Typen beeldvormend onderzoek bij achilles tendinopathie

Laatst beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Welke aanvullende beeldvormende onderzoeken kunnen worden ingezet bij patiënten met achilles tendinopathie in de klinische praktijk?

Aanbeveling

Midportion achilles tendinopathie

Indien beeldvorming nodig wordt geacht, overweeg dan de volgende beeldvorming modaliteiten:

  • Echografie als beeldvorming van eerste keuze.
  • Een MRI indien:
    • echografie niet voorhanden is;
    • er discrepantie is tussen de uitslag van echografie en de klinische bevindingen;
    • een bijkomende specifieke diagnose wordt verwacht die niet middels echografie te detecteren is;
    • een operatieve ingreep wordt overwogen.

 

Insertie achilles tendinopathie

  • Echografie als beeldvorming van eerste keuze.
  • Een röntgenfoto van de calcaneus (laterale opname) voor het uitsluiten van ossale afwijkingen.
  • Een MRI indien:
    • echografie niet voorhanden is;
    • er discrepantie is tussen de uitslag van echografie en de klinische bevindingen;
    • een bijkomende specifieke diagnose wordt verwacht die niet middels echografie te detecteren is;
    • een operatieve ingreep wordt overwogen.

Overwegingen

In de conventionele musculoskeletale radiologie zijn de meest frequent toegepaste beeldvormende technieken de röntgenfoto, echografie, MRI en CT. De beeldvormende technieken die voor patiënten met achilles tendinopathie het meest in de praktijk worden toegepast zijn een röntgenfoto, echografie en MRI. Zowel de midportion van de achillespees alsook de insertie van de achillespees zijn oppervlakkig gelegen structuren en kunnen met deze technieken goed beoordeeld worden. Accuratesse, patiëntvriendelijkheid, beschikbaarheid en kosten zijn factoren die de keuze bepalen voor het beeldvormende onderzoek.

 

Een belangrijk, vaak voorkomend klinisch kenmerk van een chronische achilles tendinopathie is zwelling van de achillespees. Wanneer dit klinisch onvoldoende te beoordelen is, kan echografie overwogen worden. Echografie is een betrouwbaar meetinstrument voor het bepalen van peesdikte (Thoirs, 2018). Echografie is zeer patiëntvriendelijk en ruim beschikbaar in de dagelijkse praktijk. Daarnaast is deze techniek zeer goedkoop vergeleken met de andere beeldvormende technieken.

 

MRI heeft de beste diagnostische testeigenschappen maar heeft een beperkte beschikbaarheid en is relatief duur (Åström, 1996). Derhalve kan MRI worden overwogen indien echografie niet voorhanden is, wanneer er een onverklaarde discrepantie is tussen de uitslag van echografie en de kliniek, wanneer een bijkomende specifieke diagnose wordt verwacht die niet middels echografie te detecteren is of voor pre-operatieve planning.

 

Een röntgenfoto of CT-scan kan worden verricht om bijkomende pathologie te diagnosticeren zoals intratendineuze calcificaties en een Haglundse morfologie. Deze modaliteiten kunnen, naast MRI, ook worden overwogen in het kader van pre-operatieve planning.

 

Naast deze onderzoeken zijn er tal van nieuwe beeldvormende technieken om de achillespees af te beelden, waaronder ultrasound tissue characterization (UTC), shear wave elastography (SWE), contrast-enhanced ultrasound (CEUS) en ultrashort echotime (UTE) MRI. Deze technieken zijn niet beschikbaar op grote schaal in de praktijk en zullen derhalve niet worden besproken.

 

In de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007) is het onderwerp aanvullend onderzoek bij het stellen van de diagnose als aparte module beschreven. De werkgroep van de voorgaande richtlijn heeft op basis van de beschikbare literatuur beoordeeld dat de kliniek in een groot aantal gevallen zo duidelijk is dat beeldvormende diagnostiek weinig toegevoegde waarde heeft.

 

Echografie kan zinvol zijn indien: (1) er twijfel is over de aard van de aandoening (bijvoorbeeld: is het een achillespees of bursa afwijking of een combinatie van beiden?), (2) de uitgebreidheid van de afwijking dient te worden vastgelegd (bijvoorbeeld wanneer een operatieve ingreep wordt overwogen of ter controle in het revalidatieproces).

 

MRI is volgens de expertgroep van deze richtlijn enkel van aanvullende waarde indien een operatie wordt overwogen. Er is in deze richtlijn geen onderscheid gemaakt tussen midportion achilles tendinopathie en insertie achilles tendinopathie. In de klinische richtlijn van de Amerikaanse vereniging voor fysiotherapie, gepubliceerd in de Journal of Orthopaedic & Sports Physical therapy in 2018, wordt gesteld dat echografie en MRI van toegevoegde waarde kunnen zijn wanneer de diagnose midportion achilles tendinopathie niet klinisch gesteld kan worden.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Echografie is het onderzoek van eerste keuze wanneer beeldvorming van de achillespees wordt overwogen. Het is voldoende accuraat, patiëntvriendelijk, beschikbaar en goedkoop. Nadelen zijn dat het minder reproduceerbaar is en de interpretatie afhankelijk is van de zorgverlener.

 

MRI heeft de hoogste accuratesse en is hierdoor een goed alternatief, maar heeft beperkte beschikbaarheid en is relatief duur.

 

Een röntgenfoto is geschikt voor beoordeling van intratendineuze calcificaties en een Haglund morfologie. Dit onderzoek is voldoende accuraat, beschikbaar en goedkoop. Een CT-scan heeft het nadeel van een beperkte beschikbaarheid en stralingsbelasting en het is relatief duur.

Inleiding

Probleemstelling

De diagnose achilles tendinopathie is op klinische gronden te stellen. In de module ‘Diagnose van achilles tendinopathie’ is in de aanbevelingen naar voren gekomen dat er bij de aanwezigheid van alle volgende criteria geen aanvullend beeldvormend onderzoek benodigd is: symptomen gelokaliseerd in de regio van de achillespees insertie of midportion, een pijnlijke achillespees insertie of midportion in relatie tot (sport)belasting, een lokale zwelling van de achillespees insertie of midportion (dit kan afwezig zijn bij kortdurend bestaande klachten) en pijn bij lokale palpatie van de achillespees insertie of midportion. Aanvullende beeldvorming kan worden toegepast als er twijfel is over de diagnose; dus als één van bovenstaande criteria afwezig is. Ook kan aanvullende diagnostiek worden ingezet bij een onverwacht klachtenbeloop of een pre-operatieve planning. Er zijn verschillende beeldvormende technieken die worden ingezet bij patiënten met achilles tendinopathie en sommige technieken worden door verschillende zorgverleners uitgevoerd. Er is onvoldoende overzicht voor zorgverleners welke beeldvormende technieken er kunnen worden ingezet.

 

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees (Brukner, 2012). Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Conclusies

Midportion en insertie achilles tendinopathie

-

GRADE

Voor deze vraag is geen literatuuranalyse uitgevoerd. Daarom is er geen GRADE conclusie mogelijk over de aanvullende beeldvormende onderzoeken die kunnen worden ingezet bij patiënten met achilles tendinopathie in de klinische praktijk.

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd omdat deze uitgangsvraag niet PICO te stellen is.

Referenties

  1. Archambault, J. M., Wiley, J. P., Bray, R. C., Verhoef, M., Wiseman, D. A., & Elliott, P. D. (1998). Can sonography predict the outcome in patiënts with achillodynia?. Journal of clinical ultrasound, 26(7), 335-339.
  2. Åström, M., Gentz, C. F., Nilsson, P., Rausing, A., Sjöberg, S., & Westlin, N. (1996). Imaging in chronic achilles tendinopathy: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in 27 histologically verified cases. Skeletal radiology, 25(7), 615-620.
  3. Society and College of Radiographers & British Medical Ultrasound Society. (2015). Guidelines for professional ultrasound practice. Revision 1, December 2015. Brukner, 2012.
  4. Chauveaux, D., Liet, P., Le Huec, J. C., & Midy, D. (1991). A new radiologic measurement for the diagnosis of Haglund's deformity. Surgical and Radiologic Anatomy, 13(1), 39-44.
  5. Cook, J. L., Rio, E., Purdam, C. R., & Docking, S. I. (2016). Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med, 50(19), 1187-1191.
  6. Fahlström, M., Jonsson, P., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2003). Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, 11(5), 327-333.
  7. Iversen, J. V., Bartels, E. M., & Langberg, H. (2012). The Victorian Institute of Sports Assessment–Achilles questionnaire (VISA-A)–a reliable tool for measuring Achilles tendinopathy. International journal of sports physical therapy, 7(1), 76.
  8. de Jonge, S., Tol, J. L., Weir, A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2015). The tendon structure returns to asymptomatic values in nonoperatively treated Achilles tendinopathy but is not associated with symptoms: a prospective study. The American journal of sports medicine, 43(12), 2950-2958.
  9. De Jonge, S., Warnaars, J. L. F., De Vos, R. J., Weir, A., Van Schie, H. T. M., Bierma‐Zeinstra, S. M. A.,... & Tol, J. L. (2014). Relationship between neovascularization and clinical severity in A chilles tendinopathy in 556 paired measurements. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 24(5), 773-778.
  10. de Jonge, S., Tol, J. L., Weir, A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2015). The tendon structure returns to asymptomatic values in nonoperatively treated Achilles tendinopathy but is not associated with symptoms: a prospective study. The American journal of sports medicine, 43(12), 2950-2958.
  11. Kang, S., Thordarson, D. B., & Charlton, T. P. (2012). Insertional Achilles tendinitis and Haglund's deformity. Foot & ankle international, 33(6), 487-491.
  12. Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study. British journal of sports medicine, 37(2), 149-153.
  13. Lagas, I. F., Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. L. J. v., Reijman, M., Verhaar, J. A. N., & Vos, R. J. D. (2019). Minimal clinically important difference of the validated patiënt-reported VISA-A questionnaire for chronic midportion? Achilles tendinopathy. Submitted.
  14. Lu, C. C., Cheng, Y. M., Fu, Y. C., Tien, Y. C., Chen, S. K., & Huang, P. J. (2007). Angle analysis of Haglund syndrome and its relationship with osseous variations and Achilles tendon calcification. Foot & ankle international, 28(2), 181-185.
  15. Matthews, W., Ellis, R., Furness, J., & Hing, W. (2018). Classification of tendon matrix change using ultrasound imaging: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound in medicine & biology, 44(10), 2059-2080.
  16. McCormack, J., Underwood, F., Slaven, E., & Cappaert, T. (2015). The Minimum clinically important difference on the visa‐a and lefs for patiënts with insertional achilles tendinopathy. International journal of sports physical therapy, 10(5), 639.
  17. Robinson, J. M., Cook, J. L., Purdam, C., Visentini, P. J., Ross, J., Maffulli, N.,... Victorian Institute Of Sport Tendon Study, G. (2001). The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 35(5), 335-341.
  18. Romero-Morales, C., Martín-Llantino, P. J., Calvo-Lobo, C., Palomo-López, P., López-López, D., Pareja-Galeano, H., & Rodríguez-Sanz, D. (2019). Comparison of the sonographic features of the Achilles Tendon complex in patiënts with and without achilles tendinopathy: A case-control study. Physical Therapy in Sport, 35, 122-126.
  19. Shibuya, N., Thorud, J. C., Agarwal, M. R., & Jupiter, D. C. (2012). Is calcaneal inclination higher in patiënts with insertional Achilles tendinosis? A case-controlled, cross-sectional study. The Journal of foot and ankle surgery, 51(6), 757-761.
  20. Singh, R., Rohilla, R., Siwach, R. C., Magu, N. K., Sangwan, S. S., & Sharma, A. (2008). Diagnostic significance of radiologic measurements in posterior heel pain. The Foot, 18(2), 91-98.
  21. Sundararajan, P. P., & Wilde, T. S. (2014). Radiographic, clinical, and magnetic resonance imaging analysis of insertional Achilles tendinopathy. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 53(2), 147-151.
  22. Thoirs, K. A., & Childs, J. (2018). Are ultrasound measurements of Achilles tendon size reliable? A systematic review of rater reliability. Ultrasound in medicine & biology, 44(12), 2476-2491.
  23. Tsehaie, J., Poot, D. H. J., Oei, E. H. G., Verhaar, J. A. N., & de Vos, R. J. (2017). Value of quantitative MRI parameters in predicting and evaluating clinical outcome in conservatively treated patiënts with chronic midportion Achilles tendinopathy: a prospective study. Journal of science and medicine in sport, 20(7), 633-637.
  24. Tumilty, S., Munn, J., Abbott, J. H., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2008). Laser therapy in the treatment of Achilles tendinopathy: a pilot study. Photomedicine and laser surgery, 26(1), 25-30.
  25. De Vos, R. J., Weir, A., Cobben, L. P., & Tol, J. L. (2007). The value of power Doppler ultrasonography in Achilles tendinopathy: a prospective study. The American journal of sports medicine, 35(10), 1696-1701.
  26. De Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Jama, 303(2), 144-149.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) of deze richtlijn en de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Indien noodzakelijk, wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de richtlijn of specifieke modules van deze richtlijn. Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren.

 

De VSG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Beeldvorming achilles tendinopathie

VSG

2020

2025

Eens per 5 jaar

VSG

Beschikbaarheid van grote (n≥200) cross-sectionele of prospectieve studies die de diagnostische of prognostische waarde van beeldvorming parameters hebben onderzocht.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn bestuurlijk goedgekeurd.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging

  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

  • Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Patiëntenfederatie Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’ uit 2007. Deze richtlijn is op te vragen bij de VSG. Hoewel de huidige richtlijn als een herziening is opgezet, zijn de veranderingen in methodologie, geïdentificeerde knelpunten en wetenschappelijke kennis dusdanig groot dat deze huidige richtlijn uit 2020 als een vernieuwde richtlijn kan worden beschouwd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn uit 2007 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor achilles tendinopathie. Bij deze revisie van de richtlijn is een herbeoordeling gedaan wegens voortschrijdend inzicht over deze aandoening en verandering van het zorglandschap. Dit heeft ertoe geleid dat er voor deze herziening vertegenwoordigers van andere relevante specialismen zijn uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.J. de Vos (voorzitter), sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; VSG
  • Prof. dr. J. Zwerver, hoogleraar Sportgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen, sportarts Sports Valley, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; VSG
  • Dr. D.E. Meuffels, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; NOV
  • F.F. Smithuis, musculoskeletaal radioloog, afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
  • R.D. van Ingen, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Huisartsenpraktijk Van Ingen - Breugem, Apeldoorn; NHG
  • Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • E. Visser, Sportfysiotherapeut/Master Manueel therapeut, Sportgeneeskunde Rotterdam, KNGF en NVFS

 

Klankbordgroep

  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • Nederlands Genootschap voor Sportmassage
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Atletiekunie

 

Met medewerking van

  • A.C. van der Vlist (coördinator ontwikkeling richtlijn), promovendus afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. N. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot Maart 2019
  • Dr. M. den Ouden - Vierwind, beleidsmedewerker VSG

 

Met dank aan

  • Dr. M. Winters, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Centre for General Practice, Aalborg University, Denemarken.
  • Dr. A. Weir, sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.
  • Dr. C. Ardern, senior wetenschappelijk onderzoeker, Division of Physiotherapy, Karolinska Institute, Zweden.
  • Prof. Dr. N.J. Welton, Hoogleraar Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • Dr. D.M. Caldwell, senior wetenschappelijk onderzoeker Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • W. Bramer, biomedisch informatie specialist, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben mondeling en schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe of indirecte (financiële) belangen hebben gehad die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is weergegeven in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Zwerver

Hoogleraar sportgeneeskunde UMCG/ sportarts SportsValley

Onderwijsactiviteiten op gebied van peesaandoeningen en Sportgeneeskunde (freelance)

niet van toepassing

nee

niet van toepassing

niet van toepassing

Firma UTC Imaging heeft 2 maal kosten voor internationaal sportmedisch congres
voor mij betaald

12-10-2018

Geen actie vereist

Smithuis

MSK radioloog AUMC locatie Meibergdreef

Onderwijs in het AMC (onderdeel van hoofdfunctie): studenten, AIOS,
specialisten divers

geen

neen

geen

geen

nee

13-11-2018

Geen actie vereist

Meuffels

Orthopedisch chirurg en traumatologisch chirurg Erasmus MC

Buitengewoon staflid Rijndam Revalidatie Centrum Rotterdam; Consulent Feyenoord, Excelsior, Sparta; Consulent Scapino Ballet, Conny Jansen Danst; voorzitter werkgroep Sportorthopedie van NOV; Docent Rotterdam Hogeschool, Breederoode Hogeschool

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

22-11-2018

Geen actie vereist

Visser

Sportfysiotherapeut / manueel therapeut bij Sportgeneeskunde Rotterdam, gedetacheerd bij KNWV; Eigenaar E. Visser Sportfysiotherapie (eenmanszaak), werkzaam voor Scapino Ballet, ABN AMRO WTT,
Hogeschool Rotterdam (docent) ErasmusMC (onderzoek)

Multidisciplinair spreekuur EMC, onderdeel van Fit to Perform onderzoek

geen persoonlijke financiële belangen

geen

geen financiële belangen van externen

Er is in mijn opinie altijd winst op basis van intellectuele eigendom, met name door procesmatig werken met andere experts op dit gebied. Of dit leidt tot belangenverstrengeling is niet na te gaan. Een bepaalde mate van bekendheid werft men met het publiceren van een richtlijn, maar heeft voor zover ik kan inschatten geen invloed op de toekomst.

geen andere belangen

21-11-2018

Geen actie vereist

van der Giesen

Physician assistant
reumatologie, LUMC

Docent opleiding Handtherapie Erasmus MC Rotterdam en Docent opleiding Handtherapie, Nederlands Paramedisch Instituut

geen

nee

nee

nee

nee

27-11-2018

Geen actie vereist

Van Ingen

Huisarts, vrijgevestigd

Lid stuurgroep Kader opleiding bewegingsapparaat, Erasmusuniversiteit (betaald)
Docent kaderopleiding bewegingsapparaat Erasmus universiteit (betaald)
Kaderarts bewegingsapparaat

geen

geen

geen

geen

geen

27-12-2018

Geen actie vereist

De Vos

Sportarts en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Clubarts SBV Excelsior

geen persoonlijke financiële belangen

nee

er worden momenteel onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die worden gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria Sklodowska-Curie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de uitkomst van het advies of de richtlijn

een van de persoonlijke drijfveren om deze richtlijn te herzien is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neven effect kan zijn dat het leidt tot herkenbaarheid van expertise bij verwijzende zorgverleners en zorgvragers. Dit zal echter geen invloed hebben op de uitkomst van het advies of de richtlijn.

geen overige belangen

13-12-2018

Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen en uitwerken van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland. Via deze organisatie is ook een online vragenlijst op nationaal niveau uitgezet met als doel om meer kennis te vergaren over het huidige zorgproces voor patiënten met achilles tendinopathie en de knelpunten die zij ervaren. Deze conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de afzonderlijke modules. Daarbij is ook de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in ogenschouw genomen. Er is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie ook Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een gedetailleerde beschrijving van de totstandkoming van een evidence-based richtlijn wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de coördinator de knelpunten. Tevens zijn er via een Invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende verenigingen: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten van deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de coördinator concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vervolgens zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Daarbij werden ook de resultaten van de enquête gebruikt die door Patiëntenfederatie Nederland is uitgezet. De werkgroep schatte vervolgens in welke uitkomstmaten cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal) werden geacht. Tevens definieerde de werkgroep - waar mogelijk - voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen als klinisch relevant konden worden beschouwd. Dit klinisch relevante verschil kan worden vertaald als een verschil dat voor de patiënt ook als relevante verandering kan worden gemerkt. Deze klinisch relevante verschillen werden zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande wetenschappelijke literatuur.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategie werd op verschillende manieren uitgezet. Er werd oriënterend gezocht naar bestaande binnenlandse en buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van een specifieke zoekopdracht gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. Deze zoekstrategie werd opgesteld in samenwerking met een biomedisch informatiespecialist. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn in iedere afzonderlijke (sub)module terug te vinden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden op een systematische wijze beoordeeld. Dit werd gedaan op basis van opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten (risk of bias beoordeling). Deze beoordelingen zijn per afzonderlijke (sub)module zichtbaar in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante gegevens van alle geselecteerde artikelen in de afzonderlijke modules zijn overzichtelijk weergegeven in de zogenoemde evidencetabellen. De belangrijkste wetenschappelijke bevindingen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien het aantal studies voldoende was en er aanvaardbare overeenkomstigheid was tussen de studies (homogeniteit) werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse). Daarnaast werd een poging gedaan om afzonderlijke behandelingen in een netwerk met elkaar te kunnen vergelijken (netwerk meta-analyse).

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE is een afkorting voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties refereren naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie op basis van de wetenschappelijke literatuur (Schünemann, 2013). Er zijn verschillende GRADE-classificatie systemen gebruikt, omdat vraagstellingen gericht op prognose anders zijn dan vraagstellingen gericht op effectiviteit van behandeling. Daarnaast is een aparte GRADE-classificatie gebruikt bij het toepassen van een netwerk meta-analyse.(Guyatt, 2008)

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het graderen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE-methodiek is het van belang om grenzen van klinische relevantie te bepalen, die de uiteindelijke besluitvorming beïnvloeden (Hultcrantz, 2017). Overschrijding van deze grenzen kunnen een sterkere aanleiding geven tot het wijzigen van de aanbeveling. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn gebaseerd op het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Echter, de klinische besluitvorming moet altijd in het klinische perspectief worden beoordeeld. Bij bijvoorbeeld de beoordeling van een eenvoudige en goedkope interventie die geen belangrijke nadelen heeft, kan worden geaccepteerd dat de effectiviteit van de betreffende interventie onder de drempel van de MCID ligt (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere conclusies. Bij de formulering van deze conclusies is de gradering van het bewijs geïncorporeerd.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De overwegingen vormen de brug van het wetenschappelijke bewijs naar de uiteindelijke aanbeveling. In dit proces worden, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere belangrijke aspecten meegewogen. Een aantal belangrijke onderwerpen die in deze weging zijn meegenomen zijn: de waarden en voorkeuren van de patiënt, de expertise van de werkgroepleden, veiligheid, beschikbaarheid en zorgkosten. Deze aspecten zijn per module vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op een combinatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Dit leidt ertoe dat de kracht van het wetenschappelijke bewijs alleen niet doorslaggevend is voor de sterkte en richting van de aanbeveling die gedaan wordt. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle gezamenlijke relevante argumenten.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Aspecten die een randvoorwaarde zijn voor zorgverlening zijn onder andere: coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Deze randvoorwaarden zijn, waar van toepassing, onderdeel van de overwegingen in een module.

 

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Potentiele indicatoren voor deze richtlijn zouden kunnen zijn: Welk percentage patiënten krijgt terecht beeldvorming? Welk percentage patiënten wordt door de huisarts terecht naar een medisch specialist verwezen? Welk percentage patiënten ondergaat een operatieve ingreep en op welke termijn na het starten van adequate conservatieve therapie wordt dit besluit genomen? De werkgroep was van mening dat het meten van dit soort relevante indicatoren op praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte medische besluitvorming. Daarvoor is toepassing van strikte criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier noodzakelijk. Een standaardisering van de verslaglegging kan in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is getracht om al het beschikbare wetenschappelijke bewijs te verzamelen dat een adequaat antwoord kan geven op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er belangrijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis. Dit kan richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek binnen dit werkveld. Een overzicht van deze kennislacunes staat in de Kennislacunes weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Zorgautoriteit, Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen, Nederlandse Associatie Physician Assistants en Runners world. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... Consortium, A. N. S. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol, 87, 4-13.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.