Secundaire preventie van SAPS
Uitgangsvraag
Welke preventieve maatregelen kunnen ingezet worden bij de werkende populatie om een recidief SAPS te voorkomen?
Aanbeveling
1. Voorlichting over leefstijl
Informeer patiënten over de potentieel positieve effecten van een gezonde leefstijl. Denk hierbij aan:
- terughoudend zijn met langdurig NSAID gebruik en frequente corticosteroïdinjecties.
- blijvend aandacht hebben voor gedoseerd bewegen binnen sport en werk kan de belastbaarheid van de cuff duurzaam vergroten.
2. Voorlichting omtrent arbeid
Adviseer om:
- te bewegen binnen de comfortzone en niet te lang, te zwaar en te vaak.
- bewegingen zoals reiken, ante- en lateroflexie boven schouderniveau, endo- en exorotatie tegen de grenzen van de ROM te beperken.
- de inrichting van de werkplek te optimaliseren, rustpauzes in te lassen en hulpmiddelen te gebruiken.
- voor bovenstaande aanbevelingen te verwijzen naar de desbetreffende experts (bedrijfsarts en paramedici).
Zie ook de module Arbeidsparticipatie voor medisch specialistische richtlijnen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van preventieve maatregelen vergeleken met geen preventieve maatregelen bij patiënten die SAPS klachten hadden en zijn hersteld. Er is echter geen literatuur gevonden die voldeed aan de PICO – en dus waarin er qua interventie gekeken is naar een preventieve maatregel bij een patiëntenpopulatie met een recidief SAPS. Om deze reden kunnen er op basis van de literatuur geen conclusies getrokken worden over het effect van (een) preventieve maatregel(en) ten opzichte van geen preventieve maatregelen op SAPS klachten bij patiënten met recidief SAPS. Er bestaat hier een kennisvraag.
Aanbevelingen op basis van literatuur kunnen dan ook niet worden gegeven. In de klinische praktijk moeten we daarom vertrouwen op algemene literatuur betreffende (pees-)herstel, klinisch redeneren, inzichten uit de biomechanica, en algemener: expert opinie.
Gezien de huidige opinie en kennis over preventieve maatregelen, de rol van overbelasting en een ongezonde leefstijl was het a priori niet te verwachten dat er een “wait and see” controlegroep in de literatuur zou kunnen zijn. Aan leefstijladviezen kleven geen relevante nadelige effecten. Factoren die weefselregeneratie negatief beïnvloeden (zoals een algeheel matige conditie, roken, diabetes, obesitas maar ook langdurig NSAID en steroidgebruik), zullen dat ook doen bij SAPS. Houdingsafwijkingen (zoals protractie of hoogstand van de schouders) en biomechanische factoren die potentieel nadelig zijn, zullen dat ook doen. Dat zal zeker het geval zijn bij langdurige zware belasting (langdurig volgehouden), repeterende bewegingen tegen de begrenzingen van de range of motion (ROM)(met name bij rotaties), en bewegingen waarbij impingement op kan treden. Denk daarbij aan reiken en ante- en lateroflexie boven schouderniveau.
Surmenage is een relatief begrip. Bij een betere houding, controle en coördinatie van de schouderbeweging en bij een betere fysieke belastbaarheid (zoals bijvoorbeeld competitieve sporters) kan dezelfde belasting langdurig en zonder klachten worden volgehouden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten willen een recidief van SAPS voorkomen, maar voor hen moeten de maatregelen in verhouding staan tot de klachten die ze bij een terugkerende SAPS ervaren. Het nemen van preventieve maatregelen is iets waar veel patiënten voor open staan, maar de preventieve maatregelen moeten passen binnen het leven en de leefstijl van de patient, oftewel haalbaar zijn voor de patiënt. Voor patiënten is het daarom belangrijk om te horen wat de preventieve maatregelen, zoals training en een verandering van de leefstijl, hen mogelijk kan opleveren en wat er van hen wordt verwacht.
Verandering van leefstijl en trainingsdiscipline vergt geduld en vasthoudendheid, maar nadelen zijn er voor patiënten verder niet. Dit vergt leerbaarheid en veranderbaarheid, maar ook therapietrouw. In de praktijk is anders-taligheid, ernstige psychopathologie of mentale retardatie een relatieve contra-indicatie. Ten aanzien van werk verwijst de werkgroep naar de generieke richtlijnmodule Arbeidsparticipatie voor medisch specialistische richtlijnen.
Kosten (middelenbeslag)
Counseling door de medisch specialist, huisarts, bedrijfsarts (maar ook verzekeringsarts en andere arbo-professionals) of therapeut moet uiteraard betaald worden. Het is daarom essentieel om goedkopere opties te gebruiken c.q. te ontwikkelen, zoals begeleiding vanuit het gemeentelijke sociale domein, voorlichting door toegewijde verpleegkundigen of therapeuten, groepsvoorlichting, YouTube en instructiefolders. Het is niet bekend of er voor (bepaalde) subgroepen andere argumenten met betrekking tot kosten gelden. Verlies van arbeidsparticipatie is kostbaar voor de samenleving.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanvaardbaarheid en haalbaarheid van deze interventies is niet specifiek voor deze doelgroep uitgevoerd. Over leefstijlinterventie en arbeidsadvisering is echter voldoende geschreven. Gehoorde bezwaren zijn dat de interventie in dit specifieke geval niet mogelijk is. In de regel zijn compensatiestrategieën dan nog onvoldoende geëxploreerd (bijvoorbeeld de was ophangen zonder boven schouderniveau te tillen). In dergelijke situaties is de spreekuurtijd van de arts vaak te kort en is er toegevoegde waarde van bijvoorbeeld een ergotherapeut of oefentherapeut.
Voor leerbaarheid en veranderbaarheid is helaas geen ander middel dan vasthoudendheid, geduld en overredingsvermogen. Helaas zijn biomechanisch zware belastingen (langdurig, zwaar, repeterend, weinig ergonomisch onhandige posities) in lagere sociale klassen oververtegenwoordigd en is de ruimte om voor minder belasting te kiezen vaak niet groot.
Belemmerende factoren op het gebied van implementatie van de interventie kan de benodigde tijd zijn. Counseling kost te veel tijd om te organiseren binnen een normaal artsenspreekuur. Ook kosten zijn een belemmerende factor; oefen-/fysiotherapie is vaak niet verzekerd bij de groepen die dat het hardst nodig hebben. Acceptatie en therapietrouw is in essentie de crux van deze interventie (zie kopje Waarden en voorkeuren van patiënten).
Haalbaarheid en veranderbaarheid/veranderbereidheid zijn voorwaarden, net zoals overtuigende diagnostiek, de juiste woordkeuze en aansluiting bij de patiënt. In essentie is de ideale getrapte zorgketen passend in het Integraal Zorg Akkoord.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
1. Voorlichting over leefstijl
Veranderen van gedrag staat centraal in preventie van (recidieve) SAPS. Er zijn geen nadelen aan het zoveel mogelijk elimineren van risicofactoren en aan gedoseerd en doelgericht trainen, maar het motiveren daartoe vergt overredingsvermogen (waaronder overtuigende diagnostiek en het juiste taalgebruik) en geduld. Juist bij niet veranderbare factoren (zoals diabetes) is een gezonde leefstijl essentieel.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie
2. Voorlichting omtrent arbeid
De bezwaren tegen interventie in biomechanische (en psychosociale) overbelasting zijn relatief. Overbelasting komt frequent voor bij schouderbelastend werk, maar ook daar geldt dat een uitgevallen werknemer duidelijk minder produceert dan een werknemer die zich aan ergonomie en rustpauzes mag houden. Medisch wetenschappelijk onderzoek is in relatie tot deze onderzoeksvraag niet aanwezig. Biomechanische wetten maken weefselschade echter logisch indien de belasting de belastbaarheid overschrijdt.
Onderbouwing
Achtergrond
Subacromial pain syndrome (SAPS) is a common reason for work disability and limitations in daily activities, accounting for high and enduring social, medical and mental costs. Defining (primary and secondary) prevention measures is therefore very important. This module aims at prevention after recovery from a SAPS episode, considering that the same measures should be applicable in primary prevention as well. Knowing the value of preventive measures makes counseling much easier by the clinician or therapist.
Conclusies
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effective of a preventive measure on SAPS complaints, return to work or leisure, and health care consumption compared with a wait and see policy in patients with recurrent shoulder impingement syndrome. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were included reporting whether a preventive measure has been considered in terms of intervention in patients with recurrent subacromial pain syndrome.
Results
SAPS complaints, return to work or leisure, and health care consumption
No results could be reported as no studies were included reporting about the effectiveness of a preventive measure on SAPS complaints, return to work or leisure, and health care consumption compared to a wait and see policy in patients with recurrent subacromial pain syndrome.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure SAPS complaints, return to work or leisure, and health care consumption could not be graded as no studies were included about the effectiveness of a preventive measure on these outcome measures compared to a wait and see policy in patients with recurrent shoulder impingement syndrome.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What preventive measures can be used in the working population to prevent recurrent SAPS?
|
Patients |
patients who had SAPS complaints and have recovered |
|
Intervention |
preventive measures |
|
Control |
no preventive measures |
|
Outcomes |
SAPS complaints (pain), return to work or leisure, health care consumption |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered return to work or leisure as a critical outcome measure for decision making; and SAPS complaints (pain) and health care consumption as important outcome measures for decision making.
A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following clinical relevant differences:
- SAPS complaints (pain): difference of 25% (RR ≤ 0.80 and ≥ 1.25)
- Health care consumption: difference of 25% (RR ≤ 0.80 and ≥ 1.25)
- Return to work or leisure: difference of 25% (RR ≤ 0.80 and ≥ 1.25)
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until 19 June 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic orienting literature search resulted in 683 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Study design: randomized controlled trial, systematic review or observational studies about recurrence of SAPS and preventive measures.
- Describing at least one of the relevant outcomes specified in the PICO.
A systematic search resulted in 683 articles that were selected for title and abstract screening. After the title and abstract screening, none of these articles met the selection criteria. Full-text selection was therefore not performed.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-02-2025
Laatst geautoriseerd : 03-02-2025
Geplande herbeoordeling : 03-02-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Subacromiaal Pijnsyndroom van de Schouder (SAPS).
Werkgroep
dr. J.J.A.M (Jos) van Raaij, orthopedisch chirurg Martiniziekenhuis Groningen, NOV (voorzitter)
dr. C.P.J. (Cornelis) Visser, orthopedisch chirurg Alrijne en Eisenhower Kliniek, NOV
dr. F.O. (Okke) Lambers Heerspink, orthopedisch chirurg VieCuri Medisch Centrum, NOV
dr. E.J.D. (Bart Jan) Veen, orthopedisch chirurg Medisch Spectrum Twente, NOV
dr. O. (Oscar) Dorrestijn, orthopedisch Chirurg Sint Maartenskliniek, NOV
dr. M.J.C. Maarten Leijs, orthopedisch chirurg Reinier Haga Orthopedisch Centrum , NOV
dr. D. (Dennis) van Poppel, manueel therapeut, sportfysiotherapeut PECE Zorg, Fontys Paramedisch, KNGF
drs. P.A. (Peter) Stroomberg, radioloog, Isala, NVvR
dr. R.P.G. (Ramon) Ottenheijm, huisarts, vakgroep huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht, NHG
dr. J.W. (Jan Willem) Kallewaard, anesthesioloog Rijnstate, NVA
drs. T.J.W. (Tjerk) de Ruiter, revalidatiearts De Ruiter Revalidatie, VRA
dr. H.A. (Henk) Martens, reumatoloog Sint Maartenskliniek, NVR
Klankbordgroep
drs. R.J. (René) Naber, Bedrijfsarts arbodienst Amsterdam UMC, NVAB
drs. Y.B. (Yvonne) Suijkerbuijk, Arts-onderzoeker Amsterdam UMC en verzekeringsarts UWV, NVVG
Met ondersteuning van
dr. J.G.M. (Jacqueline) Jennen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (oktober 2023 tot mei 2024)
drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot mei 2024)
drs. F.M. (Femke) Janssen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2023, vanaf mei 2024)
dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van Raaij (voorzitter) |
Voorzitter werkgroep |
Orthopedisch chirurg, wetenschappelijk medewerker (stichting orthoresearch noord) Martiniziekenhuis Groningen (onbezoldigd). Bestuurslid werkgroep schouder/elleboog NOV (onbezoldigd) Lid registratie adviesraad (RAR) LROI (Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten) (onbezoldigd). Lid LEARN, (Rijksuniversiteit Groningen) (onderzoek naar opleiding/onderwijs) (onbezoldigd). Cursusleider vaardigheidstraining voor aios orthopedie (Techmed Centre, University of Twente) (onbezoldigd). Voorzitter werkgroep herziening richtlijn SAPS (FMS, kennisinstituut).
Lid werkgroep richtlijn chronische instabiliteit schouder (FMS, kennisinstituut)
Voorzitter cluster richtlijnen bovenste extremiteit (FMS,kennisinstituut)
Lid werkgroep ontwikkeling richtlijn schouderklachten, KNGF (fysiotherapie)
|
Geen |
Geen restricties
|
|
Visser
|
Orthopedisch chirurg Alrijne |
Orthopedisch chirurg Eisenhowerkliniek; Lid wetenschappelijke adviesraad (WAR) LROI (Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten) (onbezoldigd); Lid kascommissie van de NOV (onbezoldigd) |
Geen |
Geen restricties
|
|
|
Orthopedisch chirurg VieCuri Medisch Centrum
|
Commissie van onderzoek VieCuri (onbetaald) ] Lid wetenschapscommissie VieCuri (onbetaald) Voorzitter BELG (Bovenste Extremiteit Limburgs genootschap) (onbetaald)
|
Presentatie orthopedische firma (Arthrex) betreffende proximale humerusfracuur (betaald)
Extern gefinancieerd onderzoek (Financier, (inhoud)): Arthrex en Fons Wetenschap Innovatie Viecuri (optimale positionering glenoid bij revers schouderprothese), Fons wetenschap innovatie Viecuri (Nabehandeling schouderprothese middels app), Fonds Wetenschap Innovatie Viecuri (Voorkomen van cristallopathie bij patienten met een degeneratieve rotator cuff ruptuur). |
Geen restricties, onderwerp van extern gefinancierd onderzoek valt buiten het bestek van de richtlijn
|
|
Veen
|
Orthopedisch chirurg, Medisch Spectrum Twente |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
Dorrestijn
|
Orthopedisch chirurg |
Dienstverband Sint Maartenskliniek - echter geen direct financieel voordeel |
Geen |
Geen restricties
|
|
Leijs
|
Clubarts Excelsior en orthopedisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
Van Poppel
|
Manueel therapeut, sportfysiotherapeut, bewegingswetenschapper, docent, onderzoeker bij PECE Zorg, Schouder Expertise Centrum en Fontys Hogescholen. |
Zelfstandig docent, auteur, onderzoeker, betaald.
Docent Master Opleiding Sportfysiotherapie Hogeschool Rotterdam, betaald.
Lid werkgroep ontwikkeling richtlijn schouderklachten, KNGF (fysiotherapie).
Auditeur Health Care Auditing, betaald.
Lid Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg, betaald. |
Geen |
Geen restricties
|
|
Deelname vanaf 09-10-2023 |
Tot 31-10-2024: Fellow Radioloog, Rijnstate Ziekenhuis
Vanaf 01-11-2024: Radioloog Isala
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Koen
Deelname t/m 09-10-2023 |
Radioloog bij het Meander Medisch Centrum, Screeningsradioloog bevolkingsonderzoek borstkanker. |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
Ottenheijm
|
Universitair docent; Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht; Kaderhuisartsbewegingsapparaat: werkzaam als ZZPer voor MCC Omnes, Pluspunt MC en ZBC Optimus Orthopedie |
Voorzitter Stichting Optimus Klinieken (ZBC) (onbetaald) Medisch Directeur van Optimus Orthopedie BV (onbetaald) Bestuurder van de NHG-expertgroep Het Beweegkader (vereniging van kaderhuisartsen bewegingsapparaat) t/m juni 2022.
|
Werkzaam als ZZP kaderhuisarts op 1,5 lijnspoli's en in een ZBC orthopedie, waar zorg voor schouderpatienten wordt geleverd. Mede-aandeelhouder Optimus Orthopedie BV
Mede-aanvrager van een door ZonMW gefinanceerd doelmatigheidsonderzoek schouderklachten in de huisartspraktijk (Hoofdaanvrager werkzaam bij Erasmus MC) |
Geen restricties
|
|
Kallewaard
|
Anesthesioloog, Rijnstate Ziekenhuis |
Betrokken bij andere richtlijnen: bbc nva sectie pijn nva hoofd clusterpijn deelnemer |
Extern gefinancierd onderzoek (Financier, inhoud): Boston Scientific (Neuromodulatie en endometriose), Saluda (neuromodulatie psps2), Dtm (neuromodulatie virgin back). |
Geen restricties, onderwerp van extern gefinancierd onderzoek valt buiten het bestek van de richtlijn
|
|
De Ruiter
|
Revalidatiearts bij De Ruiter Revalidatie |
Rotterdam Knowledge Ambassador, Onbetaald.
Adviseur Stichting Mobiliteit voor Gehandicapten, Onbetaald.
Oprichter Perpetual Prosthetics, Onbetaald.
Lid Membership Committee, International Society on Prosthetics and Orthotics, onbetaald. |
Geen |
Geen restricties
|
|
Martens
|
Reumatoloog bij de Sint Maartenskliniek |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
Klankbordgroep
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Naber |
Bedrijfsarts AUMC
|
Secretaris NVAB werkgroep Bedrijfsartsen in de Zorg (onbetaald)
|
Geen |
Geen restricties
|
|
Suijkerbuijk |
Arts-onderzoeker (promovenda) Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie AMC (betaald)
|
-Lid commissie wetenschap NVVG: beoordelen en deelname aan ontwikkeling van richtlijnen. Momenteel deelname aan ontwikkeling multidisciplinaire richtlijn Depressie (Trimbos) (onbetaald)
|
promotieonderzoek gefinancierd door UWV
|
Geen restricties
|
Met ondersteuning van
|
Janssen |
Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen acties |
|
Ruiter |
Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen acties |
|
Geltink |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen acties |
|
Jennen |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen acties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference (knelpuntenanalyse). Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Secundaire preventie SAPS (herzien) |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn, volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van het zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met SAPS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, NFU, NHG, NVZ, PF NL, STZ, V&VN, NAPA, ZiNL, ZKN, ZN, VIG, NOV, KNGF, NVvR, NHG, NVA, PFNL, VRA, NVR, NVAB, en Verzekeringsgeneeskundigen, via een knelpuntenanalyse (invitational conference). Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een [random-effects model]. [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.