Preventie van recidief achilles tendinopathie

Laatst beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Hoe kunnen recidiverende klachten worden voorkomen bij patiënten die hersteld zijn van achilles tendinopathie?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:

Welke preventie strategie is effectief bij patiënten die hersteld zijn van achilles tendinopathie?

Aanbeveling

Midportion achilles tendinopathie en Insertie achilles tendinopathie

Bespreek met de patiënt dat er voldoende tijd wordt besteed aan actieve behandeling (Submodule 'Conservatieve behandelopties') voordat er wordt gestart met provocerende (sport)belasting.

In de regel is terugkeer naar volledige symptoomvrije (sport)belasting op zijn vroegst pas na enkele maanden mogelijk. Een terugkeer naar sport binnen enkele dagen is gerelateerd aan een grotere kans op recidief klachten. Bespreek samen met de patiënt de snelheid van terugkeer naar sport en houd daarbij rekening met bovenstaande gegevens.

 

Zorg voor een geleidelijke opbouw van de (sport)belasting na een doorgemaakte achilles tendinopathie of na een langere periode van relatieve inactiviteit.

 

Overweeg om oefentherapie van de kuitspieren te continueren na het symptomatisch herstel van achilles tendinopathie.

Overwegingen

Er zijn geen onderzoeken bekend die rapporteren over de effectiviteit van preventieve interventies voor een recidief achilles tendinopathie. Dit is in lijn met de bevindingen in de voorgaande multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007). In de literatuur is eerder wel beschreven dat in 27% van de professionele voetballers met achilles tendinopathie de blessure een recidief betrof (Gajhede-Knudsen, 2013). Dit waren in deze studie 53/194 voetballers met achilles tendinopathie, waarbij er geen onderscheid is gemaakt tussen de locatie van de klachten (insertie of midportion). Een hoger risico op een recidief werd gevonden bij een hersteltijd van slechts 0 tot 10 dagen (kans van 31% op recidief) in vergelijking met een hersteltijd van meer dan 10 dagen (kans van 13% op recidief). Het ‘herstel’ is in dit verband vergelijkbaar met terugkeer in de voetbalsport. Het is daarbij overigens onduidelijk of er ook daadwerkelijk sprake was van volledig symptomatisch herstel, omdat dit is beoordeeld aan de hand van het missen van trainingen en wedstrijden door de klachten. Desalniettemin kan een inadequate revalidatie met een te vroege terugkeer naar de sportbelasting dus mogelijk een risicofactor zijn voor het ontstaan van een recidief achilles tendinopathie. De werkgroep adviseert daarom om voldoende hersteltijd te nemen. De duur van de hersteltijd (ofwel de tijd tot terugkeer in sport) zal sterk individueel bepaald zijn, maar als richtlijn kan worden aangegeven dat kan worden uitgegaan van maanden in plaats van dagen tot weken hersteltijd. De hersteltijd is in dit geval gedefinieerd als tijd tot terugkeer naar volledige symptoomvrije sportbelasting.

 

De werkgroep adviseert een geleidelijke opbouw van de sportbelasting na een doorgemaakte achilles tendinopathie. Dit advies is in de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007) eveneens gegeven. Deze geleidelijke opbouw wordt niet alleen belangrijk geacht in de periode na het herstel van de blessure. De werkgroep benadrukt dat een nieuwe geleidelijke opbouw van (sport)belasting ook een preventief effect heeft na een periode waarin belasting van de achillespees lager is geweest (bijvoorbeeld een periode van ziekte, vakantie zonder (sport)belasting of winter- en zomerstop bij veel sporten). Voor sporters kan het inzichtelijk zijn om deze belasting opbouw kwantitatief uit te drukken. In de praktijk kan gebruik worden gemaakt van de zogenaamde ‘acute: chronic workload ratio’ (ACWR). Uit studies onder professionele rugbyspelers, voetballers, cricketspelers en duursporters is gebleken dat het risico op een blessure in het algemeen toeneemt wanneer de acute belasting (bijvoorbeeld de totale loopafstand in een week) meer dan 1,5 keer zo groot is als de chronische belasting (bijvoorbeeld de gemiddelde loopafstand over de vier voorafgaande weken) (Bowen, 2019; Hulin, 2014; Hulin, 2016; Johnston, 2019). Dus als er de afgelopen vier weken gemiddeld 10 km hardgelopen is, dan neemt het risico op blessures significant toe bij een belasting van meer dan gemiddeld 15 km in de daaropvolgende week. Een nadeel van deze benadering is dat alleen de omvang van een training wordt bepaald en andere parameters van externe en interne belasting niet mee worden gewogen. Andere parameters die tijdens sport worden gemeten en relevant kunnen zijn om te monitoren zijn onder andere: gemiddelde snelheid en pieksnelheid van een loop en aantal versnellingen (externe belasting) en/of gemiddelde hartslag, hartslagzones en rate of perceived exertion (interne belasting). Per sport kan de mate van belang van iedere afzonderlijke belasting parameter verschillen. In sommige gevallen kan nog worden overwogen om een combinatie van interne- en externe belastingparameters te monitoren (bijvoorbeeld rate of perceived exertion x hardloop afstand). Voor inactieve individuen kan deze methode ook worden toegepast. Daar kan het aantal stappen dat per dag wordt gezet worden geregistreerd (vaak met een app of horloge te registreren) en gemonitord.

 

Het preventieve effect van gebruikmaking van deze ACWR methode op recidief klachten van achilles tendinopathie is op dit moment nog niet bekend. Op basis van de expertise en klinische ervaring van leden van de werkgroep kan de opbouw van de belasting wel een belangrijke rol spelen in het ontstaan van een recidief achilles tendinopathie. Het principe van de ACWR methode kan een rol spelen in de educatie van zowel sportieve als inactieve individuen. Regulering van deze opbouw van de belasting kan daarom voor alle individuen die achilles tendinopathie hebben doorgemaakt een effectieve strategie zijn.

 

Een andere preventieve interventie die door sportzorgverleners bij individuen met een doorgemaakte achilles tendinopathie vaak wordt geadviseerd na de fase van terugkeer naar sport, is het continueren van isotone oefentherapie van de kuitspieren. De theorie achter dit advies is dat de kuitspieren voldoende kracht behouden en daarmee de belasting op de achillespees via verschillende mechanismen verminderen (O'Neill, 2015). Daardoor kan het risico op recidief achilles tendinopathie verminderd worden. Wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en optimale dosering van deze interventie ontbreekt echter. De werkgroep adviseert op basis van expert opinion om isotone krachttraining van de kuitspieren te continueren. De oefeningen hoeven niet dagelijks uitgevoerd te worden, als richtlijn kan een frequentie van driemaal per week gehanteerd worden of de oefeningen kunnen geïncorporeerd worden in de trainingen. Hierbij kan de totale trainingsbelasting in acht worden genomen. Over de exacte duur van preventieve oefeningen kan de werkgroep geen uitspraken doen, mogelijk is een afgebakende periode van de uitvoer van oefeningen voldoende effectief maar een effect van een levenslang onderhoud is niet uitgesloten.

Inleiding

Probleemstelling

Na het herstel van een achilles tendinopathie is het belangrijk om herhaling van de blessure te voorkomen. Omdat het eerder doorgemaakt hebben van tendinopathie van de onderste extremiteit de risicofactor is met de sterkste bewijskracht op het ontwikkelen van achilles tendinopathie, is de kans op het terugkeren van klachten ook reëel (van der Vlist, 2019a). Er is echter onvoldoende kennis over de effectiviteit van preventie strategieën gericht op het voorkomen van recidief achilles tendinopathie.

 

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees (Brukner, 2012). Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Conclusies

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over de effectiviteit van preventieve interventies voor een recidief achilles tendinopathie.

Samenvatting literatuur

Er zijn geen onderzoeken in de zoekstrategie gevonden die geschikt zijn voor beantwoording van de deelvraag.

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van deelvraag 1 is een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende zoekvraag: Welke preventie strategie is effectief bij patiënten die hersteld zijn van achilles tendinopathie? De volgende PICO werd opgesteld voor de beantwoording van deze vraag:

 

P: individuen die klachtenvrij zijn na een doorgemaakte achilles tendinopathie;

I: toepassen van preventieve interventiestrategie;

C: niet toepassen van preventieve interventiestrategie;

O: ontstaan van recidief achilles tendinopathie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep acht het opnieuw ontstaan van klachten van achilles tendinopathie na een doorgemaakte episode van achilles tendinopathie de cruciale uitkomstmaat voor deze deelvraag. De uitkomstmaat kan zelf-gerapporteerd zijn of door een zorgverlener zijn vastgesteld. Afwijkingen op beeldvorming vormen geen relevante uitkomstmaat voor deze deelvraag.

 

De werkgroep acht een ‘number needed to prevent’ (NNP) van 25 of lager een klinisch relevant preventief effect op het ontstaan van een recidief achilles tendinopathie. Dit zou bijvoorbeeld betekenen dat de implementatie van een preventieve interventie bij een groep van 25 individuen met een eerder doorgemaakte achilles tendinopathie minstens 1 casus van achilles tendinopathie moet voorkomen. Dit soort aantallen is ook klinisch relevant bevonden bij onderzoek naar een oefentherapeutische preventieve interventie voor hamstringblessures (Petersen, 2011). Omdat er echter geen wetenschappelijke literatuur voorhanden is waarop dit gebaseerd kan worden voor achilles tendinopathie en er multipele factoren zijn die het NNP bepalen, zal de mate van het effect van de individuele interventies in de overwegingen op de mate van klinische relevantie worden besproken.

 

Zoeken en selecteren (methode)

Met ondersteuning van een informatiespecialist is op 10 januari 2019 een zoekstrategie opgesteld om recente gepubliceerde artikelen naar effectiviteit van preventie van een recidief achilles tendinopathie te identificeren (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording). Van de gevonden artikelen werden de titel en het abstract beoordeeld op basis van onderstaande criteria.

 

Inclusiecriteria:

  • Het artikel onderzoekt een preventie strategie gericht op het voorkomen van recidief achilles tendinopathie.
  • De diagnose achilles tendinopathie is gesteld op basis van klinische bevindingen (lokale pijn en verminderde belastbaarheid).

 

Exclusiecriteria:

  • Het artikel maakt geen gebruik van een adequate controle groep (bijvoorbeeld de contralaterale achillespees).
  • Het design is een preklinisch onderzoek.

 

Voor de beantwoording van deelvraag 1 is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande nationale en internationale richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007), richtlijndatabases van het NHG, NICE, NGC en G-I-N. Tevens is gezocht naar bestaande systematische reviews.

 

Resultaten

De systematische zoekactie naar de preventie van een recidief achilles tendinopathie leverde in totaal 218 referenties op na verwijdering van duplicaties. Geen van de 218 referenties waren geschikt voor de beantwoording van deze deelvraag op basis van titel en abstract. Hierdoor zijn deze referenties niet op de volledige tekst beoordeeld. In de aanverwante producten is een flowchart opgenomen voor weergave van het selectie proces.

 

Daarnaast heeft de werkgroep zich in de overwegingen gebaseerd op informatie uit de nationale richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007). In de databases van de NHG, NICE, NGC en G-I-N werden geen bestaande richtlijnen op het gebied van preventie van een recidief achilles tendinopathie gevonden. Daarnaast waren er geen systematische reviews over dit onderwerp beschikbaar.

Referenties

  1. Auclair, J., Georges, M., Grapton, X., Gryp, L., D'Hooghe, M., Meiser, R. G.,... Schmidtmayer, B. (1989). A double-blind controlled mutlicenter study of percutaneous niflumic acid gel and placebo in the treatment of Achilles heel tendinitis. CURR THER RES CLIN EXP, 46(4), 782-788.
  2. Balius, R., Álvarez, G., Baró, F., Jiménez, F., Pedret, C., Costa, E., & Martínez-Puig, D. (2016). A 3-Arm Randomized Trial for Achilles Tendinopathy: Eccentric Training, Eccentric Training Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides, or Passive Stretching Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides. CURR THER RES CLIN EXP, 78, 1-7. doi:10.1016/j.curtheres.2016.11.001
  3. Baraliakos, X., Kiltz, U., Appel, H., Dybowski, F., Igelmann, M., Kalthoff, L.,... Braun, J. (2017). Chronic but not inflammatory changes at the Achilles' tendon differentiate patients with peripheral spondyloarthritis from other diagnoses - Results from a prospective clinical trial. RMD Open, 3(2), e000541.
  4. Bell, K. J., Fulcher, M. L., Rowlands, D. S., & Kerse, N. (2013). Impact of autologous blood injections in treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: Double blind randomised controlled trial. BMJ (Online), 346(7908). doi:10.1136/bmj.f2310
  5. Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 43(7), 1704-1711. doi:10.1177/0363546515584760
  6. Boesen, A. P., Hansen, R., Boesen, M. I., Malliaras, P., & Langberg, H. (2017). Effect of High-Volume Injection, Platelet-Rich Plasma, and Sham Treatment in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Double-Blinded Prospective Study. Am J Sports Med, 45(9), 2034-2043.
  7. Bowen, E., Nayfe, R., Milburn, N., Mayo, H., Reid, M. C., Fraenkel, L.,... Makris, U. E. (2020). Do Decision Aids Benefit Patients with Chronic Musculoskeletal Pain? A Systematic Review. Pain Med, 21(5), 951-969.
  8. de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Schie, H. T., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2010). One-year follow-up of a randomised controlled trial on added splinting to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 44(9), 673-677.
  9. de Jonge, S., de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A.,... Tol, J. L. (2011). One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomized placebo-controlled trial. AM J SPORTS MED, 39(8), 1623-1629.
  10. Dijkstra, H. P., Pollock, N., Chakraverty, R., & Ardern, C. L. (2017). Return to play in elite sport: a shared decision-making process. Br J Sports Med, 51(5), 419-420.
  11. Ebbesen, B. H., Mølgaard, C. M., Olesen, J. L., Gregersen, H. E., & Simonsen, O. (2018). No beneficial effect of Polidocanol treatment in Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 26(7), 2038-2044. doi:10.1007/s00167-017-4675-7
  12. European Medicines Agency. (2018, 13 June 2018). Summary of the EMA public hearing on quinolone and fluoroquinolone antibiotics. Retrieved from https://www.ema.europa.eu/en/documents/report/summary-ema-public-hearing-quinolone-fluoroquinolone-antibiotics_en.pdf
  13. Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P.,... Group, G. W. (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj, 336(7650), 924-926.
  14. Heinemeier, K. M., Øhlenschlæger, T. F., Mikkelsen, U. R., Sønder, F., Schjerling, P., Svensson, R. B., & Kjaer, M. (2017). Effects of anti-inflammatory (NSAID) treatment on human tendinopathic tissue. J Appl Physiol, 123(5), 1397-1405. doi:10.1152/japplphysiol.00281.2017
  15. Herrington, L., & McCulloch, R. (2007). The role of eccentric training in the management of Achilles tendinopathy: A pilot study. Phys Ther Sport, 8(4), 191-196. doi:10.1016/j.ptsp.2007.07.001
  16. Hunt, K. J., Cohen, B. E., Davis, W. H., Anderson, R. B., & Jones, C. P. (2015). Surgical Treatment of Insertional Achilles Tendinopathy with or Without Flexor Hallucis Longus Tendon Transfer. Foot Ankle Int, 36(9), 998-1005. doi:10.1177/1071100715586182
  17. Hutchison, A. M., Pallister, I., Evans, R. M., Bodger, O., Topliss, C. J., Williams, P., & Beard, D. J. (2013). Intense pulsed light treatment of chronic midbody Achilles tendinopathy: A double blind randomised placebo-controlled trial. Bone Jt J, 95 B(4), 504-509. doi:10.1302/0301-620x.95b4.30558
  18. Johannsen, F., Jensen, S., & Wetke, E. (2018). 10-year follow-up after standardised treatment for Achilles tendinopathy. BMJ Open Sport Exerc Med, 4(1), e000415.
  19. Koumakis, E., Gossec, L., Elhai, M., Burki, V., Durnez, A., Fabreguet, I.,... Dougados, M. (2012). Heel pain in spondyloarthritis: results of a cross-sectional study of 275 patients. Clin Exp Rheumatol, 30(4), 487-491.
  20. Krogh, T. P., Ellingsen, T., Christensen, R., Jensen, P., & Fredberg, U. (2016). Ultrasound-Guided Injection Therapy of Achilles Tendinopathy With Platelet-Rich Plasma or Saline: A Randomized, Blinded, Placebo-Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 44(8), 1990-1997.
  21. Lagas, I. F., Fokkema, T., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N., Van Middelkoop, M., & De Vos, R. J. (2019). How many runners with new-onset Achilles tendinopathy develop persisting symptoms? A large prospective cohort study. Paper presented at the International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS), Groningen, the Netherlands.
  22. Lynen, N., De Vroey, T., Spiegel, I., Van Ongeval, F., Hendrickx, N. J., & Stassijns, G. (2017). Comparison of Peritendinous Hyaluronan Injections Versus Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Painful Achilles' Tendinopathy: A Randomized Clinical Efficacy and Safety Study. Arch Phys Med Rehabil, 98(1), 64-71. doi:10.1016/j.apmr.2016.08.470
  23. Mafi, N., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2001). Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 9(1), 42-47.
  24. Marks, D., Thorogood, M., Neil, H. A., & Humphries, S. E. (2003). A review on the diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis, 168(1), 1-14.
  25. Menting, M., De Vos, R. J., & Hanff, D. (2019, 19 February 2019). Een pijnlijke achilleshiel. Retrieved from https://www.medischcontact.nl/kennis/wat-ziet-u/wat-ziet-u-gezien/een-pijnlijke-achilleshiel.htm
  26. Morrison, R. J. M., Brock, T. M., Reed, M. R., & Muller, S. D. (2017). Radiofrequency Microdebridement Versus Surgical Decompression for Achilles Tendinosis: A Randomized Controlled Trial. J Foot Ankle Surg, 56(4), 708-712. doi:10.1053/j.jfas.2017.01.049
  27. Munteanu, S. E., Scott, L. A., Bonanno, D. R., Landorf, K. B., Pizzari, T., Cook, J. L., & Menz, H. B. (2015). Effectiveness of customised foot orthoses for Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med, 49(15), 989-994. doi:10.1136/bjsports-2014-093845
  28. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie. (2018, 30-11-2018). Richtlijn psoriasis. Retrieved from https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/psoriasis/startpagina_-_psoriasis.html
  29. Njawaya, M. M., Moses, B., Martens, D., Orchard, J. J., Driscoll, T., Negrine, J., & Orchard, J. W. (2017). Ultrasound Guidance Does Not Improve the Results of Shock Wave for Plantar Fasciitis or Calcific Achilles Tendinopathy: A Randomized Control Trial. CLIN J SPORT MED. doi:10.1097/jsm.0000000000000430
  30. Paoloni, J. A., & Murrell, G. A. C. (2007). Three-year followup study of topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional achilles tendinopathy. Foot Ankle Int, 28(10), 1064-1068. doi:10.3113/fai.2007.1064
  31. Pearson, J., Rowlands, D., & Highet, R. (2012). Autologous blood injection to treat achilles tendinopathy? A randomized controlled trial. J Sport Rehabil, 21(3), 218-224.
  32. Poddubnyy, D., van Tubergen, A., Landewe, R., Sieper, J., van der Heijde, D., & Assessment of SpondyloArthritis international, S. (2015). Development of an ASAS-endorsed recommendation for the early referral of patients with a suspicion of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis, 74(8), 1483-1487.
  33. Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2008). Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy: A randomized, controlled trial. J Bone Jt Surg Ser A, 90(1), 52-61. doi:10.2106/jbjs.f.01494
  34. Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2009). Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 37(3), 463-470. doi:10.1177/0363546508326983
  35. Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait- and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 35(3), 374-383. doi:10.1177/0363546506295940
  36. Roos, E. M., Engström, M., Lagerquist, A., & Söderberg, B. (2004). Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy - A randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports, 14(5), 286-295. doi:10.1111/j.1600-0838.2004.00378.x
  37. Silbernagel, K. G., Brorsson, A., & Lundberg, M. (2011). The majority of patients with Achilles tendinopathy recover fully when treated with exercise alone: a 5-year follow-up. Am J Sports Med, 39(3), 607-613.
  38. Silbernagel, K. G., Thomee, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2007). Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med, 35(6), 897-906.
  39. Silbernagel, K. G., Thomeé, R., Thomeé, P., & Karlsson, J. (2001). Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports, 11(4), 197-206.
  40. Spinnewijn, L., Aarts, J., Verschuur, S., Braat, D., Gerrits, T., & Scheele, F. (2020). Knowing what the patient wants: a hospital ethnography studying physician culture in shared decision making in the Netherlands. BMJ Open, 10(3), e032921.
  41. Stevens, M., & Tan, C. W. (2014). Effectiveness of the Alfredson protocol compared with a lower repetition-volume protocol for midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther, 44(2), 59-67.
  42. Stolwijk, C., van Onna, M., Boonen, A., & van Tubergen, A. (2016). Global Prevalence of Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken), 68(9), 1320-1331.
  43. Taylor, J., Dunkerley, S., Silver, D., Redfern, A., Talbot, N., Sharpe, I., & Guyver, P. (2016). Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) for refractory Achilles tendinopathy: A prospective audit with 2-year follow up. FOOT, 26, 23-29.
  44. Tumilty, S., Mani, R., & Baxter, G. D. (2016). Photobiomodulation and eccentric exercise for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Lasers Med Sci, 31(1), 127-135. doi:10.1007/s10103-015-1840-4
  45. Tumilty, S., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2012). Clinical effectiveness of low-level laser therapy as an adjunct to eccentric exercise for the treatment of Achilles' tendinopathy: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 93(5), 733-739. doi:10.1016/j.apmr.2011.08.049
  46. Usuelli, F. G., Grassi, M., Maccario, C., Vigano, M., Lanfranchi, L., Alfieri Montrasio, U., & de Girolamo, L. (2017). Intratendinous adipose-derived stromal vascular fraction (SVF) injection provides a safe, efficacious treatment for Achilles tendinopathy: results of a randomized controlled clinical trial at a 6-month follow-up.
  47. van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., van der Heide, H. J., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). A 5-year follow-up study of Alfredson's heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 46(3), 214-218.
  48. Walma, E. P., & Wiersma, T. J. (2006). NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie Retrieved from https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/standpunt_diagnostiek_en_behandeling_van_familiaire_hypercholesterolemie.pdf
  49. Yelland, M. J., Sweeting, K. R., Lyftogt, J. A., Ng, S. K., Scuffham, P. A., & Evans, K. A. (2011). Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med, 45(5), 421-428.
  50. Yeo, A., Kendall, N., & Jayaraman, S. (2016). Ultrasound-guided dry needling with percutaneous paratenon decompression for chronic Achilles tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 24(7), 2112-2118.
  51. Zhang, B. M., Zhong, L. W., Xu, S. W., Jiang, H. R., & Shen, J. (2013). Acupuncture for chronic achilles tendnopathy: A randomized controlled study. Chin J Integr Med, 19(12), 900-904. doi:10.1007/s11655-012-1218-4

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) of deze richtlijn en de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Indien noodzakelijk, wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de richtlijn of specifieke modules van deze richtlijn. Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren.

 

De VSG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Preventie van een recidief achilles tendinopathie

VSG

2020

2025

Eens per 5 jaar

VSG

Beschikbaarheid van grote (n≥50) prospectieve studies die preventieve interventies voor een recidief achilles tendinopathie hebben onderzocht.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn bestuurlijk goedgekeurd.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging

  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

  • Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Patiëntenfederatie Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’ uit 2007. Deze richtlijn is op te vragen bij de VSG. Hoewel de huidige richtlijn als een herziening is opgezet, zijn de veranderingen in methodologie, geïdentificeerde knelpunten en wetenschappelijke kennis dusdanig groot dat deze huidige richtlijn uit 2020 als een vernieuwde richtlijn kan worden beschouwd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn uit 2007 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor achilles tendinopathie. Bij deze revisie van de richtlijn is een herbeoordeling gedaan wegens voortschrijdend inzicht over deze aandoening en verandering van het zorglandschap. Dit heeft ertoe geleid dat er voor deze herziening vertegenwoordigers van andere relevante specialismen zijn uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.J. de Vos (voorzitter), sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; VSG
  • Prof. dr. J. Zwerver, hoogleraar Sportgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen, sportarts Sports Valley, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; VSG
  • Dr. D.E. Meuffels, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; NOV
  • F.F. Smithuis, musculoskeletaal radioloog, afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
  • R.D. van Ingen, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Huisartsenpraktijk Van Ingen - Breugem, Apeldoorn; NHG
  • Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • E. Visser, Sportfysiotherapeut/Master Manueel therapeut, Sportgeneeskunde Rotterdam, KNGF en NVFS

 

Klankbordgroep

  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • Nederlands Genootschap voor Sportmassage
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Atletiekunie

 

Met medewerking van

  • A.C. van der Vlist (coördinator ontwikkeling richtlijn), promovendus afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. N. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot Maart 2019
  • Dr. M. den Ouden - Vierwind, beleidsmedewerker VSG

 

Met dank aan

  • Dr. M. Winters, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Centre for General Practice, Aalborg University, Denemarken.
  • Dr. A. Weir, sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.
  • Dr. C. Ardern, senior wetenschappelijk onderzoeker, Division of Physiotherapy, Karolinska Institute, Zweden.
  • Prof. Dr. N.J. Welton, Hoogleraar Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • Dr. D.M. Caldwell, senior wetenschappelijk onderzoeker Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • W. Bramer, biomedisch informatie specialist, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben mondeling en schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe of indirecte (financiële) belangen hebben gehad die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is weergegeven in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Zwerver

Hoogleraar sportgeneeskunde UMCG/ sportarts SportsValley

Onderwijsactiviteiten op gebied van peesaandoeningen en Sportgeneeskunde (freelance)

niet van toepassing

nee

niet van toepassing

niet van toepassing

Firma UTC Imaging heeft 2 maal kosten voor internationaal sportmedisch congres
voor mij betaald

12-10-2018

Geen actie vereist

Smithuis

MSK radioloog AUMC locatie Meibergdreef

Onderwijs in het AMC (onderdeel van hoofdfunctie): studenten, AIOS,
specialisten divers

geen

neen

geen

geen

nee

13-11-2018

Geen actie vereist

Meuffels

Orthopedisch chirurg en traumatologisch chirurg Erasmus MC

Buitengewoon staflid Rijndam Revalidatie Centrum Rotterdam; Consulent Feyenoord, Excelsior, Sparta; Consulent Scapino Ballet, Conny Jansen Danst; voorzitter werkgroep Sportorthopedie van NOV; Docent Rotterdam Hogeschool, Breederoode Hogeschool

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

22-11-2018

Geen actie vereist

Visser

Sportfysiotherapeut / manueel therapeut bij Sportgeneeskunde Rotterdam, gedetacheerd bij KNWV; Eigenaar E. Visser Sportfysiotherapie (eenmanszaak), werkzaam voor Scapino Ballet, ABN AMRO WTT,
Hogeschool Rotterdam (docent) ErasmusMC (onderzoek)

Multidisciplinair spreekuur EMC, onderdeel van Fit to Perform onderzoek

geen persoonlijke financiële belangen

geen

geen financiële belangen van externen

Er is in mijn opinie altijd winst op basis van intellectuele eigendom, met name door procesmatig werken met andere experts op dit gebied. Of dit leidt tot belangenverstrengeling is niet na te gaan. Een bepaalde mate van bekendheid werft men met het publiceren van een richtlijn, maar heeft voor zover ik kan inschatten geen invloed op de toekomst.

geen andere belangen

21-11-2018

Geen actie vereist

van der Giesen

Physician assistant
reumatologie, LUMC

Docent opleiding Handtherapie Erasmus MC Rotterdam en Docent opleiding Handtherapie, Nederlands Paramedisch Instituut

geen

nee

nee

nee

nee

27-11-2018

Geen actie vereist

Van Ingen

Huisarts, vrijgevestigd

Lid stuurgroep Kader opleiding bewegingsapparaat, Erasmusuniversiteit (betaald)
Docent kaderopleiding bewegingsapparaat Erasmus universiteit (betaald)
Kaderarts bewegingsapparaat

geen

geen

geen

geen

geen

27-12-2018

Geen actie vereist

De Vos

Sportarts en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Clubarts SBV Excelsior

geen persoonlijke financiële belangen

nee

er worden momenteel onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die worden gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria Sklodowska-Curie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de uitkomst van het advies of de richtlijn

een van de persoonlijke drijfveren om deze richtlijn te herzien is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neven effect kan zijn dat het leidt tot herkenbaarheid van expertise bij verwijzende zorgverleners en zorgvragers. Dit zal echter geen invloed hebben op de uitkomst van het advies of de richtlijn.

geen overige belangen

13-12-2018

Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen en uitwerken van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland. Via deze organisatie is ook een online vragenlijst op nationaal niveau uitgezet met als doel om meer kennis te vergaren over het huidige zorgproces voor patiënten met achilles tendinopathie en de knelpunten die zij ervaren. Deze conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de afzonderlijke modules. Daarbij is ook de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in ogenschouw genomen. Er is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie ook Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een gedetailleerde beschrijving van de totstandkoming van een evidence-based richtlijn wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de coördinator de knelpunten. Tevens zijn er via een Invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende verenigingen: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten van deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de coördinator concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vervolgens zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Daarbij werden ook de resultaten van de enquête gebruikt die door Patiëntenfederatie Nederland is uitgezet. De werkgroep schatte vervolgens in welke uitkomstmaten cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal) werden geacht. Tevens definieerde de werkgroep - waar mogelijk - voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen als klinisch relevant konden worden beschouwd. Dit klinisch relevante verschil kan worden vertaald als een verschil dat voor de patiënt ook als relevante verandering kan worden gemerkt. Deze klinisch relevante verschillen werden zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande wetenschappelijke literatuur.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategie werd op verschillende manieren uitgezet. Er werd oriënterend gezocht naar bestaande binnenlandse en buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van een specifieke zoekopdracht gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. Deze zoekstrategie werd opgesteld in samenwerking met een biomedisch informatiespecialist. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn in iedere afzonderlijke (sub)module terug te vinden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden op een systematische wijze beoordeeld. Dit werd gedaan op basis van opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten (risk of bias beoordeling). Deze beoordelingen zijn per afzonderlijke (sub)module zichtbaar in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante gegevens van alle geselecteerde artikelen in de afzonderlijke modules zijn overzichtelijk weergegeven in de zogenoemde evidencetabellen. De belangrijkste wetenschappelijke bevindingen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien het aantal studies voldoende was en er aanvaardbare overeenkomstigheid was tussen de studies (homogeniteit) werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse). Daarnaast werd een poging gedaan om afzonderlijke behandelingen in een netwerk met elkaar te kunnen vergelijken (netwerk meta-analyse).

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE is een afkorting voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties refereren naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie op basis van de wetenschappelijke literatuur (Schünemann, 2013). Er zijn verschillende GRADE-classificatie systemen gebruikt, omdat vraagstellingen gericht op prognose anders zijn dan vraagstellingen gericht op effectiviteit van behandeling. Daarnaast is een aparte GRADE-classificatie gebruikt bij het toepassen van een netwerk meta-analyse.(Guyatt, 2008)

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het graderen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE-methodiek is het van belang om grenzen van klinische relevantie te bepalen, die de uiteindelijke besluitvorming beïnvloeden (Hultcrantz, 2017). Overschrijding van deze grenzen kunnen een sterkere aanleiding geven tot het wijzigen van de aanbeveling. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn gebaseerd op het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Echter, de klinische besluitvorming moet altijd in het klinische perspectief worden beoordeeld. Bij bijvoorbeeld de beoordeling van een eenvoudige en goedkope interventie die geen belangrijke nadelen heeft, kan worden geaccepteerd dat de effectiviteit van de betreffende interventie onder de drempel van de MCID ligt (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere conclusies. Bij de formulering van deze conclusies is de gradering van het bewijs geïncorporeerd.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De overwegingen vormen de brug van het wetenschappelijke bewijs naar de uiteindelijke aanbeveling. In dit proces worden, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere belangrijke aspecten meegewogen. Een aantal belangrijke onderwerpen die in deze weging zijn meegenomen zijn: de waarden en voorkeuren van de patiënt, de expertise van de werkgroepleden, veiligheid, beschikbaarheid en zorgkosten. Deze aspecten zijn per module vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op een combinatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Dit leidt ertoe dat de kracht van het wetenschappelijke bewijs alleen niet doorslaggevend is voor de sterkte en richting van de aanbeveling die gedaan wordt. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle gezamenlijke relevante argumenten.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Aspecten die een randvoorwaarde zijn voor zorgverlening zijn onder andere: coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Deze randvoorwaarden zijn, waar van toepassing, onderdeel van de overwegingen in een module.

 

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Potentiele indicatoren voor deze richtlijn zouden kunnen zijn: Welk percentage patiënten krijgt terecht beeldvorming? Welk percentage patiënten wordt door de huisarts terecht naar een medisch specialist verwezen? Welk percentage patiënten ondergaat een operatieve ingreep en op welke termijn na het starten van adequate conservatieve therapie wordt dit besluit genomen? De werkgroep was van mening dat het meten van dit soort relevante indicatoren op praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte medische besluitvorming. Daarvoor is toepassing van strikte criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier noodzakelijk. Een standaardisering van de verslaglegging kan in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is getracht om al het beschikbare wetenschappelijke bewijs te verzamelen dat een adequaat antwoord kan geven op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er belangrijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis. Dit kan richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek binnen dit werkveld. Een overzicht van deze kennislacunes staat in de Kennislacunes weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Zorgautoriteit, Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen, Nederlandse Associatie Physician Assistants en Runners world. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... Consortium, A. N. S. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol, 87, 4-13.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.