Er komen in de dagelijkse oncologische praktijk problemen voor op lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rol functioneren en/of zingeving, als gevolg van het hebben (gehad) van kanker en/of van de behandeling daarvan, die aanleiding kunnen geven, na signalering en bespreking, om de desbetreffende patiënt met kanker of die kanker heeft gehad te verwijzen. Deze verwijzing kan een monodisciplinaire behandeling (enkelvoudige zorg) betreffen, maar bij verscheidene onderling samenhangende en complexe functioneringsproblemen kan verwijzing naar medisch specialistische revalidatie bij oncologie noodzakelijk zijn (zie beslisbomen MSR). De behandeling van kanker kent diverse fasen waarvoor wisselende zorgverleners verantwoordelijk zijn. Bij de ziektegerichte behandeling zal het hoofdbehandelaarschap, meestal bij de tweede-derde lijn liggen, met name bij de medisch specialist; bij de symptoomgerichte behandeling zal het behandelaarschap zowel in de tweede als in de eerste lijn liggen (huisarts). In beide fasen, die overigens vaak geleidelijk in elkaar overgaan, zullen diverse hulpverleners vanwege hun specifieke deskundigheid op een bepaald terrein ingeschakeld worden.

Zowel tijdens en na afronding van de in opzet curatieve behandeling van kanker en in de (ziekte- en symptoomgerichte) palliatieve fase, is het wenselijk om een signaleringsinstrument te gebruiken voor het signaleren van distress en zorgbehoefte en de uitkomsten met de patiënt te bespreken. Voor de keuze van het signaleringsinstrument adviseert de werkgroep de meest actuele versie van de richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg (zie richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg) te volgen. De huidige versie van de richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg adviseert de Lastmeter als instrument voor signalering, screening en monitoring te gebruiken en de Lastmeter waarin patiënten, wanneer zij bij een probleem ‘ja’ aan hebben gegeven, de ernst van dat probleem kunnen aangeven op een schaal van 1-10 óf EORTC-QLQ-C30,  scoringstool, voor monitoring.

Signalering en eventuele verwijzing dienen onderdeel te zijn van tumorspecifieke richtlijnen en zorgpaden conform het sjabloon tumoroverstijgend zorgpad van het IKNL. Niet alle patiënten met kanker behoeven gespecialiseerde nazorg zoals medisch specialistische revalidatie bij oncologie. De meeste nazorg bij kanker is zelfmanagement (IKNL, 2011). Stratificatie naar zorgbehoefte en indicatie is van belang (matched care) (zie figuur 1) (1). De meeste patiënten met kanker, zo’n 70%, blijken voor hun herstel goed toe te kunnen met basale zorg en advies en begeleiding bij zelfmanagement. Een kleiner deel (± 25%) behoeft zorg van gespecialiseerde monodisciplinaire zorg of naast elkaar staande monodisciplinaire zorgverleners (bij enkelvoudige, dan wel meervoudige problematiek, zonder samenhang). Een gering deel van de patiënten met kanker (± 5%) behoeft medische specialistische revalidatie bij oncologie, indien er sprake is van meervoudig onderling samenhangende en complexe problematiek. Op basis van de kankerincidentie van 108.400 in 2016 gaat het dan naar schatting om ruim 25.000 mensen met kanker die monodisciplinaire zorg of naast elkaar staande mono disciplinaire zorg nodig hebben en ruim 5.000 patiënten die medisch specialistische revalidatie bij oncologie behoeven.

Figuur 1: Stratificatie van oncologische nazorg (bron: The Danish Cancer Society)


Samenwerkingsverbanden tussen eerste- en tweedelijn zorgaanbieders van aanvullende zorg zijn van groot belang, om optimale zorg op maat te bieden zo dicht mogelijk bij huis. In de oncologische zorg wordt gewerkt aan de totstandkoming van Comprehensive cancer networks (CCN's). In de toekomst is het wenselijk dat aanbieders van aanvullende zorg en begeleiding aansluiten bij de CCN’s.(Koersboek netwerkvorming)

De consultering van een revalidatiearts kan ook gebeuren door instellingen waar geen lokaal revalidatieteam aanwezig is. Indien uit dit consult een indicatie blijkt voor medisch specialistische revalidatie bij oncologie kan de revalidatiearts adviseren over de revalidatie instelling/revalidatieafdeling van een ziekenhuis waar deze medisch specialistiche revalidatiebehandeling kan plaatsvinden.

Screening en eventuele verwijzing zal opgenomen moeten worden in tumor specifieke richtlijnen en zorgpaden (sjabloon tumoroverstijgend zorgpad IKNL)

De Verwijsgids Kanker kan gebruikt worden om verwijsmogelijkheden in de regio te vinden. De Verwijsgids Kanker is een digitale wegwijzer die helpt bij het vinden van deskundige ondersteunende behandeling en begeleiding voor mensen met kanker. Het gaat daarbij om zorgmogelijkheden op zowel landelijk als regionaal niveau, zoals fysiotherapie, psychosociale zorg, ergotherapeuten, diëtisten, huidtherapeuten, etc.

Omschrijving Medisch specialistische revalidatie bij oncologie
Medisch Specialistische revalidatie is poliklinisch, interdisciplinair en gericht op het maximaliseren van autonomie en participatie van patiënten met verscheidene onderling samenhangende en complexe functioneringsproblemen gerelateerd aan kanker en/of de behandeling daarvan. Dit betreft functioneringsproblemen op lichamelijk, cognitief, emotioneel en/of sociaal vlak, zingeving en/of problemen met betrekking tot rolfunctioneren.

Medisch specialistische revalidatie is het expertisegebied van de revalidatiegeneeskunde. Dit betekent dat een revalidatiearts beslist op basis van de hulpvraag, de functioneringsproblemen en de haalbaarheid van de behandeldoelen, wie in aanmerking komt voor interdisciplinaire medische specialistische revalidatie bij oncologie. Medisch specialistische revalidatie bij oncologie moet voldoen aan het behandelkader van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en aan het standpunt van het Zorginstituut over medisch specialistische revalidatie. 

Indien blijkt dat er geen indicatie is voor een medisch specialistische revalidatie bij oncologie, dan zal de revalidatiearts de patiënt terugverwijzen naar de verwijzer met een behandeladvies voor eventuele behandeling door één of meer zorgaanbieders.

Bij de opstelling van het medisch specialistische revalidatieplan en de uitvoering hiervan zal de revalidatiearts als coördinator optreden. In voorkomende gevallen kan de revalidatiearts optreden als consulent.

De medisch specialistische revalidatiebehandeling bij oncologie wordt poliklinisch uitgevoerd door een interdisciplinair team van zorgprofessionals onder coördinatie van de revalidatiearts. Dit houdt in dat alle andere vormen van zorg, zoals zorg geboden door één of meer monodisciplinaire zorgverleners, hier niet onder vallen. Ook al wordt de term revalidatie hier vaak gebruikt.

Doelpopulatie verwijzen?
De richtlijn Medisch specialistische revalidatie bij oncologie richt zich op patiënten van 18 jaar en ouder. Dit betreft niet alleen patiënten tijdens of na afronding van de in opzet curatieve behandeling, maar ook patiënten tijdens de palliatieve fase van alle oncologische aandoeningen. Voor patiënten in de palliatieve fase richt de richtlijn zich op ziekte- en symptoomgerichte problemen in deze fase en expliciet niet op de fase van terminale zorg (zie module In Palliatieve fase).

Signalering en screening
Voor het signaleren en bespreken van klachten, gevolgen en de verwijswens tijdens en na afronding van de in opzet curatieve behandeling van kanker en in de (ziekte- en symptoomgerichte) palliatieve fase dient het instrument gebruikt te worden dat in de meest actuele versie van de richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg wordt aanbevolen (zie richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg).

De huidige versie van de richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg adviseert de Lastmeter als instrument voor signalering, screening en monitoring te gebruiken en de Lastmeter waarin patiënten, wanneer zij bij een probleem ‘ja’ aan hebben gegeven, de ernst van dat probleem kunnen aangeven op een schaal van 1-10 óf EORTC-QLQ_C30, scoringstool voor monitoring.

De onderlinge samenhang en complexiteit dienen bepaald te worden, wanneer er sprake blijkt van één of meerdere problemen en een hulpvraag, alvorens te kunnen informeren en of te verwijzen naar enkelvoudige zorg of gecoördineerde interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie bij oncologie.

De werkgroep is van mening dat voor het signaleren, bespreken en verwijzen:

• Problemen en verwijswens geïnventariseerd en samen met de patiënt besproken dienen te worden; hierbij bij voorkeur gebruik makend van de Lastmeter. 
• Bij functioneringsproblemen op verscheidene vlakken, lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rolfunctioneren en/of zingeving, of bij een verhoogd risico hierop de onderlinge samenhang bepaald dient te worden. Op basis hiervan vindt verwijzing plaats naar, door een revalidatiearts gecoördineerde, medisch specialistische revalidatie bij oncologie of monodisciplinaire behandeling (eventueel geboden door meerdere zorgverleners van verschillende disciplines).
• Bij zeer uitgebreide of ernstige functiestoornissen met blijvende beperkingen, waarbij een langdurig herstelproces of onvolledig herstel wordt verwacht verwezen dient te worden naar (klinische) medisch specialistische revalidatie.

Het hoofdbehandelaarschap
Medisch specialistische revalidatie bij oncologie is het expertisegebied van de revalidatiegeneeskunde. Dit betekent dat een revalidatiearts beslist op basis van de hulpvraag, de functioneringsproblemen en de haalbaarheid van de behandeldoelen, wie in aanmerking komt voor medisch specialistische oncologische revalidatie.

De revalidatiearts is hoofdbehandelaar van de medisch specialistische revalidatie bij oncologie en heeft een coördinerende rol bij het opstellen en uitvoeren van het medisch specialistische revalidatieplan.

De medisch specialistische revalidatie bij oncologie vindt plaats door een interdisciplinair team van zorgprofessionals, organisatorisch aangestuurd en inhoudelijk gecoördineerd door een revalidatiearts. De revalidatiearts is de zorgcoördinator of wijst een zorgcoördinator binnen het interdisciplinaire team aan. 

Coördinator medisch specialistische revalidatie bij oncologie
De werkgroep is van mening dat bij de behandeling van patiënten tijdens medisch specialistische oncologische revalidatie er op ieder moment bij de patiënt duidelijkheid moet bestaan wie de coördinator is van medisch specialistische revalidatie bij oncologie.

Dossiervoering
Een gestructureerde intake medisch specialistische revalidatie bij oncologie dient uitgevoerd te worden door of onder supervisie van een revalidatiearts met expertise op het gebied van de oncologie. Bij de vragen wordt rekening gehouden met de fase van ziekte (in opzet curatief versus palliatief). De volgende vragen dienen tijdens de gestructureerde intake beantwoord te worden:

1. Is er een verstoring of bedreiging van het inspanningsvermogen in relatie tot het gewenste fysiek functioneren?
2. Is er een indicatie voor de preventie of behandeling van vermoeidheid, tijdens of na afloop van de medische behandeling.
3. Is er op de Lastmeter sprake van emotionele problemen en/of heeft de patiënt behoefte aan ondersteuning op psychisch/emotioneel gebied (Lastmeter), Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, (CES-D) ≥16?
4. Is er een verstoring en/of bedreiging van het sociaal functioneren in het arbeidsproces/huishoudelijke taken, relatie, sociale relaties, rol gezin en vrijetijdsbesteding afgezet tegen de situatie voorafgaand aan de ziekte?

De werkgroep is van mening dat, bij het besluit dat medisch specialistische revalidatie bij oncologie de passende vorm van zorg is, in overleg met de patiënt en overige zorgverleners aan de hand van het intakeproces beschreven in de beslisbomen Medisch specialistische revalidatie bij oncologie’:

• Doelen van medisch specialistische revalidatie bij oncologie geformuleerd dienen te worden,
• Een behandeling op maat geselecteerd dient te worden
• In elke fase van de revalidatiebehandeling en op elk moment moet voor de actuele hulpverlener duidelijk zijn welke medisch specialistische revalidatie interventies worden ingezet, wie bij welke behandeling betrokken is en wie de coördinator van de medisch specialistische revalidatie bij oncologie is. Hiervoor dient gebruik te worden gemaakt van een interdisciplinair zorgdossier.

Dit (bij voorkeur elektronisch beschikbare) interdisciplinaire zorgdossier moet bestaan uit:

1. personalia van de patiënt
2. medische gegevens, zoals diagnose, voorgaande en huidige behandelingen, co-morbiditeit, medicatie en allergieën
3. actueel fysiek en mentaal functioneren zoals conditie, pijn, mobiliteit, angst en depressie.
4. psychosociale gegevens, zoals woonsituatie, partner, mantelzorgers, werk.
5. revalidatiediagnose, behandelplan met SMART geformuleerde doelstellingen op het gebied van autonomie en participatie
6. communicatie tussen verschillende disciplines en verslagen revalidatie MDO’s, waarbij duidelijk vermeld is wie de betrokken behandelaars zijn
7. meet/evaluatie-instrumenten bij aanvang behandeling, halverwege en op het einde van de behandeling (PROMs en testen)
8. regelmatige terugkoppeling verwijzer en huisarts over intake, start en resultaten behandeling
9. poliklinische nacontroles.

Er is geen systematisch onderzoek gedaan naar het effect van het gebruik van dit dossier op de kwaliteit van de zorg. De werkgroep acht het waarschijnlijk, dat de coördinatie en daarmee de kwaliteit van de medisch specialistische revalidatie bij oncologie voor de patiënt verbeterd wordt. Het dossier moet ter inzage van patiënt zijn. 

Communicatie met de patiënt binnen de medisch specialistische revalidatie bij oncologie
Goede communicatie tussen zorgverleners en patiënten is van belang voor een optimaal resultaat van medisch specialistische revalidatie bij oncologie.

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen affectgerichte en taakgerichte communicatie tussen (professionele) hulpverleners en patiënt (2). Affectgerichte communicatie bestaat uit persoonlijke opmerkingen, bezorgdheid of geruststelling, parafrases. Deze speelt zich af op gevoelsniveau. Taakgerichte communicatie bestaat uit vragen stellen, informatie geven of inwinnen, advisering over medische, therapeutische en/of psychosociale problemen. Dit speelt zich af op rationeel niveau. De hulpverlener dient zich ervan te vergewissen op welk niveau de communicatie tussen hem/haar en de patiënt gevoerd wordt.

Bij de meerderheid van de patiënten bestaat behoefte aan informatie over medisch specialistische revalidatie behandelingsmethoden. Voor hulpverleners heeft patiëntenvoorlichting echter niet alleen als doel het beantwoorden van vragen en het overdragen van kennis; de hulpverlener geeft ook voorlichting om de patiënt in staat te stellen om samen met de hulpverlener keuzes te maken en beslissingen te nemen (‘shared decision making'). Dit moet er toe leiden dat de patiënt zoveel mogelijk zelf de regie blijft voeren. (3goedevragen)

Er is een aantal algemene en praktische adviezen, waardoor de communicatie tussen hulpverlener en patiënt kan worden geoptimaliseerd (3):

• Zoek actief contact met de patiënt, nadat de indicatie voor medisch specialistische revalidatie bij oncologie is gesteld.
• Zorg voor een goede kennis van de ziekte, de prognose en de behandelmogelijkheden.
• Maak uw hulpaanbod concreet: wat kan men van u verwachten, wat zijn de mogelijkheden?
• Wissel informatie uit met alle andere hulpverleners en verzorgers.

Het is aannemelijk dat een goede communicatie met inachtneming van bovengenoemde adviezen zal leiden tot betere besluitvorming, meer compliance door de patiënt en uiteindelijk betere resultaten bij de medisch specialistische oncologische revalidatiebehandeling. 

Goede communicatie met de partner/mantelzorger wordt als belangrijke ondersteuning geadviseerd.

De regierol van de patiënt
De patiënt heeft een centrale positie tijdens de medisch specialistische oncologische revalidatieperiode. De patiënt kan echter de regie kwijt zijn door wat hem of haar is overkomen. Emoties en zelfvertrouwen zijn hierbij belangrijk, maar de mate van inzicht in of overzicht over de situatie is ook van invloed. Gevoelens van verlies van controle moeten ook hierbij worden betrokken. Gelijkwaardige communicatie, het gevoel dat de professional de patiënt ziet als een persoon die eigen keuzes kan en mag maken is zeer belangrijk voor de tevredenheid van de patiënt en de mogelijkheid tot samenwerken. Indien de patiënt desondanks niet meer in staat is een centrale regulerende rol te spelen, kan in overleg met de patiënt deze rol overgenomen worden door de naasten dan wel een van de professionele hulpverleners.

Scholing/kwaliteitskader/aanbod
De VRA (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen) werkgroep Oncologische revalidatie draagt zorg voor een landelijk dekkend aanbod van medisch specialistische revalidatie bij oncologie. De VRA is verantwoordelijk voor het kwaliteitssysteem binnen de revalidatiegeneeskunde en heeft onlangs een behandelkader vastgesteld, waarin dit is uitgewerkt.

Geriatrische revalidatie zorg (GRZ)
De werkgroep is van mening dat kwetsbare (veelal oudere) patiënten met kanker, die te kwetsbaar zijn om met ontslag naar huis te gaan na opname in het ziekenhuis, in aanmerking komen voor een klinisch multidisciplinair (oncologisch) revalidatietraject in de geriatrische revalidatie zorg (GRZ). Het belangrijkste verschil tussen Geriatrische revalidatie zorg (GRZ) en Medisch specialistische revalidatie (MSR) is de behandeldoelstelling. De doelstelling binnen de GRZ is gericht op het weer thuis of in het verzorgingshuis kunnen functioneren en het zichzelf kunnen verplaatsen en verzorgen, eventueel met hulp van (geplande) thuiszorg. MSR is gericht op autonome participatie, zoals het oppakken van gezinstaken, terugkeer neer werksituatie etc.Ten aanzien van de GRZ wordt verwezen naar de betreffende modules over kwetsbare (veelal oudere) patiënten met kanker.

Kosten
Medisch specialistische revalidatie bij oncologie is verzekerde zorg vanuit het basispakket. Ook het poliklinisch consult bij de revalidatiearts is verzekerde zorg vanuit het basispakket.

Psychosociale zorg maakt integraal onderdeel uit van de behandeling van een complexe somatische zorgvraag. Dat betekent dat als een DBC-zorgproduct open staat, de psychosociale zorg door middel van de zorgactiviteiten voor psychosociale zorg geregistreerd en bekostigd wordt via het openstaande DBC-zorgproduct (conform DBC-bekostigingssysteem). Uitgangspunt hierbij is dat enkel psychosociale zorg noodzakelijk in verband met de behandeling van een complexe somatische zorgvraag bekostigd mag worden via de medisch-specialistische zorg.

Als zorg na afloop van het somatisch zorgtraject plaatsvindt en buiten bovenstaande bekostiging valt, wordt veelal teruggevallen op bekostiging vanuit de eerste lijn. Zorg in de eerste lijn is verzekerde zorg, tenzij er sprake is van een pakketbeperking. Dit kan zowel vanuit de basisverzekering als de aanvullende verzekering zijn. Een dergelijke pakketbeperking is bijvoorbeeld aan de orde bij de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie (voor volwassenen). Het is belangrijk de patient te adviseren voor aanvang van de behandeling navraag te doen bij de zorgverzekeraar over de vergoeding.

In het Besluit zorgverzekering, dat onder de Zorgverzekeringswet hangt, is sinds 2013 de aanspraak GRZ opgenomen. GRZ wordt bekostigd vanuit DBC’s en wordt geleverd door een specialist ouderengeneeskunde in een organisatie die GRZ biedt. De GRZ heeft een eigen plek in de DBC-systematiek gekregen. De DBC structuur van de ziekenhuizen (qua wijze van aanlevering en systemen) is dus hetzelfde als die voor de GRZ en ook de medisch specialistische revalidatie. De zorgactiviteiten, DBC-zorgproducten en tarieven zijn uiteraard wel specifiek voor de GRZ opgesteld.