Terugkeer naar werk
Uitgangsvraag
Wat is het effect van interventies gericht op terugkeer naar werk bij aanhoudende klachten na licht THL?
Aanbeveling
De aanbevelingen met betrekking tot interventies gericht op terugkeer naar werk bij aanhoudende klachten na licht THL komen overeen met de genoemde aanbeveling in module Herstelfase: interventies arbeidsparticipatie uit de richtlijn NAH en arbeidsparticipatie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Gekeken naar de conclusies met betrekking tot de cruciale uitkomstmaat terugkeer naar werk was er geen sprake van een klinisch relevant effect wanneer cognitieve gedragstherapie werd vergeleken met telefonische begeleiding na 3, 6 en 12 maanden. Ook wanneer een multidisciplinair opvolg-programma werd vergeleken met gebruikelijk opvolging via de huisarts werd geen klinisch relevant effect gevonden op terugkeer naar werk tussen deze twee interventies. De bewijskracht van deze bevindingen was echter laag vanwege het feit dat de populatie niet voldeed aan de vooraf beschreven populatie (>3 maanden na mTBI) en de geïncludeerde studies weinig patiënten bevatten. Hiermee kunnen de cruciale literatuurconclusies weinig richting geven aan de besluitvorming over welke interventie de voorkeur heeft. Er was geen bewijs beschikbaar voor de belangrijke uitkomstmaat tijd tot terugkeer naar werk. Hiermee kan de belangrijke literatuurconclusie ook geen richting geven over de besluitvorming over welke interventie de voorkeur heeft.
Wel zijn er aanvullende overwegingen die van belang zijn om mee te wegen bij de besluitvorming over interventies gericht op terugkeer naar werk. Deze overwegingen staan beschreven in de richtlijn niet aangeboren hersenletsel (NAH) en arbeidsparticipatie Herstelfase: voorspellen terugkeer naar werk, wat ook van toepassing is op de doelgroep in deze richtlijn. Daarom zijn de overwegingen uit de module over interventies arbeidsparticipatie ook van toepassing voor deze richtlijn. Daarnaast zijn er ook aanvullende overwegingen die specifiek gericht zijn op patiënten met aanhoudende klachten na licht THL.
Het is van belang om multidimensionaal te kijken naar een werknemer om te beoordelen of hij/zij weer aan het werk kan gaan. De belangrijkste dimensies zijn cognitieve functies (planning, geheugen, multitasken), fysieke functies (motoriek, prikkelgevoeligheid voor voornamelijk geluid maar ook licht), mentale functies, sociale functies (communicatie met meerdere mensen tegelijk, snel overprikkeld raken) en emotionele functies (vaker een kort lontje, emotioneel reageren). Hierbij is het van belang om rekening te houden met de benodigde capaciteiten voor het werk en de werkomstandigheden, zoals werkdruk, prikkels, taken en arbeidsbelasting. Om handvatten te hebben om de belastbaarheid bij de re-integratie te beoordelen, wordt verwezen naar de Tabel handvatten voor de beoordeling van de belastbaarheid bij NAH (Van Bennekom, 2006) te gebruiken.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is het belangrijkste dat beperkingen worden verminderd. Hierbij geven patiënten geen specifieke voorkeur aan voor bepaalde interventies. Patiënten hebben vaak een sterke motivatie voor herstel en volgen (multidisciplinaire) adviezen strak op.
Kosten (middelenbeslag)
Met name bij patiënten met grotere contracten zijn de effecten van het inzetten van een traject de middelen waard.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De overwegingen uit de module over interventies arbeidsparticipaties van de richtlijn NAH en arbeidsparticipatie met betrekking tot de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van interventies gericht op terugkeer naar werk komen overeen voor de groep patiënten met aanhoudende klachten na licht THL.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De rationale van de aanbevelingen komt overeen met de rationale uit de richtlijn NAH en arbeidsparticipatie (zie module Herstelfase: interventies arbeidsparticipatie).
Onderbouwing
Achtergrond
Mensen met aanhoudende klachten na licht THL lopen vaak vast in de re-integratie naar werk. Opbouw in uren is moeizaam met name vanwege de vermoeidheid en de overprikkelbaarheid. Aangezien het vaak niet lukt om adequate therapie te krijgen lopen ook de bedrijfsarts en de werkgever hierin vast. Bovendien hebben mensen met aanhoudende klachten na licht THL geen zichtbare beperkingen, waardoor klachten niet goed objectiveerbaar zijn. Regelmatig wordt het als een probleem in functioneren gezien terwijl er sprake is van aanhoudende klachten na licht THL. Terugkeer naar werk is een belangrijke mentale stap voor cliënten; men voelt zich weer nuttig en kan meedoen in de maatschappij. Dit geeft een positieve mindset en werkt vaak positief op het herstel. Goede begeleiding in de opbouw (duur en inhoud) is noodzakelijk.
Conclusies
1. Return to work (crucial)
1.1 3 months
|
Low GRADE |
A cognitive behavioral intervention may result in little to no difference in return to work within three months when compared to telephone counseling in patients after mTBI.
Sources: Scheenen, 2017 |
1.2 6 months
|
Low GRADE |
A cognitive behavioral intervention may result in little to no difference in return to work within six months when compared to telephone counseling in patients after mTBI.
Sources: Scheenen, 2017 |
1.3 12 months
|
Low GRADE |
A cognitive behavioral intervention or a multidisciplinary outpatient follow-up program may result in little to no difference in return to work within 12 months when compared to telephone counseling or follow-up by a general practitioner in patients after mTBI.
Sources: Scheenen, 2017; Vikane, 2017 |
2. Time to return to work (important)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of interventions targeting labor participation when compared with other interventions, usual care or no intervention in patients after mTBI.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Scheenen (2017) described a randomized trial about the effect of a cognitive behavioral intervention compared to telephone counseling early after mTBI, defined as an impact to the head resulting in a GSC score of 13-15 with post-traumatic amnesia of 24 hours and/or loss of consciousness of ≤30 minutes. A total of 91 mTBI patients aged from 18 to 65 years (mean age 41.4y; 44.8% female) were randomly allocated to receive a cognitive behavioral intervention (n=44) or telephone counseling (n=47). The cognitive behavioral intervention focused on the prevention of chronic complains, and included the provision of psychoeducation and a guide for patients and families about the recovery after mTBI. A total of five sessions of one hour were given in 4-10 weeks after trauma in small groups of 2-5 patients. Telephone counseling included the follow-up of patients in five weekly sessions/conversations with a psychologist and a physician by phone 4-8 weeks after discharge. The sessions included on information and reassurance. 5 patients in the cognitive behavioral intervention group and two patients in the telephone counselling group dropped out, so 84 patients remained for analyses. The effects were evaluated on return to work (or study) two weeks, three months, six months and 12 months after injury.
Vikane (2017) described a randomized controlled trial about the effect of a multidisciplinary outpatient’s treatment in patients with sustained symptoms at 6-8 weeks after mTBI, which was defined according to the Task Force on mTBI as GCS 13-15 within 30 minutes or the lowest score during the first 24 hours, unconsciousness less than 30 minutes and post-traumatic amnesia less than 24 hours. A total of 151 patients (mean age 32y; 39% female) aged 16-55 years were randomly allocated to receive a multidisciplinary outpatient follow-up program (n=81) or a follow-up by a general practitioner (n=70). All patients were offered a targeted multidisciplinary examination two months post-mTBI by a team consisting of a specialist in rehabilitation medicine, a neuropsychologist, an occupational therapist, a social worker and a nurse. The multidisciplinary follow-up program consisted of individual contacts and a psychoeducational group intervention once a week over a 4-week period. The follow-up by a general practitioner consisted of regular treatment which was not standardized so far, but patients could be referred to other healicht THLcare providers when needed. The effects were evaluated on sustainable return to work up to 12 months after injury.
Results
1. Return to work (critical)
Both prospective RCTs assessed return to work as an outcome (Scheenen, 2017; 2017; Vikane, 2017; n= 235). Results are shown in a forest plot (figure 1).
1.1 3 months
Scheenen (2017) compared the effect of a cognitive behavioral therapy intervention (intervention) versus telephone counseling (control) after 3 months (n=84). In the intervention group, 12/39 (30.8%) of the patients fully returned to work. In the control group, 11/45 (24.4%) of the patients fully returned to work. This corresponds to a RR of 1.26 (95% CI 0.63 to 2.53) in favor of cognitive behavioral therapy, which was not clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure return to work within 3 months started at high because it was based on an RCT, but was downgraded by two levels because of the inclusion of patients within three months after mTBI (indirectness, -1) and low number of included patients (imprecision, -1). The final level is low.
1.2 6 months
Scheenen (2017) compared the effect of a cognitive behavioral therapy intervention (intervention) versus telephone counseling (control) after 6 months (n=65). In the intervention group, 14/29 (48.3%) of the patients fully returned to work. In the control group, 19/36 (52.8%) of the patients fully returned to work. This corresponds to a RR of 0.91 (95% CI 0.56 to 1.49) in favor of telephone counseling, which was not clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure return to work within 6 months started at high because it was based on an RCT, but was downgraded by two levels because of the inclusion of patients within three months after mTBI (indirectness, -1) and low number of included patients (imprecision, -1). The final level is low.
1.3 12 months
Scheenen (2017) and Vikane (2017) compared the effect of respectively a cognitive behavioral therapy intervention or a multidisciplinary follow-up program (intervention) versus telephone counseling or follow-up by a general practitioner (control) (n=208). In Scheenen (2017), 16/24 (66.7%) of the patients fully returned to work in the intervention group, compared to 22/33 (66.7%) in the control group. This corresponds to an equal RR of 1.00 (95% CI 0.69 to 1.45), which was not clinically relevant. In Vikane (2017) 49/81 (60.5%) patients returned to work in the intervention group, compared to 50/70 (71.4%) in the control group. This corresponds to a RR of 0.85 (95% CI 0.67 to 1.07) in favor of the group receiving follow-up by a general practitioner, which was not clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure return to work within 12 months started at high because it was based on RCTs, but was downgraded by two levels because of the inclusion of patients within three months after mTBI (indirectness, -1) and low number of included patients (imprecision, -1). The final level is low.
Figure 1. Forest plot about the effects of interventions targeting labor participation on return to work.
Time to return to work (important)
None of the RCTs assessed the effect of interventions targeting labor participation on time to return to work in patients after mTBI.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure time to return to work was not graded because of lack of data.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effect of interventions targeting labor participation after mild traumatic brain injury (mTBI) in patients with remaining complaints after three months on return to work and time to return to work?
P: Patients with remaining complains after mTBI after three months;
I: Interventions targeting labor participation;
C: Other interventions targeting labor participation, usual care or no intervention;
O: Return to work, time to return to work.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered return to work as a critical outcome measure for decision making; and time to return to work as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Return to work: The number of patients who returned to work;
- Time to return to work: Number of days until patients had returned to work.
Return to work was considered as return to the same work at the same employer, adapted work at the same employer or adapted work at another employer.
The working group defined the following difference as a minimal clinically (patient) important differences:
- Return to work: A difference of ≥ 15% between the intervention and the control group;
- Time to return to work: A difference of ≥ 1 month between the intervention and the control group.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until October 19th, 2021.The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 410 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review and/or meta-analysis, randomized controlled trial (RCT) and observational studies;
- Included adult patients (18+);
- Described any interventions targeting labor participation;
- Described other interventions targeting labor participation, usual care or no intervention as a comparison;
- Described at least one of the outcome measures as prescribed in the PICO;
Eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full tekst, six studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Scheenen ME, Visser-Keizer AC, de Koning ME, van der Horn HJ, van de Sande P, van Kessel M, van der Naalt J, Spikman JM. Cognitive Behavioral Intervention Compared to Telephone Counseling Early after Mild Traumatic Brain Injury: A Randomized Trial. J Neurotrauma. 2017 Oct 1;34(19):2713-2720. doi: 10.1089/neu.2016.4885. Epub 2017 May 17. PMID: 28335664.
- Van Bennekom CAM, van Heugten C. Revalidatie na een beroerte 1: Langetermijngevolgen. In: Handboek Cerebrovasculaire Aandoeningen. Franke C, Limburg M (eds). De Tijdstroom, Utrecht, 2006.
- Vikane E, Hellstrøm T, Røe C, Bautz-Holter E, Aßmus J, Skouen JS. Multidisciplinaryoutpatient treatment in patients with mild traumatic brain injury: A randomised controlled intervention study. Brain Inj. 2017;31(4):475-484. doi: 10.1080/02699052.2017.1280852. Epub 2017 Mar 15. PMID: 28296510.
Evidence tabellen
Evidence tables and risk of bias tables
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Scheenen, 2017 |
Type of study: A Randomized Trial
Setting and country: This RCT (trial number: ISRCTN86191894) is part of a larger observational cohort study on outcome in mTBI, the UPFRONT study. It was conducted between January 2013 and January 2016 in three level I trauma centers: University Medical Center Groningen, St. Elisabeth Hospital Tilburg, and Medical Spectrum Twente in the Netherlands
Funding and conflicts of interest: No competing financial interests exist. |
Inclusion criteria: mTBI patients with age ‡16 years admitted to the emergency departments of the participating centers. In accord with the recommended guidelines of the American Congress of Rehabilitation Medicine,25 mTBI was defined as an impact to the head resulting in a GCS score of 13–15 with: post-traumatic amnesia of £24 h and/or loss of consciousness of £30 min.
Exclusion criteria: Patients suffering from chronic alcohol and/or drug abuse and major psychiatric or neurological disorders were excluded. Patients without comprehension of the Dutch language or without a permanent home address were excluded because of anticipated follow-up difficulties.
N total at baseline: Intervention: 44 Control: 47
Important prognostic factors2: age (SD): I: 38.8 (14.9) C: 43.7 (14.9)
Sex: I: 53.5% M C: 51.4% M
Groups comparable at baseline? Yes |
The CBTi was primarily aimed at the prevention of chronic complaints and to facilitate successful RTW. Emphasis was on providing psychoeducation on mTBI, identifying and replacing dysfunctional beliefs about mTBI with realistic beliefs, and enhancing effective coping and sense of self-control. Patients received a copy of ‘‘Recovery after mild TBI: a guide for patients and their families. In total five sessions of 1-h treatment were given within a time period between 4 and 10 weeks post-trauma. The intervention was given in small groups of 2–4 patients by one of three experienced CBT-certified psychologist of the three participating trauma centers. The design of the CBTi protocol was partly based on the Cognitive and Graded Activity Training27 protocol for dealing with fatigue after a cerebrovascular accident and was adjusted to fit the specific needs and characteristics of the mTBI group.
|
The design of the TC intervention was to provide follow-up of patients in five sessions/conversations by phone comprising information and reassurance. At regular intervals after randomization, between 4 and 8 weeks after discharge, patients were contacted by phone weekly by two professionals (psychologist and a physician) from one of the participating trauma centers to monitor the course of eventual complaints or to answer questions regarding their recovery process. The TC sessions followed a protocol in which the first session contained psychoeducation, in the form of verbal information on common cognitive complaints and its usual course of recovery. In the subsequent sessions, recovery was monitored and patients had the opportunity to ask questions. The duration of the TC sessions varied strongly between patients and could last for a few minutes to an hour, depending on the patients need. |
Length of follow-up: 3, 6 and 12 months
Loss-to-follow-up: Intervention: 6 months: 10 (25.6%) 12 months: 5 (17.2%)
Control: 3 months: 2 (4.3%) 6 months: 9 (20%) 12 months: 3 (8.3%)
Reasons: n.r.
Incomplete outcome data: n.r.
|
Return to work: Defined as The number of patients who returned to work. Effect measure: RR (95% CI)
At 3 months: 1.26 (95% CI 0.63 to 2.53) in favor of cognitive behavioral therapy intervention.
At 6 months: RR of 0.91 (95% CI 0.56 to 1.49) in favor of telephone counselling.
At 12 months: RR of 1.00 (95% CI 0.69 to 1.45) which corresponds to an equal risk.
Time to return to work n.r.
|
Author’s conclusion In summary, patients that received five TC sessions had a significant decrease of complaints over time and reported fewer posttraumatic complaints both at 3 months and 1 year post-injury than those that received five CBT sessions early post-injury, who showed no significant decrease of complaints over time. Moreover, significantly more patients in the TC group (more than 1.5 times as many) show a full recovery 1 year post-injury when compared to the CBTi group. No differences between groups were found with regard to RTW, anxiety and depression, and coping styles. This study is the first to report a positive effect of TC on long-term outcome, and these promising results could hold important implications for clinical practice. First, we deem it necessary to assess mTBI patients early post-injury on at least post-traumatic complaints to determine their risk of suffering from persistent posttraumatic complaints. Second, for the patients that are at risk, TC might constitute a very valuable intervention method, by being relatively nonexpensive and easy to implement. However, for atrisk patients with anxiety and mood disorders, a more intensive form of CBT might be warranted. Future research should be focused on optimizing allocation of at-risk patients to the most appropriate intervention, which will shed more light on the extent of the applicability of this intervention method. |
|
Vikane, 2017 |
A randomised controlled intervention study
Setting and multidisciplinary outpatient treatment programme, Norway
Funding and conflicts of interest: Eirik Vikane, MD, PhD, was supported by the Norwegian Extra Foundation for Healicht THL and Rehabilitation. The authors report no other declarations of interest.
|
Inclusion criteria: We included patients who either were sick-listed or at-risk to be sick-listed with persistent PCS symptoms two months after the injury. Patients reporting substantial problems at work or with moderate disability at Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) were defined to be at risk to be sick-listed.
Exclusion criteria: The patients who presented major psychiatric diseases or other diseases (previous head trauma) that impacted their working skills were unemployed in the last six months, lacked Norwegian language skills or were out of work diagnosed with substance abuse given in the medical records were excluded from the study.
N total at baseline: Intervention: 81 Control: 70
Important prognostic factors2: age (range): I: 31 (16-55) C: 35 (16-55)
Sex: I: 61% M C: 61% M
Groups comparable at baseline? Yes |
The multidisciplinary outpatient follow-up programme consisted of individual contacts and a psycho-educational group intervention once a week over a consecutive 4-week period. A schedule for RTW and other activities were developed during the first consultation within two weeks after the multidisciplinary examination. Additional follow-ups during the first year were individually tailored to the individual’s needs and problems related to RTWand conducted as long as the participants were sick-listed. |
The control group was followed-up by a GP after the multidisciplinary examination and was offered their typical, regular 476 E. VIKANE ET AL. treatment, which so far is not standardised. The recommendation from the multidisciplinary examination gave some directions for further treatment in the control group. The GP could refer to specialists, physiotherapists or other healicht THLcare providers when needed. |
Length of follow-up: 12 months
Loss-to-follow-up: Intervention: 0 Control: 0
Incomplete outcome data: Intervention: 1 (1%) Control: 0%
Reason: n.r.
|
Return to work: Defined as The number of patients who returned to work. Effect measure: RR (95% CI)
RR of 0.85 (95% CI 0.67 to 1.07) in favor of the group receiving follow-up by a general practitioner.
Time to return to work n.r.
|
Author’s conclusion In conclusion, our multidisciplinary outpatient follow-up programme did not improve RTW in a vulnerable group of patients but may have reduced the development of PCS. Future research should consider all known prognostic factors for RTW when designing an intervention protocol focused on RTW, including early standardised work visits for those who need this form of care. |
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated? a
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?b
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?c
Were patients blinded?
Were healicht THLcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?e
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measureg
LOW Some concerns HIGH
|
|
Scheenen, 2017 |
No information;
Reason: No information was provided about the generation of the allocation sequence. |
No information;
Reason: No information was provided about allocation concealment. |
No information;
Reason: No information was provided about the blinding. |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up ranged between 4% and 25% in all groups and follow-up periods. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcome measures were reported. |
Definitely yes;
Reason: No other problems reported. |
Some concerns |
|
Vikane, 2017 |
Definitely yes;
Reason: For each hospital, the participants were randomised into two groups by simple randomisation with 1:1 allocation ratio according to a computer-generated list of random number assignment generated by an independent researcher. |
Definitely yes;
Reason: The allocation sequence was concealed from the multidisciplinary team, a person who did not participate in the study stored the lists and envelopes with group allocations from the lists were made. |
Definitely yes;
Reason: The data collection at 12 months was conducted by postal self-report questionnaires, and for GOSE, an assistant who was blinded to the group allocation performed a telephone interview. Two independent persons, who were blinded for the groups and were unfamiliar with the aim and content of the study, entered the data into the SPSS database. Statistics Norway (SSB), which blinded the data before returning them to the first author. A statistician, who did not participate in the treatment programme and was blinded to the group allocation when the data were analysed, controlled the data and performed the statistical analyses for RTW and the secondary outcomes. |
Definitely yes;
Reason: Loss to follow-up was only 1% in the intervention group. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcome measures were reported. |
Probably no;
Reason: Because this intervention study aimed to focus on this subgroup of admitted patients, we completed the study with fewer patients than we had estimated. |
LOW |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Donker-Cools BH, Daams JG, Wind H, Frings-Dresen MH. Effective return-to-work interventions after acquired brain injury: A systematic review. Brain Inj. 2016;30(2):113-31. doi: 10.3109/02699052.2015.1090014. Epub 2015 Dec 8. PMID: 26645137. |
Wrong population (nonprogressive ABI from any cause) |
|
Sekely A, Zakzanis KK. The relationship between post-traumatic growth and return to work following mild traumatic brain injury. Disabil Rehabil. 2019 Nov;41(22):2669-2675. doi: 10.1080/09638288.2018.1476598. Epub 2018 May 31. PMID: 29852778. |
Wrong study design (retrospective archival data study) without comparison |
|
Shames J, Treger I, Ring H, Giaquinto S. Return to work following traumatic brain injury: trends and challenges. Disabil Rehabil. 2007 Sep 15;29(17):1387-95. doi: 10.1080/09638280701315011. PMID: 17729084. |
Wrong study design (descriptive review, not systematic) |
|
Studerus-Germann AM, Engel DC, Stienen MN, von Ow D, Hildebrandt G, Gautschi OP. Three versus seven days to return-to-work after mild traumatic brain injury: a randomized parallel-group trial with neuropsychological assessment. Int J Neurosci. 2017 Oct;127(10):900-908. doi: 10.1080/00207454.2017.1278589. Epub 2017 Feb 2. PMID: 28042930. |
Wrong intervention (before hospital discharge) |
|
Tyerman A. Vocational rehabilitation after traumatic brain injury: models and services. NeuroRehabilitation. 2012;31(1):51-62. doi: 10.3233/NRE-2012-0774. PMID: 22523013. |
Wrong study design (descriptive review, not systematic) |
|
Virk S, Williams T, Brunsdon R, Suh F, Morrow A. Cognitive remediation of attention deficits following acquired brain injury: A systematic review and meta-analysis. NeuroRehabilitation. 2015;36(3):367-77. doi: 10.3233/NRE-151225. PMID: 26409340. |
Wrong outcome measures (attention-specific effects) |
Handvatten voor de beoordeling van de belastbaarheid bij NAH
Tabel Handvatten voor de beoordeling van de belastbaarheid bij NAH (Van Bennekom, 2006)
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-03-2024
Laatst geautoriseerd : 11-03-2024
Geplande herbeoordeling : 11-03-2025
Algemene gegevens
In samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, advisering of behandeling bij mensen met langer bestaande klachten (3 maanden) na licht traumatisch hoofd/hersenletsel, met name voor neurologen, revalidatieartsen en paramedici. De NHG-standaard Hoofdtrauma is leidend voor de huisartsen. Naast deze professionals is het van groot belang dat patiënten zelf ook weten waar ze in welk stadium met welke klachten terecht kunnen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten aanhoudende klachten na licht THL.
Werkgroep
- drs. E.W.J. Agterhof, revalidatiearts, VRA
- drs. A. Baars, ergotherapeut, EN
- prof. dr. C.A.M van Bennekom, revalidatiearts/manager, VRA
- dr. N.L. Frankenmolen, i.o. tot klinisch neuropsycholoog, NIP
- drs. P.A.W. Frima-Verhoeven, neuroloog BreinPoli, NVN
- drs. E.A. Goedhart, bondsarts/manager sportgeneeskunde, VSG
- drs. R. Grond, revalidatiearts, VRA
- drs. A. Hansma, huisarts, NHG
- drs. E. Jagersma, revalidatiearts, VRA
- prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie AUMC, KNGF
- drs. S.M. de Lange, bedrijfsarts, NVAB
- mr. M.A.C. Lindhout, Beleidsmedewerker patiëntenvereniging Hersenletstel.nl
- prof. dr. J. van der Naalt, neuroloog, NVN
- prof. dr. R.W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog, NIP
- drs. J.M. Schuurman, revalidatiearts, VRA
- prof. dr. J.M. Spikman, klinisch neuropsycholoog, hoogleraar klinische neuropsychologie, NIP
- dr. Melloney Wijenberg, GZ-psycholoog i.o., afdeling neurologie, Adelante, NIP
Met ondersteuning van:
- drs. F. Ham, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. A.A. Lamberts, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bennekom, van |
Revalidatiearts/ manager R&D, revalidatiecentrum Heliomare te Wijk aan Zee |
Bijzonder hoogleraar revalidatie en arbeid, AUMC te Amsterdam, lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Schuurman |
Revalidatiearts Stichting Klimmendaal Revalidatiespecialisten |
Lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Jagersma |
Revalidatiearts, Basalt Den Haag |
Voorzitter Werkgroep Hersenletsel Revalidatie (WHR) van de VRA (onbetaalde nevenfunctie) |
Geen. |
Geen. |
|
Agterhof |
Revalidatiearts en medisch manager (0,6 en 0,2) bij de Hoogstraat Revalidatie |
Lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Grond |
Revalidatiearts Basalt en HMC (0,4 fte en 0,4 fte). Gedetacheerd vanuit Basalt naar HMC |
Lid stafbestuur Basalt (onbetaald), Lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Naalt |
Neuroloog Universitair Medisch Centrum Groningen |
Vanuit expertise in de neurotraumatologie lid van diverse regionale en landelijke commissies, allen onbezoldigd. |
Er is geen financier die belangen heeft bij de uitkomst van de richtlijn. Lopend onderzoek gefinancierd onderzoek door derden betreft:
T-Scemo4all gesubsidieerd door de Hersenstichting: Sociale cognitie en sociaal gedrag verbeteren bij diverse hersenaandoeningen (start 2020). Rol: Medeaanvrager UMCG, nationale multicenter studie.
BRAIN-ReADAPT studie naar het effect van veroudering bij NAH- patienten gesubsidieerd door Zon-MW (start 2021). Rol: PI UMCG, nationale multicenter studie. |
Geen. |
|
Frima-Verhoeven |
Neuroloog bij stichting BreinPoli |
Advies opdrachten bij het CCE, gemiddeld één per anderhalf jaar, betaald. |
Geen. |
Geen. |
|
Goedhart |
Bondarts/ Manager sportgeneeskunde KNVB |
Adviseur Stichting Hersenschudding - onbetaald |
Geen. |
Geen. |
|
Lindhout |
Beleidsmedewerker bij patiëntenvereniging Hersenletstel.nl |
Bestuurslid bij CVA-Kennisnetwerk, onbetaald |
Geen. |
Geen. |
|
Kwakkel |
* Hoogleraar Neurorevalidatie AUMC |
Geen |
Geen. |
Geen. |
|
Hansma |
Huisarts |
Geen |
Geen. |
Geen. |
|
Lange, de |
AIOS bedrijfsgeneeskunde vierde jaar SGBO |
Geen |
Geen. |
|
|
Baars |
Ergotherapeut en mede-eigenaar Plan4 (ergotherapie praktijk in de 1e lijn) |
Voorzitter werkgroep ergotherapie en hersenletsel van Ergotherapie Nederland |
Geen. |
Geen. |
|
Wijenberg |
* Psycholoog, Afdeling Neurologie/ NAH, Adelante Revalidatiecentrum., Hoensbroek 0,8 fte * Docent, Faculty of Psychology and Neuroscience (PFN), Maastrciht University, Maastricht, 0,2 fte |
Bestuurslid Sectie Revalidatie, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), onbetaald
Ik geef les over neuropsychologische onderwerpen vanuit mijn functie als psycholoog bij Adelante (Adelante ontvangt hier een compensatie voor). Dit verricht ik voor meerdere partijen w.o. RINO Zuid, Pro-Education, Maastiricht Univeristy |
Geen. |
Geen. |
|
Frankenmolen |
* GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch neuropsycholoog, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 27 uur per week. * Senior onderzoeker, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 8 uur per week |
* Docent Praktijkresearch voor de KP-opleiding bij het RCSW, Nijmegen (betaald) * Gastdocent 'Pain and Psychology' voor de opleiding psychologie van de Radboud Universiteit Nijmegen (betaald) * Lid werkgroep Onderzoek binnen de sectie Revalidatie van het NIP (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Ponds |
* klinisch neuropsycholoog * Hoogleraar Medische Psychologie, VU * Hoofd afdeling Medische Psychologie, Amsterdam UMC |
* Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie (NVGzP), maandvergoeding * Bestuurslid TOP opleidingsplaatse, vacatiegeld * Bestuurslid PAON (post-acad. Opleiding klinisch neuropscycholoog), geen vergoeding * Bestuurslid P3NL, vacatiegeld |
Extern gefinancierd onderzoek: Hersenstichting - PsyMate: e-healicht THL interventue vermoeidheid na hersenletsel – projectleider |
Geen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntvereniging Hersenletsel.nl te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting hersenschudding.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Symptoomclusters en diagnostiek |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Beïnvloedbare factoren |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Psycho-educatie |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Psychotherapie |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
(Graded) physical activity |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Exposure |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Vestibulaire therapie en visuele training |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Sensorische integratie interventies |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Terugkeer naar werk |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Interdisciplinaire revalidatie |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Organisatie van zorg |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
Implementatie
Inleiding
Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn aanhoudende klacht na licht THL. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met aanhoudende klachten na licht THL in de chronische fase. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Koepels van zorginstellingen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Associate Physician Assistants, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mesendieck, CZ en Zilveren Kruis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healicht THL care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for healicht THL professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.