SUDEP bij epilepsie
Uitgangsvraag
Wat zijn de effecten van de verschillende methodes van aanvalsdetectie ter preventie van SUDEP bij kinderen en volwassenen met epilepsie?
Aanbeveling
Overweeg bij patiënten met een hoog risico op SUDEP voorzorgsmaatregelen zoals nachtelijk toezicht of luisterapparatuur, indien de praktijk dit toelaat.
Bespreek laagdrempelig het risico op SUDEP bij patiënten met tonisch clonische aanvallen (zie Overwegingen).
Overwegingen
De huidige literatuur laat zien dat voorzorgsmaatregelen zoals nachtelijk toezicht of frequente controles of luisterapparatuur SUDEP mogelijk kan voorkomen (Maguire et al., 2016). Naast deze en andere methoden van aanvalsdetectie zijn er ook andere mogelijkheden ter preventie van SUDEP (zie de module Aanvalsdetectie). Deze methoden zijn gebaseerd op de bekende risicofactoren voor SUDEP en een aantal aangrijpingspunten in de SUDEP-cascade. Het is belangrijk om te beseffen dat vanwege de zeer lage incidentie van SUDEP het opzetten van een goede prospectieve studie erg lastig is. De verwachting is dan ook niet dat dit in de nabije toekomst snel zal gebeuren.
Wat zijn risicofactoren voor SUDEP?
De belangrijkste risicofactoren voor SUDEP zijn het hebben van tonisch-clonische aanvallen en de frequentie van tonisch-clonische aanvallen, waarbij het belangrijkste aangrijpingspunt voor preventie dus ook voor de hand ligt: reductie van het aantal van deze aanvallen (Harden et al., 2017). Een Zweedse studie naar 329 gevallen van SUDEP liet zien dat patiënten die overlijden aan SUDEP voor het grootste deel thuis, alleen, in de nacht, in bed en in buikligging overlijden (Sveinsson et al., 2018).
De nieuwste richtlijn van de American Academy of Neurology (AAN) en de American Epilepsy Society (AES) geeft als aanbeveling dat neurologen bij blijvende aanvallen de patiënt actiever moeten behandelen om de aanvalsfrequentie te reduceren, waarbij uiteraard patiëntvoorkeuren en voor- en nadelen van elke nieuwe behandelstap (bijvoorbeeld epilepsiechirurgie) steeds moeten worden afgewogen (Harden et al., 2017). Zij adviseren voorts dat neurologen patiënten moeten informeren over het feit dat aanvalsvrijheid het risico op SUDEP verlaagt (ter bevordering van therapietrouw). Daarnaast benoemen zij het bespreken van de mogelijkheden tot voorzorgsmaatregelen zoals nachtelijke toezicht of luisterapparatuur bij frequente nachtelijke tonisch-clonische aanvallen (Harden et al., 2017). Ook geven zij een overzicht van in de beschikbare literatuur genoemde aanvullende factoren die het risico op SUDEP beïnvloeden, naast het hebben van en de frequentie van tonisch-clonische aanvallen. Voorbeelden hiervan zijn: het hebben van nachtelijke aanvallen, gebruik van meerdere anti-aanvalsmedicatie, verstandelijke beperking en mannelijk geslacht (Harden et al., 2017).
Wat zijn aangrijpingspunten ter preventie van SUDEP?
Zoals in de inleiding al genoemd is de exacte oorzaak van SUDEP onbekend. De gedachte is dat er sprake is van een multifactoriële negatieve cascade. Op basis van deze gedachte zijn in de literatuur verschillende aangrijpingspunten gedefinieerd (Ryvlin et al., 2013) zoals het verminderen van het aantal tonisch-clonische aanvallen door middel van bijvoorbeeld anti-aanvalsmedicatie, voorlichtingsprogramma’s, lifestyle interventies en aanvalsdetectie. In het Verenigd Koninkrijk wordt gebruik gemaakt van een zogenaamde SUDEP and Seizure Safety Checklist om per patiënt overzichtelijk de risicofactoren, overwegingen en actiepunten in kaart te brengen (Shankar et al., 2013).
Welke methoden ter preventie van SUDEP zijn er beschikbaar?
Het is bekend dat veel nachtelijke aanvallen worden gemist (van der Lende et al., 2016). Aanvalsdetectie kan inzicht geven in het aantal epileptische aanvallen en wellicht ook helpen bij de preventie van SUDEP. Tot op heden is er te weinig bewijs om een specifieke manier van bewaking te adviseren bij nachtelijke aanvallen. Waarschijnlijk kunnen niet alle gevallen van SUDEP voorkomen worden. In de literatuur zijn gevallen van SUDEP beschreven ondanks vroegtijdige reanimatie door medisch personeel (Langan et al., 2000; Swinghamer et al., 2012). De huidige literatuur laat zien dat nachtelijk toezicht of andere voorzorgsmaatregelen (frequente controles of luisterapparatuur) SUDEP mogelijk kan voorkómen (Maguire et al., 2016). Andere preventieve maatregelen (andere methoden van aanvalsdetectie, medicamenteus (anders dan anti-aanvalsmedicatie), doorademkussens et cetera) zijn nog niet bewezen effectief.
Wanneer moet SUDEP worden besproken in de spreekkamer?
Neurologen bespreken SUDEP vaak niet, terwijl patiënten er graag van willen weten. Het is gebleken dat 71% van de patiënten graag voorlichting zou willen krijgen over SUDEP ongeacht het risico, 27% alleen wanneer er sprake is van een verhoogd SUDEP-risico en 2% in het geheel niet (Kroner et al., 2014). Graag benadrukken wij hier het laagdrempelig bespreken van SUDEP bij patiënten met tonisch clonische aanvallen aangezien dit de belangrijkste risicofactor is voor het krijgen van SUDEP (Harden et al., 2017). Voorlichting kan therapietrouw bevorderen en ook verbetering van lifestyle aanmoedigen. Daarnaast kan het als argument dienen om patiënten contact op te laten nemen bij aanvalsontregeling. Er is een patiëntenfolder van het Epilepsiefonds over SUDEP beschikbaar. De folder is online beschikbaar en is te bestellen via op de website www.epilepsie.nl. Het is niet de bedoeling dat patiënten deze folder lezen zonder begeleidend gesprek.
SUDEP database
In Nederland wordt een SUDEP-database opgebouwd om onder andere alle mogelijke risicofactoren in kaart te brengen. Wanneer in uw praktijk een patiënt overlijdt aan SUDEP (of wanneer dit erg waarschijnlijk is, maar geen obductie is verricht) wordt u verzocht hiervan melding te maken via sudep@sein.nl. Als de familie instemt met een obductie dan verdient het de voorkeur om ook de hersenen te onderzoeken. Hiermee kan de oorzaak van de epilepsie bevestigd worden en wordt de hersenstamregio volgens een vast protocol bekeken. Dit onderzoek vindt plaats bij de afdeling Neuropathologie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam (prof. dr. Eleonora Aronica).
Onderbouwing
Achtergrond
De kans op een plotselinge, onverwachte dood is toegenomen bij mensen met epilepsie. Dit wordt sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) genoemd. De oorzaak van SUDEP is onbekend. Een theorie over het ontstaan van SUDEP is dat postictale apneu en bradycardie leiden tot asystolie en uiteindelijk de dood. Dit zou een uiting zijn van hersenstamdysfunctie, wat ondersteund wordt doordat in het EEG postictale gegeneraliseerde EEG-suppressie is gevonden (Devinsky et al., 2016).
Per jaar is het SUDEP-risico 1 op 4500 bij kinderen met epilepsie en 1 op 1000 bij volwassenen met epilepsie (Harden et al., 2017). Bij jongvolwassenen met epilepsie (leeftijd 20-45 jaar) is de incidentie van plotseling overlijden 27 maal hoger dan in een controlepopulatie (Holst et al., 2013). Bij mensen met therapieresistente epilepsie wordt de kans op SUDEP geschat op 9 per 1000 patiëntjaren (Sillanpaa & Shinnar, 2010; Tellez-Zenteno et al., 2005; Tomson et al., 2008). In een meta-analyse van gerandomiseerde trials met anti-aanvalsmedicatie bij therapieresistente patiënten (add-on trials) was het risico op SUDEP in de placebogroepen 7 maal hoger dan in de groepen met adequaat gedoseerde medicamenteuze behandeling (Ryvlin et al., 2011). De kans op SUDEP is onder andere verhoogd bij mensen met persisterende tonisch-clonische aanvallen, bij een hoge aanvalsfrequentie, bij het mannelijk geslacht, en bij nachtelijke aanvallen (Hesdorffer et al., 2011; Lamberts et al., 2012). Zowel medicamenteus als met andere interventies wordt gepoogd SUDEP te voorkomen (zie ook module Aanvalsdetectie). Het is moeilijk om prospectief te bewijzen dat interventies succesvol zijn, omdat dit een enorme studiepopulatie zou vergen.
Informatie over SUDEP hoort deel uit te maken van de voorlichting over epilepsie, met name als de kans op SUDEP verhoogd is (Brodie & Holmes, 2008). Het bespreken van SUDEP bij mensen met goed behandelbare vormen van epilepsie of bijvoorbeeld bij kinderen met absence-epilepsie, wordt niet als nuttig beschouwd, omdat bij hen de kans op SUDEP verwaarloosbaar klein is.
Conclusies
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat voorzorgsmaatregelen zoals nachtelijk toezicht, frequente controles of luisterapparatuur SUDEP kan voorkomen bij patiënten met nachtelijke tonisch-clonische insulten.
(Maguire et al., 2016) |
Samenvatting literatuur
De Cochrane review van Maguire (Maguire et al., 2016) includeerde een case-control studie (Langan et al., 2005) uit een voorselectie van 592 studies. Veel van deze onderzoeken kijken naar de effectiviteit in het detecteren van aanvallen (zie module 'Aanvalsdetectie'), maar hebben niet SUDEP als uitkomstmaat. Langan (Langan et al., 2005) vergeleek 154 patiënten tussen de 16 en 50 jaar waarbij SUDEP was vastgesteld met 616 controlepatiënten met epilepsie zonder SUDEP. Uit de studie bleek dat nachtelijk toezicht of andere voorzorgsmaatregelen (frequente nachtelijke controles of luisterapparatuur) SUDEP kan voorkómen (nachtelijk toezicht: OR 0.4, 95% CI: 0.2 – 0.8; andere voorzorgsmaatregelen: OR 0.1, 95% CI: 0.0 – 0.3). Voorts stelt de Cochrane review dat er verder onderzoek nodig is naar andere methoden ter preventie van SUDEP (waaronder aanvalsdetectie en medicamenteuze interventies).De aanvullende zoekstrategie leverde geen artikelen op die een antwoord geven op de uitgangsvraag en van voldoende kwaliteit zijn. De studie van Maguire (Maguire et al., 2016) is met drie niveaus verlaagd vanwege het design (observationele studie) en het risico op basis wat betreft de missende uitkomstdata betreffende de controlegroep.
Zoeken en selecteren
Als uitgangspunt werd de Cochrane review van Maguire genomen (Maguire et al., 2016). Hierna werd verder gezocht vanaf het eindpunt van hun search op 12 november 2015 in de databases van Medline en Embase. Hieruit kwamen voor de huidige uitgangsvraag geen nieuwe studies naar voren van voldoende kwaliteit. De volgende selectiecriteria waren van toepassing:
- De studie moet van voldoende kwaliteit zijn (systematische review, randomized controlled trial, case control of cohort studie).
- De studie moet antwoord geven op de uitgangsvraag waarbij gekeken wordt naar de uitkomstmaat overlijden door SUDEP.
Referenties
- Brodie, M. J., & Holmes, G. L. (2008). Should all patients be told about sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP)? Pros and Cons. Epilepsia, 49 Suppl 9, 99-101
- Devinsky O., Hesdorffer D.C., Thurman D.J. et al. (2016). Sudden unexpected death in epilepsy: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet Neurol, 15(10), 1075-88
- Harden C., Tomson T., Gloss D. et al. (2017). Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. Neurology, 88, 1674–1680
- Hesdorffer D.C., Tomson T., Benn E. et al. (2011). Combined analysis of risk factors for SUDEP. Epilepsia, 52(6), 1150-9
- Holst A.G., Winkel B.G., Risgaard B, et al. (2013). Epilepsy and risk of death and sudden unexpected death in the young: a nationwide study. Epilepsia, 54, 1613–20
- Kroner B.L., Wright C., Friedman D., Macher K., Preiss L., Misajon J., Devinsky O. (2014). Characteristics of epilepsy patients and caregivers who either have or have not heard of SUDEP. Epilepsia 55(10):1486-94
- Lamberts R.J., Thijs R.D., Laffan A., et al. (2012). Sudden unexpected death in epilepsy: people with nocturnal seizures may be at highest risk. Epilepsia, 53:253-7
- Langan Y., Nashef L., Sander J.W. (2000). Sudden unexpected death in epilepsy: a series of witnessed deaths. J Neurol Neurosurg Psychiatry 68(2):211-3
- Langan Y., Nashef L., Sander J.W. (2005). Case-control study of SUDEP. Neurology, 64(7):1131-3
- Maguire, M.J., Jackson C.F., Marson A.G., Nolan S.J. (2016). Treatments for the prevention of Sudden Unexpected Death in Epilepsy (SUDEP). Cochrane Database Syst Rev. 7:CD011792.
- Ryvlin P., Cucherat, M., & Rheims, S. (2011). Risk of sudden unexpected death in epilepsy in patients given adjunctive antiepileptic treatment for refractory seizures: a meta-analysis of placebo-controlled randomised trials. Lancet Neurol, 10(11), 961-968
- Ryvlin P., Nashef L., Tomson T. (2013). Prevention of sudden unexpected death in epilepsy: a realistic goal? Epilepsia, 54 Suppl 2:23-8
- Shankar R., Cox D., Jalihal V., Brown S., Hanna J., McLean B. (2013). Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP): development of a safety checklist. Seizure 22(10):812-7
- Sillanpaa, M., & Shinnar, S. (2010). Long-term mortality in childhood-onset epilepsy. N Engl J Med, 363(26), 25.22-2529
- Sveinsson O., Andersson T., Carlsson S., Tomson T. (2018). Circumstances of SUDEP: A nationwide population-based case series. Epilepsia 59(5):1074-1082
- Swinghamer J., Devinsky O., Friedman D. (2012). Can post-ictal intervention prevent sudden unexpected death in epilepsy? A report of two cases. Epilepsy Behav. 24(3):377-9
- Tellez-Zenteno, J. F., Ronquillo, L. H., & Wiebe, S. (2005). Sudden unexpected death in epilepsy: evidence-based analysis of incidence and risk factors. Epilepsy Res, 65(1-2), 101-115
- Tomson, T., Nashef, L., & Ryvlin, P. (2008). Sudden unexpected death in epilepsy: current knowledge and future directions. Lancet Neurol. 7(11), 1021-1031
- Van der Lende M., Cox F.M., Visser G.H., et al. (2016). Value of video monitoring for nocturnal seizure detection in a residential setting. Epilepsia 57, 1748-53
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-05-2023
Laatst geautoriseerd : 17-06-2020
Geplande herbeoordeling :
Sinds 2014 wordt eenmaal per jaar een literatuursearch per module uitgevoerd. De clusterleden beoordelen of er in de resultaten van de search artikelen zijn die aanleiding geven om de (aanbevelingen van) de module aan te passen. Tot 2020 werden de geselecteerde artikelen opgenomen in een evidence tabel, en indien door de werkgroep voldoende relevant bevonden, werden de aanbevelingen inhoudelijk aangepast. Sinds 2020 is overgegaan tot modulair onderhoud van richtlijnen binnen clusters (zie: https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze.html). Na de literatuurselectie wordt tijdens een vergadering met alle clusterleden de prioritering gemaakt voor de vijf te herziene modules van dat jaar. De herziene modules worden ter commentaar en autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Dit is een zich jaarlijks herhalende cyclus.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit EpilepsieNL
De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):
- EpilepsieNL
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
- Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Doel en doelgroep
Doel
De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar de module Informatie voor patiënten. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd. De richtlijn wordt vanaf 2013 jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het EpilepsieNL.
Werkgroep
- Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
- Dr. C.M. (Carin) Delsman-van Gelder, Kinderarts/kinderneuroloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (vanaf 2022)
- Drs. M.H.G. (Marjolein) Dremmen, Radioloog (subspecialisatie kinderneuroradiologie), Erasmus MC, Rotterdam (vanaf 2020)
- Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
- Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Maastricht
- Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Drs. R. (Roel) van Vugt, Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen (vanaf 2020)
- Dr. A. Altinbas, neuroloog-kinderneuroloog, SEIN /LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Drs. T. Balvers, neuroloog, SEIN/LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Dr. M.A.A.M. de Bruijn, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (vanaf 2020)
- Prof. Dr. E.F.I. Comans, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. T.H.P. Draak, kinderneuroloog/neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen (vanaf 2021)
- Drs. F.M.S. Eshuis, AIOS spoedeisende geneeskunde, Catharina ziekenhuis, Eindhoven (vanaf 2020)
- Dr. F.N.G. Van ’t Hof, neuroloog, SEIN, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. P.A.M. Hofman, (neuro)radioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze en Maastricht
- Dr. D. Ijff, GZ psycholoog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze
- Ir. D. Jenniskens, Community Manager EpilepsieNL, Houten (vanaf 2020)
- Dr. J.A.F. Koekkoek, neuroloog, LUMC, Leiden, en Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. M. Mantione, klinisch neuropsycholoog, UMC Utrecht (vanaf 2022)
- Drs. J.B. Masselink, Ziekenhuisapotheker, Medisch Spectrum Twente, Enschede (vanaf 2020)
- G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit Maastricht
- Dr. L. M’Rabet, MT-lid Kennis en Innovatie EpilepsieNL, Houten(vanaf 2022)
- Dr. J.C. Reijneveld, neuroloog en universitair hoofddocent neurologie, SEIN en Amsterdam UMC, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Drs. H.E. Ronner, neuroloog, AmsterdamUMC loctie VUmc, Amsterdam
- Dr. M.K.M. van Schie, AIOS neurologie, LUMC, Leiden (vanaf 2022)
- Dr. O. Schijns, neurochirurg, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. F.M. Snoeijen-Schouwenaars, AVG, Centrum voor Epilepsiewoonzorg Kempenhaeghe, Heeze
- Dr. R.D. Thijs, neuroloog, SEIN, Heemstede en LUMC, Leiden
- Dr. N. Tolboom, nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf 2020)
- Dr. S.O. Tousseyn, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Drs. J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A. Uiterwijk, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. N.E. Verbeek, klinisch geneticus, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. M. Vlooswijk, neuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN, Zwolle en Leeuwarden
Werkgroepleden tot 2020/2021:
- P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN, Heemstede (plaatsvervangend voorzitter, tot 2020)
- M.C. Hoeberigs, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot 2021)
- Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. W. van der Meij, neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (tot 2020)
- Dr. B. Panis, kinderneuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (tot 2021)
Met ondersteuning van
- I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
- L. Linssen, secretaresse opleidingen medisch specialisten, Kempenhaeghe Heeze
- Dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2020)
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2022)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Belangen |
Zo ja, welke |
Jaar ingevuld |
|
Aldenkamp, dhr. |
Ja |
Deelname aan Wetenschappelijke |
2015 |
|
Augustijn, dhr. |
Ja |
Bestuurslid en regelmatig docent |
2015, herzien 2017 |
|
Beumer, mw. D. |
Nee |
|
2017 |
|
Bruijn, mw. M. de |
|
Coördinator van de ACES studie (antibodies causing epilepsy syndromes): nationale multicenterstudie waarvoor een beurs ontvangen van het Nationaal epilepsie Fonds (principal investigator: dr. M.J. Titulaer, euroloog, Erasmus MC). |
2017 |
|
Donselaar, dhr. dr. |
Ja |
Bestuurslid Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland, onbetaald Lid Richtlijnen Commissie Diagnostiek en behandeling van Epilepsie (NVN, vergoeding) Lid Commissie Wetenschap Beter Keten (samenwerkingsverband Erasmus MC, Fransciscus Vlietland Groep, Maasstad Ziekenhuis, onbetaald) Aandelen UCB |
2015 |
|
Gijselhart, mw. I. |
|
|
|
|
Haan, dhr. dr. |
Ja |
Staflid neurologie Erasmus MC Rotterdam Begeleiden aios-en Cursorisch onderwijs (onbetaald) Eindredacteur vakblad Epilepsie Ex- voorzitter Liga tegen Epilepsie Adviseur EVN, EpilepsieNL |
2015, herzien 2017 |
|
Hofman, dhr. Dr. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Kolk, mw. N. van |
|
Gastdocent Radboud Health Academy (neurologie verpleegkunde), betaald |
2017 |
|
Kolsteren, mw. E. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Lazeron, dr. R.H.C. |
Ja |
Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van een hiertoe opgerichte onderneming LivAssured, met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of de investeringsfondsen. |
2017 |
|
Leijten, dr. F.S.S. |
Ja |
Aandelen ProLira, een start-up bedrijf dat een deliriummonitor ontwikkelt. Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van hiertoe opgerichte onderneming LivAssured met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of investeringsfondsen. |
2017 |
|
Lindhout, dhr. |
Ja |
Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Lid vaste commissie Reproductie toxische stoffen van de Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid ad hoc commissies Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijke adviesraad Lareb (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijk adviesraad Stichting Michelle (onbetaald) Lid Medische adviesraad STSN (onbetaald) |
2015 |
|
Majoie, mw. |
Ja |
Relevante commissies: |
2017 |
|
Mastrigt, mw. G. |
|
Onderzoeker/docent Universiteit Maastricht (0,1 fte) |
2017 |
|
Nicolai, dr. J. |
Ja |
Vanuit MUMC+ gedetacheerd in St. Jansgasthuis Weert, Elkerklierk Helmond en Kempenhaeghe Heeze (in dienst MUMC+) |
2017 |
|
Panis, mw. dr. P. |
Nee |
|
2017 |
|
Pols, mw. dr. M. |
|
|
|
|
Roelfsema, dr. V |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Tuijl, mw. J.H. van |
Ja |
Lid werkgroep richtlijn Epilepsie (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
|
Uiterwijk, mw. A. |
Nee |
|
2017 |
|
Veendrick, mw. |
Nee |
|
2015 |
|
Venhorst, mw. K. |
|
|
|
|
Vliet, dhr. P. van |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Wardt, dhr. J. van |
Nee |
|
2017 |
|
Wegner, mw. dr. I |
Ja |
Houden van wetenschappelijke voordrachten, voor een deel onbetaald, maar er zijn ook enkele voordrachten waarvoor de werkgever (SEIN) een financiële bijdrage heeft ontvangen van de firma UCB als vergoeding voor gemaakte uren. Dit alles volgens de officieel hiervoor geldende wet- en regelgeving. |
? |
|
Wijnen, dhr. B. |
|
|
|
|
Zijlmans, mw. |
Ja |
Commissielid communications committee international league against epilepsy (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een module met patiëntinformatie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Algemeen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.
Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen 2. Inconsistentie 3.Indirectheid 4. Imprecisie 5. Publicatiebias |
1. Groot effect 2. Dosis-respons relatie 3. Plausibele confounding |
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports) |
||
|
RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2) |
|||
Formuleren van conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken |
|
Matig |
één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag |
één onderzoek van niveau B of C |
|
Zeer laag |
Mening van deskundigen |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de bijlage Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Lacunes in kennis
De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.
Nieuwe uitgangsvragen
Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.
Economische evaluaties
Doelmatigheid van behandeling
Sinds mei 2016 wordt aan de richtlijn ook kennis over de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de epilepsiebehandeling meegenomen, ook wel economische evaluatie genoemd. Om deze kennis te verkrijgen is een systematische literatuur studie uitgevoerd (Wijnen et al., 2017, Wijnen et al., 2015). De gebruikte methodologie om de economische evaluaties in te bouwen in klinische richtlijnen is beschreven in een drietal papers (Wijnen et al., 2016, Mastrigt van et al., 2016, Thielen et al., 2016).
Databases
In MEDLINE (via PubMed), EMBASE en NHS economische evaluatie Database (NHS EED) is gezocht op kosteneffectiviteitsstudies. Voor bestaande systematische reviews, werden Cochrane Reviews, Cochrane DARE en Cochrane Health Technology Assessment Databases gebruikt.
Zoekstrategieën
Voor de identificatie van relevante studies zijn vooraf gedefinieerde klinische zoekstrategieën gecombineerd met een gevalideerd zoekfilter van McMaster University om economische evaluaties te identificeren (McMaster). Bij de zoekstrategieën hebben we ons beperkt tot therapeutische interventies.
Beoordeling van de studies
Om te beoordelen of de economische evaluaties kunnen worden opgenomen in de richtlijn is iedere gevonden studie beoordeeld aan de hand van zeven vragen. In deze pdf is de uitwerking van de verschillende vragen te vinden. Deze vragen zijn gebaseerd op de Consensus on Health Economics Criteria checklist (Evers et al., 2005) en de Welte transferability checklist (Welte et al., 2004).
Referenties
- Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
- van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
- Evers, S., Goossens, M., De Vet, H., Van Tulder, M., Ament, A. (2005). Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. International journal of technology assessment in health care. 21(02):240-245.
- van Mastrigt, G. A., Hiligsmann, M., Arts, J. J., Broos, P. H., Kleijnen, J., Evers, S. M., & Majoie, M. H. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: a five-step approach (part 1/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-16. doi: 10.1080/14737167.2016.1246960.
- McMaster University. (2016, Feb 09). Search Strategies for EMBASE in Ovid Syntax, from http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_EMBASE_Strategies.aspx.
- Thielen, F. W., Van Mastrigt, G., Burgers, L. T., Bramer, W. M., Majoie, H., Evers, S., & Kleijnen, J. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for clinical practice guidelines: database selection and search strategy development (part 2/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-17. doi: 10.1080/14737167.2016.1246962.
- Welte, R., Feenstra, T., Jager, H., & Leidl, R. (2004). A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics, 22(13), 857-876.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Evers, G., Gershuni, O., Lambrechts, D., Majoie, H., & De Kinderen, R. (2015). Review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Prospero: International prospective register of systematic reviews. Retrieved from http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015019278.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Redekop, W. K., Majoie, H., de Kinderen, R., & Evers, S. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: data extraction, risk of bias, and transferability (Part 3/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Oct 21). doi: 10.1080/14737167.2016.1246961.
- Wijnen, B. F., van Mastrigt, G. A., Evers, S. M., Gershuni, O., Lambrechts, D. A., Majoie, M. H., . . . de Kinderen, R. J. (2017). A systematic review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13655.