Wekedelentumoren

Initiatief: NVVH Aantal modules: 14

Doorverwijzen specialistisch centrum/MDO

Uitgangsvraag

Wanneer dient een patiënten met (verdenking op) een wekedelentumor te worden doorverwezen naar een specialistisch centrum?

Aanbeveling

Bespreek een vermoeden op een wekedelensarcoom (een diepgelegen massa, een oppervlakkige massa van >5 cm of een klinische verdenking) met een referentiecentrum.

 

Verricht diagnostiek en behandeling in een referentiecentrum of in overleg met een referentiecentrum.

 

Documenteer de uitkomsten van het overleg met een referentiecentrum, als er overleg plaats heeft gevonden.

 

Referentiecentra:

Organiseer een (wekelijks) MDO sarcomen met het sarcomenteam, bestaande uit chirurg-oncologen, medisch oncologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen, casemanagers. Betrek op afroep andere specialismen, zoals orgaanspecialisten of plastisch chirurgen, wanneer deze specifieke expertise nodig is.

 

Het in een referentiecentrum MDO geformuleerde advies voor diagnostiek en therapie, inclusief de instelling waar de therapie plaatsvindt, is bindend.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De referentiecentra wekedelensarcoom in Nederland zijn erkend door de NFU en vindbaar via www.orpha.net. Het merendeel van deze referentiecentra zijn tevens Europees erkend als netwerkcentrum (ERN) van EURACAN (www.euracan.eu). Hiermee voldoen zij aan nationale respectievelijk Europese kwaliteitscriteria voor dergelijke centra. De criteria waaraan een referentiecentrum moet voldoen zijn terug te vinden in het SONCOS-normeringsrapport.

 

Het advies om wekedelentumoren in een referentiecentrum te bespreken is gebaseerd op de zeldzaamheid van deze tumoren. Vanwege deze zeldzaamheid is een bundeling van kennis nodig om de kwaliteit van zorg te waarborgen. Concreet betekent dit vaak dat een intramusculair gelegen massa, of een oppervlakkige massa van >5cm, verdacht is voor een wekedelensarcoom en derhalve met een referentiecentrum besproken moet worden. Hierdoor wordt ook de specifieke kennis en kunde op het gebied van de diagnostiek (denk aan de histologische beoordeling van een biopt) optimaal ingezet.

 

Het inzetten van specifieke kennis en kunde leidt tot verbetering van uitkomst van zorg zoals is beschreven in een grote Franse studie (Blay, 2019; Blay, 2023). Dit is tevens aangetoond voor intermediaire en hooggradige diepgelegen sarcomen in de Nederlandse situatie (Vos, 2019).

 

Van belang is dat niet iedere patiënt met een sarcoom voor het gehele behandeltraject van diagnostiek, behandeling en nazorg deze zorg fysiek in het referentiecentrum moet ontvangen. In het kader van goede netwerkzorg dienen ziekenhuizen afspraken te hebben met het referentiecentrum in hun regio om, als zodanig geadviseerd in het expertise MDO, een deel van de zorg volgens de standaarden van deze richtlijn ook in een netwerkcentrum te faciliteren.

 

Voor een optimale organisatie van zorg in een referentiecentrum dient in dat centrum een wekelijks MDO plaats te vinden, waarbij niet alleen de input van het sarcomenteam (bestaande in de regel uit chirurg-oncologen, medisch oncologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen, casemanagers) ook op afroep expertise is van orgaanspecialisten. Gezien de diversiteit van lokalisaties en orgaansystemen waar sarcomen in voor kunnen komen, is de lijst van orgaanspecialisten uitgebreid en kan per keer verschillen. Voor een aantal specifieke locaties van het sarcoom staan in de module Subtypen met bijzondere zorgpaden een aantal overwegingen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Een belangrijke kanttekening is dat niet iedere patiënt met een sarcoom voor het gehele traject van diagnostiek, behandeling en nazorg deze zorg fysiek in het referentiecentrum moet ontvangen. Zo kan het bijvoorbeeld de wens van de patiënt zijn om de zorg zo dicht mogelijk bij huis te krijgen. Het is echter wel noodzakelijk, dat indien de zorg niet in een referentiecentrum plaatsvindt, de zorg wel in gedocumenteerd overleg met een referentiecentrum plaatsvindt.

 

Kosten (middelenbeslag)

De geformuleerde aanbevelingen wijken niet af van de huidige zorg en de adviezen in het SONCOS-normeringsrapport. Daarnaast gaat het om zeer kleine patiëntenaantallen die verwezen zullen worden naar een referentiecentrum. Het effect op de kosten zal daarom minimaal zijn.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In het kader van goede netwerkzorg dienen ziekenhuizen afspraken te hebben met het referentiecentrum in hun regio om, als zodanig geadviseerd in het expertise MDO, een deel van de zorg volgens de standaarden van deze richtlijn ook in een netwerkcentrum te faciliteren.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Voor zeldzame tumoren/hoog-complex laag-volume tumoren is er een maatschappelijke trend naar centralisatie van zorg. Deze module biedt hiervoor handvatten, maar met nadrukkelijk oog voor passende zorg. De onderbouwing is beide kanten op: studies laten zien dat er een verschil is op belangrijke uitkomstmaten bij diep gelegen en hooggradige tumoren, maar ook dat dat verschil er niet is bij de oppervlakkige laaggradige tumoren. Derhalve zowel een ratio voor centralisatie als voor spreiding.

Onderbouwing

Wekedelentumoren vormen een heterogene groep van zeldzame tumoren waarvan meer dan 70 histologische subtypes bestaan en waarvoor toenemend medicamenteuze therapieën ontwikkeld worden die toegespitst zijn op een bepaald tumortype. Zowel de diagnostiek als de behandeling vereisen specifieke expertise die in een beperkt aantal referentiecentra beschikbaar is. Het is daarom van belang dat zorg voor sarcomen altijd plaatsvindt in, óf in gedocumenteerd overleg met, een referentiecentrum.

 

De behoefte aan het centraal bespreken van wekedelentumoren is gelegen in de zeldzaamheid ervan, met als doel de kwaliteit van zorg te optimaliseren. Omdat het meest voorkomende subtype (liposarcoom) slechts een incidentie heeft van <1/100.000/jaar, en andere subtypen nog vele malen zeldzamer kunnen zijn, is een bundeling van kennis noodzakelijk.

De aanbevelingen zijn, gezien de aard van de uitgangsvraag en de specifieke Nederlandse situatie, uitsluitend gebaseerd op overwegingen. Deze overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet systematisch literatuuronderzoek.

  1. Blay JY, Honoré C, Stoeckle E, Meeus P, Jafari M, Gouin F, Anract P, Ferron G, Rochwerger A, Ropars M, Carrere S, Marchal F, Sirveaux F, Di Marco A, Le Nail LR, Guiramand J, Vaz G, Machiavello JC, Marco O, Causeret S, Gimbergues P, Fiorenza F, Chaigneau L, Guillemin F, Guilloit JM, Dujardin F, Spano JP, Ruzic JC, Michot A, Soibinet P, Bompas E, Chevreau C, Duffaud F, Rios M, Perrin C, Firmin N, Bertucci F, Le Pechoux C, Le Loarer F, Collard O, Karanian-Philippe M, Brahmi M, Dufresne A, Dupré A, Ducimetière F, Giraud A, Pérol D, Toulmonde M, Ray-Coquard I, Italiano A, Le Cesne A, Penel N, Bonvalot S; NETSARC/REPPS/RESOS and French Sarcoma Group-Groupe d'Etude des Tumeurs Osseuses (GSF-GETO) Networks. Surgery in reference centers improves survival of sarcoma patients: a nationwide study. Ann Oncol. 2019 Jul 1;30(7):1143-1153. doi: 10.1093/annonc/mdz124. Erratum in: Ann Oncol. 2019 Jun 05;: PMID: 31081028; PMCID: PMC6637376.
  2. Blay JY, Penel N, Valentin T, Anract P, Duffaud F, Dufresne A, Verret B, Cordoba A, Italiano A, Brahmi M, Henon C, Amouyel T, Ray-Coquard I, Ferron G, Boudou-Rouquette P, Tlemsani C, Salas S, Rochwerger R, Faron M, Bompas E, Ducassou A, Gangloff D, Gouin F, Firmin N, Piperno-Neumann S, Rios M, Ropars M, Kurtz JE, Le Nail LR, Bertucci F, Carrere S, Llacer C, Watson S, Bonvalot S, Leroux A, Perrin C, Gantzer J, Pracht M, Narciso B, Monneur A, Lebbe C, Hervieu A, Saada-Bouzid E, Dubray-Longeras P, Fiorenza F, Chaigneau L, Nevieres ZM, Soibinet P, Bouché O, Guillemet C, Spano JP, Ruzic JC, Isambert N, Vaz G, Meeus P, Karanian M, Ngo C, Coindre JM, De Pinieux G, Le Loarer F, Ducimetiere F, Chemin C, Morelle M, Toulmonde M, Le Cesne A. Improved nationwide survival of sarcoma patients with a network of reference centers. Ann Oncol. 2024 Apr;35(4):351-363. doi: 10.1016/j.annonc.2024.01.001. Epub 2024 Jan 20. PMID: 38246351.
  3. Platform Oncologie - SONCOS. SONCOS NORMERINGSRAPPORT 11-2023. Multidisciplinaire normering oncologische zorg in Nederland.
  4. Vos M, Blaauwgeers HGT, Ho VKY, van Houdt WJ, van der Hage JA, Been LB, Bonenkamp JJ, Bemelmans MHA, van Dalen T, Haas RL, Grünhagen DJ, Verhoef C; Dutch Sarcoma Study Group (DSSG). Increased survival of non low-grade and deep-seated soft tissue sarcoma after surgical management in high-volume hospitals: a nationwide study from the Netherlands. Eur J Cancer. 2019 Mar;110:98-106. doi: 10.1016/j.ejca.2019.01.005. Epub 2019 Feb 16. PMID: 30776758.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-10-2024

Laatst geautoriseerd  : 15-10-2024

Geplande herbeoordeling  : 15-10-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Patiëntenplatform Sarcomen

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met wekedelentumoren.

 

Werkgroep

Dr. D.J. (Dirk) Grünhagen (voorzitter), oncologisch chirurg, NVvH

Drs. A. (Ana) Navas Cañete, radioloog, NVvR

Drs. E. (Evelyne) Roets, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Patiëntenplatform Sarcomen

Dr. F.G.M. (Floortje) Verspoor, oncologisch orthopedisch chirurg, NOV

Prof. dr. J.V.M.G (Judith) Bovee, patholoog, NVVP

Prof. dr. M.A.J. (Michiel) van de Sande, oncologisch (kinder)orthopedisch chirurg, NOV

Dr. R.M.L. (Rick) Haas, radiotherapeut-oncoloog, NVRO

Dr. R.R. (Renate) van den Bos, dermatoloog, NVDV

Dr. W.J. (Winan) van Houdt, chirurg-oncoloog, NVvH

Prof. dr. W.T.A. (Winette) van der Graaf, internist-oncoloog, NIV

 

Met ondersteuning van

Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M.P. (Linda) Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. A.E. (Amber) van der Meij, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dirk Grünhagen (voorzitter)

Erasmus MC

lid DB DSG

Extern gefinancierd onderzoek: Hanarth fonds (hoofdaanvragen radiologie Erasmus MC)

Geen restricties

Ana Navas Canete

Radioloog

LUMC

Geen

Geen

Geen restricties

Evelyne Roets

Antoni van Leeuwenhoek zielenhuis

Functie: Arts-onderzoeker

Vrijwilliger bij patiëntenplatform sarcomen

Geen

Geen restricties

Floortje Verspoor

Oncologisch orthopedisch chirurg, Amsterdam UMC, betaald

Voorzitter Werkgroep Bot Tumoren (WeBoT), Nederlandse Orthopedische Vereniging, onbetaald

Reviewen van artikelen voor wetenschappelijke tijdschriften, onbetaald

Geen

Geen restricties

Judith Bovee

hoogleraar pathologie: patholoog en klinisch moleculair bioloog in de pathologie

Leids Universitair Medisch Centrum

Geen direct persoonlijke financiele belangen.

Wel betaald (aan LUMC) voor recent eenmalige adviseurschappen voor Bayer, Boehringer Ingelheim, InHbrx (betaald aan LUMC) en voor royalties van UptoDate en van boekbijdragen (Sternberg histopathology en de ARP atlas voor bone and soft tissue tumors)

Extern gefinancierd onderzoek: Tracon Pharmaceuticals: exploring the immune microenvironment in soft tissue sarcoma. Rol als

projectleider: ja

Geen deelname aan adviesraden gedurende ontwikkeling van de richtlijn. Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, middel wordt niet behandeld in de richtlijn.

Michiel van de Sande

Orthopedisch chirurg LUMC

Ja advisory board Synox Tangent trial paid

* Vice president European Musculoskeletal Oncology Society, onbetaald

* Penningmeester bestuur Dutch sarcoma Group, onbetaald

Extern gefinancierd onderzoek: Ja

KWF PI Restricted GRANT PERSARC en PERSARC IMP STS predictie

St EVA PI Unrestricted grant EWING onderzoek Fluoricentie geleide chirurgie bij Ewing

Carbofix PI Restricted Grant Carbofiximplant  registry

Implantcast PI Unrestricted grant voor MORE implant registry

Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, valt buiten bestek van de richtlijn. Geen financieel voordeel bij gebruik van PERSARC predictiemodel, deze is gratis te gebruiken.

Renate van den Bos

(onco-) dermatoloog

Erasmus MC Rotterdam

lid werkgroep Mohs chirurgie NVDV, lid Dutch Rare Cancer Platform (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Rick Haas

NKI-AvL

radiotherapeut LUMC

Geen

Geen restricties

Winan van Houdt

Chirurg Oncoloog in Antoni van leeuwenhoek Ziekenhuis

Geen

Extern gefinancierd onderzoek:

KWF project translationeel onderzoek sarcomen

KWF

translationeel onderzoek sarcomen

Geen restricties

Winette van der Graaf

internist oncoloog, NKI-AVl Amsterdam 80%, betaald

hoogleraar interne oncologie ErasmusMC Rotterdam 20%, betaald

Voorzitter bestuur AYA 'Jong en Kanker' Zorgnetwerk, onbetaald

President European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) onbetaald

Voorzitter bestuur Dutch sarcoma Group, onbetaald, tot juni 2024

Geen patenten

Advisory board Agenus vergoeding naar AVL

Advisory board SpringworksTx, vergoeding naar AVL

Advisory Board PTC Therapeutics, vergoeding naar AVL

research project (IIS) vergoeding naar instituut waar ik werkte (Royal Marsden Hospital London sarcoma research group en naar NKI sarcomen research)

 

Extern gefinancierd onderzoek: Ja, zie onder

KWF GENAYA, co PI, vergoeding WGS bij AYA kanker ptn

Boehringer Ingelheim

Deelname aan studie met nieuw geneesmiddel bij liposarcoom

AYALA

klinische studie bij desmoid

EORTC

Tolerance studie bij oudere ptn met STS, geen farma betrokkenhied

SpringworksTx

Deelname klinische studie met nieuw geneesmiddel bij desmoid

Geen deelname aan adviesraden gedurende ontwikkeling van de richtlijn. Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, middel wordt niet behandeld in de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief via een afgevaardigde patiëntenvereniging (Patiëntenplatform Sarcomen) in de werkgroep en de patiëntenverenigingen zijn gevraagd input te leveren voor de knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Doorverwijzing specialistisch centrum en MDO

geen financiële gevolgen

<5.000 patiënten

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met wekedelentumoren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.  

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Subtypen met bijzondere zorgpaden