Kenmerkende bevindingen bij achilles tendinopathie

Laatst beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Welke bevindingen op aanvullend beeldvormend onderzoek zijn kenmerkend voor achilles tendinopathie?

Aanbeveling

Midportion achilles tendinopathie

Leg bij het toepassen van echo of MRI voor patiënten met een klinisch gediagnosticeerde achilles tendinopathie ten minste de volgende kenmerkende parameters vast:

  • Toegenomen dikte van de achillespees (voor-achterwaartse diameter en het peesvolume).
  • Veranderde structuur van de achillespees (veranderde echogeniciteit bij echografie, veranderde signaalintensiteit bij MRI).
  • Aanwezigheid van parameters voor vascularisatie (peritendineus of intratendineus).

 

Insertie achilles tendinopathie

Leg bij het toepassen van een röntgenfoto van de calcaneus voor patiënten met een klinisch gediagnosticeerde insertie achilles tendinopathie ten minste de volgende kenmerkende parameter vast:

  • Calcificaties in het traject van de achillespees insertie.

 

Leg bij het toepassen van echo of MRI voor patiënten met een klinisch gediagnosticeerde achilles tendinopathie ten minste de volgende kenmerkende parameters vast:

  • Toegenomen dikte van de achillespees (voor-achterwaartse diameter en het peesvolume).
  • Veranderde structuur van de achillespees (veranderde echogeniciteit bij echografie, veranderde signaalintensiteit bij MRI).
  • Aanwezigheid van parameters voor vascularisatie (peritendineus of intratendineus).

Overwegingen

Er werd geen geschikte literatuur gevonden die antwoord geeft op de vraag welke bevindingen op beeldvorming kenmerkend zijn voor achilles tendinopathie. Daarom worden de aanbevelingen gebaseerd op geëxtraheerde data uit RCT’s en de overige overwegingen.

 

Er zijn twee studies bekend die bevindingen op echo hebben vergeleken tussen patiënten met achilles tendinopathie en mensen zonder klachten (Leung, 2008; Romero, 1998). In deze studies werd niet (adequaat) gematcht en daarom is de kwaliteit van het bewijs onvoldoende bevonden om te includeren voor de literatuuranalyse. In de studie van Leung werd bij patiënten met achilles tendinopathie een significant toegenomen zwelling gezien (zowel het gemeten oppervlak als een toegenomen AP diameter) bij de insertie en midportion wanneer vergeleken met een asymptomatische populatie. Gebieden van veranderde echogeniciteit (focale of diffuse hypoechogene gebieden) werden gezien bij 66,7% van de patiënten en 11% bij de asymptomatische populatie. Toegenomen doppler flow werd gezien in 46,7% van de patiënten, dit werd niet gezien bij de asymptomatische populatie. Daarnaast leken focale calcificaties (6,7% versus 2%) en morfologische afwijkingen van de calcaneus (86,7% versus 63%) vaker voor te komen bij patiënten met achilles tendinopathie. De studie van Romero (1998) toont eveneens significant toegenomen zwelling bij patiënten met achilles tendinopathie wanneer vergeleken met mensen zonder klachten. De meest onderzochte bevindingen in deze artikelen zijn dus: verandering in structuur van de pees (veranderde echogeniciteit bij echografie, veranderde signaalintensiteit bij MRI), dikte van de pees (voor-achterwaartse diameter, lengte van de verdikking en het peesvolume) en (neo)vascularisatie (activiteit op Doppler flow).

 

Vanwege het ontbreken van gepubliceerd diagnostisch onderzoek heeft de werkgroep ervoor gekozen om de diagnostische criteria uit de bestaande gerandomiseerde interventiestudies voor achilles tendinopathie te extraheren. Op deze manier kan er indirect worden beoordeeld welke radiologische diagnostische criteria de experts hanteren. De meeste onderzoeken hebben de radiologische diagnostische criteria beschreven voor midportion achilles tendinopathie (n=10) en insertie achilles tendinopathie (n=1). Een aantal diagnostische criteria werd zeer frequent (> 50% van de onderzoeken) gehanteerd voor midportion achilles tendinopathie: lokale zwelling van de achillespees, veranderingen in de structuur van de achillespees en een verhoogde echografische Doppler flow in en rondom de achillespees. Voor de diagnose insertie achilles tendinopathie werd enkel een calcificatie in het traject van de achillespees bij echografisch onderzoek geïdentificeerd als radiologische criterium. In één studie die niet specificeerde voor de subclassificatie van achilles tendinoapthie (midportion en/of insertie achilles tendinoapthie) werd een verhoogde echografische Doppler flow in en rondom de achillespees als criterium gehanteerd. De werkgroep acht het aannemelijk dat het radiologisch beeld vergelijkbaar is voor midportion en insertie achilles tendinopathie. Dit wordt bevestigd in een recente systematische review, waarin deze drie parameters frequent worden beschreven bij tendinopathieën op verschillende locaties (Matthews, 2018). Waarschijnlijk is de mate van de pathologische zwelling van de pees bij deze twee verschillende entiteiten wel verschillend. Voor de insertie achilles tendinopathie wordt vaak een aantal aanvullende geassocieerde radiologische criteria beschreven in de literatuur. De aanwezigheid van intratendineuze calcificaties of een benige ‘spur’ en een Haglund morfologie (prominentie van de superieure calcaneus naar posterieur) zijn het meest frequent beschreven. Er zijn conflicterende resultaten van de associatie tussen deze bevindingen en symptomatologie in bestaande studies (Shibuya, 2012; Chauveaux, 1991; Kang, 2012; Sundarajan, 2014; Lu, 2007; Singh, 2008). Deze studies konden niet worden meegenomen in de GRADE beoordeling omdat ze om verschillende redenen niet voldeden aan de inclusiecriteria. De werkgroep acht deze parameters wel van meerwaarde om te overwegen bij de analyse van de beeldvorming, wanneer beeldvorming is gedaan bij patiënten met insertie achilles tendinopathie. Dit kan uiteindelijk invloed hebben op het beleid. Verder onderzoek naar de diagnostische waarde van de radiologische criteria en afkappunten is benodigd en daarom geduid als een kennislacune.

 

De validatie van de beeldvormende technieken is in dit werkveld een discussiepunt. Er zijn weinig studies die de gebruikte beeldvorming hebben vergeleken met het pathologische beeld van tendinopathie, gezien het ontbreken van een non-invasieve gouden standaard. Een biopsie is een mogelijke manier om afwijkingen op beeldvorming te valideren. Echografie en MRI bleken beiden een goede correlatie te hebben met het histopathologische beeld (Astrom, 1996). Dit is echter een invasief onderzoek en bovendien is het complex om de afwijkingen op beeldvorming te matchen met het pre-operatieve beeld. Bovendien is het histopathologische beeld alleen niet per definitie een verklaring voor de klachten. Daarnaast is er variatie in de beschrijving of classificering van achilles tendinopathie in de diverse artikelen. Een ander discussiepunt in dit werkveld is wat als gouden standaard voor de diagnose moet dienen. Als het uitgangspunt is dat achilles tendinopathie een klinische diagnose is, dan blijft de rol van beeldvorming discutabel. Als het uitgangspunt is dat tendinopathie een aandoening is die zowel gepaard gaat met lokale pijnklachten alsook afwijkingen op beeldvorming (het pathologisch substraat), dan heeft beeldvorming een potentiele diagnostische rol. Echter, afwijkende radiologische bevindingen zoals boven beschreven kunnen tot 59% aanwezig zijn in asymptomatische personen (Matthews, 2018). Het is bekend dat in specifieke populaties meer echografische afwijkingen voor kunnen komen. Ook hierover is meer kennis benodigd om de waarde van de radiologische diagnostische criteria te kunnen interpreteren.

Inleiding

Probleemstelling

Er zijn meerdere bevindingen op beeldvormend onderzoek beschreven die kunnen passen bij achilles tendinopathie. Het is echter onbekend welke bevindingen frequent voorkomen bij patiënten met tendinopathie in vergelijking tot de asymptomatische populatie. Diagnostische criteria voor beeldvorming ontbreken tot op heden.

 

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees (Brukner, 2012). Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Conclusies

Midportion en insertie achilles tendinopathie

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over kenmerkende bevindingen op echografie, MRI, CT en röntgenfoto bij patiënten met achilles tendinopathie.

 

Na extractie van de radiologische diagnostische criteria van de geïncludeerde gerandomiseerde studies uit de module Behandeling zijn onderstaande conclusies geformuleerd.

 

Midportion achilles tendinopathie

-

GRADE

De meest gehanteerde radiologische diagnostische criteria bij echografie voor midportion achilles tendinopathie in gerandomiseerde studies zijn:

1) Een lokale verdikking van de achillespees.

2) Een irregulaire peesstructuur met hypo-echogene gebieden.

3) De aanwezigheid van intratendineuze of peritendineuze Doppler flow.

 

Insertie achilles tendinopathie

-

GRADE

Het enige gehanteerde radiologische diagnostische criterium bij echografie voor insertie achilles tendinopathie in één gerandomiseerde studie is:

1) Een intratendineuze calcificatie.

 

Midportion en insertie achilles tendinopathie

-

GRADE

Het enige gehanteerde radiologische diagnostische criterium bij echografie voor midportion en insertie achilles tendinopathie in één gerandomiseerde studie is:

1) De aanwezigheid van intratendineuze of peritendineuze Doppler flow.

Samenvatting literatuur

Resultaten

Midportion achilles tendinopathie

Er zijn geen studies gevonden die de kenmerkende bevindingen op aanvullend beeldvormend onderzoek voor midportion achilles tendinopathie hebben onderzocht.

 

 

Insertie achilles tendinopathie

Er zijn geen studies gevonden die de kenmerkende bevindingen op aanvullend beeldvormend onderzoek voor insertie achilles tendinopathie hebben onderzocht.

 

Resultaten extractie diagnostische criteria

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag zijn additioneel de radiologische diagnostische criteria van de 31 geïncludeerde gerandomiseerde studies uit de module Behandeling geëxtraheerd. Van de 31 studies was de meerderheid gericht op patiënten met midportion achilles tendinopathie (26 studies). De overige studies waren gericht op patiënten met insertie achilles tendinopathie (drie studies) en patiënten met een niet op locatie gespecificeerde achilles tendinopathie (twee studies). De gehanteerde radiologische criteria zijn voor beide soorten achilles tendinopathie weergegeven in tabel 1.

 

Midportion achilles tendinopathie

12 van de 26 geïncludeerde RCT’s gebruikten beeldvorming als diagnosticum en 10 (83%) van deze onderzoeken rapporteerden radiologische diagnostische criteria. De meerderheid gebruikte echografie voor beeldvorming (92%) en één studie gebruikte een MRI voor het bevestigen van de diagnose (geen criteria vermeld). De drie meest gehanteerde klinische criteria in de wetenschappelijke literatuur voor het stellen van de diagnose midportion achilles tendinopathie waren een lokale verdikking van de achillespees (10/10 studies), een irregulaire peesstructuur met hypo-echogene gebieden (8/10 studies) en de aanwezigheid van Doppler flow (5/10 studies). De gehanteerde criteria worden weergegeven in tabel 2.

 

Tabel 1 Gehanteerde radiologische criteria voor midportion achilles tendinopathie die gerapporteerd zijn in de gerandomiseerde studies (n=10) in de module Behandeling van de huidige richtlijn

Gehanteerde radiologische criteria

Aantal studies

  • Ultrasonography: Local thickening of the tendon1

10/10

  • Ultrasonography: Irregular tendon structure with hypoechoic areas

8/10

  • Ultrasonography: Presence of Doppler flow

5/10

  • Ultrasonography: Irregular fiber orientation

4/10

1 De meerderheid van de studies (80%) specificeerde niet wanneer er sprake was van een lokale verdikking van de achillespees. In twee studies (30%) werd dit wel gedefinieerd: één studie definieerde dit als een toegenomen anterioposterieure verdikking van > 50% in vergelijking met de asymptomatische zijde, de andere studie definieerde dit als een verdikking van >1 mm in vergelijking met de contralaterale achillespees.

 

Insertie achilles tendinopathie

Twee van de drie geïncludeerde RCT’s gebruikten beeldvorming als diagnosticum en één (50%) van deze onderzoeken rapporteerde radiologische diagnostische criteria. Het enige gehanteerde radiologische criterium voor de diagnose insertie achilles tendinopathie was een aangetoonde calcificatie in het traject van de achillespees bij echografie. De gehanteerde criteria worden weergegeven in tabel 3.

 

Tabel 2 Gehanteerde radiologische criteria voor insertie achilles tendinopathie die gehanteerd zijn in de enige gerandomiseerde studie (n=1) in de module Behandeling van de huidige richtlijn. De andere geïncludeerde echografie enkel om andere diagnosen uit te sluiten, zonder dit verder te specificeren

Gehanteerde radiologische criteria

Aantal studies

  • Ultrasonography: Proven calcification

1/1

 

Midportion en insertie achilles tendinopathie (niet gespecificeerd)

Één van de twee geïncludeerde RCT’s gebruikte beeldvorming als diagnosticum en de studie rapporteerde radiologische diagnostische criteria. Het enige gehanteerde radiologische criterium voor de diagnose achilles tendinopathie was de aanwezigheid van Doppler flow bij echografie (niet gespecificeerd hoe dit is beoordeeld). De gehanteerde criteria worden weergegeven in tabel 4.

 

Tabel 3 Gehanteerde radiologische criteria voor midportion en insertie achilles tendinopathie (niet gespecificeerd) die gehanteerd zijn in de enige gerandomiseerde studie (n=1) in de module Behandeling van de huidige richtlijn

Gehanteerde radiologische criteria

Aantal studies

  • Ultrasonography: Neovascularization

1/1

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitgangsvraag kan niet worden gegradeerd aangezien er geen relevante literatuur voorhanden was voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. Derhalve zullen er ook geen GRADE-gegradeerde conclusies worden geformuleerd.

 

Tabel 4 Criteria bij beeldvorming die gehanteerd zijn in de geïncludeerde gerandomiseerde studies in de module Behandeling achilles tendinopathie

Study

Imaging criteria

Midportion Achilles tendinopathy

(Balius, 2016)

  • Ultrasonography: Local thickening of the tendon, irregular tendon structure with hypoechoic areas, and irregular fiber orientation

(Bell, 2013)

  • Diagnosis confirmed by ultrasonography (criteria not reported)

(Beyer, 2015)

  • Ultrasonography: Local anterior-posterior thickening of the midtendon level with a hypoechoic area and a color Doppler signal within the hypoechoic area

(Boesen, 2017)

  • Ultrasonography: Tendon thickness and intratendinous vascularity

(de Jonge, 2010)

  • None

(de Jonge, 2011)

  • None

(Heinemeier, 2017)

  • Ultrasonography: Increased Achilles tendon thickness at the midportion, with hypoechoic areas and presence of color Doppler signal.

(Herrington, 2007)

  • None

(Hutchison, 2013)

  • Ultrasonography: hypoechogenic area within the tendon with loss of the normal ribbon-like intratendinous and/or an increase in the thickness of the tendon anteroposteriorly by > 50% compared with the asymptomatic contralateral side

(Krogh, 2016)

  • Ultrasonography: Achilles tendon with spindle-shaped ultrasonographic thickening of the tendinous tissue of >1 mm in relation to the contralateral tendon
  • Ultrasonography: Definite signs of tendinopathy, with a color Doppler flow of at least grade 2 of 4 (0-4)

(Lynen, 2017)

  • None

(Morrison, 2017)

  • MRI: MRI-proven diagnosis of AT, not further specified

(Munteanu, 2015)

  • Ultrasonography: Presence of local thickening and/or irregular fibre orientation and/or irregular tendon structure with hypoechoic areas and/or vascularisation within the mid-portion of the Achilles tendon

(Mafi, 2001)

  • Ultrasonography: Localized widening of the tendon and hypoechoic areas

(Pearson, 2012)

  • None

(Rompe, 2007)

  • Ultrasonography: Local thickening of the tendon and/or irregular tendon structure with hypoechoic areas and/or irregular fiber orientation

(Rompe, 2009)

  • Ultrasonography: Local thickening of the tendon and/or irregular tendon structure with hypoechoic areas and/or irregular fiber orientation

(Roos, 2004)

  • None

(Silbernagel, 2001)

  • None

(Silbernagel, 2007)

  • None

(Stevens, 2014)

  • None

(Tumilty, 2012)

  • None

(Tumilty, 2016)

  • None

(Usuelli, 2017)

  • None

(Yelland, 2011)

  • None

(Zhang, 2013)

  • None

Insertional Achilles tendinopathy

(Hunt, 2015)

  • Not reported

(Njawaya, 2017)

  • Ultrasonography: Proven calcification

(Rompe, 2008)

  • Ultrasonography: To exclude other diagnoses (not further specified)

Achilles tendinopathy (not further specified)

(Auclair, 1989)

  • Not reported

(Ebbesen, 2018)

  • Ultrasonography: Neovascularization

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd, waarin is gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken, bestaande richtlijnen, beschrijvende reviews en expert opinions die bevindingen op beeldvormend onderzoek beschrijven bij patiënten met achilles tendinopathie.

 

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke bevindingen op beeldvormend onderzoek zijn aanwezig bij patiënten met achilles tendinopathie in vergelijking tot personen zonder symptomen van achillestendinopathie?

 

P: individuen met of zonder klinisch vastgestelde achilles tendinopathie;

I: aanwezigheid van de klinische diagnose achilles tendinopathie;

C: afwezigheid van achillespeesklachten;

O: parameters op beeldvorming (echo, MRI, Röntgenfoto of CT) van of nabij de achillespees

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte specifieke parameters op beeldvorming voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten. De werkgroep definieerde de potentiële cruciale uitkomstmaten uitgesplitst per beeldvormende techniek:

 

Echografie: mate van zwelling van de pees (waaronder maximale dikte van de pees, lengte van het gezwollen gedeelte van de pees), de verandering in echogeniciteit van de pees (waaronder aanwezigheid echoarme gebieden, verlies van de normale architectuur van de pees), mate van hypoechogene of anechogene gebieden rondom de pees (indicatief voor vocht), mate van peritendineuze of intratendinaeuze Doppler flow. Andere geassocieerde bevindingen kunnen zijn: toegenomen hoeveelheid vocht in de bursa retrocalcaneï, toegenomen hoeveelheid vocht in de bursa superfiscialis.

 

MRI: mate van zwelling van de pees (waaronder vallen de maximale dikte van de pees, de lengte van het verdikte gedeelte van de pees, het volume van de pees), verandering van intratendineuze signaalintensiteit van de pees (waaronder aanwezigheid hyperintense en/of hypointense gebieden, verlies van de normale architectuur van de pees), signaalintensiteiten rondom de pees indicatief voor peritendineus vocht. Andere geassocieerde bevindingen kunnen zijn: toegenomen hoeveelheid vocht in de bursa retrocalcaneï, toegenomen hoeveelheid vocht in de bursa superfiscialis, aanwezigheid van een Haglund morfologie, infiltratie van het Kagerse vetweefsel.

 

Röntgenfoto: mate van zwelling van de pees, aanwezigheid en mate van calcificaties in het traject van de achillespees. Andere geassocieerde bevindingen kunnen zijn: aanwezigheid van een Haglund morfologie en toegenomen densiteit van het Kagerse vetweefsel indicatief voor infiltratie.

 

CT: mate van zwelling van de pees, aanwezigheid en mate van calcificaties in het traject van de achillespees. Andere geassocieerde bevindingen kunnen zijn: aanwezigheid van een Haglund morfologie toegenomen densiteit van het Kagerse vetweefsel indicatief voor infiltratie.

 

Klinisch relevant verschil

Een klinisch relevant verschil is niet gedefinieerd voor de kenmerken op beeldvorming.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 27 mei 2019 met relevante zoektermen gezocht naar case-control studies die bevindingen op beeldvormende technieken bij patiënten met achilles tendinopathie beschrijven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 218 treffers op. Studies werden voor de uitgangsvraag geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

 

Inclusiecriteria:

  • Het artikel evalueert kenmerken van de achillespees op beeldvorming (echo, MRI, Röntgenfoto of CT).
  • De studie is een cohort waarbij er gecorrigeerd is voor de potentiele confounders, nl leeftijd, geslacht, BMI en niveau van lichamelijke activiteit met de minimaal bijbehorende aantallen participanten (> 50) of het artikel heeft een case-control design waarin gematcht is op leeftijd, geslacht, BMI en niveau van lichamelijke activiteit en er minimaal 25 participanten per groep waren geïncludeerd.

Exclusiecriterium:

  • Het gebruik van beeldvormende technieken die niet beschikbaar zijn in de reguliere praktijk (bijvoorbeeld Ultrasound Tissue Characterisation of Shearwave Elastografie).

 

Na raadpleging van de titel en abstracts werden er 17 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens alle 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), geen studie werd dus definitief geselecteerd.

 

Omdat er geen literatuur voor de uitgangsvraag beschikbaar is, heeft de werkgroep besloten om de geëxtraheerde radiologische diagnostische criteria uit gerandomiseerde studies van de module Behandeling te gebruiken voor de beantwoording van de uitgangsvraag.

 

In de module Behandeling is een zoekopdracht opgesteld naar gerandomiseerde studies waarin de effectiviteit van een behandeloptie voor achilles tendinopathie beoordeeld is. Studies werden geïncludeerd wanneer er sprake was van: 1) een klinisch gestelde diagnose (lokale pijn en verminderde belastbaarheid) en 2) leeftijd van de onderzoekspopulatie ≥ 18 jaar. Studies dienden minimaal 10 patiënten per behandelarm geïncludeerd te hebben en er mocht geen inadequate controlegroep gebruikt zijn (bijvoorbeeld achillespees contralaterale zijde). Voor meer informatie over de zoekopdracht verwijst de werkgroep naar de module Behandeling. Dit heeft als doel om het inzicht van internationale experts mee te nemen in de beantwoording van de uitgangsvraag in de submodule ‘Kenmerkende bevindingen op beeldvorming’.

 

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande nationale en internationale richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007) en (inter)nationale richtlijndatabases van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), National Guidelines Clearinghouse (NGC) en Guidelines International Network (G-I-N). Hierin is gezocht naar kenmerkende bevindingen bij beeldvorming voor het stellen van de diagnose achilles tendinopathie.

 

Resultaten

Er zijn geen studies geïdentificeerd die binnen de inclusiecriteria vallen.

 

De systematische zoekactie naar de effectiviteit van behandelopties leverde in totaal 2779 referenties op na verwijdering van duplicaties. Alle gevonden referenties werden op titel en abstract beoordeeld. Na deze voorselectie werd de volledige tekst beoordeeld van 147 artikelen. In totaal werden 116 van deze artikelen geëxcludeerd. In de aanverwante producten is een flowchart opgenomen, met daarin de redenen voor exclusie. Uiteindelijk voldeden 31 studies aan de criteria en deze zijn geïncludeerd in de literatuuranalyse.

 

Kenmerkende bevindingen bij beeldvorming zijn summier besproken in één richtlijn: de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007).

Referenties

  1. Archambault, J. M., Wiley, J. P., Bray, R. C., Verhoef, M., Wiseman, D. A., & Elliott, P. D. (1998). Can sonography predict the outcome in patiënts with achillodynia?. Journal of clinical ultrasound, 26(7), 335-339.
  2. Åström, M., Gentz, C. F., Nilsson, P., Rausing, A., Sjöberg, S., & Westlin, N. (1996). Imaging in chronic achilles tendinopathy: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in 27 histologically verified cases. Skeletal radiology, 25(7), 615-620.
  3. Society and College of Radiographers & British Medical Ultrasound Society. (2015). Guidelines for professional ultrasound practice. Revision 1, December 2015. Brukner, 2012.
  4. Chauveaux, D., Liet, P., Le Huec, J. C., & Midy, D. (1991). A new radiologic measurement for the diagnosis of Haglund's deformity. Surgical and Radiologic Anatomy, 13(1), 39-44.
  5. Cook, J. L., Rio, E., Purdam, C. R., & Docking, S. I. (2016). Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med, 50(19), 1187-1191.
  6. Fahlström, M., Jonsson, P., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2003). Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, 11(5), 327-333.
  7. Iversen, J. V., Bartels, E. M., & Langberg, H. (2012). The Victorian Institute of Sports Assessment–Achilles questionnaire (VISA-A)–a reliable tool for measuring Achilles tendinopathy. International journal of sports physical therapy, 7(1), 76.
  8. de Jonge, S., Tol, J. L., Weir, A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2015). The tendon structure returns to asymptomatic values in nonoperatively treated Achilles tendinopathy but is not associated with symptoms: a prospective study. The American journal of sports medicine, 43(12), 2950-2958.
  9. De Jonge, S., Warnaars, J. L. F., De Vos, R. J., Weir, A., Van Schie, H. T. M., Bierma‐Zeinstra, S. M. A.,... & Tol, J. L. (2014). Relationship between neovascularization and clinical severity in A chilles tendinopathy in 556 paired measurements. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 24(5), 773-778.
  10. de Jonge, S., Tol, J. L., Weir, A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2015). The tendon structure returns to asymptomatic values in nonoperatively treated Achilles tendinopathy but is not associated with symptoms: a prospective study. The American journal of sports medicine, 43(12), 2950-2958.
  11. Kang, S., Thordarson, D. B., & Charlton, T. P. (2012). Insertional Achilles tendinitis and Haglund's deformity. Foot & ankle international, 33(6), 487-491.
  12. Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study. British journal of sports medicine, 37(2), 149-153.
  13. Lagas, I. F., Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. L. J. v., Reijman, M., Verhaar, J. A. N., & Vos, R. J. D. (2019). Minimal clinically important difference of the validated patiënt-reported VISA-A questionnaire for chronic midportion? Achilles tendinopathy. Submitted.
  14. Lu, C. C., Cheng, Y. M., Fu, Y. C., Tien, Y. C., Chen, S. K., & Huang, P. J. (2007). Angle analysis of Haglund syndrome and its relationship with osseous variations and Achilles tendon calcification. Foot & ankle international, 28(2), 181-185.
  15. Matthews, W., Ellis, R., Furness, J., & Hing, W. (2018). Classification of tendon matrix change using ultrasound imaging: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound in medicine & biology, 44(10), 2059-2080.
  16. McCormack, J., Underwood, F., Slaven, E., & Cappaert, T. (2015). The Minimum clinically important difference on the visa‐a and lefs for patiënts with insertional achilles tendinopathy. International journal of sports physical therapy, 10(5), 639.
  17. Robinson, J. M., Cook, J. L., Purdam, C., Visentini, P. J., Ross, J., Maffulli, N.,... Victorian Institute Of Sport Tendon Study, G. (2001). The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 35(5), 335-341.
  18. Romero-Morales, C., Martín-Llantino, P. J., Calvo-Lobo, C., Palomo-López, P., López-López, D., Pareja-Galeano, H., & Rodríguez-Sanz, D. (2019). Comparison of the sonographic features of the Achilles Tendon complex in patiënts with and without achilles tendinopathy: A case-control study. Physical Therapy in Sport, 35, 122-126.
  19. Shibuya, N., Thorud, J. C., Agarwal, M. R., & Jupiter, D. C. (2012). Is calcaneal inclination higher in patiënts with insertional Achilles tendinosis? A case-controlled, cross-sectional study. The Journal of foot and ankle surgery, 51(6), 757-761.
  20. Singh, R., Rohilla, R., Siwach, R. C., Magu, N. K., Sangwan, S. S., & Sharma, A. (2008). Diagnostic significance of radiologic measurements in posterior heel pain. The Foot, 18(2), 91-98.
  21. Sundararajan, P. P., & Wilde, T. S. (2014). Radiographic, clinical, and magnetic resonance imaging analysis of insertional Achilles tendinopathy. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 53(2), 147-151.
  22. Thoirs, K. A., & Childs, J. (2018). Are ultrasound measurements of Achilles tendon size reliable? A systematic review of rater reliability. Ultrasound in medicine & biology, 44(12), 2476-2491.
  23. Tsehaie, J., Poot, D. H. J., Oei, E. H. G., Verhaar, J. A. N., & de Vos, R. J. (2017). Value of quantitative MRI parameters in predicting and evaluating clinical outcome in conservatively treated patiënts with chronic midportion Achilles tendinopathy: a prospective study. Journal of science and medicine in sport, 20(7), 633-637.
  24. Tumilty, S., Munn, J., Abbott, J. H., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2008). Laser therapy in the treatment of Achilles tendinopathy: a pilot study. Photomedicine and laser surgery, 26(1), 25-30.
  25. De Vos, R. J., Weir, A., Cobben, L. P., & Tol, J. L. (2007). The value of power Doppler ultrasonography in Achilles tendinopathy: a prospective study. The American journal of sports medicine, 35(10), 1696-1701.
  26. De Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Jama, 303(2), 144-149.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag: Welke bevindingen op aanvullend beeldvormend onderzoek zijn kenmerkend voor achilles tendinopathie?

Vanwege het ontbreken van studies die aan de uitgangsvraag voldoen zijn er geen evidence tabellen voor deze uitgangsvraag.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Archambault, 1998

Studiedesign voldoet niet

Bakkegaard, 2015

Studiedesign voldoet niet

Boesen, 2012

Studiedesign voldoet niet

De Vos, 2007

Studiedesign voldoet niet

Gardin, 2006

Studiedesign voldoet niet

Haims, 2000

Studiedesign voldoet niet

Leung, 2008

Studiedesign voldoet niet

Khan, 2004

Studiedesign voldoet niet

Matthews, 2018

Studiedesign voldoet niet

Nicholson, 2007

Andere PICO

Nicholson, 2012

Studiedesign voldoet niet

Paavola, 2000

Studiedesign voldoet niet

Richards, 2005

Studiedesign voldoet niet

Richards, 2010

Studiedesign voldoet niet

Romero, 1998

Studiedesign voldoet niet

Tsehaie, 2017

Studiedesign voldoet niet

Van Schie, 2010

Studiedesign voldoet niet

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) of deze richtlijn en de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Indien noodzakelijk, wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de richtlijn of specifieke modules van deze richtlijn. Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren.

 

De VSG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Beeldvorming achilles tendinopathie

VSG

2020

2025

Eens per 5 jaar

VSG

Beschikbaarheid van grote (n≥200) cross-sectionele of prospectieve studies die de diagnostische of prognostische waarde van beeldvorming parameters hebben onderzocht.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn bestuurlijk goedgekeurd.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging

  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

  • Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Patiëntenfederatie Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’ uit 2007. Deze richtlijn is op te vragen bij de VSG. Hoewel de huidige richtlijn als een herziening is opgezet, zijn de veranderingen in methodologie, geïdentificeerde knelpunten en wetenschappelijke kennis dusdanig groot dat deze huidige richtlijn uit 2020 als een vernieuwde richtlijn kan worden beschouwd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn uit 2007 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor achilles tendinopathie. Bij deze revisie van de richtlijn is een herbeoordeling gedaan wegens voortschrijdend inzicht over deze aandoening en verandering van het zorglandschap. Dit heeft ertoe geleid dat er voor deze herziening vertegenwoordigers van andere relevante specialismen zijn uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.J. de Vos (voorzitter), sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; VSG
  • Prof. dr. J. Zwerver, hoogleraar Sportgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen, sportarts Sports Valley, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; VSG
  • Dr. D.E. Meuffels, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; NOV
  • F.F. Smithuis, musculoskeletaal radioloog, afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
  • R.D. van Ingen, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Huisartsenpraktijk Van Ingen - Breugem, Apeldoorn; NHG
  • Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • E. Visser, Sportfysiotherapeut/Master Manueel therapeut, Sportgeneeskunde Rotterdam, KNGF en NVFS

 

Klankbordgroep

  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • Nederlands Genootschap voor Sportmassage
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Atletiekunie

 

Met medewerking van

  • A.C. van der Vlist (coördinator ontwikkeling richtlijn), promovendus afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. N. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot Maart 2019
  • Dr. M. den Ouden - Vierwind, beleidsmedewerker VSG

 

Met dank aan

  • Dr. M. Winters, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Centre for General Practice, Aalborg University, Denemarken.
  • Dr. A. Weir, sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.
  • Dr. C. Ardern, senior wetenschappelijk onderzoeker, Division of Physiotherapy, Karolinska Institute, Zweden.
  • Prof. Dr. N.J. Welton, Hoogleraar Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • Dr. D.M. Caldwell, senior wetenschappelijk onderzoeker Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • W. Bramer, biomedisch informatie specialist, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben mondeling en schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe of indirecte (financiële) belangen hebben gehad die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is weergegeven in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Zwerver

Hoogleraar sportgeneeskunde UMCG/ sportarts SportsValley

Onderwijsactiviteiten op gebied van peesaandoeningen en Sportgeneeskunde (freelance)

niet van toepassing

nee

niet van toepassing

niet van toepassing

Firma UTC Imaging heeft 2 maal kosten voor internationaal sportmedisch congres
voor mij betaald

12-10-2018

Geen actie vereist

Smithuis

MSK radioloog AUMC locatie Meibergdreef

Onderwijs in het AMC (onderdeel van hoofdfunctie): studenten, AIOS,
specialisten divers

geen

neen

geen

geen

nee

13-11-2018

Geen actie vereist

Meuffels

Orthopedisch chirurg en traumatologisch chirurg Erasmus MC

Buitengewoon staflid Rijndam Revalidatie Centrum Rotterdam; Consulent Feyenoord, Excelsior, Sparta; Consulent Scapino Ballet, Conny Jansen Danst; voorzitter werkgroep Sportorthopedie van NOV; Docent Rotterdam Hogeschool, Breederoode Hogeschool

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

22-11-2018

Geen actie vereist

Visser

Sportfysiotherapeut / manueel therapeut bij Sportgeneeskunde Rotterdam, gedetacheerd bij KNWV; Eigenaar E. Visser Sportfysiotherapie (eenmanszaak), werkzaam voor Scapino Ballet, ABN AMRO WTT,
Hogeschool Rotterdam (docent) ErasmusMC (onderzoek)

Multidisciplinair spreekuur EMC, onderdeel van Fit to Perform onderzoek

geen persoonlijke financiële belangen

geen

geen financiële belangen van externen

Er is in mijn opinie altijd winst op basis van intellectuele eigendom, met name door procesmatig werken met andere experts op dit gebied. Of dit leidt tot belangenverstrengeling is niet na te gaan. Een bepaalde mate van bekendheid werft men met het publiceren van een richtlijn, maar heeft voor zover ik kan inschatten geen invloed op de toekomst.

geen andere belangen

21-11-2018

Geen actie vereist

van der Giesen

Physician assistant
reumatologie, LUMC

Docent opleiding Handtherapie Erasmus MC Rotterdam en Docent opleiding Handtherapie, Nederlands Paramedisch Instituut

geen

nee

nee

nee

nee

27-11-2018

Geen actie vereist

Van Ingen

Huisarts, vrijgevestigd

Lid stuurgroep Kader opleiding bewegingsapparaat, Erasmusuniversiteit (betaald)
Docent kaderopleiding bewegingsapparaat Erasmus universiteit (betaald)
Kaderarts bewegingsapparaat

geen

geen

geen

geen

geen

27-12-2018

Geen actie vereist

De Vos

Sportarts en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Clubarts SBV Excelsior

geen persoonlijke financiële belangen

nee

er worden momenteel onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die worden gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria Sklodowska-Curie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de uitkomst van het advies of de richtlijn

een van de persoonlijke drijfveren om deze richtlijn te herzien is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neven effect kan zijn dat het leidt tot herkenbaarheid van expertise bij verwijzende zorgverleners en zorgvragers. Dit zal echter geen invloed hebben op de uitkomst van het advies of de richtlijn.

geen overige belangen

13-12-2018

Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen en uitwerken van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland. Via deze organisatie is ook een online vragenlijst op nationaal niveau uitgezet met als doel om meer kennis te vergaren over het huidige zorgproces voor patiënten met achilles tendinopathie en de knelpunten die zij ervaren. Deze conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de afzonderlijke modules. Daarbij is ook de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in ogenschouw genomen. Er is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie ook Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een gedetailleerde beschrijving van de totstandkoming van een evidence-based richtlijn wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de coördinator de knelpunten. Tevens zijn er via een Invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende verenigingen: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten van deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de coördinator concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vervolgens zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Daarbij werden ook de resultaten van de enquête gebruikt die door Patiëntenfederatie Nederland is uitgezet. De werkgroep schatte vervolgens in welke uitkomstmaten cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal) werden geacht. Tevens definieerde de werkgroep - waar mogelijk - voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen als klinisch relevant konden worden beschouwd. Dit klinisch relevante verschil kan worden vertaald als een verschil dat voor de patiënt ook als relevante verandering kan worden gemerkt. Deze klinisch relevante verschillen werden zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande wetenschappelijke literatuur.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategie werd op verschillende manieren uitgezet. Er werd oriënterend gezocht naar bestaande binnenlandse en buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van een specifieke zoekopdracht gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. Deze zoekstrategie werd opgesteld in samenwerking met een biomedisch informatiespecialist. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn in iedere afzonderlijke (sub)module terug te vinden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden op een systematische wijze beoordeeld. Dit werd gedaan op basis van opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten (risk of bias beoordeling). Deze beoordelingen zijn per afzonderlijke (sub)module zichtbaar in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante gegevens van alle geselecteerde artikelen in de afzonderlijke modules zijn overzichtelijk weergegeven in de zogenoemde evidencetabellen. De belangrijkste wetenschappelijke bevindingen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien het aantal studies voldoende was en er aanvaardbare overeenkomstigheid was tussen de studies (homogeniteit) werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse). Daarnaast werd een poging gedaan om afzonderlijke behandelingen in een netwerk met elkaar te kunnen vergelijken (netwerk meta-analyse).

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE is een afkorting voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties refereren naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie op basis van de wetenschappelijke literatuur (Schünemann, 2013). Er zijn verschillende GRADE-classificatie systemen gebruikt, omdat vraagstellingen gericht op prognose anders zijn dan vraagstellingen gericht op effectiviteit van behandeling. Daarnaast is een aparte GRADE-classificatie gebruikt bij het toepassen van een netwerk meta-analyse.(Guyatt, 2008)

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het graderen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE-methodiek is het van belang om grenzen van klinische relevantie te bepalen, die de uiteindelijke besluitvorming beïnvloeden (Hultcrantz, 2017). Overschrijding van deze grenzen kunnen een sterkere aanleiding geven tot het wijzigen van de aanbeveling. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn gebaseerd op het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Echter, de klinische besluitvorming moet altijd in het klinische perspectief worden beoordeeld. Bij bijvoorbeeld de beoordeling van een eenvoudige en goedkope interventie die geen belangrijke nadelen heeft, kan worden geaccepteerd dat de effectiviteit van de betreffende interventie onder de drempel van de MCID ligt (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere conclusies. Bij de formulering van deze conclusies is de gradering van het bewijs geïncorporeerd.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De overwegingen vormen de brug van het wetenschappelijke bewijs naar de uiteindelijke aanbeveling. In dit proces worden, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere belangrijke aspecten meegewogen. Een aantal belangrijke onderwerpen die in deze weging zijn meegenomen zijn: de waarden en voorkeuren van de patiënt, de expertise van de werkgroepleden, veiligheid, beschikbaarheid en zorgkosten. Deze aspecten zijn per module vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op een combinatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Dit leidt ertoe dat de kracht van het wetenschappelijke bewijs alleen niet doorslaggevend is voor de sterkte en richting van de aanbeveling die gedaan wordt. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle gezamenlijke relevante argumenten.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Aspecten die een randvoorwaarde zijn voor zorgverlening zijn onder andere: coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Deze randvoorwaarden zijn, waar van toepassing, onderdeel van de overwegingen in een module.

 

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Potentiele indicatoren voor deze richtlijn zouden kunnen zijn: Welk percentage patiënten krijgt terecht beeldvorming? Welk percentage patiënten wordt door de huisarts terecht naar een medisch specialist verwezen? Welk percentage patiënten ondergaat een operatieve ingreep en op welke termijn na het starten van adequate conservatieve therapie wordt dit besluit genomen? De werkgroep was van mening dat het meten van dit soort relevante indicatoren op praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte medische besluitvorming. Daarvoor is toepassing van strikte criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier noodzakelijk. Een standaardisering van de verslaglegging kan in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is getracht om al het beschikbare wetenschappelijke bewijs te verzamelen dat een adequaat antwoord kan geven op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er belangrijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis. Dit kan richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek binnen dit werkveld. Een overzicht van deze kennislacunes staat in de Kennislacunes weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Zorgautoriteit, Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen, Nederlandse Associatie Physician Assistants en Runners world. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... Consortium, A. N. S. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol, 87, 4-13.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.