deze studie laat daarnaast ook een niet-significant lager risico zien bij een geboortejaar tussen 1960 en 1969 en 1970 en 1979, waarbij er sprake is van een dosis-responsrelatie (Owens, 2013). Drie kleinere cohort studies vonden geen verband tussen leeftijd en het ontwikkelen van achilles tendinopathie (Barge-Caballero, 2008; Hirschmuller, 2012; Owens, 2013; Van Ginckel, 2009). Hirschmuller (2012) onderzocht dit in 634 langeafstand lopers (29 events; 4,6%) van gemiddeld 41 jaar en Van Ginckel (2009) in 129 beginnende hardlopers (10 events; 7,8%) van gemiddeld 39 jaar (Hirschmuller, 2012). Barge-Caballero (2008) onderzocht deze uitkomstmaat in een populatie die een harttransplantatie had ondergaan en daarbij fluoroquinolonen voorgeschreven hadden gekregen (14 events in 149 deelnemers; 9,4%). Hierdoor is in dit onderzoek een relatief oudere (gemiddeld 59 jaar) en zeer specifieke populatie onderzocht (Barge-Caballero, 2008).

Geslacht

Er is geen associatie tussen het geslacht en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Een studie uitgevoerd door Weezenbeek (2018) in een relatief jonge populatie van 18 jaar oud rapporteerde dat de hazard ratio voor vrouwen op het ontwikkelen van achilles tendinopathie 2,82 (95% CI: 1,16 tot 6,87) was (Wezenbeek, 2018). In deze studie waren er 27 events in 300 deelnemers (9,0%). In drie andere studies werd geen verband aangetoond tussen geslacht en het ontwikkelen van achilles tendinopathie (Barge-Caballero, 2008; Hirschmuller, 2012; Owens, 2013). Hirschmuller (2012) en Owens (2013) toonden dit aan met data uit grote cohort studies (respectievelijk 634 en 80.106 deelnemers; 29 en 450 events; 4,6% en 0,6%). Barge-Caballero (2008) heeft deze factor zoals eerder vermeld enkel onderzocht in een populatie die een harttransplantatie had ondergaan en daarbij fluoroquinolonen voorgeschreven hadden gekregen.

Etniciteit

Er is geen associatie tussen etniciteit en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Owens (2013) vond geen verschil in incidentie van achilles tendinopathie tussen niet-Hispaanse deelnemers (Amerikanen zonder Europese achtergrond) met een blanke huidskleur, niet-Hispaanse deelnemers met een donkere huidskleur en andere etniciteiten (Owens, 2013).

Lichaamslengte

Er is geen associatie tussen lichaamslengte en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Een studie uitgevoerd door Weezenbeek (2018) in een relatief jonge populatie van 18 jaar oud beschreef dat patiënten die achilles tendinopathie ontwikkelden gemiddeld 3 cm langer waren dan de deelnemers die geen klachten hadden (Wezenbeek, 2018). Met een standaarddeviatie van 8 cm die in deze studie gerapporteerd werd, is het onwaarschijnlijk dat dit een klinisch relevante risicofactor is voor het ontstaan van achilles tendinopathie. Daarnaast was er in vier studies geen verband tussen lichaamslengte en het ontwikkelen van achilles tendinopathie (Hirschmuller, 2012; Mahieu, 2006; Milgrom, 2003; Van Ginckel, 2009).

Dominantie been

Achilles tendinopathie ontstaat niet vaker aan het dominante been dan aan het niet-dominante been (zeer lage bewijskracht). Weezenbeek (2018) heeft bij adolescente studenten beoordeeld of symptomen zich vaker aan het dominante been ontwikkelen dan aan het niet-dominante been. Hiervan bleek geen sprake te zijn in dit cohort (Wezenbeek, 2018).

Tendinopathie van de onderste extremiteit in de voorgeschiedenis

Een eerder doorgemaakte tendinopathie van de onderste extremiteit is geassocieerd met het ontstaan van nieuwe klachten van achilles tendinopathie (lage bewijskracht). Alle drie de studies die deze uitkomstmaat hebben onderzocht laten een verhoogd risico zien op het ontwikkelen van klachten bij een eerder doorgemaakte tendinopathie van de onderste extremiteit (Docking, 2019; Hirschmuller, 2012; Owens, 2013). Owens (2013) liet in een militaire populatie een odds ratio (geadjusteerd voor relevante baseline karakteristieken) zien van 3,87 (95% CI: 3,16 tot 4,75) wanneer er sprake is van een eerder doorgemaakte tendinopathie van de onderste extremiteit in vergelijking met deelnemers die dit niet hebben gehad (Owens, 2013). Een vergelijkbare odds ratio werd gevonden in de studie van Hirschmuller (2012) onder langeafstand lopers. In deze studie werd een odds ratio gevonden van 3,8 (95% CI: 1,7 tot 8,5) (Hirschmuller, 2012). De meest recente studie van Docking (2019) liet in professionele Australian football spelers eveneens een vergelijkbaar verhoogd risico zien met een relatief risico van 3,0 (95% CI: 1,8 tot 4,8) (Docking, 2019). Bij dit onderzoek zijn 163 pezen beoordeeld, waarbij er 30 events optraden (18,4%). Het verhoogde risico op achilles tendinopathie was voor zover bekend in alle onderzoeken onafhankelijk van de zijde (index of contralateraal) van de tendinopathie in de voorgeschiedenis.

Biomechanische factoren

Eigenschappen van de knie gemeten met testen bij lichamelijk onderzoek

Er is geen associatie tussen de intercondylaire afstand van de tibia en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Milgrom (2003) beschreef dat deze parameter, gemeten met het lichamelijk onderzoek, in een populatie van 1405 militairen in opleiding geen verhoogd of verlaagd risico geeft op het ontstaan van achilles tendinopathie. Tijdens het onderzoek traden 95 events op (6,8%). Onduidelijk is overigens hoe deze test exact werd uitgevoerd in dit onderzoek (Milgrom, 2003).

Pre-existente ziekten

Nierfunctiestoornissen

Nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 60 ml/min) zijn geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Barge-Caballero (2008) heeft dit onderzocht in een populatie die een harttransplantatie had ondergaan en daarbij fluoroquinolonen voorgeschreven hadden gekregen. Een creatinineklaring van < 60 ml/min gaf in deze studie een odds ratio van 6,14 (95%CI: 1,23 tot 30,64) in vergelijking met een creatinineklaring van ≥ 60 ml/min. Belangrijk is dus dat dit een zeer specifieke populatie betrof waarin vermoedelijk veel co-morbiditeiten voorkomen en behandelingen plaatsvinden die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van achilles tendinopathie. Daarom zijn deze uitkomsten niet te extrapoleren naar de algemene populatie (Barge-Caballero, 2008).

Modificeerbare factoren

Patiëntkarakteristieken

Body Mass Index (BMI) en gewicht

Er is geen associatie tussen BMI of gewicht en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). De grootste cohort studie (Owens, 2013) die BMI evalueerde als risicofactor voor het ontstaan van achilles tendinopathie, beschreef dat er bij overgewicht (BMI ≥ 25,0) sprake was van een odds ratio van 1,29 (95% CI: 1,04 tot 1,59) en bij obesitas (BMI ≥ 30,0) een odds ratio van 1,59 (95% CI: 1,16 tot 2,17). Zes kleinere onderzoeken lieten geen verband zien tussen het BMI en het ontstaan van achilles tendinopathie (Hirschmuller, 2012; Mahieu, 2006; Milgrom, 2003; Rabin, 2014; Van Ginckel, 2009; Wezenbeek, 2018). Belangrijk is wel dat enkel in Hirschmuller (2012) en Van Ginckel (2009) een volwassen populatie is onderzocht van respectievelijk 39 en 41 jaar oud. In de overige studies zijn adolescente populaties onderzocht met een gemiddelde leeftijd variërend van 18 tot 20 jaar, waarin het aantal events lager was. Voor lichaamsgewicht als risicofactor voor achilles tendinopathie werden geen significante associaties gevonden in vijf studies (Hirschmuller, 2012; Mahieu, 2006; Milgrom, 2003; Van Ginckel, 2009; Wezenbeek, 2018). Wederom zijn hier met name adolescente populaties onderzocht. In één studie werd gerapporteerd dat een lager lichaamsgewicht (64,4 versus 61,0 kg, p=0,015) een risicofactor was voor het ontwikkelen van achilles tendinopathie (Wezenbeek, 2018). Dit betreft echter geen klinisch relevant verschil.

Alcoholgebruik

Gemiddeld alcoholgebruik is geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Owens (2013) rapporteerde in een populatie van militairen dat 7 tot 13 eenheden per week voor mannen en 4 tot 6 eenheden per week voor vrouwen er een odds rato van 1,33 (95% CI: 1,00 tot 1,76) was op het ontwikkelen van een achilles tendinopathie in vergelijking met niet-drinkers. Er was in deze studie geen sprake een dosis-respons relatie, het risico nam namelijk niet verder toe bij > 13 eenheden voor mannen en bij >6 eenheden voor vrouwen (Owens, 2013).

Roken

Er is geen associatie tussen roken en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Owens (2013) vond onder militairen geen verschil tussen niet-rokers, roken in het verleden of rokers en het risico op het ontwikkelen van achilles tendinopathie (Owens, 2013).

Biomechanische factoren

Schoeisel

Er is geen associatie tussen het type schoeisel en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Milgrom (2003) heeft bij militairen in opleiding onderzocht of achilles tendinopathie vaker voorkomt wanneer militaire trainingen worden uitgevoerd op basketbalschoenen of op militaire lichtgewicht militaire laarzen. Hier bleek geen sprake van te zijn in deze jonge populatie van gemiddeld 19 jaar oud (Milgrom, 2003).

Eigenschappen van de voet gemeten met testen bij lichamelijk onderzoek

Er is geen associatie tussen zowel statische inversie en eversie van de hiel, de statische stand van het mediale voetgewelf, een geproneerde voetstand en de positie van het mediale voetgewelf tijdens dynamische analyse en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Kaufman (1999) concludeerde dat statische inversie of eversie van de hiel, de statische stand van het mediale voetgewelf, de dynamische stand van het mediale voetgewelf niet geassocieerd waren met het ontstaan van achilles tendinopathie bij 449 militairen in opleiding (Kaufman, 1999). Bij dit onderzoek traden 30 events op (6,7%). Milgrom (2003) onderzocht bij militairen in opleiding de relatie tussen de statische stand van de mediale voetgewelf en het ontwikkelen van achilles tendinopathie; er werd geen relatie aangetoond (Milgrom, 2003). Een derde studie (Wezenbeek, 2018) beoordeelde bij studenten de relatie tussen een statische geproneerde voetstand en het ontwikkelen van achilles tendinopathie, waarbij ook geen relatie werd aangetoond. Deze determinanten zijn overigens enkel onderzocht in een adolescente populatie.

Eigenschappen van de enkel gemeten met testen bij lichamelijk onderzoek

Er is conflicterend bewijs dat een verminderde ‘non-weight-bearing’ dorsaalflexie van de enkel zowel met de knie gestrekt als ook met de knie gebogen geassocieerd is met het ontwikkelen van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). In de studie van Kaufman (1999) is bij militairen in opleiding aangetoond dat een beperkte dorsaalflexie van de enkel met gestrekte knie (< 11,5°) een relatief risico op het ontwikkelen van achilles tendinopathie gaf van 3,57 (95% CI: 1,01-12,68) in vergelijking met een normale dorsaalflexie (11,5 tot 15,0°) (Kaufman, 1999). In de studie van Mahieu (2006) zijn eveneens militairen in opleiding geïncludeerd (10 events bij 69 deelnemers; 14,5%), echter hierin is geen associatie gevonden tussen de dorsaalflexie hoek van de enkel en het ontstaan van achilles tendinopathie (Mahieu, 2006). Rabin (2014) heeft onderzoek gedaan bij 70 militairen in opleiding (5 events; 7,1%) met bepaling van de ‘non-weight-bearing’ dorsaalflexie test van de enkel met de knie gebogen. Per graad toename in dorsaalflexie veranderde de odds ratio met 0,77 (95% CI: 0,59 tot 0,94) voor het ontstaan van achilles tendinopathie. Dit betekent dus dat een grotere dorsaalflexiehoek een lager risico geeft op het ontstaan van achilles tendinopathie. Omgekeerd kan dus beredeneerd worden dat een beperkte dorsaalflexie dus een hoger risico geeft op het ontstaan van achilles tendinopathie (Rabin, 2014). Zowel de studies van Kaufman (1999) als ook Mahieu (2006) laten geen associatie zien tussen de enkel dorsaalflexiehoek met de knie gebogen en het ontstaan van achilles tendinopathie.

Kracht van de kuitspieren

Een hogere isokinetische kracht van de plantairflexoren is geassocieerd met een lager risico op het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Mahieu (2006) beschreef dat adolescente militairen in opleiding met een lagere isokinetische kracht van de enkel plantairflexoren een hoger risico hadden op het ontwikkelen van achilles tendinopathie gedurende follow-up (68 versus 86 newtonmeter, p<0,05). Middels een ROC analyse hebben de auteurs beoordeeld dat een isokinetische kracht van de plantairflexoren een afkapwaarde van 50 newtonmeter liet zien voor 85% sensitiviteit en 4,5% specificiteit. Zij beschouwen een waarde van onder de 50 newtonmeter daarom als risicofactor voor het ontwikkelen van achilles tendinopathie. In deze studie werd geen associatie gevonden tussen de explosieve spierkracht van de m. gastrocnemius en m. soleus (gemeten met de ‘standing broad jump’ test) en het ontstaan van achilles tendinopathie (Mahieu, 2006).

Eigenschappen van de heup gemeten met testen bij lichamelijk onderzoek

Er is geen associatie tussen de exorotatie van de heup en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Milgrom (2003) beschrijft dat deze waarde, gemeten met het lichamelijk onderzoek, in een populatie van militairen in opleiding geen verhoogd of verlaagd risico geeft op het ontstaan van achilles tendinopathie. Onduidelijk is hoe deze test exact werd uitgevoerd in dit onderzoek (Milgrom, 2003).

Loopanalyse

Een abnormaal looppatroon met een (1) verminderde voorwaartse progressie van het massamiddelpunt tijdens de propulsiefase of een (2) toegenomen laterale voetafwikkeling tijdens de volcontact fase is geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). In het onderzoek van Ginckel (2008) zijn beginnende volwassen hardlopers voor het opstarten van een trainingsprogramma geanalyseerd middels een loopanalyse. Hieruit bleek dat een grotere verplaatsing van het massamiddelpunt tijdens de propulsiefase een beschermend effect heeft op het ontstaan van achilles tendinopathie (OR 0,92 per mm, 95% CI: 0,86 tot 0,98). Daarnaast werd de ratio berekend om de afwikkeling van de voet te beoordelen door de volgende formule: (kracht onder metatarsale 1-kracht onder metatarsale 5)/som van de krachten onder alle metatarsalia. Een negatieve waarde betekent een meer laterale afwikkeling van de voet en een positieve waarde een meer mediale afwikkeling. De deelnemers die achilles tendinopathie ontwikkelden bleken een meer laterale afwikkeling van de voet te hebben tijdens de volcontact fase (-0,27 versus -0,17, p=0,009) (Van Ginckel, 2009). Het is onbekend of deze gemeten waarden binnen de meetfout liggen. Daarnaast is het aantal events laag, zeker als dit wordt gerelateerd aan het aantal factoren dat is geanalyseerd in dit onderzoek.

Medicatie

Fluoroquinolonen

Het gebruik van ofloxacin (fluoroquinolon antibioticum) is geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Dit is onderzocht in één studie van der Linden (1999), waarin patiënten die verschillende soorten fluoroquinolonen gebruikten vergeleken zijn met een groep die antibiotica uit een andere klasse (amoxicilline, trimethoprim, cotrimoxazol of nitrofurantoïne) voorgeschreven hadden gekregen. In totaal hebben 10,800 patiënten deelgenomen, waarin slechts acht events optraden (0,07%). Bij het gebruik van ofloxacin werd een odds ratio gevonden van 10,1 (95% CI: 2,2 tot 46,0). Deze associatie werd niet aangetoond bij het gebruik van ciprofloxacin, norfloxacin en fluoroquinolonen als groep (Van der Linden, 1999). De studie van Barge-Caballero (2008) heeft het gebruik van levofloxacin als risicofactor geëvalueerd voor het ontstaan van achilles tendinopathie bij patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan. Er is in deze specifieke groep geen verband aangetoond tussen levofloxacin en ontstaan van achilles tendinopathie (Barge-Caballero, 2008). Daarnaast bestaat er een zeer lage bewijskracht dat een toegenomen tijd tussen de harttransplantatie en het starten van fluoroquinolonen bij infectieziekten geassocieerd is met het ontstaan van achilles tendinopathie. Het risico op het ontstaan van achilles tendinopathie in deze specifieke populatie nam per jaar dat de fluoroquinolonen behandeling later gestart werd toe met een odds ratio van 1,39 (95% CI: 1,11 tot 1,74). Dus hoe later de fluoroquinolonen behandeling werd geïnitieerd na de harttransplantatie, des te hoger het risico was op het ontstaan van achilles tendinopathie. Ook deze uitkomsten kunnen niet per definitie worden geëxtrapoleerd naar de algemene populatie (Barge-Caballero, 2008).

Corticosteroïden

Er is geen associatie tussen de dagelijkse dosis prednison en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Barge-Caballero (2008) heeft dit onderzocht in een populatie die een harttransplantatie had ondergaan en ter voorkoming van afstoting langdurig prednison voorgeschreven hadden gekregen. De totale duur van de prednison kuur werd niet beschreven. Er werd in deze studie geen associatie gevonden tussen de dagelijkse voorgeschreven hoeveelheid prednison en het ontstaan van achilles tendinopathie in deze specifieke populatie (9,0 mg versus 10,0 mg per dag) (Barge-Caballero, 2008).

Trainingsfactoren

Aantal trainingsuren

Er is geen associatie tussen het aantal trainingsuren en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Wezenbeek (2018) heeft dit aangetoond in een populatie van studenten van gemiddeld 18 jaar oud (Wezenbeek, 2018). Hirschmuller (2012) onderzocht deze associatie juist in een populatie van lange-afstand lopers van gemiddeld 41 jaar. Ook in deze studie werd geen verband aangetoond tussen het aantal trainingsuren en ontstaan van achilles tendinopathie (Hirschmuller, 2012). Het moet worden benadrukt dat deze risicofactor op één moment in de tijd is gemeten, dus het betreft niet een verandering in trainingsuren.

Niveau van lichamelijke activiteit en prestatie

Er is geen associatie tussen het niveau van lichamelijke activiteit en prestatie en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Dit is gebaseerd op drie studies die geen associatie hebben aangetoond tussen activiteitenniveau en het ontstaan van achilles tendinopathie (Mahieu, 2006; Milgrom, 2003; Van Ginckel, 2009). Mahieu (2006) heeft in een adolescente populatie van militairen in opleiding aangetoond dat activiteiten index (intensiteit x duur training) niet verschilde tussen deelnemers die achilles tendinopathie ontwikkelen en deelnemers zonder klachten. Dezelfde methode werd gebruikt door Van Ginckel (2009) in een populatie hardlopers van gemiddeld 39 jaar en hierin werd ook geen verband gevonden tussen activiteitenniveau en ontstaan van achilles tendinopathie. Milgrom (2003) liet in een adolescente populatie van militairen in opleiding zien dat de uitkomsten van een 2-km hardlooptest en het maximaal aantal pull-ups en sit-ups niet een risicofactor waren op het ontstaan van achilles tendinopathie. Deze onderzoeken hebben overigens het activiteitenniveau op één moment in de tijd beschreven en er is geen onderzoek gedaan naar verandering van activiteiten als risicofactor.

Trainingsseizoen

Fysieke training in het winterseizoen is geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Milgrom (2013) heeft dit onderzocht door militairen in opleiding te vergelijken die hun 14-weken durende basistraining in de winter of in de zomer volgden. De incidentie van achilles tendinopathie was 9,5% in de winterperiode versus 3,6% in de zomerperiode (p=0,001). Het is niet duidelijk door welke seizoensgebonden factor dit voornamelijk wordt bepaald. Hypothetisch kan dit verschil worden veroorzaakt door bijvoorbeeld een lagere temperatuur of door hardere eigenschappen van de ondergrond tijdens de trainingen (Milgrom, 2003). In het onderzoek worden deze factoren niet vermeld.

Beeldvorming

Echografische dikte van de achillespees

Er is conflicterend bewijs dat de echografisch gemeten dikte van de achillespees geassocieerd is met het ontwikkelen van achilles tendinopathie. Vijf studies lieten zien dat een vergrote anteroposterieure diameter van de achillespees een hoger risico gaf op het ontstaan van symptomen van achilles tendinopathie, tegenover zes studies die geen associatie lieten zien. Vrijwel alle studies hebben hierbij geen onderscheid gemaakt tussen midportion en insertie achilles tendinopathie, behalve de studie van Weezenbeek (2018) waarin duidelijk werd beschreven dat het om midportion achilles tendinopathie ging. In de studie van Fredberg (2002) werd bij 54 professionele mannelijke voetballers tussen de 18 en 35 jaar de aanwezigheid van een fusiforme verdikking bij echografie gemeten voor de start van het seizoen (6 events in 96 gescreende pezen; 6,3%). Het risico op het ontwikkelen van klachten van de achillespees gedurende het seizoen (totaal 46 weken) was hoger bij echografische afwijkingen op baseline; 45% van de spelers met een fusiforme zwelling ontwikkelde klachten gedurende het seizoen, terwijl slechts 1,2% van de spelers zonder fusiforme zwelling klachten ontwikkelde (p<0,05) (Fredberg, 2002). In een vergelijkbare studie van Fredberg (2008) met 122 professionele mannelijke voetballers van gemiddeld 25 jaar oud gaf de aanwezigheid van een fusiforme verdikking bij echografie voor de start van het seizoen een relatief risico van 2,8 op het ontwikkelen van achillespeesklachten gedurende het daaropvolgende seizoen (95% CI: 1,6 tot 4,9) (Fredberg, 2008). In deze studie traden 39 events op in 244 gescreende pezen (16,0%). Eveneens in mannelijke voetballers van gemiddeld 23 jaar oud is de studie van Jhingan (2012) uitgevoerd naar deze potentiële risicofactor (6 events in 36 gescreende pezen). Hierin werd gevonden dat pezen die tijdens de 12 maanden follow-up symptomatisch werden significant dikker waren bij echografie op baseline (mediaan 0,53 cm versus 0,48 cm, p=0,041) (Jhingan, 2011). In de studie van Ooi (2016) is deze potentiële risicofactor onderzocht in 42 mannelijke rugbyspelers van gemiddeld 22,5 jaar oud (6 events; 14,3%). Hierin werd gevonden dat pezen die tijdens het seizoen (duur 39 weken) symptomatisch werden significant dikker waren bij echografisch onderzoek op baseline in vergelijking met spelers zonder klachten (0,57±0,05 cm versus 0,50±0,03 cm, p<0,001) (Ooi, 2016). De laatste studie waarin een positieve associatie gevonden werd, is uitgevoerd door Hirschmuller (2012). Deze studie was uitgevoerd in een volwassen populatie (gemiddeld 41 jaar) van 634 langeafstand hardlopers waarbij gevonden werd dat pezen die tijdens het daaropvolgende jaar symptomatisch werden significant vaker een fusiforme verdikking bij echografisch onderzoek lieten zien (48% versus 14%, p<0,001) (Hirschmuller, 2012). Van de studies die geen associatie lieten zien, werden twee studies uitgevoerd in respectievelijk 18 en 163 professionele mannelijke voetballers van gemiddeld 24 jaar oud (respectievelijk 3 en 30 events; 16,7% en 18,4%). De overige studies werden uitgevoerd bij 22 veldlopers van gemiddeld 19 jaar oud (0 events; 0%), 37 professionele schermers van gemiddeld 27 jaar oud (1 event; 2,7%), 79 ballet dansers en danseressen van gemiddeld 27 jaar oud (7 events; 8,9%) en 300 studenten van gemiddeld 18 jaar oud (27 events; 9,0%). De follow-up duur voor deze studies varieerde tussen de 22 en 156 weken (in twee studies is de follow-up duur niet gerapporteerd) (Comin, 2013; Docking, 2019; Docking, 2016; Giombini, 2013; Hagan, 2018; Wezenbeek, 2018).

Echografische doppler flow

Er is geen associatie tussen intratendineuze en peritendineuze echografische doppler flow en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Slechts één studie liet een positieve associatie zien, tegenover zeven studies die geen associatie lieten zien. De enige studie die een positieve associatie liet zien is uitgevoerd door Hirschmuller (2012) onder 634 langeafstand hardlopers van gemiddeld 41 jaar (29 events in 634 deelnemers; 4,5%). In deze studie gaf de aanwezigheid van Doppler flow op baseline een odds ratio van 6,9 (95% CI: 2,6 tot 18,8) op het ontwikkelen van achilles tendinopathie in het daaropvolgende jaar (Hirschmuller, 2012). Van de studies die geen associatie lieten zien, werden twee studies uitgevoerd in respectievelijk 22 en 21 hardlopers van gemiddeld 19 en 37 jaar oud (respectievelijk 0 events in 22 deelnemers; 0% en 4 events in 21 deelnemers; 19,1%), één in 18 professionele mannelijke voetballers van gemiddeld 23 jaar (6 events in 36 gescreende pezen; 16,7%), één in 42 professionele mannelijke rugby spelers van gemiddeld 23 jaar oud (6 events in 42 deelnemers), één in 37 professionele schermers van gemiddeld 27 jaar (1 event in 74 gescreende pezen; 1,4%), één in 86 semiprofessionele badmintonspelers van gemiddeld 22 jaar oud (20 events in 172 gescreende pezen; 11,6%) en één in 79 professionele ballet dansers en danseressen van gemiddeld 27 jaar oud (7 events in 158 gescreende pezen; 4,4%). De follow-up duur voor deze studies varieerde tussen de 1,5 en 166 weken (in één studie is de follow-up duur niet gerapporteerd) (Boesen, 2012; Comin, 2013; Giombini, 2013; Hagan, 2018; Jhingan, 2011; Ooi, 2015; Ooi, 2016). In vier studies werd alleen intratendineuze doppler flow beoordeeld, in één studie werd de doppler flow zowel intratendineus als ook peritendineus beoordeeld en in drie studies werd de locatie van de doppler flow niet gespecificeerd. Zeven studies maakten voor de beoordeling van de doppler flow gebruik van een semi-kwantitatieve schaal en één studie specificeerde niet hoe de doppler flow gegradeerd werd. De locatie en gradatie van doppler flow was in de studie van Hirschmüller niet verschillend ten opzichte van de drie studies die geen associatie vonden tussen intratendineuze doppler flow en ontstaan van achilles tendinopathie. De overige vier studies die geen associatie aantooneden, specificeerden niet waar de doppler flow zich bevond (drie studies) of beoordeelden naast intratendineuze doppler flow ook peritendineuze doppler flow (één studie). Ook als deze studies niet mee worden genomen in de best-evidence synthesis zou er sprake blijven van een zeer lage bewijskracht dat er geen associatie bestaat tussen doppler flow en het ontstaan van achilles tendinopathie.

Aanwezigheid van echografisch gedetecteerde hypo-echogene gebieden

Er is conflicterend bewijs dat hypo-echogene gebieden bij echografie geassocieerd zijn met het ontstaan van achilles tendinopathie. Twee studies lieten een positieve associatie zien, tegenover vijf studies die geen associatie lieten zien. Comin (2013) heeft onder 79 professionele ballet dansers en danseressen van gemiddeld 27 jaar oud laten zien dat de aanwezigheid van matig-ernstige hypo-echogene gebieden bij echografie op baseline voorkwamen bij 42,8% van de achillespezen van de deelnemers die in de daaropvolgende 2 jaar symptomen ontwikkelden (n=7) tegenover 10,6% (n=16) van de pezen van de deelnemers die geen klachten ontwikkelden (p=0,038) (Comin, 2013). De andere studie die een positieve associatie liet zien is uitgevoerd door Hirschmuller (2012) in 634 langeafstand hardlopers van gemiddeld 41 jaar oud. Hierin werd gevonden dat hypo-echogene gebieden op baseline vaker voorkwamen bij deelnemers die in het daaropvolgende jaar klachten van midportion achilles tendinopathie ontwikkelden (38% bij symptomen van midportion achilles tendinopathie versus 12% bij asymptomatische hardlopers, p<0,001) (Hirschmuller, 2012). Van de studies die geen associatie lieten zien, werden twee studies uitgevoerd in respectievelijk 22 en 21 hardlopers van gemiddeld 19 en 37 jaar oud, één in 18 professionele mannelijke voetballers van gemiddeld 23 jaar, één in 42 professionele mannelijke rugby spelers van gemiddeld 23 jaar oud en één in 37 professionele schermers van gemiddeld 27 jaar oud (Giombini, 2013; Hagan, 2018; Jhingan, 2011; Ooi, 2015; Ooi, 2016).

Echografisch gemeten cross-sectioneel oppervlak van de achillespees

Er is een zeer lage bewijskracht dat een groter cross-sectioneel oppervlak van de achillespees geassocieerd is met het ontstaan van achilles tendinopathie. In de studie van Ooi (2016) is deze potentiële risicofactor onderzocht in 42 mannelijke rugbyspelers van gemiddeld 22,5 jaar oud. Hierin werd gevonden dat pezen die tijdens het seizoen (duur 39 weken) symptomatisch werden een significant groter cross-sectioneel oppervlakte van de achillespees hadden bij echografisch onderzoek op baseline in vergelijking met spelers zonder klachten (0,67±0,07 cm² versus 0,57±0,06 cm², p<0,001) (Ooi, 2016).

Echografische partiële rupturen van de achillespees

Er is conflicterend bewijs dat echografisch gedetecteerde partiële rupturen geassocieerd zijn met het ontstaan van achilles tendinopathie. Ooi (2016) onderzocht een populatie van 42 mannelijke rugbyspelers van gemiddeld 23 jaar oud de aanwezigheid van partiële rupturen van de achillespees (gedefinieerd als intratendineuze delaminaties die waren geobserveerd tijdens echografie). Partiele rupturen waren in 50% van de achillespezen van de deelnemers aanwezig die in de daaropvolgende 2 jaar symptomen ontwikkelden (n=6), tegenover 11% van de pezen van de deelnemers die geen klachten ontwikkelden (n=36). Er werd een significante associatie gerapporteerd (p=0,048) (Ooi, 2016). Comin (2013) vond onder 79 professionele ballet dansers en danseressen van gemiddeld 27 jaar oud juist geen associatie. In deze studie werd gevonden dat partiële rupturen niet werden geobserveerd bij de deelnemers die in de daaropvolgende 2 jaar symptomen ontwikkelden (n=7), maar juist wel in 7,3% (n=11) van de deelnemers die geen klachten ontwikkelden (n=151) (Comin, 2013).

Echografische peesstructuur

Er is geen associatie tussen de echografische peesstructuur en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Hagan (2018) heeft dit onderzocht in 22 veldlopers van gemiddeld 19 jaar oud, waarbij de peesstructuur op baseline is gemeten door een kwalitatieve beoordeling te doen van de organisatie van de peesstructuur. Op baseline was er sprake van een normale echografische peesstructuur bij alle veldlopers. Geen van de veldlopers ontwikkelde achilles tendinopathie gedurende het daaropvolgende seizoen, waardoor er geen associatie kon worden beschreven (exacte follow-up duur niet vermeld) (Hagan, 2018).

Echografische intratendineuze calcificaties

Er is geen associatie tussen de aanwezigheid van intratendineuze calcificaties bij echografisch onderzoek en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Comin (2013) vond onder 79 professionele ballet dansers en danseressen van gemiddeld 27 jaar oud dat calcificaties bij geen van de deelnemers voorkwamen die in de daaropvolgende 2 jaar symptomen ontwikkelden (n=7), maar juist wel in 2% van de pezen (n=3) van de deelnemers die geen klachten ontwikkelden (n=151) (Comin, 2013).

Echografische afwijkingen van het peritendineum

Er is geen associatie tussen echografische vervaging van het peritendineum en het ontstaan van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). Jhingan (2012) heeft dit onderzocht in 18 professionele mannelijke voetballers van gemiddeld 23 jaar oud, waarbij geen verband kon worden aangetoond. De incidentie van vervaging van het peritendineum op baseline onder voetballers die gedurende het daaropvolgende jaar klachten van achilles tendinopathie ontwikkelden is niet weergegeven in de publicatie (Jhingan, 2011).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is bepaald per determinant en is in alle gevallen gebaseerd op resultaten uit cohort onderzoek. Derhalve start de bewijskracht op het lage niveau voor de GRADE-beoordeling. De bewijskracht per determinant is weergegeven in tabel 4. De bewijskracht is voor geen enkele uitkomstmaat verhoogd tijdens de GRADE beoordeling, maar deze is juist verlaagd voor de meerderheid van de determinanten naar een zeer lage bewijskracht. Dit is gedaan om een aantal redenen. In een groot gedeelte van de studies ontwikkelde een gering aantal deelnemers achilles tendinopathie (voor 26 determinanten was het totale aantal events < 20). Bij deze aantallen kunnen alleen zeer sterke verbanden worden aangetoond en verbanden van gemiddelde tot geringe sterkte kunnen niet worden gedetecteerd (Bahr, 2003). Een aantal factoren is voornamelijk onderzocht in een jonge adolescente populatie (voor zeven determinanten). Een aantal determinanten is enkel onderzocht in een zeer specifieke patiëntenpopulatie (patiënten na een harttransplantatie; voor twee determinanten).

Deelvraag 2 (primaire preventie)

Beschrijving studies

Voor de beantwoording van deze deelvraag zijn in totaal zeven gerandomiseerde studies (RCT’s) geïncludeerd. De karakteristieken en belangrijkste resultaten van deze studies zijn terug te vinden in tabel 5 in de aanverwante producten. Het grootste deel van de onderzoeken (6/7 studies) specificeerde niet de locatie van de klachten (midportion of insertie). Slechts één onderzoek beschreef expliciet dat de uitkomstmaat een midportion tendinopathie betrof (Bonanno, 2018). De populatiegrootte varieerde tussen de 146 en de 1093 deelnemers (mediaan 390) met het aantal patiënten dat achilles tendinopathie ontwikkelde (aantal events) gedurende de follow-up variërend tussen de 1 en de 41 (mediaan 8). De gemiddelde leeftijd varieerde tussen de 22 en 39 jaar (mediaan 25), waarbij moet worden opgemerkt dat slechts drie van de zeven onderzoeken de gemiddelde leeftijd rapporteerden. Het percentage mannelijke deelnemers varieerde van 79% tot 100% (mediaan percentage mannelijke deelnemers 100%). De onderzochte populaties waren militairen in opleiding in vier studies, recreatieve hardlopers in twee studies en professionele voetballers in één studie. De follow-up tijd varieerde van 11 weken tot 52 weken (mediaan 14). In totaal zijn er vijf verschillende preventieve interventies voor achilles tendinopathie onderzocht op effectiviteit.

Een gedeelte van de studies was reeds beoordeeld op kwaliteit in de recente systematische review (Peters, 2016). Om alle onderzoeken op consistente wijze te beoordelen volgens de huidige gangbare richtlijnen voor RCT’s, werd er door de werkgroep voor gekozen om alle geïncludeerde onderzoeken nogmaals te beoordelen met de Cochrane Risk of Bias assessment Tool 1.0. Voor de gedetailleerde uitkomsten van de beoordeling van de kwaliteit van deze studies verwijzen we naar tabel 6 in de aanverwante producten.

Resultaten

De resultaten zijn weergegeven voor het ontstaan van achilles tendinopathie als cruciale uitkomstmaat voor deze deelvraag 2. Er is een onderverdeling gemaakt in vijf verschillende preventieve interventies voor achilles tendinopathie: schokabsorberende schoenen, inlays, warming-up en rekoefeningen, krachtoefeningen voor de kuitspieren en een specifieke hardloop opbouw. De effectiviteit van deze interventies werd getest ten opzichte van de incidentie van achilles tendinopathie in een controle groep.

Schokabsorberende schoenen

Schokabsorberende sportschoenen zijn niet effectief voor de preventie van achilles tendinopathie (lage bewijskracht). Er is één RCT uitgevoerd naar de effectiviteit van schokabsorberende sportschoenen in vergelijking met conventionele legerlaarzen bij 390 militairen in opleiding (Milgrom, 1992). Er was geen verschil in incidentie van achilles tendinopathie tussen beide groepen na 14 weken follow-up (12% interventiegroep, 9% controlegroep). Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn niet gepresenteerd.

Inlays

Het is onduidelijk of geprefabriceerde inlays effectief zijn voor de preventie van achilles tendinopathie (zeer lage bewijskracht). In één RCT werd het effect van een semi-rigide inlay vergeleken met geen interventie bij 77 militairen in opleiding (Larsen, 2002). Na 12 weken follow-up was er geen verschil in incidentie van achilles tendinopathie tussen beide groepen (13% interventiegroep, 9% controlegroep). Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn niet gepresenteerd voor de subgroep achilles tendinopathie. In een recentere RCT werd het effect van een geprefabriceerde inlay met mediale support geëvalueerd in vergelijking met een platte zool (placebo) bij 306 militairen in opleiding (Bonanno, 2018). Door de lage incidentie van achilles tendinopathie (2% interventiegroep, 0% controlegroep) na 11 weken follow-up was het niet mogelijk om een adequate statistische analyse toe te passen in dit onderzoek. Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn hierdoor ook niet gepresenteerd.

Warming-up en rekoefeningen

Een warming-up en rekoefeningen zijn niet effectief in de preventie van achilles tendinopathie (lage bewijskracht). Er werd in één onderzoek bij 421 recreatieve hardlopers beoordeeld wat het effect was van een algemene warming-up met hardloop oefeningen en rekoefeningen voor spiergroepen van de onderste extremiteiten (van Mechelen, 1993). Door de lage incidentie van achilles tendinopathie (1,0% interventiegroep, 0,9% controlegroep) was het niet mogelijk om een adequate statistische analyse toe te passen in dit onderzoek. Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn hierdoor ook niet gepresenteerd. In een andere RCT werd het effect van statische rekoefeningen van de kuitspieren (zowel gastrocnemius als soleus) onderzocht in vergelijking met rekoefeningen van de bovenste extremiteiten bij 1093 militairen in opleiding (Pope, 1998). Na 12 weken follow-up was er slechts bij één persoon achilles tendinopathie opgetreden (0,1%). Ook bij dit onderzoek kon derhalve door de lage incidentie geen statistische analyse worden verricht. Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn hierdoor ook niet gepresenteerd.

Krachtoefeningen voor de kuitspieren

Krachtoefeningen van de kuitspieren zijn niet effectief voor de preventie van achilles tendinopathie (lage bewijskracht). In een RCT bij 244 professionele voetballers werd er cluster randomisatie toegepast en werden teams geïnstrueerd om gedurende het voetbalseizoen driemaal per week rekoefeningen en excentrische krachtoefeningen van de diepe en oppervlakkige kuitspieren te doen (Fredberg, 2008). Er werden geen extra gewichten gebruikt bij het uitvoeren van de oefeningen. In de controle groep werd reguliere voetbaltraining toegepast. Na een jaar follow-up was er geen verschil in incidentie van achilles tendinopathie tussen de teams die de oefeningen uitvoerden en de controle teams (15% interventiegroep (95% BI 8 tot 24%), 17% controlegroep (95% BI 11 tot 24%)). Er was een gemiddelde van 2,25 uitgevoerde sessies per week ten opzichte van de voorgeschreven drie sessies per week.

Specifieke hardloop opbouw

Een hardloop opbouw met progressie van volume is niet effectiever ten opzichte van een opbouw met progressie van intensiteit voor de preventie van achilles tendinopathie (lage bewijskracht). In een RCT met 839 hardlopers werden hardlopers geadviseerd om na randomisatie gedurende 8 weken een vast hardloopschema aan te houden (Ramskov, 2018). Na deze 8 weken werd in één groep geadviseerd om het volume van hardlooptrainingen te verhogen gedurende 16 weken en in de andere groep werd juist de intensiteit verhoogd. Door de lage incidentie van achilles tendinopathie (0,8% interventiegroep, 1,2% controlegroep) was het niet mogelijk om een adequate statistische analyse toe te passen in dit onderzoek. Het relatief risico of het 95% betrouwbaarheidsinterval zijn hierdoor ook niet gepresenteerd.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is bepaald per preventieve interventie en is gebaseerd op resultaten uit RCT’s en start derhalve hoog in de bewijskracht bij de GRADE-beoordeling. De bewijskracht per preventieve interventie is weergegeven in de tabel 7. Voor de meerderheid van de preventieve interventies geldt dat er sprake is van een zeer lage tot lage bewijskracht. De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat (het ontstaan van achilles tendinopathie) is overal verlaagd met één niveau vanwege methodologische beperkingen. Bij vier van de vijf preventieve interventies was er daarnaast ook sprake van imprecisie vanwege een zeer laag aantal patiënten dat achilles tendinopathie ontwikkelde en/of het niet presenteren van de betrouwbaarheidsintervallen.

Deelvraag 1 (risicofactoren)

Om deelvraag 1 te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke modificeerbare factoren en niet-modificeerbare factoren bij individuen zonder klachten van achilles tendinopathie zijn geassocieerd met het ontstaan van achilles tendinopathie? De volgende PICO werd opgesteld voor de beantwoording van deze vraag:

P: Individuen zonder klachten van achilles tendinopathie;

I: Aanwezigheid modificeerbare en niet-modificeerbare factoren;

C: Afwezigheid modificeerbare en niet-modificeerbare factoren;

O: Ontstaan achilles tendinopathie.

Relevante uitkomstmaten

De cruciale uitkomstmaat voor deze deelvraag is het ontstaan van klinisch manifeste achilles tendinopathie. Dit betekent dat er sprake moet zijn van lokale pijnklachten ter plaatse van de achillespees met een verminderde belastbaarheid. Met een verminderde belastbaarheid wordt bedoeld dat de achillespees minder kan worden belast of dat de klachten prestaties (tijdens sport en/of werk) beïnvloeden. Deze klinische uitkomstmaat kan door een zorgverlener zijn gediagnosticeerd of zelf-gerapporteerd zijn. De werkgroep benadrukt dat de aanwezigheid van een afwijkende achillespees bij beeldvormend onderzoek zonder de aanwezigheid van klachten bij de patiënt niet een relevante uitkomstmaat is voor deze deelvraag.

De werkgroep acht een odds ratio van 2.0 of hoger een klinisch relevant verschil op het ontstaan van achilles tendinopathie. Omdat er echter geen wetenschappelijke literatuur voorhanden is waarop dit gebaseerd kan worden, zullen de individuele determinanten die het risico beïnvloeden in de overwegingen op de mate van klinische relevantie worden besproken.

Zoeken en selecteren (methode)

Voor de beantwoording van deelvraag 1 is bij aanvang van de richtlijnontwikkeling een systematische review naar biomedische risicofactoren voor achilles tendinopathie afgerond (van der Vlist, 2019a). Hiervoor was met behulp van een informatiespecialist reeds een zoekstrategie opgesteld op 12 februari 2018 (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording). Deze zoekstrategie is voor de uitwerking van deze module herhaald op 10 januari 2019.

De werkgroep was van mening dat resultaten van conventionele beeldvormende technieken ook relevant zijn om als risicofactor te onderzoeken. Om die reden is een oriënterende zoekactie uitgevoerd naar systematische reviews en richtlijnen met betrekking tot afwijkingen op beeldvorming als risicofactor voor het ontstaan van achilles tendinopathie. Daarnaast is er op 10 januari 2019 een tweede zoekstrategie toegevoegd die ook gericht is op retrospectieve onderzoeken en parameters op basis van röntgen onderzoeken en MRI onderzoeken als risicofactoren voor achilles tendinopathie (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording). In totaal zijn er dus twee verschillende zoekacties uitgevoerd voor de beantwoording van deelvraag 1.

De studies werden voor zowel de biomedische risicofactoren als ook de parameters op beeldvorming als risicofactor geselecteerd op grond van onderstaande selectiecriteria.

Inclusiecriteria:

• Het artikel onderzoekt een potentiele risicofactor in relatie tot achilles tendinopathie met statistische analyse van de data.
• Het betreft een klinische risicofactor. Dit houdt in dat de risicofactor in een klinische setting (bijvoorbeeld een klinische praktijk of op een sportvereniging) kan worden gemeten en dat deze niet invasief is (zoals een biopsie). Beeldvormende technieken die in de dagelijkse praktijk beschikbaar zijn zullen hierin ook meegenomen worden.
• De diagnose achilles tendinopathie is gesteld op basis van klinische bevindingen (lokale pijn en verminderde belastbaarheid).
• Het artikel heeft een retrospectief of prospectief cohort studie design.

Exclusiecriteria:

• Het artikel maakt geen gebruik van een adequate controle groep (bijvoorbeeld de contralaterale achillespees).
• Het design is een preklinisch onderzoek.

Voor de beantwoording van deelvraag 1 is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande richtlijnen. De multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007) is geraadpleegd. Daarnaast werd gezocht in de (inter)nationale richtlijndatabases van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), National Guidelines Clearinghouse (NGC) en Guidelines International Network (G-I-N).

Resultaten

De systematische zoekactie naar biomedische risicofactoren voor deelvraag 1 (risicofactoren) leverde in totaal 3544 referenties op na verwijdering van duplicaties. Alle gevonden referenties werden op titel en abstract beoordeeld. Na deze voorselectie werd de volledige tekst beoordeeld van 113 artikelen. In totaal werden 104 van deze artikelen geëxcludeerd. In aanverwante producten is een flowchart opgenomen, met daarin de redenen voor exclusie. Uiteindelijk voldeden negen studies aan de criteria en deze zijn geïncludeerd in de literatuuranalyse voor biomedische risicofactoren.

Voor de beantwoording van deelvraag 1, gericht op parameters op beeldvorming als risicofactor, werd een recente systematische review gevonden (McAuliffe, 2016). In deze systematische review hebben de auteurs prospectieve studies geïncludeerd die de voorspellende waarde van echografische parameters van de achillespees (zowel insertie als midportion) beschreven. In deze systematische review zijn geen retrospectieve cohort studies geïncludeerd en niet alle conventionele beeldvormende technieken zijn toegepast (parameters op basis van röntgen onderzoeken en MRI onderzoeken zijn niet geïncludeerd).

Acht van de 17 geïncludeerde onderzoeken uit het systematische review (McAuliffe, 2016) zijn door de werkgroep geselecteerd op basis van de criteria van de module in deze richtlijn. Via de aanvullende zoekstrategie werden 657 referenties gevonden en deze werden beoordeeld op titel en abstract. Na deze voorselectie werd de volledige tekst beoordeeld van 12 artikelen. Potentieel relevante reviews werden gescreend op referenties. In totaal werden vier extra onderzoeken geïncludeerd uit de aanvullende zoekstrategie. Voor de beantwoording van de vraag of parameters op beeldvorming risicofactoren zijn voor achilles tendinopathie zijn dus 12 artikelen (acht uit de recente systematische review en vier uit de aanvullende zoekstrategie) geïncludeerd in de uiteindelijke analyse (figuur 1).

In de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007) is geen systematische zoekopdracht uitgevoerd voor de beantwoording van de deelvraag welke factoren van invloed zijn op het ontstaan van de pathologie. Er werd een aantal aanbevelingen gedaan op basis van 13 onderzoeken met beperkte methodologische kwaliteit. Van deze studies werden er acht ongeschikt bevonden om mee te nemen in de beantwoording van deze uitgangsvragen wegens het onderzoeksdesign (twee cross-sectionele studies en zes case-series of case-reports). De overige vijf studies betroffen (systematische) reviews, waarbij de referentielijst is gescreend voor relevante publicaties. Hieruit zijn geen extra artikelen geïncludeerd voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. In de richtlijn van de Orthopedische sectie van de ‘American Physical Therapy Association’ werden risicofactoren beschreven ("Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice," 2018). In de databases van de NHG, NICE, NGC en G-I-N werden geen bestaande richtlijnen op het gebied van risicofactoren voor achilles tendinopathie gevonden.

Deelvraag 2 (primaire preventie)

Voor de beantwoording van deelvraag 2 is een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende zoekvraag:

Welke primaire preventie strategie is effectief voor het voorkomen van achilles tendinopathie bij individuen zonder klachten? De volgende PICO werd opgesteld voor de beantwoording van deze vraag:

P: Individuen zonder klachten van achilles tendinopathie;

I: Uitvoeren van een primair preventief interventie programma;

C: Niet uitvoeren van een primair preventief interventie programma;

O: Ontstaan achilles tendinopathie.

Relevante uitkomstmaten

De cruciale uitkomstmaat voor deze deelvraag is het ontstaan van achilles tendinopathie. De uitkomstmaat kan zelf-gerapporteerd zijn of door een zorgverlener zijn vastgesteld. Afwijkingen op beeldvorming vormen geen relevante uitkomstmaat voor deze deelvraag.

De werkgroep acht een ‘number needed to prevent’ (NNP) van 25 of lager een klinisch relevant preventief effect op het ontstaan van achilles tendinopathie. Dit zou bijvoorbeeld betekenen dat de implementatie van een preventieve interventie in een groep sporters (bijvoorbeeld een voetbalteam met n=25) minstens 1 casus van achilles tendinopathie moet voorkomen. Dit soort aantallen is ook klinisch relevant bevonden bij onderzoek naar een oefentherapeutische preventieve interventie voor hamstringblessures (Petersen, 2011). Omdat er echter geen wetenschappelijke literatuur voorhanden is waarop dit gebaseerd kan worden voor achilles tendinopathie en er multipele factoren zijn die het NNP bepalen, zal de mate van het effect van de individuele interventies in de overwegingen op de mate van klinische relevantie worden besproken.

Zoeken en selecteren (methode)

In voorbereiding op het uitwerken van de deelvraag 1 werd een recent verschenen systematische review van voldoende methodologische kwaliteit gevonden (Peters, 2016). Met ondersteuning van een informatiespecialist is daarnaast op 10 januari 2019 een zoekstrategie opgesteld om recente gepubliceerde artikelen naar effectiviteit van primaire preventie te identificeren (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording) die verschenen zijn na de laatste zoekopdracht van de systematische review (februari 2015). Van de gevonden artikelen werden de titel en het abstract beoordeeld op basis van onderstaande criteria.

Inclusiecriteria:

• Het artikel onderzoekt een primaire preventie strategie voor achilles tendinopathie.
• De diagnose achilles tendinopathie is gesteld op basis van klinische bevindingen (lokale pijn en verminderde belastbaarheid).
• Het artikel heeft een gerandomiseerd studie design.

Exclusiecriteria:

• Het artikel maakt geen gebruik van een adequate controle groep (bijvoorbeeld de contralaterale achillespees).
• Het design is een cohort onderzoek of een vergelijkend onderzoek waarbij geen randomisatie is toegepast.
• Het design is een preklinisch onderzoek.

Voor de beantwoording van deelvraag 2 is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande nationale en internationale richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (VSG, 2007), richtlijndatabases van het NHG, NICE, NGC en G-I-N. Tevens is gezocht naar bestaande systematische reviews.

Resultaten

Er werd een recente systematische review gevonden waarin de primaire preventie van achilles tendinopathie en patella tendinopathie werd beschreven en separaat werd geanalyseerd (Peters, 2016). Uit deze systematische review konden vijf artikelen worden geïncludeerd voor de beantwoording van deelvraag 2 (Peters, 2016).

Bij de systematische zoekstrategie naar publicaties die zijn verschenen na de publicatie van deze recente systematische review werden in totaal 218 referenties gevonden en deze werden beoordeeld op titel en abstract. Na deze voorselectie werd de volledige tekst van 12 artikelen beoordeeld. Uiteindelijk konden twee extra artikelen worden toegevoegd. In de aanverwante producten is een flowchart opgenomen voor weergave van het selectie proces. Voor de beantwoording van deelvraag 2, gericht op de primaire preventie, werden in totaal zeven onderzoeken geïncludeerd.

In de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (VSG, 2007) is het onderwerp primaire preventie niet beschreven. In de richtlijn van de Orthopedische sectie van de ‘American Physical Therapy Association’ werden preventieve interventies beschreven ("Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice," 2018). In de databases van de NHG, NICE, NGC en G-I-N werden geen bestaande richtlijnen op het gebied van primaire preventie voor achilles tendinopathie gevonden.