Diagnose van achilles tendinopathie

Laatst beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Hoe wordt de diagnose achilles tendinopathie gesteld?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat zijn de criteria voor het stellen van de diagnose achilles tendinopathie?
  2. Welke pathologie moet worden overwogen bij de differentiaal diagnose van achilles tendinopathie?

Aanbeveling

Midportion achilles tendinopathie

Stel de diagnose midportion achilles tendinopathie op basis van de aanwezigheid van alle onderstaande bevindingen:

Symptomen gelokaliseerd op 2 tot 7 cm proximaal van de achillespees insertie.

Pijnlijke achillespees midportion in relatie tot (sport)belasting.

Lokale zwelling van de achillespees midportion (dit kan afwezig zijn bij kortdurend bestaande klachten).

Pijn bij lokale palpatie van de achillespees midportion.

 

Insertie achilles tendinopathie

Stel de diagnose insertie achilles tendinopathie op basis van de aanwezigheid van alle onderstaande bevindingen:

  1. Symptomen gelokaliseerd in de achillespees insertie regio (eerste 2 cm van de insertie van de achillespees).
  2. Pijnlijke achillespees insertie in relatie tot (sport)belasting.
  3. Lokale zwelling van de achillespees insertie (dit kan afwezig zijn bij kortdurend bestaande klachten).
  4. Pijn bij lokale palpatie van de achillespees insertie.

 

Midportion achilles tendinopathie en Insertie achilles tendinopathie

Verricht geen aanvullend beeldvormend onderzoek indien het klachtenpatroon binnen alle vier bovenstaande diagnostische criteria valt.

 

Overweeg aanvullend beeldvormend onderzoek (een röntgenfoto van de calcaneus, echografie van de achillespees of MRI van de enkel) indien:

  • Het klachtenpatroon niet valt binnen alle vier diagnostische criteria.
  • Het klachtenpatroon wel binnen alle vier diagnostische criteria valt, maar er een onverwachte progressie of verandering in het klachtenpatroon is tijdens follow-up.
  • Een operatieve ingreep wordt overwogen.

 

Overweeg een verwijzing naar een sportarts of orthopedisch chirurg indien:

  • Er blijvende onzekerheid is over de diagnose.
  • Er een onverwachte progressie of verandering is in het patroon van klachten en symptomen.

 

Overweeg een verwijzing naar een reumatoloog indien:

  • De klachten passen bij een insertie tendinopathie van de achillespees en een aangetoonde spondylartritis of een verdenking op deze aandoening (chronische lage rugklachten die ontstaan zijn voor het 45e levensjaar of psoriasis).

 

Overweeg een verwijzing naar een internist indien:

  • Er pijnklachten zijn in de midportion regio van de achillespees en een aangetoonde familiaire hypercholesterolemie of een verdenking op deze aandoening (een onbehandelde LDL-cholesterolwaarde hoger dan 5,0 mmol/l of een onbehandelde totaal-cholesterolwaarde hoger dan 8,0 mmol/l, een eerstegraads familielid met hart- of vaatziekte voor het 60e levensjaar, een eerstegraads familielid met een onbehandeld totaal-cholesterolgehalte hoger dan 8,0 mmol/l, ongeveer overeenkomend met een LDL-cholesterolgehalte hoger dan 5,0 mmol/l, een uiting van hart- en vaatziekte bij de patiënt zelf voor het 60e levensjaar en/of de aanwezigheid van een arcus lipoides voor het 45e levensjaar).

 

Overweeg bij een patiënt met posterieure pijnklachten van de enkel een aantal alternatieve diagnoses (zoals vermeld in tabel 5).

 

Overweeg bij een patiënt met de klinische diagnose achilles tendinopathie een aantal onderliggende oorzaken en co-pathologieën (zoals vermeld in tabel 6).

Overwegingen

Uit de conclusies volgt dat voor zowel insertie als midportion achilles tendinopathie een aantal klinische diagnostische criteria kan worden gehanteerd. Er is verdeeldheid over de inzet van beeldvormend onderzoek in het diagnostisch proces. Er is een brede differentiaal diagnose opgesteld voor zowel de patiënten met posterieure enkelklachten, waarbij de diagnose achilles tendinopathie overwogen wordt, alsook voor patiënten met een klinisch vastgestelde achilles tendinopathie.

 

Er bestaat geen adequaat gepubliceerd diagnostisch onderzoek naar de testkarakteristieken (sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde) van bevindingen bij de anamnese of het lichamelijk onderzoek bij verdenking op achilles tendinopathie. Dit geeft een beperking in de aanbevelingen voor de diagnostische criteria, echter er bestaat op basis van de eerdere richtlijnen en een recente internationale consensus statement reeds een breed gedragen consensus dat het een klinische diagnose betreft. Uit dit recente internationale consensus statement bleek onder 28 internationale experts op het gebied van tendinopathie en 32 patiënten met tendinopathie dat achilles tendinopathie de volgende kenmerken heeft: ‘pijn en functieverlies gerelateerd aan belasting’ (Scott, 2019). De werkgroep merkt echter op dat deze consensus bijeenkomst vooral was gericht op terminologie van de aandoening en niet over de specifieke diagnostische criteria die daaraan zijn verbonden. Ook uit de enquête van Patiëntenfederatie Nederland over het diagnostische proces blijkt dat de diagnose in het overgrote deel van de 96 respondenten (92%) op klinische gronden wordt gesteld. Dit is mede zo vastgesteld vanwege het voorkomen van afwijkingen op beeldvorming in de asymptomatische populatie (Docking, 2015). Hierdoor is een correcte gouden standaard niet voorhanden. Aan de andere kant kan de afwezigheid van afwijkingen op beeldvorming de diagnose achilles tendinopathie uitsluiten. Hoewel beeldvorming afwijkingen bij een vroege reactieve vorm van tendinopathie mogelijk nog kunnen ontbreken, wordt een chronische tendinopathie gekenmerkt door karakteristieke zwelling en structurele afwijkingen op beeldvorming. Bij de afwezigheid van deze bevindingen op beeldvormingen adviseert de werkgroep om de diagnose te heroverwegen. Door bovenstaande gegevens is de rol van het uitvoeren van diagnostisch beeldvormend onderzoek in dit werkveld complex.

 

Vanwege het ontbreken van gepubliceerd diagnostisch onderzoek heeft de werkgroep ervoor gekozen om de diagnostische criteria uit de bestaande gerandomiseerde interventiestudies voor achilles tendinopathie te extraheren. Op deze manier kan er indirect worden beoordeeld hoe de experts de diagnose vaststellen. Omdat een inclusiecriterium was dat de diagnose op klinische gronden was vastgesteld, werd dit in alle onderzoeken beschreven. De meeste onderzoeken hebben de diagnostische criteria beschreven voor midportion achilles tendinopathie (n=26) en in een klein aantal gevallen voor insertie achilles tendinopathie (n=3). Een aantal diagnostische criteria werd zeer frequent (> 30% van de onderzoeken) gehanteerd voor midportion achilles tendinopathie: pijn bij lokale palpatie van de achillespees, symptomen gelokaliseerd op 2 tot 7 cm proximaal van de achillespees insertie, lokale zwelling van de achillespees en achillespeesklachten tijdens of na (sport)belasting. Voor de diagnose insertie achilles tendinopathie werden de volgende criteria vermeld: pijn bij lokale palpatie van de achillespees insertie regio en een gereduceerd niveau van (sport)belasting als gevolg van de achillespeesklachten. De werkgroep is van mening dat een lokale zwelling ook toegevoegd dient te worden aan de diagnostische criteria voor insertie achilles tendinopathie. Daarnaast is een gereduceerd niveau van de (sport)belasting een gevolg van de pijnklachten en daarom is de werkgroep van mening dat ook voor dit type tendinopathie de relatie tussen (sport)belasting en klachten binnen dit diagnostisch criterium moet worden beschreven. Daarom is besloten om dit in de aanbevelingen te herschrijven. Deze diagnostische criteria kunnen worden gebruikt bij het vaststellen van de werkdiagnose en het versmallen van de differentiaal diagnose. De werkgroep acht het van belang om te vermelden dat deze klinische diagnostische criteria toepasbaar zijn bij chronische achilles tendinopathie, omdat de geïncludeerde gerandomiseerde onderzoeken vrijwel allemaal patiënten met chronische klachten hebben geïncludeerd. Indien patiënten kort bestaande klachten hebben (minder dan 6 weken klachtenduur) kan er sprake zijn van een reactieve achilles tendinopathie die niet gepaard gaat met een lokale zwelling. Om die reden is de werkgroep van menig dat deze diagnostische criteria mogelijk niet goed toepasbaar zijn bij patiënten met kort bestaande (reactieve) achillespeesklachten.

 

Bij het opstellen van de differentiaal diagnose is de werkgroep initieel uitgegaan van een patiënt met posterieure enkelklachten (zie tabel 3). Deze differentiaal diagnostische overwegingen kunnen met name worden overwogen bij de (gedeeltelijke) afwezigheid van de diagnostische criteria voor achilles tendinopathie. Het valt buiten het bestek van deze richtlijn om de diagnostische criteria van alle bovengenoemde differentiaal diagnoses weer te geven. Indien de klinische diagnose achilles tendinopathie is vastgesteld, dan kan daar nog steeds een andere onderliggende aandoening aan ten grondslag liggen (zie tabel 4). De werkgroep acht het in sommige gevallen relevant om deze potentiele onderliggende oorzaken weer te geven, omdat deze aandoeningen kunnen leiden tot een andere behandeling of prognose. De klinische relevantie van een geassocieerde bursitis, Haglund morfologie, intratendineuze calcificaties, plantarispees-gemedieerde achilles tendinopathie en peri-tendineuze afwijkingen van de achillespees is onbekend. De werkgroep herkent deze verschillende entiteiten, die in veel gevallen met beeldvormig kunnen worden vastgelegd en waarop ook een specifieke behandeling kan worden gericht. Of deze aandoeningen een andere prognose hebben of een andere behandeling benodigd hebben is echter onbekend. Door de nauwe relatie tussen deze aangedane structuren en de achillespees is het veelal complex om de exacte bron van de pijn te herleiden. Veel van deze bevindingen komen bovendien bij asymptomatische individuen voor en dat maakt de rol van deze co-pathologieën onduidelijk. De aandoeningen enthesitis (in het kader van reumatische aandoeningen) en peesxanthomen (in het kader van een familiaire hypercholesterolemie) leiden tot een andere behandeling en zijn in het kader van de algehele gezondheid van de patiënt en beïnvloeding daarvan belangrijk om te herkennen. In tabel 6 is weergegeven bij welke criteria deze specifieke belangrijke differentiaal diagnoses moeten worden overwogen. Bij een verdenking op een enthesitis in het kader van reumatische aandoeningen adviseert de werkgroep een verwijzing naar de reumatoloog te overwegen en bij een verdenking op peesxanthomen in het kader van familiaire hypercholesterolemie moet een verwijzing naar een internist worden overwogen.

 

De rol van beeldvorming is in deze module beperkt tot het geven van een indicatie om tot beeldvorming over te gaan. Nadere details over beeldvorming bij achilles tendinopathie worden in de module Beeldvorming beschreven. Vanuit een recente internationale consensus bijeenkomst werd duidelijk dat de meerderheid van de zorgverleners en patiënten (74% van de 60 deelnemers) beeldvorming niet altijd noodzakelijk acht voor het stellen van de diagnose achilles tendinopathie. Ongeveer de helft van de onderzoekers in dit werkveld paste beeldvorming (veelal echo en incidenteel MRI) toe als diagnosticum om de klinische diagnose te verifiëren. Er blijkt dus wat verdeeldheid te bestaan over de indicatie om beeldvorming in te zetten. De werkgroep is van mening dat een duidelijke indicatiestelling zal leiden tot minder onnodige inzet van beeldvorming en een gerichtere inzet van beeldvorming wanneer het wel wenselijk is. Omdat afwijkende bevindingen op beeldvorming voorkomen bij asymptomatische personen (en er geen hoge bewijskracht is dat dit geassocieerd is met ontstaan van klachten; zie de module Beeldvorming), is het ook hier complex om bij afwezigheid van een gouden standaard onderzoek te doen naar diagnostische testeigenschappen. Op basis van de resultaten van het literatuuronderzoek acht de werkgroep het zeer aannemelijk dat bij de aanwezigheid van de diagnostische criteria voor achilles tendinopathie, deze klinische diagnose kan worden gesteld zonder toepassen van aanvullende beeldvorming. Anderzijds is de werkgroep van mening dat bij afwezigheid van één van deze criteria beeldvorming kan worden ingezet om de diagnose waarschijnlijker te maken (indien beeldvorming karakteristieke afwijkingen laat zien voor tendinopathie; zie de module Beeldvorming) of minder waarschijnlijk te maken (indien beeldvorming geen karakteristieke afwijkingen laat zien voor tendinopathie). In dit laatste geval adviseert de werkgroep om de differentiaal diagnose van posterieure enkelpijn verder uit te breiden (zie tabel 3). Echter, ook bij de aanwezigheid van zowel klinische diagnostische criteria als kenmerkende afwijkingen op beeldvorming van achilles tendinopathie, kan er sprake zijn van een andere onderliggende aandoening (zie tabel 4). Aanvullend onderzoek (beeldvorming middels een röntgenfoto van de calcaneus, een echografie of MRI van de achillespees) en/of een verwijzing naar een medisch specialist kan van waarde zijn om deze onderliggende oorzaken uit te sluiten of aan te tonen. Het aanvullende onderzoek kan in de 1e lijn worden ingezet door de huisarts, als dit consequenties heeft voor het klinisch handelen bij de individuele patiënt. In deze setting kan beeldvorming overwogen wanneer 1) het klachtenpatroon niet valt binnen alle vier de diagnostische criteria of 2) het klachtenpatroon wel binnen alle vier de diagnostische criteria valt, maar er een onverwachte progressie of verandering in het klachtenpatroon is tijdens follow-up. In tabel 6 is weergegeven bij welke criteria specifieke belangrijke differentiaal diagnoses moeten worden overwogen. Een andere reden om beeldvorming in de praktijk in te zetten is om te trachten een behandeling nauwkeurig toe te passen (bijvoorbeeld bij de inzet van echografie voor een echografisch geleide injectiebehandeling) of een pre-operatieve planning te maken (bijvoorbeeld door met MRI de exacte locatie van de afwijkingen te kunnen bepalen en daar de planning van de operatieve ingreep op aan te passen).

 

Tabel 6 Samenvatting en criteria voor herkenning van specifieke belangrijke differentiaal diagnoses (enthesitis in het kader van reumatische aandoeningen en peesxanthomen in het kader van een familiaire hypercholesterolemie) die moeten worden overwogen bij klinisch vastgestelde achilles tendinopathie

Achilles tendinopathie in het kader van een reumatische ziekte

Een insertie tendinopathie kan een primair inflammatoire oorzaak hebben. Met name bij spondylartritis, een groep reumatische inflammatoire aandoeningen waarbij ontstekingen aan zowel het axiale skelet als aan de perifere gewrichten kunnen voorkomen, komt enthesitis met het klinische beeld van een insertie tendinopathie frequent voor.

 

De spondyloarthritiden (SpA) zijn een groep van ziekten waarbij enthesitis, artritis en dactylitis geassocieerd zijn met psoriasis, sacro-iliitis of een inflammatoire darmziekte (IBD). Specifieke SpA subtypen zijn axiale spondyloartritis waarbij chronische lage rugpijn ten gevolge van sacro-iliitis centraal staat en waarbij achillespees enthesitis een veel voorkomende manifestatie is. De bekendste vorm van axiale spondyloartritis is ankyloserende spondylitis (in het Nederlands bekend als de ziekte van Bechterew).

Ook bij artritis psoriatica en bij artritis in het kader van een IBD kan achillespees enthesitis voorkomen. Prevalentie van SpA in Europa wordt geschat op 0,54% (Stolwijk, 2016). Schattingen van de life time prevalentie van achillespees enthesitis van 47% in een cohort van 275 SpA patiënten zijn gerapporteerd (Koumakis, 2012).

 

Herkenning van achillespees enthesitis in het kader van SpA is belangrijk vanwege het destructieve karakter en daarmee invaliderende gevolgen die de ziekte kan hebben. Daarnaast zijn er bewezen effectieve anti-inflammatoire behandelingsmogelijkheden beschikbaar. Vroege medicamenteuze behandeling kan de uitkomst op lange termijn gunstig beïnvloeden. Het is niet ondenkbaar dat een achillespees probleem het eerste en meest in het oog springende symptoom is bij een patiënt met een SpA die zich met die specifieke klacht meldt bij een zorgverlener.

 

Differentiatie tussen een inflammatoire origine van een insertie tendinopathie en andere oorzaken is in de praktijk vaak erg lastig. Klachten van de patiënt met achillespees enthesitis als manifestatie van een SpA zijn vaak identiek aan de klachten bij een andere oorzaak van een insertie tendinopathie. Soms kan inflammatoir karakter van de klachten zoals uitgesproken ochtendstijfheid en nachtpijn meer in het oog springen dan pijn gerelateerd aan belasting. Bij lichamelijk onderzoek kan naast drukpijn en zwelling ook warmte opvallen. Bij aanvullend onderzoek lijken inflammatoire kenmerken op MRI of echografie niet onderscheidend te zijn tussen enthesitis in het kader van SpA en andere oorzaken, mogelijk zijn structurele afwijkingen dat wel al worden die als een late manifestatie van de aandoening beschouwd en zijn daarmee minder geschikt bij een kortere klachtenduur (Baraliakos, 2017).

De kans op een enthesitis in het kader van een SpA wordt echter groter wanneer er, naast een insertie tendinopathie ook sprake is van (mogelijk) andere SpA kenmerken. Herkenning van een combinatie van SpA kenmerken ligt dan ook ten grondslag aan de ontwikkelde verwijs strategieën voor reumatologische evaluatie in het kader van de vroegherkenning van SpA bij patiënten met combinaties van artritis, enthesitis of dactylitis en psoriasis of chronische lage rugpijn (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie, 2018; Poddubnyy, 2015).

 

Conclusie

Een insertie tendinopathie van de achillespees kan een uiting zijn van achillespees enthesitis. Enthesitis kan voorkomen in het kader van een spondyloartritis; een groep van reumatische ziekten waar axiale spondyloartritis (ziekte van Bechterew) en artritis psoriatica subtypen van zijn. Hiervoor kan specifieke anti-inflammatoire medicamenteuze therapie geïndiceerd kan zijn om een chronisch karakter van de aandoening positief te beïnvloeden.

 

Overwegingen

Met deze aanbevelingen wordt aangesloten bij (inter)nationale aanbevelingen.

 

Aanbevelingen

  1. Verwijs voor reumatologische evaluatie bij:

Patiënten met een klinisch beeld van insertie achilles tendinopathie en een vastgestelde spondyloartritis

 

  1. Overweeg te verwijzen voor reumatologische evaluatie bij:

Patiënten met een klinisch beeld van insertie achilles tendinopathie zonder bekende diagnose spondyloartritis, bij wie ook sprake is van chronische lage rugklachten welke ontstaan zijn voor het 45e levensjaar of psoriasis vanwege de grote kans op het bestaan van een spondyloartritis.

 

Achilles tendinopathie in het kader van Familiaire Hypercholesterolemie

Achilles tendinopathie kan een metabole oorzaak hebben. Met name bij de meest extreme vorm van hypercholesterolemie, de Familiaire hypercholesterolemie (FH), kan een klinisch beeld van achilles tendinopathie voorkomen (Menting, 2019). Dit uit zich met name in de midportion regio van de achillespees.

 

FH is een monogenetisch bepaalde autosomaal dominant overervende aandoening en wordt gekenmerkt door een hoge LDL-cholesterolwaarde of totale cholesterolwaarde bij bloedonderzoek (Marks, 2003). Onbehandeld leidt deze mutatie vaak tot relatief jong overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten. Op basis van observationele onderzoeken wordt aangenomen dat behandeling met statines leidt tot een sterke risicoreductie van cardiovasculaire aandoeningen en sterfte (Walma, 2006). Andere klinische manifestaties van FH zijn cholesterol deposities in de cornea (arcus lipoides) en de pees (peesxanthomen). Deze peesxanthomen leiden tot een vergelijkbaar klinisch beeld als midportion achilles tendinopathie, namelijk een pijnlijke zwelling in de midportion regio die toeneemt bij belasting en palpatie. Onderscheidende kenmerken zijn de multipele noduli die in de pees palpabel kunnen zijn en een lobulaire structuur van de achillespees op MRI met gestippelde hyperintense signaalintensiteiten op de T1-gewogen opnames (Menting, 2019).

 

Herkenning van een xanthoom van de achillespees in het kader van FH is belangrijk vanwege het feit dat FH een hoge mortaliteit heeft indien het onbehandeld blijft. Er zijn sterke aanwijzingen dat vroege medicamenteuze behandeling leidt tot een gunstiger lange termijn uitkomst (Walma, 2006). Ook de peesxanthomen en verwante klachten verdwijnen in de loop van de tijd na deze behandeling (Menting, 2019). Het is mogelijk dat een achillespees probleem de initiële manifestatie is bij een patiënt met FH.

 

Differentiatie tussen een mechanische midportion achilles tendinopathie en een pees xanthoom in het kader van FH kan moeilijk zijn. Een aantal kenmerken kan de zorgverlener helpen om aan FH als onderliggende oorzaak van het achillespees probleem te denken (Walma, 2006):

  • een onbehandelde LDL-cholesterolwaarde hoger dan 5,0 mmol/l of een onbehandelde totaal-cholesterolwaarde hoger dan 8,0 mmol/l;
  • een eerstegraads familielid met hart- of vaatziekte voor het 60e levensjaar;
  • een eerstegraads familielid met een onbehandeld totaal-cholesterolgehalte hoger dan 8,0 mmol/l, ongeveer overeenkomend met een LDL-cholesterolgehalte hoger dan 5,0 mmol/l;
  • een uiting van hart- en vaatziekte bij de patiënt zelf voor het 60e levensjaar;
  • de aanwezigheid van een arcus lipoides voor het 45e levensjaar.

 

Conclusie

De symptomen van een midportion achilles tendinopathie kunnen een uiting zijn van een achillespees xanthoom in het kader van FH. Andere kenmerken van FH zijn een hoge LDL of totale cholesterolwaarde bij bloedonderzoek, cardiovasculaire aandoeningen en/of hoge cholesterolwaarden bij eerstegraads familieleden voor het 60e levensjaar, uitingen van cardiovasculaire aandoeningen bij de patiënt zelf voor het 60e levensjaar en een arcus lipoides voor het 45e levensjaar. Behandeling van FH met statines heeft een belangrijk effect op het risico op cardiovasculaire events en mortaliteit.

 

Aanbevelingen

  1. Verwijs voor evaluatie door een internist bij:

Patiënten met een klinisch beeld van midportion achilles tendinopathie en een vastgestelde FH.

 

  1. Overweeg te verwijzen voor evaluatie door een internist bij:

Patiënten met een klinisch beeld van midportion achilles tendinopathie zonder bekende diagnose FH, bij wie ook sprake is van een hoge LDL of totale cholesterolwaarde bij bloedonderzoek, cardiovasculaire aandoeningen en/of hoge cholesterolwaarden bij eerstegraads familieleden voor het 60e levensjaar, uitingen van cardiovasculaire aandoeningen bij de patiënt zelf voor het 60e levensjaar en een arcus lipoides voor het 45e levensjaar.

Inleiding

Probleemstelling

De diagnose achilles tendinopathie wordt in de praktijk veelal gesteld op basis van klinische bevindingen. Zowel bij de presentatie van posterieure enkelklachten als een klinisch beeld van achilles tendinopathie moet een aantal differentiaal diagnoses worden overwogen. In deze overweging kan aanvullend onderzoek, zoals beeldvorming, worden ingezet als onderdeel van het diagnostisch proces. De rol van beeldvorming bij achilles tendinopathie zal uitgebreid aan bod komen in de module Beeldvorming. Naast de achilles tendinopathie die is ontstaan in het kader van overbelasting, is er een aantal (systemische) aandoeningen die ten grondslag kunnen liggen aan het klinisch beeld van achilles tendinopathie (Kirwan, 2018). Herkenning van deze aandoeningen door zorgverleners is van belang, omdat verschillende oorzaken van achillespeesklachten ook verschillende prognoses en behandelmogelijkheden hebben. Het is daarom van belang om duidelijk te definiëren wanneer er sprake is van een achilles tendinopathie en welke differentiaal diagnoses overwogen dienen te worden.

 

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefineerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees.(Brukner, 2012) Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Conclusies

Deelvraag 1. Hoe dient de diagnose achilles tendinopathie te worden gesteld?

Midportion en insertie achilles tendinopathie

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over de testkarakteristieken van klinische testen voor het stellen van de diagnose achilles tendinopathie.

 

Na extractie van de klinische diagnostische criteria van de geïncludeerde gerandomiseerde studies uit de module Behandeling zijn onderstaande conclusies geformuleerd.

 

Midportion achilles tendinopathie

-

GRADE

De meest gehanteerde criteria voor het stellen van de diagnose midportion achilles tendinopathie in gerandomiseerde studies zijn:

1) Pijn bij lokale palpatie.

2) Symptomen gelokaliseerd op 2 tot 7 cm proximaal van de insertie.

3) Lokale zwelling van de pees.

4) Pijn in relatie tot (sport)belasting.

In 54% van de gerandomiseerde studies wordt beeldvorming (echografie of MRI) ingezet als onderdeel van het diagnostisch proces.

 

Insertie achilles tendinopathie

-

GRADE

De meest gehanteerde criteria voor het stellen van de diagnose insertie achilles tendinopathie in gerandomiseerde studies zijn:

1) Pijn bij lokale palpatie.

2) Een gereduceerd niveau van (sport)belasting.

In 67% van de gerandomiseerde studies wordt beeldvorming (echografie) ingezet als onderdeel van het diagnostisch proces.

 

Deelvraag 2. Welke pathologie moet worden overwogen bij de differentiaal diagnose van achilles tendinopathie?

Midportion en insertie achilles tendinopathie

-

GRADE

Op basis van de expertise van de werkgroep, bestaande richtlijnen en (sport)medische literatuur is een differentiaal diagnose opgesteld bij pijnklachten aan de posterieure zijde van de enkel (tabel 3) en voor onderliggende oorzaken en co-pathologieën bij een klinisch vastgestelde midportion en insertie achilles tendinopathie (tabel 4).

Samenvatting literatuur

Deelvraag 1 (Diagnostische criteria voor achilles tendinopathie)

Resultaten

Midportion achilles tendinopathie

Er zijn geen studies gevonden die de waarde van klinische testen bij het stellen van de diagnose midportion achilles tendinopathie hebben onderzocht.

 

Insertie achilles tendinopathie

Er zijn geen studies gevonden die de waarde van klinische testen bij het stellen van de diagnose insertie achilles tendinopathie hebben onderzocht.

 

Resultaten extractie diagnostische criteria

Voor de beantwoording van deelvraag 1 zijn additioneel de diagnostische inclusiecriteria van de 31 geïncludeerde gerandomiseerde studies uit de module Behandeling geëxtraheerd. Van de 31 studies was de meerderheid gericht op patiënten met midportion achilles tendinopathie (26 studies). De overige studies waren gericht op patiënten met insertie achilles tendinopathie (drie studies) en patiënten met een niet op locatie gespecificeerde achilles tendinopathie (twee studies). De gehanteerde criteria zijn voor beide soorten achilles tendinopathie weergegeven in tabel 5.

 

Midportion achilles tendinopathie

De drie meest gehanteerde klinische criteria in de wetenschappelijke literatuur voor het stellen van de diagnose midportion achilles tendinopathie waren pijn bij palpatie (17/26 studies), symptomen gelokaliseerd op 2 tot 7 cm proximaal van de insertie (13/26 studies) en een zwelling van de achillespees (11/26 studies). De gehanteerde criteria worden weergegeven in tabel 1.

 

In 14 van de 26 studies (54%) werd beeldvormend onderzoek (echografie of MRI) ingezet in het diagnostisch proces.

 

Tabel 1 Gehanteerde criteria voor het stellen van de diagnose midportion achilles tendinopathie die gehanteerd zijn in de gerandomiseerde studies (n=26) in de module Behandeling van de huidige richtlijn

Gehanteerde klinische criteria

Aantal studies

  • Pijn bij palpatie

17/26

  • Symptomen gelokaliseerd op 2-7 cm proximaal van de insertie

13/26

  • Zwelling van de pees

11/26

  • Pijn tijdens of na het sporten

8/26

  • Pijnklachten anamnestisch

7/26

  • Ochtendstijfheid/startstijfheid

5/26

  • Functionele beperkingen

4/26

  • Verminderde pijnklachten indien pees op spanning wordt gebracht

1/26

  • VISA-A score (geen cut-of waarde gegeven)

1/26

  • VAS-score (geen cut-of waarde gegeven)

1/26

 

Insertie achilles tendinopathie

De gehanteerde klinische criteria in de wetenschappelijke literatuur voor het stellen van de diagnose insertie achilles tendinopathie waren in twee studies die dit beschreven pijn bij palpatie van de insertie en een gereduceerd niveau van (sport)belasting. In één andere studie bij patiënten met insertie achilles tendinopathie zijn de klinische diagnostische criteria niet gerapporteerd. De gehanteerde criteria worden weergegeven in tabel 2.

 

In twee van de drie studies (67%) bij patiënten met insertie achilles tendinopathie werd echografie gebruikt in het diagnostisch proces.

 

Tabel 2 Gehanteerde criteria voor het stellen van de diagnose insertie achilles tendinopathie die gehanteerd zijn in de gerandomiseerde studies (n=2) in de module Behandeling van de huidige richtlijn. De andere studie bij patiënten met insertie achilles tendinopathie heeft de klinische diagnostische criteria niet gerapporteerd

Gehanteerde klinische criteria

Aantal studies

  • Pijn bij palpatie van de insertie

2/2

  • Gereduceerd niveau van (sport)belasting

2/2

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor deelvraag 1 kan niet worden gegradeerd aangezien er geen relevante literatuur voorhanden was voor de beantwoording van deze deelvraag. Derhalve zullen er ook geen GRADE-gegradeerde conclusies worden geformuleerd.

 

Deelvraag 2 (Differentiaal diagnose achilles tendinopathie)

De werkgroep heeft besloten om voor de beantwoording van deelvraag 2 geen zoekopdracht op te stellen. De werkgroep heeft besloten om deelvraag 2 op basis van de bestaande richtlijnen, (inter)nationale richtlijndatabases, sportmedische boeken, systematische reviews en expertise van de werkgroep uit te voeren. De werkgroep heeft zich voor richtlijnen gebaseerd op de nationale richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007) en de richtlijn Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018 van de Orthopedische sectie van de APTA (American Physical Therapy Association). Daarnaast is voor de relevante (sport)medische literatuur het boek ‘Clinical Sports Medicine’ (5e editie, 2017) geraadpleegd. Er zijn geen systematische reviews gevonden die de differentiaal diagnose van achilles tendinopathie beschreven hebben.

 

De differentiaal diagnose is op basis van deze informatie opgesteld voor twee verschillende situaties:

  1. Er is sprake van pijnklachten van de posterieure enkel, waarbij de diagnose achilles tendinopathie overwogen wordt. Uiteengezet is een aantal alternatieve diagnoses die overwogen dienen te worden (tabel 3).
  2. Er is sprake van een klinisch vastgestelde achilles tendinopathie op basis van de diagnostische criteria die in deelvraag 1 zijn geïdentificeerd, maar er is geen nader aanvullend onderzoek verricht. Uiteengezet zijn de onderliggende oorzaken en co-pathologieën die overwogen kunnen worden (tabel 4).

 

Tabel 3 Differentiaal diagnostische overwegingen bij pijnklachten van de posterieure zijde van de enkel

Achillespees gerelateerde entiteiten

Musculotendineuze entiteiten

  • Plantarispees tendinopathie of ruptuur
  • Plantaire fasciopathie of fascia ruptuur
  • Tendinopathie van de diepe teen-, voet- of enkel flexoren
  • Ruptuur van de crurale fascie
  • Accessoire m. soleus
  • Inspanningsgebonden compartimentsyndroom van de diepe flexoren loge
  • Weke delen tumor

Ossale entiteiten

  • Stressfractuur calcaneus
  • Bottumor calcaneus
  • Infectieuze pathologie calcaneus (Brodies abces)

Arthrogene entiteiten

  • Posterieur enkel impingement
  • Chondrale pathologie van het subtalaire gewricht

Neurogene entiteiten

  • Neuropathie nervus suralis
  • Tarsale tunnel syndroom

 

Tabel 4 Differentiaal diagnostische overwegingen bij een klinisch vastgestelde midportion en insertie achilles tendinopathie. Deze entiteiten zijn onderliggende oorzaken van een tendinoapthie of co-pathologieën die in associatie met een tendinopathie kunnen worden gezien

 

Midportion

 

Insertie

 

Mechanische oorzaak

  • Achillespeesruptuur (partieel of volledig)
  • Achillespeesruptuur (partieel of volledig)
  • Calcificerende achilles tendinopathie
  • Calcificerende achilles tendinopathie
  • Ossificatie achillespees
  • Bursitis retrocalcaneï met of zonder Haglund morfologie
  • Paratendinopathie van de achillespees
  • Bursitis achilles superfiscialis
  • Plantarispees-gemedieerde achilles tendinopathie (mediaal gelokaliseerde achilles tendinopathie door invaginatie van de plantarispees)
  • Paratendinopathie van de achillespees

 

  • Morbus Sever (kinderen en adolescenten)

Inflammatoire oorzaak

Enthesitis in het kader van auto-inflammatoire arthopathieën (Spondyloartritis (M. Bechterew), reactieve artritis en artritis psoriatica)

Metabool-geïnduceerde oorzaak

Tendinopathie in het kader van metabole aandoeningen (Diabetes Mellitus, hypercholesterolemie, jicht)

Peesxanthomen in het kader van Familiaire Hypercholesterolemie

Medicatie-geïnduceerde oorzaak

Medicatie-geïnduceerde tendinopathie (fluoroquinolonen-antibiotica)

 

Tabel 5 Klinische criteria en criteria bij beeldvorming die gehanteerd zijn in de geïncludeerde gerandomiseerde studies in de module Behandeling achilles tendinopathie

Study

Clinical criteria

Imaging

Midportion Achilles tendinopathy

(Balius, 2016)

  • Painful thickening of the Achilles tendon located 2 to 6 cm above the tendon insertion
  • Symptoms present for at least 3 months
  • Ultrasonography

(Bell, 2013)

  • Chronic localized pain and stiffness
  • Symptoms present for at least 3 months
  • Ultrasonography

(Beyer, 2015)

  • Diagnosis based on VISA-A score, VAS-score, physical examination, and pain. Specific criteria were not reported
  • Symptoms present for at least 3 months
  • Ultrasonography

(Boesen, 2017)

  • Thickness and pain on clinical examination located 2-7 cm proximal to the insertion on the calcaneus
  • Symptoms present for at least 3 months
  • Ultrasonography

(de Jonge, 2010)

  • Tendon painful on palpation and painful during or after sport
  • Tendon thickening 2-7 cm proximal to the distal insertion
  • Symptoms present for at least 2 months
  • None

(de Jonge, 2011)

  • Tendon painful on palpation and painful during or after sport
  • Tendon thickening 2-7 cm proximal to the distal insertion
  • Symptoms present for at least 2 months
  • None

(Heinemeier, 2017)

  • Pain during Achilles tendon loading
  • Clinical signs of midportion Achilles tendinopathy (not further specified)
  • Symptoms present for at least 3 months
  • Ultrasonography

(Herrington, 2007)

  • Complaints of local Achilles pain, stiffness or functional impairment on activity
  • Symptoms present for at least 3 months
  • None

(Hutchison, 2013)

  • Pain and tenderness in the tendo Achillis between 2 cm and 6 cm above its insertion into the calcaneum
  • Symptoms present for at least 3 months
  • Ultrasonography

(Krogh, 2016)

  • Painful and thickened tendon in relation to activity and on palpation (2 to 7 cm proximal to the insertion on the calcaneus)
  • Symptoms present for at least 6 months
  • Ultrasonography

(Lynen, 2017)

  • Painful midportion Achilles tendon (area not further specified)
  • Symptoms present for at least 6 weeks
  • None

(Morrison, 2017)

  • Criteria not reported
  • Symptoms present for at least 6 months
  • MRI

(Munteanu, 2015)

  • Insidious onset of pain in the Achilles tendon region aggravated by weightbearing activities and/or was worse in the morning and/or during the initial stages of weightbearing activities; and pain located 2-6 cms proximal to the Achilles tendon insertion
  • Symptoms present for at least 3 months
  • Ultrasonography

(Mafi, 2001)

  • Painful area 2-6 cm from the calcaneal insertion
  • Ultrasonography

(Pearson, 2012)

  • Activity-related pain of gradual or semiacute onset, postinactivity stiffness, and tenderness, swelling, and nodularity localized to the midtendon
  • Symptoms present for at least 3 months
  • None

(Rompe, 2007)

  • Pain over the main body of the Achilles tendon 2 to 6 cm proximal to its insertion, swelling, and impaired function
  • Symptoms present for at least 6 months
  • Ultrasonography

(Rompe, 2009)

  • Pain over the main body of the Achilles tendon 2 to 6 cm proximal to its insertion, swelling, and impaired function
  • Symptoms present for at least 6 months
  • Ultrasonography

(Roos, 2004)

  • Symptoms located 2-6 cm proximally to the insertion
  • Symptoms present for at least 4 weeks
  • None

(Silbernagel, 2001)

  • Chronic pain from the Achilles tendon
  • Symptoms present for at least 3 months
  • None

(Silbernagel, 2007)

  • Achilles tendon pain, swelling, and impaired performance
  • Symptoms present for at least 2 months
  • None

(Stevens, 2014)

  • Midportion Achilles tenderness (2-7 cm proximal to insertion) on palpation during or after activity
  • Symptoms present for at least 3 months
  • None

(Tumilty, 2012)

  • Tender area of intratendinous swelling that moves with the tendon and significantly decreases or disappears when the tendon is put under tension
  • Symptoms present for at least 3 months
  • None

(Tumilty, 2016)

  • Tender area of intratendinous swelling that moves with the tendon and significantly decreases or disappears when the tendon is put under tension
  • Symptoms present for at least 3 months
  • None

(Usuelli, 2017)

  • Criteria not reported
  • Symptoms present for at least 3 months
  • None

(Yelland, 2011)

  • Pain 2-7 cm proximal to the calcaneal attachment
  • Symptoms present for at least 6 weeks
  • None

(Zhang, 2013)

  • Pain during and after physical activity, tenderness on palpation and morning stiffness, and swelling.
  • Painful and thickened tendon in relation to activity and on palpation 2-7 cm proximal to the insertion on the calcaneus
  • Symptoms present for at least 2 months
  • None

Insertional Achilles tendinopathy

(Hunt, 2015)

  • Criteria not reported
  • Symptoms present for at least 6 months
  • Not reported

(Njawaya, 2017)

  • Pain and impaired function
  • Ultrasonography

(Rompe, 2008)

  • Localized pain over the distal part of the Achilles tendon at its insertion onto the calcaneus, with local tenderness and a reduced level of activity
  • Symptoms present for at least 6 months
  • Ultrasonography

Achilles tendinopathy (not further specified)

(Auclair, 1989)

  • Criteria not reported
  • Symptoms present <1 month
  • Not reported

(Ebbesen, 2018)

  • Pain on the Achilles tendon
  • Symptoms present for at least 3 months
  • Ultrasonography

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van deelvraag 1 is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd, die is gericht op studies die onderzoek hebben gedaan naar diagnostische criteria voor achilles tendinopathie. De volgende PICO werd opgesteld voor de beantwoording van deze vraag:

P: patiënten met een verdenking achilles tendinopathie;

I: het voorkomen van diagnostische criteria bij patiënten met achilles tendinopathie;

C: het voorkomen van diagnostische criteria bij patiënten zonder een achilles tendinopathie;

O: testeigenschappen (Sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde) van de diagnostische criteria.

 

Voor deelvraag 2, gericht op de differentiaal diagnose, heeft de werkgroep besloten om deze op basis van de expertise van de werkgroep uit te werken omdat deze deelvraag niet PICO te stellen is.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de diagnostische criteria voor achilles tendinopathie de cruciale uitkomstmaten voor deelvraag 1. Belangrijk hierbij is dat de werkgroep van mening is dat bevindingen op beeldvorming niet gezien worden als adequate uitkomstmaat, omdat afwijkingen op beeldvorming ook bij asymptomatische individuen voor kunnen komen.

 

Zoeken en selecteren (methode)

In samenwerking met de medische bibliothecaris van het Erasmus MC is op 10 januari 2019 een zoekopdracht opgesteld naar studies waarin klinische testen bij het stellen van de diagnose achilles tendinopathie zijn onderzocht (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording). Er is gezocht naar relevante literatuur in de volgende databases: Embase, Medline Ovid en Cochrane CENTRAL. Potentieel relevante studies werden op basis van de onderstaande criteria beoordeeld.

 

Inclusiecriteria:

  • Het artikel evalueert de testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde) van klinische testen bij het stellen van de diagnose achilles tendinopathie.
  • Het artikel heeft een cohort- of cross-sectioneel onderzoeksdesign.

 

Exclusiecriteria:

  • Het artikel betreft een dierstudie of heeft een in vitro onderzoeksopzet.
  • De klinische test is onderzocht in ≤ 10 patiënten.

 

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande nationale en internationale richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007) en (inter)nationale richtlijndatabases van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), National Guidelines Clearinghouse (NGC) en Guidelines International Network (G-I-N). Daarnaast is relevante (sport)medische literatuur geraadpleegd (Clinical Sports Medicine, 5e editie, 2017). Hierin is gezocht naar zowel criteria voor het stellen van de diagnose als ook differentiaal diagnostische overwegingen. Daarnaast zijn systematische reviews naar het gebruik van klinische testen bij het stellen van de diagnose achilles tendinopathie gescreend op relevante studies.

 

Tevens zijn de diagnostische inclusiecriteria die de gerandomiseerde studies hanteerden om de diagnose achilles tendinopathie te stellen geëxtraheerd uit de module Behandeling. In de module Behandeling is een zoekopdracht opgesteld naar gerandomiseerde studies waarin de effectiviteit van een behandeloptie voor achilles tendinopathie beoordeeld is. Studies werden geïncludeerd wanneer er sprake was van: 1) een klinisch gestelde diagnose (lokale pijn en verminderde belastbaarheid) en 2) leeftijd van de onderzoekspopulatie ≥ 18 jaar. Studies dienden minimaal 10 patiënten per behandelarm geïncludeerd te hebben en er mocht geen inadequate controlegroep gebruikt zijn (bijvoorbeeld achillespees contralaterale zijde). Voor meer informatie over de zoekopdracht verwijst de werkgroep naar de module Behandeling. Dit heeft als doel om het inzicht van internationale experts mee te nemen in de beantwoording van deelvraag 1 (diagnostische criteria). De duur van de symptomen is niet meegenomen als diagnostisch criterium, omdat de werkgroep besloten heeft achilles tendinopathie niet onder te verdelen in reactieve en chronische klachten.

 

Resultaten

De zoekstrategie leverde in totaal 343 artikelen op, waarvan op basis van de titel en abstract screening 69 potentieel relevante artikelen zijn geselecteerd. Daarnaast is in drie (systematische) reviews en richtlijnen de referentielijst gescreend op relevante studies (Docking, 2015; Iversen, 2012; Palazon-Bru, 2018), waarna één potentieel relevant artikel is toegevoegd. Na bestudering van de volledige tekst van de 70 artikelen bleken geen van de studies te voldoen aan de vooraf gestelde criteria. In de aanverwante producten is een flowchart opgenomen voor weergave van het selectie proces. Beide deelvragen zullen door het ontbreken van literatuur niet middels de GRADE-methodiek uitgewerkt worden.

 

Omdat er geen literatuur voor deelvraag 1 beschikbaar is, heeft de werkgroep besloten om de geëxtraheerde diagnostische criteria uit gerandomiseerde studies van de module Behandeling te gebruiken voor de beantwoording van deze deelvraag. De systematische zoekactie naar de effectiviteit van behandelopties leverde in totaal 2779 referenties op na verwijdering van duplicaties. Alle gevonden referenties werden op titel en abstract beoordeeld. Na deze voorselectie werd de volledige tekst beoordeeld van 147 artikelen. In totaal werden 116 van deze artikelen geëxcludeerd. In de aanverwante producten is een flowchart opgenomen, met daarin de redenen voor exclusie. Uiteindelijk voldeden 31 studies aan de criteria en deze zijn geïncludeerd in de literatuuranalyse voor de effectiviteit van behandelopties.

 

Er zal ook informatie uit bestaande richtlijnen worden meegenomen. Het diagnostisch proces voor het stellen van de diagnose achilles tendinopathie is besproken in twee richtlijnen: de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007) en de richtlijn Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018 van de Orthopedische sectie van de APTA (American Physical Therapy Association).

Referenties

  1. Auclair, J., Georges, M., Grapton, X., Gryp, L., D'Hooghe, M., Meiser, R. G.,... Schmidtmayer, B. (1989). A double-blind controlled mutlicenter study of percutaneous niflumic acid gel and placebo in the treatment of Achilles heel tendinitis. CURR THER RES CLIN EXP, 46(4), 782-788.
  2. Balius, R., Álvarez, G., Baró, F., Jiménez, F., Pedret, C., Costa, E., & Martínez-Puig, D. (2016). A 3-Arm Randomized Trial for Achilles Tendinopathy: Eccentric Training, Eccentric Training Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides, or Passive Stretching Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides. CURR THER RES CLIN EXP, 78, 1-7.
  3. Bell, K. J., Fulcher, M. L., Rowlands, D. S., & Kerse, N. (2013). Impact of autologous blood injections in treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: Double blind randomised controlled trial. BMJ (Online), 346(7908).
  4. Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 43(7), 1704-1711.
  5. Boesen, A. P., Hansen, R., Boesen, M. I., Malliaras, P., & Langberg, H. (2017). Effect of High-Volume Injection, Platelet-Rich Plasma, and Sham Treatment in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Double-Blinded Prospective Study. AM J SPORTS MED, 45(9), 2034-2043.
  6. Brukner, P., & Khan, K. (2012). Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. Sydney: McGraw-Hill.
  7. de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Schie, H. T., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2010). One-year follow-up of a randomised controlled trial on added splinting to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 44(9), 673-677.
  8. de Jonge, S., de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A.,... Tol, J. L. (2011). One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomized placebo-controlled trial. AM J SPORTS MED, 39(8), 1623-1629.
  9. Docking, S. I., Ooi, C. C., & Connell, D. (2015). Tendinopathy: Is Imaging Telling Us the Entire Story? J Orthop Sports Phys Ther, 45(11), 842-852.
  10. Ebbesen, B. H., Mølgaard, C. M., Olesen, J. L., Gregersen, H. E., & Simonsen, O. (2018). No beneficial effect of Polidocanol treatment in Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 26(7), 2038-2044.
  11. Fahlstrom, M., Jonsson, P., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2003). Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 11(5), 327-333.
  12. Heinemeier, K. M., Øhlenschlæger, T. F., Mikkelsen, U. R., Sønder, F., Schjerling, P., Svensson, R. B., & Kjaer, M. (2017). Effects of anti-inflammatory (NSAID) treatment on human tendinopathic tissue. J Appl Physiol, 123(5), 1397-1405.
  13. Herrington, L., & McCulloch, R. (2007). The role of eccentric training in the management of Achilles tendinopathy: A pilot study. Phys Ther Sport, 8(4), 191-196.
  14. Hunt, K. J., Cohen, B. E., Davis, W. H., Anderson, R. B., & Jones, C. P. (2015). Surgical Treatment of Insertional Achilles Tendinopathy with or Without Flexor Hallucis Longus Tendon Transfer. Foot Ankle Int, 36(9), 998-1005.
  15. Hutchison, A. M., Pallister, I., Evans, R. M., Bodger, O., Topliss, C. J., Williams, P., & Beard, D. J. (2013). Intense pulsed light treatment of chronic midbody Achilles tendinopathy: A double blind randomised placebo-controlled trial. Bone Jt J, 95 B(4), 504-509.
  16. Iversen, J. V., Bartels, E. M., & Langberg, H. (2012). The victorian institute of sports assessment - achilles questionnaire (visa-a) - a reliable tool for measuring achilles tendinopathy. Int J Sports Phys Ther, 7(1), 76-84.
  17. Kirwan, P., March, J., & Duffy, T. (2018). Screend’em before you treat’em. A clinical tool to help identify spondylarthropathy in patiënts with tendinopathy. Abstract at the International Scientific Tendinopathy Symposium 2018, Groningen, the Netherlands.
  18. Krogh, T. P., Ellingsen, T., Christensen, R., Jensen, P., & Fredberg, U. (2016). Ultrasound-Guided Injection Therapy of Achilles Tendinopathy With Platelet-Rich Plasma or Saline: A Randomized, Blinded, Placebo-Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 44(8), 1990-1997.
  19. Lynen, N., De Vroey, T., Spiegel, I., Van Ongeval, F., Hendrickx, N. J., & Stassijns, G. (2017). Comparison of Peritendinous Hyaluronan Injections Versus Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Painful Achilles' Tendinopathy: A Randomized Clinical Efficacy and Safety Study. Arch Phys Med Rehabil, 98(1), 64-71.
  20. Mafi, N., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2001). Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patiënts with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 9(1), 42-47.
  21. Morrison, R. J. M., Brock, T. M., Reed, M. R., & Muller, S. D. (2017). Radiofrequency Microdebridement Versus Surgical Decompression for Achilles Tendinosis: A Randomized Controlled Trial. J Foot Ankle Surg, 56(4), 708-712.
  22. Munteanu, S. E., Scott, L. A., Bonanno, D. R., Landorf, K. B., Pizzari, T., Cook, J. L., & Menz, H. B. (2015). Effectiveness of customised foot orthoses for Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med, 49(15), 989-994.
  23. Palazon-Bru, A., Tomas-Rodriguez, M. I., Mares-Garcia, E., & Gil-Guillen, V. F. (2018). A Reliability Generalization Meta-Analysis of the Victorian Institute of Sport Assessment Scale for Achilles Tendinopathy (VISA-A). Foot Ankle Int, 1071100718816953.
  24. Pearson, J., Rowlands, D., & Highet, R. (2012). Autologous blood injection to treat achilles tendinopathy? A randomized controlled trial. J Sport Rehabil, 21(3), 218-224.
  25. Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2008). Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy: A randomized, controlled trial. J Bone Jt Surg Ser A, 90(1), 52-61.
  26. Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2009). Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 37(3), 463-470.
  27. Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait- and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 35(3), 374-383.
  28. Roos, E. M., Engström, M., Lagerquist, A., & Söderberg, B. (2004). Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patiënts with mid-portion Achilles tendinopathy - A randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports, 14(5), 286-295.
  29. Scott, A., Squier, K., Alfredson, H., Bahr, R., Cook, J. L., Coombes, B.,... Zwerver, J. (2019). ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: Clinical Terminology. Br J Sports Med.
  30. Silbernagel, K. G., Thomee, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2007). Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patiënts with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med, 35(6), 897-906.
  31. Silbernagel, K. G., Thomeé, R., Thomeé, P., & Karlsson, J. (2001). Eccentric overload training for patiënts with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports, 11(4), 197-206.
  32. Stevens, M., & Tan, C. W. (2014). Effectiveness of the alfredson protocol compared with a lower repetition-volume protocol for midportion achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther, 44(2), 59-67.
  33. Tumilty, S., Mani, R., & Baxter, G. D. (2016). Photobiomodulation and eccentric exercise for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Lasers Med Sci, 31(1), 127-135.
  34. Tumilty, S., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2012). Clinical effectiveness of low-level laser therapy as an adjunct to eccentric exercise for the treatment of Achilles' tendinopathy: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 93(5), 733-739.
  35. Usuelli, F. G., Grassi, M., Maccario, C., Vigano, M., Lanfranchi, L., Alfieri Montrasio, U., & de Girolamo, L. (2017). Intratendinous adipose-derived stromal vascular fraction (SVF) injection provides a safe, efficacious treatment for Achilles tendinopathy: results of a randomized controlled clinical trial at a 6-month follow-up.
  36. Yelland, M. J., Sweeting, K. R., Lyftogt, J. A., Ng, S. K., Scuffham, P. A., & Evans, K. A. (2011). Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med, 45(5), 421-428.
  37. Zhang, B. M., Zhong, L. W., Xu, S. W., Jiang, H. R., & Shen, J. (2013). Acupuncture for chronic achilles tendnopathy: A randomized controlled study. Chin J Integr Med, 19(12), 900-904.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) of deze richtlijn en de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Indien noodzakelijk, wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de richtlijn of specifieke modules van deze richtlijn. Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren.

 

De VSG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Diagnose achilles tendinopathie

VSG

2020

2025

Eens per 5 jaar

VSG

Beschikbaarheid van grote (n≥50) studies die de diagnostische criteria van achilles tendinopathie verder onderzocht hebben.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn bestuurlijk goedgekeurd.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging

  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

  • Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Patiëntenfederatie Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’ uit 2007. Deze richtlijn is op te vragen bij de VSG. Hoewel de huidige richtlijn als een herziening is opgezet, zijn de veranderingen in methodologie, geïdentificeerde knelpunten en wetenschappelijke kennis dusdanig groot dat deze huidige richtlijn uit 2020 als een vernieuwde richtlijn kan worden beschouwd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn uit 2007 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor achilles tendinopathie. Bij deze revisie van de richtlijn is een herbeoordeling gedaan wegens voortschrijdend inzicht over deze aandoening en verandering van het zorglandschap. Dit heeft ertoe geleid dat er voor deze herziening vertegenwoordigers van andere relevante specialismen zijn uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.J. de Vos (voorzitter), sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; VSG
  • Prof. dr. J. Zwerver, hoogleraar Sportgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen, sportarts Sports Valley, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; VSG
  • Dr. D.E. Meuffels, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; NOV
  • F.F. Smithuis, musculoskeletaal radioloog, afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
  • R.D. van Ingen, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Huisartsenpraktijk Van Ingen - Breugem, Apeldoorn; NHG
  • Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • E. Visser, Sportfysiotherapeut/Master Manueel therapeut, Sportgeneeskunde Rotterdam, KNGF en NVFS

 

Klankbordgroep

  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • Nederlands Genootschap voor Sportmassage
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Atletiekunie

 

Met medewerking van

  • A.C. van der Vlist (coördinator ontwikkeling richtlijn), promovendus afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. N. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot Maart 2019
  • Dr. M. den Ouden - Vierwind, beleidsmedewerker VSG

 

Met dank aan

  • Dr. M. Winters, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Centre for General Practice, Aalborg University, Denemarken.
  • Dr. A. Weir, sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.
  • Dr. C. Ardern, senior wetenschappelijk onderzoeker, Division of Physiotherapy, Karolinska Institute, Zweden.
  • Prof. Dr. N.J. Welton, Hoogleraar Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • Dr. D.M. Caldwell, senior wetenschappelijk onderzoeker Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • W. Bramer, biomedisch informatie specialist, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben mondeling en schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe of indirecte (financiële) belangen hebben gehad die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is weergegeven in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Zwerver

Hoogleraar sportgeneeskunde UMCG/ sportarts SportsValley

Onderwijsactiviteiten op gebied van peesaandoeningen en Sportgeneeskunde (freelance)

niet van toepassing

nee

niet van toepassing

niet van toepassing

Firma UTC Imaging heeft 2 maal kosten voor internationaal sportmedisch congres
voor mij betaald

12-10-2018

Geen actie vereist

Smithuis

MSK radioloog AUMC locatie Meibergdreef

Onderwijs in het AMC (onderdeel van hoofdfunctie): studenten, AIOS,
specialisten divers

geen

neen

geen

geen

nee

13-11-2018

Geen actie vereist

Meuffels

Orthopedisch chirurg en traumatologisch chirurg Erasmus MC

Buitengewoon staflid Rijndam Revalidatie Centrum Rotterdam; Consulent Feyenoord, Excelsior, Sparta; Consulent Scapino Ballet, Conny Jansen Danst; voorzitter werkgroep Sportorthopedie van NOV; Docent Rotterdam Hogeschool, Breederoode Hogeschool

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

22-11-2018

Geen actie vereist

Visser

Sportfysiotherapeut / manueel therapeut bij Sportgeneeskunde Rotterdam, gedetacheerd bij KNWV; Eigenaar E. Visser Sportfysiotherapie (eenmanszaak), werkzaam voor Scapino Ballet, ABN AMRO WTT,
Hogeschool Rotterdam (docent) ErasmusMC (onderzoek)

Multidisciplinair spreekuur EMC, onderdeel van Fit to Perform onderzoek

geen persoonlijke financiële belangen

geen

geen financiële belangen van externen

Er is in mijn opinie altijd winst op basis van intellectuele eigendom, met name door procesmatig werken met andere experts op dit gebied. Of dit leidt tot belangenverstrengeling is niet na te gaan. Een bepaalde mate van bekendheid werft men met het publiceren van een richtlijn, maar heeft voor zover ik kan inschatten geen invloed op de toekomst.

geen andere belangen

21-11-2018

Geen actie vereist

van der Giesen

Physician assistant
reumatologie, LUMC

Docent opleiding Handtherapie Erasmus MC Rotterdam en Docent opleiding Handtherapie, Nederlands Paramedisch Instituut

geen

nee

nee

nee

nee

27-11-2018

Geen actie vereist

Van Ingen

Huisarts, vrijgevestigd

Lid stuurgroep Kader opleiding bewegingsapparaat, Erasmusuniversiteit (betaald)
Docent kaderopleiding bewegingsapparaat Erasmus universiteit (betaald)
Kaderarts bewegingsapparaat

geen

geen

geen

geen

geen

27-12-2018

Geen actie vereist

De Vos

Sportarts en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Clubarts SBV Excelsior

geen persoonlijke financiële belangen

nee

er worden momenteel onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die worden gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria Sklodowska-Curie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de uitkomst van het advies of de richtlijn

een van de persoonlijke drijfveren om deze richtlijn te herzien is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neven effect kan zijn dat het leidt tot herkenbaarheid van expertise bij verwijzende zorgverleners en zorgvragers. Dit zal echter geen invloed hebben op de uitkomst van het advies of de richtlijn.

geen overige belangen

13-12-2018

Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen en uitwerken van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland. Via deze organisatie is ook een online vragenlijst op nationaal niveau uitgezet met als doel om meer kennis te vergaren over het huidige zorgproces voor patiënten met achilles tendinopathie en de knelpunten die zij ervaren. Deze conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de afzonderlijke modules. Daarbij is ook de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in ogenschouw genomen. Er is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie ook Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een gedetailleerde beschrijving van de totstandkoming van een evidence-based richtlijn wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de coördinator de knelpunten. Tevens zijn er via een Invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende verenigingen: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten van deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de coördinator concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vervolgens zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Daarbij werden ook de resultaten van de enquête gebruikt die door Patiëntenfederatie Nederland is uitgezet. De werkgroep schatte vervolgens in welke uitkomstmaten cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal) werden geacht. Tevens definieerde de werkgroep - waar mogelijk - voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen als klinisch relevant konden worden beschouwd. Dit klinisch relevante verschil kan worden vertaald als een verschil dat voor de patiënt ook als relevante verandering kan worden gemerkt. Deze klinisch relevante verschillen werden zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande wetenschappelijke literatuur.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategie werd op verschillende manieren uitgezet. Er werd oriënterend gezocht naar bestaande binnenlandse en buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van een specifieke zoekopdracht gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. Deze zoekstrategie werd opgesteld in samenwerking met een biomedisch informatiespecialist. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn in iedere afzonderlijke (sub)module terug te vinden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden op een systematische wijze beoordeeld. Dit werd gedaan op basis van opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten (risk of bias beoordeling). Deze beoordelingen zijn per afzonderlijke (sub)module zichtbaar in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante gegevens van alle geselecteerde artikelen in de afzonderlijke modules zijn overzichtelijk weergegeven in de zogenoemde evidencetabellen. De belangrijkste wetenschappelijke bevindingen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien het aantal studies voldoende was en er aanvaardbare overeenkomstigheid was tussen de studies (homogeniteit) werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse). Daarnaast werd een poging gedaan om afzonderlijke behandelingen in een netwerk met elkaar te kunnen vergelijken (netwerk meta-analyse).

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE is een afkorting voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties refereren naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie op basis van de wetenschappelijke literatuur (Schünemann, 2013). Er zijn verschillende GRADE-classificatie systemen gebruikt, omdat vraagstellingen gericht op prognose anders zijn dan vraagstellingen gericht op effectiviteit van behandeling. Daarnaast is een aparte GRADE-classificatie gebruikt bij het toepassen van een netwerk meta-analyse.(Guyatt, 2008)

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het graderen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE-methodiek is het van belang om grenzen van klinische relevantie te bepalen, die de uiteindelijke besluitvorming beïnvloeden (Hultcrantz, 2017). Overschrijding van deze grenzen kunnen een sterkere aanleiding geven tot het wijzigen van de aanbeveling. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn gebaseerd op het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Echter, de klinische besluitvorming moet altijd in het klinische perspectief worden beoordeeld. Bij bijvoorbeeld de beoordeling van een eenvoudige en goedkope interventie die geen belangrijke nadelen heeft, kan worden geaccepteerd dat de effectiviteit van de betreffende interventie onder de drempel van de MCID ligt (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere conclusies. Bij de formulering van deze conclusies is de gradering van het bewijs geïncorporeerd.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De overwegingen vormen de brug van het wetenschappelijke bewijs naar de uiteindelijke aanbeveling. In dit proces worden, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere belangrijke aspecten meegewogen. Een aantal belangrijke onderwerpen die in deze weging zijn meegenomen zijn: de waarden en voorkeuren van de patiënt, de expertise van de werkgroepleden, veiligheid, beschikbaarheid en zorgkosten. Deze aspecten zijn per module vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op een combinatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Dit leidt ertoe dat de kracht van het wetenschappelijke bewijs alleen niet doorslaggevend is voor de sterkte en richting van de aanbeveling die gedaan wordt. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle gezamenlijke relevante argumenten.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Aspecten die een randvoorwaarde zijn voor zorgverlening zijn onder andere: coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Deze randvoorwaarden zijn, waar van toepassing, onderdeel van de overwegingen in een module.

 

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Potentiele indicatoren voor deze richtlijn zouden kunnen zijn: Welk percentage patiënten krijgt terecht beeldvorming? Welk percentage patiënten wordt door de huisarts terecht naar een medisch specialist verwezen? Welk percentage patiënten ondergaat een operatieve ingreep en op welke termijn na het starten van adequate conservatieve therapie wordt dit besluit genomen? De werkgroep was van mening dat het meten van dit soort relevante indicatoren op praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte medische besluitvorming. Daarvoor is toepassing van strikte criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier noodzakelijk. Een standaardisering van de verslaglegging kan in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is getracht om al het beschikbare wetenschappelijke bewijs te verzamelen dat een adequaat antwoord kan geven op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er belangrijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis. Dit kan richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek binnen dit werkveld. Een overzicht van deze kennislacunes staat in de Kennislacunes weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Zorgautoriteit, Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen, Nederlandse Associatie Physician Assistants en Runners world. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... Consortium, A. N. S. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol, 87, 4-13.