Uitgangsvraag

Wat is de optimale antibiotische behandeling voor empyeem?

Aanbeveling

Start bij pleuraempyeem empirisch met intraveneuze antibiotica, zoals aangegeven in tabel 1 (onder het tabblad Overwegingen).

 

Pas het antibiotische beleid aan op basis van de kweek en antibiogram van het pleuravocht, zoals beschreven in tabel 1 (onder het tabblad Overwegingen).

Inleiding

Pleuraempyeem op basis van een bacteriële infectie wordt naast drainage behandeld met antibiotica. Bij een klinische opname wordt gestart met intraveneuze therapie, hierna volgt een periode van orale therapie. Op dit moment zijn er verschillende empirische strategieën in gebruik, maar is er weinig evidence over het beste regime en de duur van de antibiotica. In deze module proberen we hier meer duidelijkheid over te krijgen. We richten ons zowel op de antibiotische behandeling van banale verwekkers van een empyeem (community acquired) als infecties van de pleuraholte die ontstaan in het ziekenhuis (nosocomiale infecties), bijvoorbeeld na een ingreep. De nosocomiale infecties worden vaak veroorzaakt door andere verwekkers dan de infecties die buiten het ziekenhuis zijn ontstaan. Hiermee dient rekening gehouden te worden met de keuze van antibiotica.

 

Voor de behandeling van tuberculose wordt verwezen naar de richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose (NVALT, 2005).

Samenvatting literatuur

Er kan geen conclusie worden geformuleerd, aangezien er geen studies gevonden zijn die de zoekvraag beantwoorden.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van verschillende antibiotische behandelingen in patiënten met empyeem?

 

P: patiënten met empyeem;

I: antibiotische behandeling A;

C: antibiotische behandeling B;

O: opnameduur, mortaliteit, complicaties/behandelingsfalen, c-reactive proteïne, kosten, koorts, leukocytengetal, totale duur van de behandeling.

 

Waar mogelijk wordt ook de toedieningsvorm van de antibiotica vergeleken.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte opnameduur, mortaliteit en complicaties/ behandelingsfalen voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en c-reactive proteïne, kosten, koorts, leukocytengetal en totale duur van de behandeling voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde een verschil van 1 dag in opnameduur als een klinisch (patiënt) relevant verschil. Daarnaast worden voor de overige cruciale uitkomstmaten de standaardgrenzen van GRADE voor dichotome uitkomstmaten gehanteerd (RR=0,75 en RR=1,25; Schünemann, 2013).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (Elsevier) is op 13 september 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en RCTs die zijn verschenen na 1980. Daarnaast is er nog specifiek als input voor de overwegingen gezocht op studies waarin gekeken is naar de farmacokinetica/dynamica.

 

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 516 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in ten minste twee databases, risk of bias beoordeling aanwezig en de resultaten van individuele studies voldoende gepresenteerd) of gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarin een vergelijking is gemaakt tussen twee antibiotische behandelingen bij volwassen patiënten met empyeem. Daarnaast moest tenminste één van de bovengenoemde uitkomstmaten zijn gerapporteerd.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht mogelijke systematische reviews en mogelijke RCT’s studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens al deze studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).

Referenties

  1. Arancibia A, Guttmann J, González G, et al. Absorption and disposition kinetics of amoxicillin in normal human subjects. Antimicrob Agents Chemother. 1980;17(2):199-202. PubMed PMID: 7387142; PubMed Central PMCID: PMC283758.
  2. Bilgin M, Akcali Y, Oguzkaya F. Benefits of early aggressive management of empyema thoracis. ANZ J Surg. 2006;76(3):120-2. PubMed PMID: 16626345.
  3. Byl B, Jacobs F, Wallemacq P, et al. Vancomycin penetration of uninfected pleural fluid exudate after continuous or intermittent infusion. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(6):2015-7. PubMed PMID: 12760889; PubMed Central PMCID: PMC155821.
  4. Chatzika K, Manika K, Kontou P, et al. Moxifloxacin pharmacokinetics and pleural fluid penetration in patients with pleural effusion. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(3):1315-9. doi: 10.1128/AAC.02291-13. Epub 2013 Dec 9. PubMed PMID: 24323477; PubMed Central PMCID: PMC3957872.
  5. Insa R, Marín M, Martín A, et al. Systematic use of universal 16S rRNA gene polymerase chain reaction (PCR) and sequencing for processing pleural effusions improves conventional culture techniques. Medicine (Baltimore). 2012;91(2):103-10. doi: 10.1097/MD.0b013e31824dfdb0. PubMed PMID: 22391472.
  6. Jacobs F, Marchal M, de Francquen P, et al. Penetration of ciprofloxacin into human pleural fluid. Antimicrob Agents Chemother. 1990;34(5):934-6. PubMed PMID: 2360834; PubMed Central PMCID: PMC171726.
  7. Krenke K, Sadowy E, Podsiadly E, et al. Etiology of parapneumonic effusion and pleural empyema in children. The role of conventional and molecular microbiological tests. Respir Med. 2016;116:28-33. doi: 10.1016/j.rmed.2016.05.009. Epub 2016 May 10. PubMed PMID: 27296817.
  8. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Eighth Edition (2015) Eds: John E. Bennett, Raphael Dolin, Martin J. Blaser. ISBN: 13-978-1-4557-4801-3, Elsevier Saunders.
  9. Marimón JM, Morales M, Cilla G, et al. Detection of bacteria and viruses in the pleural effusion of children and adults with community-acquired pneumonia. Future Microbiol. 2015;10(6):909-15. doi: 10.2217/fmb.14.143. PubMed PMID: 26059615.
  10. Morgenroth A, Pfeuffer HP, Seelmann R, et al. Pleural penetration of ciprofloxacin in patients with empyema thoracis. Chest. 1991;100(2):406-9. PubMed PMID: 1864115.
  11. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. (2005, hernieuwde vaststelling 2014). Richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose. s-Hertogenbosch: NVALT.
  12. Pernica JM, Moldovan I, Chan F, et al. Real-time polymerase chain reaction for microbiological diagnosis of parapneumonic effusions in Canadian children. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2014;25(3):151-4. PubMed PMID: 25285111; PubMed Central PMCID: PMC4173977.
  13. Reichert M, Hecker M, Witte B, et al. Stage-directed therapy of pleural empyema. Langenbecks Arch Surg. 2017;402(1):15-26. doi: 10.1007/s00423-016-1498-9. Epub 2016 Nov 4. Review. PubMed PMID: 27815709.
  14. Scaglione F, Raichi M, Fraschini F. Serum protein binding and extravascular diffusion of methoxyimino cephalosporins. Time courses of free and total concentrations of cefotaxime and ceftriaxone in serum and pleural exudate. J Antimicrob Chemother. 1990;26 Suppl A:1-10. PubMed PMID: 2228838.
  15. Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  16. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). Richtlijn Management of community-acquired pneumonia in adults: 2016 guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). Bergen Lb: SWAB.
  17. Nationale AntibioticaBoekje (internet). Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid. (cited 23 mei 2018). Available from www.swabid.nl.
  18. Farmaceutisch Kompas (internet). (cited 23 mei 2018) Available from www.farmacotherapeutischkompas.nl.
  19. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. A randomized trial of empyema therapy. Chest. 1997;111(6):1548-51. PubMed PMID: 9187172.

Evidence tabellen

Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Solera, 2017

Alleen inclusie van case series/isolated cases

Reichert, 2017

Review, niet systematisch

Du. 2017

Geen RCT

Islam, 2012

Focus op kinderen, onderzoekt wel hoe lang er antibiotica gegeven zou moeten worden maar de auteurs rapporteren: “The lenght of antimicrobial therapy after completion of pleural treatment has not been reliably studied in children”

Chapman, 2004

Review niet systematisch

San Pedro, 2002

Bij slechts klein aantal patiënten sprake van effusie, middel wordt weinig gebruikt in Nederland

Scaglione, 1990

RCT, uitkomstmaten komen niet overeen met PICO

Bruckner, 1989

Geen RCT

Overwegingen

Tabel 1 Frequent voorkomende bacteriële verwekkers en empirische therapieopties

Onderliggende ziekte

Micro-organisme

Therapiekeuze

(Maak een keuze voor één van de opties)

Community acquired

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geen bekende verwekker (empirische therapie)*

  • Amoxicilline + clavulaanzuur iv

Geen bekende verwekker (empirische therapie) - bij penicilline allergie*

  • Clindamycine

Streptococcus pneumoniae a

Streptococcus milleri groep~ a

Streptococcus pyogenes a

  • Amoxicilline iv
  • Benzylpenicilline iv
  • Clindamycine

Anaerobe mengflora (zoals bij kaak/hals abces) a

  • Amoxicilline + clavulaanzuur iv
  • Clindamycine

Haemophilus influenzae a

  • Amoxicilline + clavulaanzuur iv
  • Cefalosporine iv #

Staphylococcus aureus a

  • Flucloxacilline iv
  • Amoxicilline + clavulaanzuur iv
  • 1e generatie cefalosporine iv

Nocardia spp, Actinomyces spp (Immuungecompromitteerd)

In overleg met arts-microbioloog of infectioloog

Nosocomiaal±

 

Staphylococcus aureus b

  • Flucloxacilline iv
  • 1e generatie cefalosporine iv

Gram positieve huidflora~~

  • Vancomycine iv d

Gram negatieve flora, bijvoorbeeld Escherichia coli/Citrobacter/Klebsiella c

 

  • 3e generatie cefalosporine iv e #
  • Ciprofloxacine f

Pseudomonas aeruginosa c

  • Ceftazidime iv
  • Ciprofloxacinef

* Therapiekeuze in overeenstemming met de Update 2016 SWAB/NVALT Guidelines (SWAB, 2017). Voor doseringen zie http://www.swabid.nl.

± De werkgroep acht het niet mogelijk om een algemeen empirisch beleid voor nosocomiaal empyeem te geven, aangezien afhankelijk van porte d’entree het type verwekkers sterk kan variëren.

~ Streptococcus anginosus, Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus.

~~ Onder andere: coagulase negatieve staphylokokken.

# voor overwegingen over het type cefalosporine zie tekst hieronder.

a: Reichert (2017); Mandell (2015); Krenke (2016); Marimon (2015); Pernica (2014); Insa (2012); Wait (1997). b: Bilgin (2006); Reichert (2017); c: Reichert (2017); d: Byl (2003); e: Scaglione (1990); f: Jacobs (1990); Morgenroth (1991); Chatzika (2014).

iv: intraveneus

 

Keuze antibiotische behandeling

De literatuur samenvatting heeft geen klinische studies opgeleverd die de zoekvraag beantwoorden. De werkgroep heeft daarom op basis van een selectie van de in deze richtlijn gevonden literatuur en bestaande richtlijnen getracht een overzicht te maken van de meest voorkomende verwekkers met de bijbehorende empirische therapieopties, zie ook Tabel 1. Hierbij is ook rekening gehouden met de gepubliceerde farmacokinetiek/dynamiek studies die uit de literatuursearch van deze module naar voren zijn gekomen (bijvoorbeeld Scaglinone, 1990; Jacobs, 1990; Morgenroth, 1991). Hieronder lichten we een aantal aspecten nader toe.

 

Bij empyeem dat ontstaat bij een pneumonie worden er andere bacteriële verwekkers gevonden dan bij een empyeem dat ontstaat na een ingreep (Tabel 1). Het empirische beleid is gericht op de meest waarschijnlijke verwekkers passend bij de onderliggende ziekte. Aangezien een community acquired empyeem vaak wordt veroorzaakt door dezelfde verwekkers als een community acquired pneumonie, is de keuze voor de antibiotische behandeling op deze verwekkers gebaseerd (SWAB, 2017).

 

Uit de gevonden literatuur in de modules ‘Waarde moleculaire technieken versus conventionele kweek’ en ‘Niet-medicamenteuze behandeling van empyeem’ komt naar voren dat anaerobe bacteriën relatief vaak voorkomen bij community acquired pleuraempyeem, waarbij de bacteriële kweek vaak negatief blijft. Hierdoor blijft de antibioticakeuze vaak empirisch.

 

Bij de keuze van behandeling binnen de gangbare ‘derde generatie’ cefalosporines lijkt er een voorkeur te zijn voor cefotaxim boven ceftriaxon. Ceftriaxon kent na toediening een extreem hoge eiwit binding (Farmacotherapeutisch Kompas). Door deze hoge eiwit binding in serum heeft het een gunstige halfwaardetijd. Echter, door deze eigenschap komen er lagere spiegels van vrij/werkzaam antibioticum in het pleuravocht (Scaglione, 1990) en dit maakt dat er een theoretische meerwaarde is voor het gebruik van cefotaxim ten opzichte van ceftriaxon bij de behandeling van een empyeem.

 

Aangezien de opname van een antibioticum via de darm na orale inname wisselend is en daardoor ook de bereikte bloedspiegels kunnen variëren, lijkt een initiële IV toediening aangewezen. Bij het toedienen van beta-lactam antibiotica dient de behandeling altijd intraveneus gestart te worden in regelmatige intervallen of via continue infusie (Arancibia, 1980) om de concentratie boven de MIC-waarde te houden (concentratie-onafhankelijke werking). Bij klinische verbetering of het beschikbaar komen van kweek resultaten kan de behandeling worden aangepast naar een smaller en/of oraal regime.

 

De werkgroep acht het niet mogelijk om voor de nosocomiale pneumonie een algemeen behandeladvies te geven, daar afhankelijk van porte d´entree het type verwekker sterk kan variëren.

 

Duur van de antibiotische behandeling

Er zijn geen artikelen gevonden waarin de optimale duur van de antibiotische behandeling is onderzocht. Er is ook hier een duidelijke kennislacune. Volgens de huidige opinie zou de minimale therapieduur bij empyeem 14 dagen moeten zijn (http://www.swabid.nl, Mandell, 2015). Bij klinische respons van de patiënt en daling van de inflammatie parameters in het bloed kan de intraveneuze therapie worden omgezet naar orale antibiotica die een goede orale absorptie kennen, zoals clindamycine of chinolonen. Hier moet rekening worden gehouden met de in vitro resistentie bepaling door het laboratorium.

 

Herhaalde kweken

Er is ons geen literatuur bekend waarin de noodzaak voor het regelmatig uitvoeren van bacteriële kweken uit afgetapt vocht uit de drain, voor het monitoren van het effect van de behandeling, is onderzocht. Ook hier ligt een kennishiaat.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-04-2019

Laatst geautoriseerd : 09-04-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Medicamenteuze behandeling empyeem

NVALT

2018

2023

Elke 5 jaar

NVALT

Op dit moment worden er geen studies verwacht, maar mochten resultaten van nieuwe studies beschikbaar komen, dan zou dit aanleiding kunnen geven tot eerdere herziening van deze module.

 

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over diagnostische ingrepen van de pleura, diagnostiek en behandeling van pleura-empyeem, de behandeling van maligne pleuravocht en het uitvoeren van een thoracoscopie. Hiermee wordt een bijdrage geleverd aan een meer eenduidige en doelgerichte behandeling van patiënten met aandoeningen van de pleura. Bovendien kunnen de, door deze richtlijn geïdentificeerde, kennislacunes een aanzet geven tot wetenschappelijk onderzoek om de diagnostiek en behandeling verder te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met aandoeningen van de pleura. Dit betreft voornamelijk longartsen, radiologen, chirurgen, internisten, artsen-microbioloog, pathologen, nucleair geneeskundigen, SEH-artsen, intensivisten, cardiologen, oncologen, huisartsen en verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met aandoeningen van de pleura te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • dr. J.M.A. Daniels, longarts, werkzaam in het Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, voorzitter
  • dr. R.C. Boshuizen, arts in opleiding tot specialist longziekten, werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (per 1 mei 2019 geregistreerd longarts en werkzaam in het Deventer Ziekenhuis)
  • dr. I. Bronsveld, longarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • dr. J.A. Burgers, longarts, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • dr. W.A. Draaisma, chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • dr. M. Heusinkveld, arts-microbioloog, werkzaam in de Gelderse Vallei te Ede, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • dr. J.H. von der Thüsen, klinisch patholoog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • drs. H.P.M. Verhees, radioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • dr. E.R. van der Vorm, arts-microbioloog, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • drs. D.N.J. Wyndaele, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

 

Met ondersteuning van:

  • dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2017)
  • dr. S. Persoon MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A. Gallmann, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door “belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boshuizen

AIOS longgeneeskunde

Arts-onderzoeker thoraxoncologie (AVL)

Promotieonderzoek naar behandeling van maligne pleuravocht

 

Eerste auteur NVALT14 studie (talkpleurodese vs IPC). Studie gesponsord door NUTS-OHRA, en KWF. Materialen werden verschaft door Rocket medical.

Geen actie

 

Burgers

Longarts Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Consultant bij Roche, AstraZeneca en Boehringer Ingelheim. Hiervoor zijn vergoedingen betaald aan het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Geen persoonlijke vergoedingen ontvangen.

 

Voorzitter van de sectie Asbest-Gerelateerde Aandoeningen van de NVALT (onbezoldigd)

-Medisch consulent van de patiëntenvereniging voor Asbestslachtoffers en voor het Instituut Asbestslachtoffers (beide onbezoldigd).

 

Geen actie

De onderwerpen van de consultfuncties vallen buiten de afbakening van de richtlijn.

Bronsveld

Longarts

NVALT en ECFS commissies (onbetaald)

-

Geen actie

Daniels

Longarts VUmc

Lid programmacommissie longartsenweek

- Lid sectie pulmonale interventies NVALT

- Cursusleider School of Respirology (http://www.bronchoscopy.nl)

 -

Geen actie

Draaisma

Oncologisch en longchirurg

-

-

Geen actie

Heusinkveld

Arts-microbioloog Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede 0.8 FTE

Ziekenhuis Rieverenland, Tiel 0.2 FTE

-

-

Geen actie

Van der Vorm

Arts-microbioloog

-

-

Geen actie

Verhees

Radioloog

Lid commissie van beroep NVvR (onbetaald)

Bestuurslid thorax sectie NVvR (onbetaald)

Docent Oor onderwijs regio zuid NVvR (onbetaald)

Lid onderwijscommissie NVvR (onbetaald)

Lid sandwichcommissie NVvR (onbetaald)

-

Geen actie

Von der Thüsen

Patholoog, Erasmus MC/MC Haaglanden

-

-

Geen actie

Wyndaele

 

Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

 

-

Geen actie

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018 t/m augustus2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen,

promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie

Den Breejen

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald)

Secretaris Commissie richtlijnen fertiliteit (onbetaald)

Promovendus thesis shared guideline making in fertility care (richtlijnen en patiëntparticipatie, onbetaald.

Tool voor patiëntenparticipatie in richtlijnen, maar geen belang in vermarkting, NVOG cie kwaliteitsdocumenten en richtlijnen fertiliteit (reputatiemanagement).

Extern gefinancierd onderzoek ZonMW, geen belangen, onafhankelijke financiering.

Geen actie

Wessels

Medisch informatiespecialist

Secretaris Stichting Groene Juliana, onbetaald.

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is binnen deze richtlijn getracht om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep. De werkgroep heeft voor de werving van patiënten hulp gevraagd aan de patiëntverenigingen Borstkankervereniging Nederland en Longkanker Nederland. Helaas waren er geen aanmeldingen, waardoor de focusgroep niet door kon gaan. De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en aan Longkanker Nederland (via Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren, die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabellen zijn te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVALT, NVT, NVVC, NVVR en ZINL via een schriftelijke stakeholderraadpleging. Een overzicht van de aangedragen knelpunten/vragen en de reactie van de werkgroep is opgenomen als aanverwant product.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies, aan de hand van de literatuurlijsten, van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de, via de zoekactie, gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.

Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. In deze richtlijn is daarnaast een module opgenomen waarin de randvoorwaarden voor het verrichten van medische thoracoscopie worden behandeld.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Er is een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht opgenomen in de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.