De richtlijnmodule Follow-up – detectie nieuwe carcinoommanifestaties van de richtlijn Borstkanker is herzien.

De module geeft aanbevelingen voor de follow-up bij vrouwen die borstkanker hebben gehad. Voorheen was de follow-up na borstkanker na 5 jaar hetzelfde voor alle patiënten. Deze was bovendien gebaseerd op leeftijd en niet op het individuele risico op herhaling of op de wens van patiënten. De nieuwe richtlijnmodule biedt een meer risicogestuurde aanpak, met een focus op persoonlijke zorg en efficiënte organisatie, zonder concessies te doen aan de kwaliteit van zorg. 

Deze module is opgesteld met in het achterhoofd dat de NABOR-studie loopt en de resultaten van deze studie (te verwachten in 2028) nog tot het aanscherpen van de richtlijn kan leiden.

Belangrijkste veranderingen

1. Individueel risico als basis

In plaats van een enkel op leeftijd gebaseerde follow-up, zoals eerder toegepast, wordt nu rekening gehouden met specifieke risicofactoren zoals tumorkenmerken, leeftijd bij diagnose, genmutaties en andere patiëntgebonden factoren. Hierdoor kan de follow-up zowel worden geïntensiveerd als afgeschaald in gedeelde besluitvorming waarbij de risico’s per jaar meegenomen kunnen worden. Dit resulteert in een betere balans tussen de behoefte van de patiënt, zorgbelasting en detectiekans. Een mogelijkheid hierbij is het gebruiken van keuzehulpen zoals de meest recente CE-gecertificeerde risico-inventarisatietool INFLUENCE (Evidencio) die de kans op locoregionaal recidief, tweede primaire tumoren of contralaterale tumoren voorspelt: INFLUENCE 3.0*.

2. Sneller retour bevolkingsonderzoek

Het oude schema, waarin vrouwen jonger dan 60 jaar jaarlijks werden gecontroleerd en vrouwen tussen 60 en 75 jaar tweejaarlijks, is vervangen door een nieuwe aanpak. Nu gaan alle vrouwen die na 3 jaar follow-up nog binnen de leeftijdscategorie van het bevolkingsonderzoek vallen, direct over op tweejaarlijkse controles binnen dat programma. Dankzij de European Health Data Space (EHDS) wordt de uitwisseling van medische beelden tussen ziekenhuizen en het bevolkingsonderzoek eenvoudiger en sneller, omdat gegevens digitaal gestandaardiseerd en toegankelijk zijn. Een alternatief voor vrouwen na borstsparende therapie is tweejaarlijks mammografie in het ziekenhuis van behandeling, aangevraagd door de eerste lijn.

3. Van 5 naar 3 jaar follow-up en minder jaarlijkse controles

De aanbevelingen zijn opgesteld van in plaats van na 5 jaar na 3 jaar follow-up boven de 50 jaar is gebaseerd op studies die aantonen dat het risico op locoregionale recidieven na de eerste drie eventvrije jaren bij de meeste subtypen borstkanker sterk afneemt. Bovendien bleek dat routinecontroles na 3 jaar slechts in een klein aantal gevallen nieuwe tumoren detecteren, terwijl patiënten zelf vaak alert genoeg zijn om symptomen op te merken. Deze kortere follow-upduur verlaagt onnodige zorgbelasting en kosten, zonder de kwaliteit van zorg of uitkomsten negatief te beïnvloeden. Patiënten tussen 50 en 75 jaar komen hierna weer in aanmerking voor tweejaarlijkse screening via het bevolkingsonderzoek.

Ook werden vrouwen die op vroege leeftijd borstkanker kregen volgens de oude richtlijn tot hun 60e jaarlijks gecontroleerd. Als een vrouw bijvoorbeeld op 32-jarige leeftijd borstkanker kreeg, betekende dat 28 jaar lang jaarlijks een mammografie. Deze periode is nu beperkt tot maximaal 10 jaar jaarlijkse follow-up.

4. Geen routinematig jaarlijks lichamelijk onderzoek in de follow-up; geen lichamelijk onderzoek door de eerste lijn na de follow-up

Routinematig lichamelijk onderzoek in de follow-up wordt niet meer geadviseerd omdat studies aantonen dat het slechts beperkt bijdraagt aan het opsporen van recidieven of nieuwe tumoren, die vaak door patiënten zelf worden ontdekt of via beeldvorming aan het licht komen. Daarnaast werd in de oude richtlijn aanbevolen dat huisartsen patiënten jaarlijks moesten controleren met lichamelijk onderzoek ná de follow-up, maar er is geen bewijs dat dit gezondheidswinst oplevert. Omdat deze aanpak bovendien een aanzienlijke belasting vormt voor zowel patiënten als de eerstelijns zorg, is dit advies geschrapt uit de nieuwe richtlijn. Het belang van goede voorlichting over zelfcontrole door patiënten wordt beter benadrukt in de richtlijn.

5. Herindeling hoog en intermediair risico

In de oude richtlijn werd enkel onderscheid gemaakt tussen vrouwen met en zonder BRCA1/2 genmutatie. Er is nu een apart schema gemaakt voor vrouwen met een verhoogde kans op een tweede primaire borstkanker (BRCA 1, BRCA 2, PALB2, PTEN, TP53, draagsters van twee pathogene CHEK2-genmutaties (homozygoot), c.7271T>G mutatie in het ATM-gen).

Er is tevens een nieuwe indeling van laag-intermediair risico (>20-<30% life time risico) die met mammografie in de eerste lijn gescreend kunnen worden en hoog-intermediair risico (>30-<50% life time risico) die met MRI/mammografie in de tweede lijn gescreend worden. Deze vrouwen die binnen de intermediair risicogroep vielen (dus met een LTR tussen de 20 en 50%) en nu ook daadwerkelijk mammacarcinoom hebben gekregen, kunnen hierna via het reguliere follow-up schema gecontroleerd worden.

6. Rol van beeldvorming: meer nadruk op MRI op jonge leeftijd voor de detectie van tweede primaire tumoren

Er is meer nadruk gelegd op MRI op jonge leeftijd voor de detectie van tweede primaire tumoren en het afschalen van intensieve ‘screening’ bij vrouwen met een life time risico (LTR) tussen de 20 en 50% die daadwekelijk borstkanker kregen.

In tegenstelling tot eerder wordt nu voor vrouwen die ten tijde van de diagnose borstkanker jonger zijn dan 40 jaar follow-up met een MRI-onderzoek geadviseerd gedurende de eerste 3 jaar. Dit MRI-onderzoek vervangt het mammogram wat bij deze jonge vrouwen een lage sensitiviteit heeft en zorgt voor stralenbelasting.

Voor patiënten met een sterk verhoogd borstkanker risico (LTR ≥ 50%) jonger dan 40 jaar is met meerdere studies aangetoond dat screening, en dus ook follow-up, met mammografie nauwelijks toegevoegde waarde heeft als al met MRI gescreend wordt. Voor deze hoogrisico-vrouwen jonger dan 40 jaar zal de follow-up dus bestaan uit een jaarlijks MRI-onderzoek. Voor hoogrisico-vrouwen tussen 40 en 60 jaar bestaat de follow-up uit jaarlijks een MRI-onderzoek en tweejaarlijks (in plaats van ieder jaar) een mammogram.

7. Psychosociale Nazorg en Shared Decision-Making

Het patiëntenperspectief speelt een grotere rol. Het schema wordt afgestemd op persoonlijke voorkeuren en behoeftes, inclusief aandacht voor psychosociale aspecten van de nazorg. Gedeelde besluitvorming kan hierbij ondersteund worden door gebruik te maken van een keuzetool.

Door het verminderen van onnodige controles en het inzetten van risico gestuurde follow-up en hierin samen beslissen, draagt de herziening van de richtlijn bij aan een betere benutting van zorgcapaciteit. Dit betekent minder belasting voor zorgverleners en kostenbesparing zonder concessies te doen aan de kwaliteit van zorg.

* Vanwege de CE-certificering als ‘medisch apparaat’ is aanmelding bij/contact opnemen met Evidencio vereist. De inlog op Evidencio biedt daarmee beveiligde toegang tot gevalideerde modellen en voldoet aan privacy- en regelgevingseisen.

Samenwerking

Het initiatief voor de richtlijn Borstkanker komt van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). De herziening van deze module is tot stand gekomen in samenwerking met een multidisciplinaire werkgroep (zie hiervoor de Verantwoording). Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten heeft het traject begeleid. Financiering is afkomstig van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Bekijk de richtlijn