Nicotine vervangende therapie tijdens opname met een delier
Uitgangsvraag
Welke patiënten met een (mogelijke) delier die roken, hebben een contra-indicatie voor nicotinesubstitutie (inclusief gedragsbegeleiding) (wanneer er sprake is van ontwenningsverschijnselen) tijdens opname in het ziekenhuis?
Aanbeveling
Bied aan alle klinische patiënten met een (verhoogd risico op een) delier die roken, nicotine vervangende middelen aan. Er zijn geen contra-indicaties voor het voorschrijven van nicotine vervangende middelen aan deze patiënten. Voor beleid rondom stoppen met roken na ontslag verwijst de werkgroep naar module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deze module is een literatuuranalyse gedaan naar de mogelijke schadelijke effecten van NVM bij rokende patiënten die zijn opgenomen met een delier of tijdens opname een delier krijgen. Er zijn geen studies gevonden die voldeden aan de selectiecriteria.
Er zijn wel twee pilot RCT’s (De Jong, 2018; Pathak, 2013) gevonden die hebben gekeken naar de effecten van NVM bij rokende patiënten opgenomen op de ICU. Echter, de patiëntenpopulatie betrof patiënten opgenomen op de ICU. De resultaten zijn lastig te extrapoleren naar patiënten die zich presenteren op bijvoorbeeld de spoedeisende hulp of een delier ontwikkelen tijdens de opname op de algemene afdeling.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het starten van NVM kan de ontwenningsverschijnselen die vaak optreden bij het stoppen met roken, verlichten. Deze nicotineontwenningsverschijnselen worden vaak in het ziekenhuis nog onvoldoende herkend en pieken binnen 1 week na het stoppen met roken. De ontwenningsverschijnselen bestaan vaak uit prikkelbaarheid, angst, concentratieproblemen, rusteloosheid, depressieve stemming en delier. Omdat deze symptomen worden verlicht met NVM, zou het gebruik hiervan tijdens opname de zorg en de ervaring van veel rokers kunnen verbeteren. Bovendien is de belasting van NVM voor patiënten laag.
Kosten (middelenbeslag)
NVM is in Nederland “over the counter” (OTC) vrij verkrijgbaar. Deze kosten moet de gebruiker zelf betalen. NVM kan ook verkregen worden op kosten van de zorgverzekering indien een arts (of andere bevoegde zorgverlener) in combinatie met een vorm van gedragstherapie het voorschrijft. In het geval van klinische patiënten zijn de kosten voor NVM voor het ziekenhuis, c.q. de impact van deze kosten op het ziekenhuisbudget, laag. Dat NVM OTC vrij verkrijgbaar is, heeft als voordeel dat rokers na ontslag laagdrempelig aan NVM kunnen komen zonder tussenkomst van een arts. Een nadeel hiervan is dat rokers die willen stoppen mogelijk niet de volledige behandeling krijgen, omdat ze vaak geen gedragsmatige ondersteuning krijgen. Het is dan ook belangrijk dat rokers tijdens opname worden ingelicht dat stoppen met roken met alleen NVM zonder begeleiding door een zorgprofessional minder slagingskans heeft. De algemene boodschap moet zijn dat de meest effectieve manier van stoppen met roken een combinatie van farmacotherapeutische en gedragsmatige behandeling is. Het heeft daarom de voorkeur dat er na opname verdere begeleiding van het stoppen met roken traject volgt (zie ook module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag & Zorgstandaard Tabaksverslaving 2022).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Aanvaardbaarheid
In de huidige richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen wordt roken niet als potentieel risicofactor genoemd. Roken wordt eveneens niet gemeten in de in deze richtlijn benoemde meetinstrumenten voor screening en diagnostiek van delier. Echter, Hessler (2015) heeft laten zien dat actief roken en gedwongen te stoppen door opname in het ziekenhuis tot een verhoogd risico op een delier kan leiden. Een retrospectieve studie van Park (2016) liet een associatie tussen het stoppen met roken en het ontstaan van een hyperactief delier. De Jong (2018) heeft aangetoond dat er aanwijzingen zijn dat NVM zorgen voor minder sedatie bij geagiteerde patiënten op ICU.
Mocht er bij opname een verhoogd risico op een delier worden vastgesteld middels de screenings meetinstrumenten bij een rokende patiënt, dan moeten nicotine vervangende therapie worden aangeraden.
Haalbaarheid
Er zijn geen problemen te verwachten ten aanzien van de haalbaarheid van het voorschrijven van NVM aan klinische patiënten.
Implementatie
Implementatie is eenvoudig, maar vergt inzet van beleidsmedewerkers in zorgorganisaties op het gebied van protocollering en beschikbaar maken van middelen en communicatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er zijn geen nadelige effecten van nicotine vervangende middelen gevonden bij rokende patiënten met een delier opgenomen op de IC. Er zijn daarmee ook geen contra-indicaties te verwachten voor het voorschrijven van nicotine vervangende middelen voor patiënten opgenomen op de algemene afdeling. Er is wel onderzoek nodig om dit te bevestigen.
Ontwenningsverschijnselen kunnen door het stoppen met roken verlicht worden met nicotine vervangende middelen. Ook brengt het gebruik van nicotine vervangende middelen bijna geen kosten met zich mee zowel binnen het zorgproces als voor de individuele patiënt. Tot slot is het gebruik van nicotine vervangende middelen een goed startpunt om een stoppen-met-rokenactie te bespreken.
Vanwege de genoemde voordelen en het ontbreken van nadelen of tegenargumenten is de aanbeveling om aan iedere patiënt met een delirium nicotine vervangende middelen aan te bieden. Na het herstel van een delier dient met de patiënt stoppen met roken besproken te worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Tot op heden is het niet geheel duidelijk wat de associatie is tussen roken en ontwikkelen van delier (tijdens opname in het ziekenhuis). Het is bekend dat onttrekkingsverschijnselen bij rokende patiënten mede een oorzaak zijn voor het ontwikkelen van een delier tijdens opname. Men veronderstelt dat het voorschrijven van nicotine vervangende medicatie het ontwikkelen van delier kan voorkomen.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the harmful effects of nicotine replacement therapy in hospitalized patients with a delirium who smoke?
P: (recently) admitted patients who smoke and at or during admission develop a delirium
I: nicotine replacement therapy (in any form, such as nicotine patch, lozenges, etc.)
C: no nicotine replacement therapy
O: All-cause mortality, length of hospital stay, delirium during hospital stay
Relevant outcome measures
The guideline development group considered all-cause mortality and length of hospital stay as a critical outcome measure for decision making.
Minimal important difference
A threshold of an RR of 1.04 (or 0.96) was set for the outcome all-cause mortality. The threshold was set at one day for the outcome measure length of stay. A threshold of an RR of 1.25 (or 0.8) was set for the outcome delirium during hospital stay.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 29-7-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 129 hits. Studies were selected based on the following criteria studies comparing nicotine replacement therapy with no therapy in patients who smoked with a delirium and admitted to the hospital. Three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, three studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and zero studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- de Jong B, Schuppers AS, Kruisdijk-Gerritsen A, Arbouw MEL, van den Oever HLA, van Zanten ARH. The safety and efficacy of nicotine replacement therapy in the intensive care unit: a randomised controlled pilot study. Ann Intensive Care. 2018 Jun 7;8(1):70.
- Hessler JB, Brönner M, Etgen T, Gotzler O, Förstl H, Poppert H, et al. Smoking increases the risk of delirium for older inpatients: A prospective population-based study. General Hospital Psychiatry. 2015;37(4):360-4.
- Park H, Kim KW, Yoon IY. Smoking Cessation and the Risk of Hyperactive Delirium in Hospitalized Patients: A Retrospective Study. Can J Psychiatry. 2016 Oct;61(10):643-51. doi: 10.1177/0706743716652401. Epub 2016 May 27. PMID: 27310248; PMCID: PMC5348092.
- Pathak V, Rendon IS, Lupu R, Tactuk N, Olutade T, Durham C, Stumacher R. Outcome of nicotine replacement therapy in patients admitted to ICU: a randomized controlled double-blind prospective pilot study. Respir Care. 2013 Oct;58(10):1625-9.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-10-2023
Laatst geautoriseerd : 06-10-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd door het Longfonds.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die roken.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- C.W.H.M. (Chantal) Kroese-Bovée, longarts, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, NVALT (voorzitter)
- P.C. (Pauline) Dekker, longarts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVALT
- D. (Dirk) Nijmeijer, longarts, werkzaam in het Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk te Winterswijk, NVALT
- E.M.T. (Eva) Bots, longarts, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVALT
- U.K. (Uclan) Flanders, longarts, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVALT
- Dr. M.J. (Maurits) van Veen, cardioloog, werkzaam in Ziekenhuis Gelders Vallei te Ede, NVVC
- Dr. R. (Rinske) Loeffen, internist, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NIV
- Dr. J. (Jolien) Tol, internist, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ‘s Hertogenbosch, NIV
- Dr. L.R.C.W. (Luc) van Lonkhuijzen, gynaecoloog oncoloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVOG
- Dr. M.A.J. (Marjolein) van Looij, KNO-arts, werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, NVKNO
- Dr. M.A.M. (Maarten) Wildeman, KNO-arts, werkzaam in het Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp, NVKNO
- Dr. K.J. (Koen) Hartemink, chirurg, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, NVvH
- Dr. J.M. (Jentien) Vermeulen, verslavingspsychiater (AIOS), werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVVP
- E.S. (Ellen) Jacobs-Taag, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Hagaziekenhuis te Zoetermeer, V&VN
- A.J.M. (Agnes) de Bruijn, senior adviseur Preventie, werkzaam bij het Longfonds te Amersfoort
- P.J. (Flip) Homburg, ervaringsdeskundige, vrijwilliger bij het Longfonds te Amersfoort
- J. E. (Hanneke) Schaap - Tuinier, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, V&VN (tot februari 2022)
Klankbordgroep
- R. (Roel) van Vugt, anesthesioloog, werkzaam bij de Sint Maartenskliniek te Nijmegen, NVA
- Dr. M.H. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam bij het Isala te Zwolle, NVN
- Dr. A. (Annemarieke) de Jonghe, geriater, werkzaam bij Tergooi Medisch Centrum te Hilversum, NVKG
Met ondersteuning van:
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
- J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart (vanaf 1 oktober 2022), MSc, junior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
- Dr. N. (Nicole) Verheijen (tot 1 oktober 2022), senior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Onderno-men actie |
|
C.W.H.M. Kroese-Bovée |
Longarts, Ikazia Ziekenhuis |
Visitatie commissie NVALT (betaald). Lid van Partnership Stoppen met Roken. Caspir training in regio Zuid Holland West, als longarts (betaald). |
Geen |
Geen |
|
P.C. Dekker |
Longarts, Roze Kruis Ziekenhuis |
Lid Stichting Rookpreventie jeugd (onbetaald). Lid van het Partnership stoppen met roken. |
Geen |
Geen |
|
D. Nijmeijer |
Longarts Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk |
In het verleden Caspir training gegeven. |
Geen |
Geen |
|
E.M.T. Bots |
Longarts Haaglanden Medisch Centrum |
Lid AIOS bestuur NVALT t/m mei 2021. Werkzaamheden: concilium, beleidscommissie, jonge klare database (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
U.K. Flanders |
Longarts, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.J. van Veen |
Cardioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei |
Bestuurslid Commissie Kwaliteit NVVC, Bestuurslid Partnership Stoppen met Roken (vergoeding middels vacatiegelden). |
Geen |
Geen |
|
Dr. R. Loeffen |
Internist, Maasstad Ziekenhuis |
Redactielid Focus Vasculair (onbetaald), lid werkgroep perifeer vaatlijden. |
Geen |
Geen |
|
Dr. J. Tol |
Internist Jeroen Bosch Ziekenhuis |
lid NVMO-commissie BOM (beoordeling oncologische middelen), vergoeding middels vacatiegelden. |
Geen |
Geen |
|
Dr. L.R.C.W. van Lonkhuijzen |
Gynaecoloog oncoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.A.J. van Looij |
KNO-arts Onze Lieve Vrouwe Gasthuis |
Ruggespraak arts (2e arts online tot 2022, betaald), bestuurslid SVNL (Slaapvereniging NL, onbetaald), voorzitter bestuur commissie kwaliteit en accreditatie SVNL (onbetaald), lid werkgroep revisie richtlijn pediatrisch OSAS (vacatiegelden), lidmaatschap van commissie PrevENT van de NVKNO (vacatiegelden), lid richtlijnen commissie van ESRS (Europese Sleep Research Society, onbetaald), adviserend arts DEKRA (betaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.A.M. Wildeman |
KNO-arts, Alrijne Ziekenhuis |
Commissie lid PrevENT, werkzaamheden teamverband oude promotie voor mogelijk nieuwe onderzoeks-project voor vroeg detectie op kankergebied in Indonesië en Zuid-Afrika. |
Geen |
Geen |
|
Dr. K.J. Hartemink |
Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek |
Faculty NVALT "Oncologie voor de longarts, Specialisten adviesraad, Longkanker Nederland, Commissielid Wetenschap DLCA-S, Bestuurslid DLCRG. |
Geen |
Geen |
|
Dr. J.M. Vermeulen |
Verslavingspsychiater, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Redactie Handboek Leefstijlpsychiatrie (onbetaald). Bestuurslid Verslavingspsychiatrie NVvP. (onbetaald) Bestuurslid De Jonge Psychiater (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
E.S. Jacobs-Taag |
Verpleegkundig specialist, Hagaziekenhuis Zoetermeer |
IMIS trainer (betaald), Coordinator longzorg bij zorggroep Hadoks |
Geen |
Geen |
|
A.J.M. de Bruijn |
Senior adviseur Preventie, Longfonds |
Geen |
Geen |
Geen |
|
P.J. Homburg |
Ervaringsdeskundige, Longfonds |
voorzitter Regioteam/ Longpunt Zeeland Longfonds, vertrouwenspersoon CNV ten behoeve van leden die behoefte aan ondersteuning na 1 jaar ziekte en keuringen door UWV, workshopgever voor leden CNV Connectief (onbetaald), lid patientenadviesraad Longen van het Franciscus ZH en Erasmus MC. |
Geen |
Geen |
|
Dr. B.H. Stegeman |
Senior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
J.M.H. van der Hart |
Junior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. N. Verheijen |
Senior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Klankbord-groeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. R. van Vugt |
Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek |
Lid commissie kwaliteitsdocumenten (CKd) NVA (onbetaald), lid stuurgroep cluster epilepsie, Kennisinstituut FMS (onbetaald), DARA-instructeur, locoregionaal anesthesie cursus (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.H. den Hertog |
Neuroloog, Isala |
Lid commissie CVRM (onbetaald), voorzitter Neurovasculaire werkgroep (onbetaald), lid werkgroep elearning acute neurologie (onbetaald), lid werkgroep visie cardiovasculaire zorg (onbetaald), medical board speerpunt acute zorg Isala (onbetaald), spreker nascholingen Prevents (betaald) en BENEFIT consortium (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. A. de Jonghe |
Geriater, Tergooi Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van het Longfonds in de werkgroep. Resultaten van een door het Longfonds uitgezette enquête onder patiënten, zijn verwerkt in de module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag. De verkregen input is ook meegenomen bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Stoppen met roken bij psychiatrische patiënten |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Nicotine vervangende therapie tijdens opname |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Perioperatief traject |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die roken. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, NHG, NOG, NOV, NVK, NVKNO, NVOG, NVR, NVRO, NVSHA, NVVC, NVvP, V&VN, VRA, ZiNL en het Trimbos Instituut via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 2).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit https://richtlijnendatabase.nl/uploaded/docs/Medisch_specialistische_richtlijnen_2-0_-_tot_2023_-_verouderd.pdf?u=1aYjPr.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.