Uitgangsvraag

Wat is de plaats van een drain met of zonder fibrinolytica ten opzichte van de VATS in de behandeling van gecompliceerde parapneumonische effusie/empyeem?

Aanbeveling

Overweeg bij patiënten met een gecompliceerde parapneumonische effusie/ pleuraempyeem om naast de antibiotische behandeling te starten met thoraxdrainage met of zonder fibrinolytica.

 

Betrek in een vroeg stadium de chirurg bij de behandeling van een patiënt met een gecompliceerde parapneumonische effusie/pleuraempyeem, specifiek bij loket- en/of schotvorming, pleuraverdikking en/of trapped lung.

Inleiding

In het geval van schotvorming aangetoond met beeldvorming is het huidige beleid om over te gaan tot drainage met/of zonder fibrinolytica of direct een VATS te verrichten. Het is op dit moment echter onbekend welke van deze strategieën de beste uitkomst heeft. In deze module hopen we hier meer duidelijkheid over te verkrijgen.

Conclusies

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een VATS in vergelijking tot de behandeling middels een drain met of zonder fibrinolytica bij patiënten met pleuraempyeem leidt tot een kortere ziekenhuisopname.

 

Bronnen: Bilgin, 2006; Wait, 1997

 

-

GRADE

Vanwege het kleine aantal casus is het niet mogelijk om een conclusie te trekken over het effect van VATS ten opzichte van een behandeling met een drain met of zonder fibrinolytica op de uitkomstmaten complicaties en mortaliteit bij patiënten met pleuraempyeem.

 

Bronnen: Bilgin, 2006; Wait, 1997

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of een VATS in vergelijking tot een behandeling met een drain met of zonder fibrinolytica bij patiënten met pleuraempyeem leidt tot hogere of lagere kosten.

 

Bronnen: Wait, 1997

Samenvatting literatuur

Bilgin (2006) was een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin de vergelijking wordt gemaakt tussen 1) plaatsen van een drain en debridement middels VATS en 2) het plaatsen van de drain zonder VATS, bij patiënten met een empyeem. De patiënten zijn tenminste zeven dagen behandeld met antibiotica, maar het is onduidelijk wanneer er met de behandeling is begonnen. In totaal participeerden 70 patiënten in de studie (35 patiënten per studiearm). De voor deze literatuursamenvatting relevante uitkomstmaten van de studie waren opnameduur en complicaties. De patiënten werden zes maanden gevolgd, maar het is onbekend wanneer de uitkomsten precies zijn vastgesteld.

 

Wait (1997) was een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin 20 patiënten met de symptomen van een bacteriële pneumonie en pleurale effusie participeerden. Negen van hen waren behandeld met een thoraxdrain plus streptokinase (CT-SK), en de overige 11 met VATS zonder dat er eerst een drain geplaatst werd. Bij de VATS werd de pleurale holte gespoeld met een antibioticaoplossing. Patiënten uit beide groepen werden behandeld met antibiotica, informatie over de duur of startmoment van deze behandeling ontbreekt. De voor deze literatuursamenvatting relevante uitkomstmaten waren opnameduur en kosten. Ook werd het aantal complicaties en het aantal overlijden gerapporteerd. Het is onbekend hoelang de patiënten gevolgd werden. De patiënten behandeld met de drain hadden een hoger leukocytenaantal (VATS=13.9, CT-SK=19.0) en minder positieve kweken (VATS=73%, CT-SK=44%).

 

Resultaten

1. Opnameduur

Bilgin (2006) rapporteerde dat de opnameduur significant verschilde tussen de groepen; met VATS: gemiddeld 8,3 dagen (range 7 tot 11 dagen), zonder VATS: gemiddeld 12,8 dagen (range 10 tot 18 dagen, p<0,05).

 

In de studie van Wait (1997) lagen patiënten behandeld met VATS gemiddeld (± SEM) 8,7 ± 0,9 dagen opgenomen, en de patiënten behandeld met streptokinase 12,8 ± 1,1 dagen. Dit verschil tussen de groepen was statistisch significant: p=0,009.

 

2. Mortaliteit

Bilgin (2006) heeft mortaliteit niet specifiek als uitkomstmaat meegenomen, maar beschrijft in het abstract dat één patiënt uit de tweede studiearm (zonder VATS) is overleden. Bij de resultaten wordt dit verder niet genoemd.

 

Wait (1997) beschreef dat er twee patiënten zijn overleden tijdens de studie, in beide groepen één. Eén patiënt behandeld met VATS ontwikkelde op dag zes na de operatie een contralaterale pneumothorax en longembolieën, en overleed acht dagen later aan respiratoire insufficiëntie. Eén patiënt behandeld met drainage en streptokinase overleed aan een progressieve neurologische achteruitgang. Gezien het kleine aantal casus is er geen meta-analyse verricht.

 

3. Complicaties (sepsis, bloeding)

Bilgin (2006) heeft voor de uitkomstmaat complicaties tegenstrijdige resultaten gerapporteerd. In de resultatensectie schrijven de auteurs dat er in de eerste groep (met VATS) geen complicaties zijn opgetreden tijdens het plaatsen van de drain en dat er bij één patiënt in de tweede groep (zonder VATS) sprake was van een bronchopleurale fistel. In het abstract staat echter dat er zowel in groep 1 als in groep 2 één keer sprake was van een bronchopleurale fistel.

 

Wait (1997) rapporteerde één complicatie: bij één patiënt behandeld met drainage en streptokinase (CT-SK) was er sprake van een perforatie van een hoogstaand diafragma.

 

Gezien het kleine aantal casus is er geen meta-analyse verricht.

 

4. Kosten

Bilgin (2006) heeft geen data voor de uitkomstmaat kosten gerapporteerd.

 

Wait (1997) rapporteerde dat er geen significant verschil in kosten tussen de groepen werd gevonden (VATS: $16.642, drainage en streptokinase: $24.052).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat opnameduur is met twee niveaus verlaagd gezien de onduidelijkheid over bepaalde aspecten van de studie (wanneer start antibiotica/VATS overgaan tot thoracotomie, rapportage resultaten, timing van de assessments, geblindeerde toewijzing) en de inclusie van slechts twee studies met kleine studiepopulaties (imprecisie). De uiteindelijke bewijskracht is laag.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten mortaliteit en complicaties kan niet worden gegradeerd gezien het kleine aantal casus.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kosten is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in studieopzet, de imprecisie (inclusie van slechts één enkele studie met een zeer klein aantal patiënten) en de indirectheid (studie uitgevoerd in de Amerikaanse setting). De uiteindelijke bewijskracht is zeer laag.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van een drain met of zonder fibrinolytica ten opzichte van een VATS bij patiënten met empyeem/gecompliceerde parapneumonische effusie?

 

P: patiënten met empyeem/gecompliceerde parapneumonische effusie;

I: drain met of zonder fibrinolytica;

C: VATS;

O: opnameduur, mortaliteit, complicaties (sepsis, bloeding), kosten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte een opnameduur voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat. Mortaliteit, complicaties en kosten waren voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. Er is gekozen voor de uitkomstmaat opnameduur en niet voor maten als koorts, leukocyten en CRP, aangezien opnameduur wordt gezien als een soort samengestelde uitkomstmaat, die afhankelijk is van de genoemde parameters; achterblijven van een individuele parameter hoeft niet doorslaggevend te zijn voor het beleid. Mortaliteit is niet gekozen als cruciale uitkomstmaat aangezien deze uitkomst zelden voorkomt.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde één opnamedag als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In maart 2017 is een Cochrane review met een onderzoeksvraag die net iets breder was dan de zoekvraag verschenen (Redden, 2017). De auteurs van deze review hebben de volgende databases in oktober 2016 doorzocht: Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, Embase en CINAHL. In slechts twee van de acht geïncludeerde studies in deze review participeerden volwassenen (>18 jaar). De werkgroep heeft ervoor gekozen om deze twee studies te includeren in deze literatuursamenvatting en geen aanvullende search te verrichten.

 

Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Bilgin M, Akcali Y, Oguzkaya F. Benefits of early aggressive management of empyema thoracis. ANZ J Surg. 2006;76(3):120-2. PubMed PMID: 16626345.
  2. Redden MD, Chin TY, van Driel ML. Surgical versus non-surgical management for pleural empyema. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3:CD010651. doi: 10.1002/14651858.CD010651.pub2. Review. PubMed PMID: 28304084.
  3. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. A randomized trial of empyema therapy. Chest. 1997;111(6):1548-51. PubMed PMID: 9187172.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Bilgin, 2006

Type of study: RCT

 

Setting: Erciyes University medical faculty

 

Country: Turkey

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

- Diagnosis of parapneumonic empyema

 

Diagnoses was made by biochemical tests such as pH, lactic dehydrogenase, glucose concentration of pleural fluid and microbiological examination.

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 35

Control:35

 

Important prognostic factors:

Age (range):

I: 47.9 (29-68)

C:46.8 (41-69)

 

Sex:

I: 83% M

C: 86% M

 

Groups comparable at baseline? yes

Insertion of a chest tube after evacuation of pleural content and fibrins had been debrided using Video-assisted thoracoscopy.

 

The timing of the VAST remains unclear.

Tube thoracostomy without using a video-assisted thoracoscope.

 

Length of follow-up:

Six months. Timing of outcome assessment not reported.

 

Loss-to-follow-up:

Data seems to be complete.

 

Incomplete outcome data:

Data seems to be complete.

 

  1. Length of hospital duration

average (range), days

I: 8.3 (7-11)

C: 12.8 (10-18)

P<0.05

 

  1. Mortality

Mortality was not an outcome measure in this study, but it is stated in the abstract that one patient in the control group died.

 

  1. Complications

Results unclear; in result section the following is stated: “In group I, there were no complications resulting from the chest tube placement, whereas in group II, a bronchopleural fistula resulted from parenchymal damage after tube thoracostomy occurred in one patient”. However, in the abstract, the authors state the following: “There was one bronchopleural fistula in group I, and there was one bronchopleural fistula and one death in group II.”

 

  1. Costs

Not reported

Antibiotherapy was continued for at least seven days. No further information provided.

 

Pleural decortication by thoracotomy was performed in case of:

  • Pleural thickening
  • Loculated empyema
  • Bronchopleural fistula.

 

Wait, 1997

Type of study: RCT

 

Setting: University-based teaching hospital

 

Country: Texas, USA

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

- Signs and symptoms of a bacterial pneumonia (temperature ≥38oC, a peripheral WBC count ≥11,000/mm3, purulent sputum, pleuritic chest pain, and a radiographic infiltrate) and a pleural effusion;

- loculated pleural effusions or pleural fluid pH≤7.2;

- Aged 18 years or older;

- ability to undergo general anaesthesia;

- no allergies to anaesthetic agents or streptokinase;

- no rapidly fatal underlining illness;

- ability to tolerate single-lung ventilation.

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 11

Control: 9

 

Important prognostic factors:

age ± SD:

I: 42 ± 20

C: 43 ± 13

 

Sex:

I: 64% M

C: 89% M

 

Groups comparable at baseline? The patients in the control condition had a greater degree of leucocytosis (WBC I=13.9, C=19.0) and there were less positive pleural cultures in this group (I=73%, C=44%). There were 3 patients in the intervention group with a chronic illness, and none in the control condition.

Immediate video-assisted thoracoscopic pleural debridement, irrigation with antibiotic salutation and drainage.

 

 

 

Tube thoracostomy and intrapleural streptokinase (three streptokinase instillations).

 

Length of follow-up:

Not reported

 

Loss-to-follow-up:

Data seems to be complete.

 

Incomplete outcome data:

Data seems to be complete.

 

 

  1. Length of hospital duration

average ± SEM, days

I: 8.7 ±0.9

C: 12.8±1.1

p=0.009

 

  1. Mortality, n (%); reason

I: 1 (9); Contralateral pneumothorax and pulmonary embolism after removal of chest tube 6 days after surgery, died 8 days later due to respiratory insufficiency.

C: 1 (11); Progressive neurological deterioration; patient was an alcoholic and entered the hospital with altered mental status, necrotizing pneumonia and a large empyema).

P =0.009

 

  1. Complications

I: 0

C: 1 (chest tube insertion through a high-riding diaphragm).

P=0.009

 

  1. Costs

Defined as the hospital costs

I: $16642 ± 2841

C: $24052 ± 3466

P=0.11

 

Patients in both groups received antibiotics. No further information about the timing of the antibiotics provided.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bilgin, 2006

Closed envelop method

Unclear, not reported whether the envelops were number and opaque

Unclear. Not mentioned, but seems unlikely, relatively hard outcomes

Unclear. Not mentioned, but seems unlikely, relatively hard outcomes

Unclear. Not mentioned, relatively hard outcomes

Unlikely, although it is unclear how the outcome measure ‘complications’ was defined.

Unlikely, there seem to be no missing data.

Unlikely

Wait, 1997

Random number table

Unclear

Unclear. Not mentioned, but seems unlikely, relatively hard outcomes

Unclear. Not mentioned, but seems unlikely, relatively hard outcomes

Unclear. Not mentioned, relatively hard outcomes

Unlikely

Unlikely, there seem to be no missing data.

Unlikely

Overwegingen

Er is weinig literatuur beschikbaar die onze zoekvraag beantwoordt: Er zijn wel enige aanwijzingen dat een behandeling met een VATS tot een kortere ziekenhuisopname leidt. Redden (2017) komt in een Cochrane review, waarin bredere inclusiecriteria werden gehanteerd (ook inclusie van studies bij pediatrische patiënten), tot dezelfde conclusie. Over het effect van VATS ten opzichte van drain op de andere uitkomstmaten is er geen conclusie te trekken vanwege het lage aantal casus (mortaliteit en complicaties), of blijft het effect onduidelijk (kosten). Hier ligt dus duidelijk een kennislacune.

 

Zowel bij een VATS als bij thoraxdrainage met fibrinolytica kunnen complicaties optreden; het type complicatie is hierbij afhankelijk van de keuze van de behandeling. De behandeling middels thoraxdrainage is vaak minder ingrijpend dan een VATS.

 

In de Nederlandse praktijk zien we veel variatie met betrekking tot de behandeling van pleuraempyeem; de benadering is afhankelijk van de gecompliceerdheid van het pleuravocht (mate van loketvorming, en vorming van fibreuze pleuraverdikkingen, trapped lung), lokale protocollen, de beschikbaarheid van de (thorax)chirurg en de voorkeur van de patiënt. Ongeacht de keuze voor thoraxdrainage of VATS is het belangrijk om direct antibiotische behandeling in te zetten. Zie hiervoor ook de module ‘Antibiotische behandeling van empyeem’.

 

Bij een aanvraag voor een VATS is het vaak om logistieke redenen niet mogelijk om direct te opereren. Gezien de grotere impact van een VATS ligt het voor de hand om in de meeste gevallen eerst met thoraxdrainage met of zonder fibrinolytica te beginnen. De werkgroep is van mening dat het echter belangrijk is om tijdig over te kunnen gaan tot operatief ingrijpen en adviseert daarom om laagdrempelig de chirurg bij de behandeling te betrekken. Dit maakt het mogelijk dat bij onvoldoende effectiviteit van drainage met/zonder fibrinolytica, snel kan worden overgegaan tot een chirurgische interventie zoals een VATS met debridement. In sommige gevallen kan het noodzakelijk zijn om over te gaan tot een thoracotomie indien men met VATS niet uitkomt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-04-2019

Laatst geautoriseerd : 09-04-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Niet-medicamenteuze behandeling van empyeem

NVALT

2018

2023

Elke 5 jaar

NVALT

-

 

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over diagnostische ingrepen van de pleura, diagnostiek en behandeling van pleura-empyeem, de behandeling van maligne pleuravocht en het uitvoeren van een thoracoscopie. Hiermee wordt een bijdrage geleverd aan een meer eenduidige en doelgerichte behandeling van patiënten met aandoeningen van de pleura. Bovendien kunnen de, door deze richtlijn geïdentificeerde, kennislacunes een aanzet geven tot wetenschappelijk onderzoek om de diagnostiek en behandeling verder te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met aandoeningen van de pleura. Dit betreft voornamelijk longartsen, radiologen, chirurgen, internisten, artsen-microbioloog, pathologen, nucleair geneeskundigen, SEH-artsen, intensivisten, cardiologen, oncologen, huisartsen en verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met aandoeningen van de pleura te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • dr. J.M.A. Daniels, longarts, werkzaam in het Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, voorzitter
  • dr. R.C. Boshuizen, arts in opleiding tot specialist longziekten, werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (per 1 mei 2019 geregistreerd longarts en werkzaam in het Deventer Ziekenhuis)
  • dr. I. Bronsveld, longarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • dr. J.A. Burgers, longarts, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • dr. W.A. Draaisma, chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • dr. M. Heusinkveld, arts-microbioloog, werkzaam in de Gelderse Vallei te Ede, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • dr. J.H. von der Thüsen, klinisch patholoog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • drs. H.P.M. Verhees, radioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • dr. E.R. van der Vorm, arts-microbioloog, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • drs. D.N.J. Wyndaele, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

 

Met ondersteuning van:

  • dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2017)
  • dr. S. Persoon MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A. Gallmann, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door “belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boshuizen

AIOS longgeneeskunde

Arts-onderzoeker thoraxoncologie (AVL)

Promotieonderzoek naar behandeling van maligne pleuravocht

 

Eerste auteur NVALT14 studie (talkpleurodese vs IPC). Studie gesponsord door NUTS-OHRA, en KWF. Materialen werden verschaft door Rocket medical.

Geen actie

 

Burgers

Longarts Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Consultant bij Roche, AstraZeneca en Boehringer Ingelheim. Hiervoor zijn vergoedingen betaald aan het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Geen persoonlijke vergoedingen ontvangen.

 

Voorzitter van de sectie Asbest-Gerelateerde Aandoeningen van de NVALT (onbezoldigd)

-Medisch consulent van de patiëntenvereniging voor Asbestslachtoffers en voor het Instituut Asbestslachtoffers (beide onbezoldigd).

 

Geen actie

De onderwerpen van de consultfuncties vallen buiten de afbakening van de richtlijn.

Bronsveld

Longarts

NVALT en ECFS commissies (onbetaald)

-

Geen actie

Daniels

Longarts VUmc

Lid programmacommissie longartsenweek

- Lid sectie pulmonale interventies NVALT

- Cursusleider School of Respirology (http://www.bronchoscopy.nl)

 -

Geen actie

Draaisma

Oncologisch en longchirurg

-

-

Geen actie

Heusinkveld

Arts-microbioloog Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede 0.8 FTE

Ziekenhuis Rieverenland, Tiel 0.2 FTE

-

-

Geen actie

Van der Vorm

Arts-microbioloog

-

-

Geen actie

Verhees

Radioloog

Lid commissie van beroep NVvR (onbetaald)

Bestuurslid thorax sectie NVvR (onbetaald)

Docent Oor onderwijs regio zuid NVvR (onbetaald)

Lid onderwijscommissie NVvR (onbetaald)

Lid sandwichcommissie NVvR (onbetaald)

-

Geen actie

Von der Thüsen

Patholoog, Erasmus MC/MC Haaglanden

-

-

Geen actie

Wyndaele

 

Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

 

-

Geen actie

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018 t/m augustus2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen,

promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie

Den Breejen

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald)

Secretaris Commissie richtlijnen fertiliteit (onbetaald)

Promovendus thesis shared guideline making in fertility care (richtlijnen en patiëntparticipatie, onbetaald.

Tool voor patiëntenparticipatie in richtlijnen, maar geen belang in vermarkting, NVOG cie kwaliteitsdocumenten en richtlijnen fertiliteit (reputatiemanagement).

Extern gefinancierd onderzoek ZonMW, geen belangen, onafhankelijke financiering.

Geen actie

Wessels

Medisch informatiespecialist

Secretaris Stichting Groene Juliana, onbetaald.

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is binnen deze richtlijn getracht om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep. De werkgroep heeft voor de werving van patiënten hulp gevraagd aan de patiëntverenigingen Borstkankervereniging Nederland en Longkanker Nederland. Helaas waren er geen aanmeldingen, waardoor de focusgroep niet door kon gaan. De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en aan Longkanker Nederland (via Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren, die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabellen zijn te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVALT, NVT, NVVC, NVVR en ZINL via een schriftelijke stakeholderraadpleging. Een overzicht van de aangedragen knelpunten/vragen en de reactie van de werkgroep is opgenomen als aanverwant product.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies, aan de hand van de literatuurlijsten, van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de, via de zoekactie, gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.

Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. In deze richtlijn is daarnaast een module opgenomen waarin de randvoorwaarden voor het verrichten van medische thoracoscopie worden behandeld.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Er is een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht opgenomen in de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.