Psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA)
Uitgangsvraag
Wat is de beste behandeling van psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA)?
Aanbeveling
Geef patiënten met aanvallen bij wie somatische verklaringen ontbreken en psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA) worden vermoed, goede uitleg over wat PNEA is. Leg uit dat er geen sprake is van epilepsie of een andere somatische aandoening, maar dat er mogelijk sprake is van PNEA. Geef aan dat het vaak verstandig is dat verdere diagnostiek hiernaar plaatsvindt en dat vaak ook behandeling mogelijk is. Bespreek de voor- en eventuele nadelen met de patiënt.
Zorg ervoor dat degenen die bij de patiënt verdere psychodiagnostiek uitvoeren goed geïnformeerd zijn over het vermoeden op PNEA.
Benader patiënten bij wie PNEA wordt vermoed of is vastgesteld multidisciplinair (o.a. specialist, klinisch psycholoog, systeemtherapeut), zeker wanneer er bij deze patiënten ook sprake is van epilepsie.
Overwegingen
Om psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA) te behandelen wordt in het algemeen aanbevolen dat er een goede uitleg plaatsvindt waarom er geen sprake is van een somatische aandoening, zoals epilepsie. Ook moet worden besproken wat er wel aan de hand is (psycho-educatie) (Hall-Patch et al., 2010). Daarbij moeten de volgende zaken in ieder geval besproken worden: geef het ziektebeeld een naam en vermeld synoniemen, het is een erkend en vaker voorkomend ziektebeeld en geen “gekte”, de aanvallen zijn echt (geen simulatie), anti-aanvalsmedicatie helpen niet, emoties zijn mogelijk een invloed hebbende factor, er zijn mogelijk uitlokkende, predisponerende en onderhoudende factoren bij betrokken, behandeling van (onderliggende) psychosociale factoren kan effectief zijn en verschijnselen kunnen verbeteren of verdwijnen. Vervolgens moet ook besproken worden dat verder onderzoek naar onderliggende oorzaken raadzaam is en moeten de geïdentificeerde onderliggende factoren met de patiënt besproken en, indien mogelijk en gewenst, behandeld worden.
Bij PNEA moet gezocht worden naar de onderliggende factoren. Indien mogelijk, moeten deze behandeld worden. Hiervoor moet de patiënt in het algemeen doorverwezen worden naar een klinisch psycholoog of psychiater (afhankelijk van de onderliggende psychogene problematiek). De werkgroep is van mening dat er onvoldoende wetenschappelijke ondersteuning is om te kiezen voor een bepaalde (psychologische) behandelstrategie van PNEA.
Een recente meta-analyse van 'psychologische interventies' waarbij geen nieuwe studies naast de al door ons besproken studies zijn meegenomen, geeft eveneens aan dat deze interventies effect lijken te hebben (aanvalsreductie bij ong. 80% van de patiënten en aanvalsvrijheid bij ong. 47% van de patiënten na een korte termijn evaluatie) (Carlson & Nicholson Perry, 2017). De studies zijn echter lang niet altijd op de Nederlandse situatie toepasbaar.
In een studie (Myers et al., 2017) werd bij 16 patiënten met bewezen PNEA en PTSS volgens DSM-V criteria middels 24 uurs video EEG het effect van prolonged exposure psychotherapie geëvalueerd. 13 van de 16 personen (81,3%) hadden na 12-15 weken behandeling geen PNEA-aanvallen meer, de andere drie een significante verbetering van de aanvalsfrequentie. Ook de depressiescore (Beck Depression Index II) en de schaal voor PTSS-symptomen (post traumatic stress disorder diagnostic scale) namen statisch significant af. Een longitudinale controle na een zeer variabele tijd (1-34 maanden) toonde dat de verbetering op dat moment nog steeds aanwezig was. Bij dit onderzoek was er geen controlegroep en de groep was klein zodat de resultaten weinig bewijskracht hebben en niet meegenomen zijn voor de aanbevelingen.
Het lijkt wel zo te zijn dat psychologen vaak vooraf al redelijk kunnen voorspellen of een behandeling succesvol zal zijn bij een specifieke patiënt, zonder dat dit tot specifiek omschreven handvatten heeft geleid.
Er zal extra aandacht besteed moeten worden aan het opstarten en continueren van behandeling van onderliggende problematiek, omdat het in deze patiëntengroep moeilijk blijkt de patiënten de behandeling te laten continueren (Tolchin et al., 2018).
Om tot een goede afweging te komen is vaak specialistische multidisciplinaire afstemming noodzakelijk; zeker als er ook sprake is van epilepsie. Wanneer er bij een patiënt zowel PNEA als epileptische aanvallen voorkomen, moeten de verschillende aanvallen goed uit elkaar gehouden en aangeduid worden. Behandeling van deze patiënten is hierdoor vaak nog lastiger. Bij het vervolg heeft de huisarts ook een belangrijke rol, vooral omdat er symptoomsubstitutie op kan treden.
Voor conversie en/of somatoforme stoornissen bestaat er een landelijk netwerk onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (NALK). Voor PNEA problematiek hebben met name SEIN en Kempenhaeghe expertise, terwijl voor de onderliggende problematiek andere instellingen de expertise hebben. Informatie is te vinden op de websites NALK.info, www.SEIN.nl of www.kempenhaeghe.nl.
Onderbouwing
Achtergrond
Psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA), in het Engels psychogenic non-epileptic seizures (PNES), zijn aanvalsgewijze veranderingen van bewustzijn of gedrag en/of neurologische verschijnselen (zoals bewegingen, sensaties of gevoelens). Deze vertonen vaak klinische gelijkenis met epileptische aanvallen. Epilepsie heeft als oorzaak elektrofysiologische ongecontroleerde ontladingen van neuronen. Dit is niet het geval bij PNEA. Ook mag er geen sprake zijn van een andere organische oorzaak die de verschijnselen verklaart, of van simulatie. Er is voor PNEA geen eenduidige psychiatrische karakterisering te geven. PNEA wordt vaak ondergebracht in de categorieën conversiestoornissen, somatoforme stoornissen en dissociatie.
Om de diagnose PNEA te stellen zijn twee stappen noodzakelijk. Ten eerste moeten epilepsie en andere organische verklaringen onwaarschijnlijk gemaakt worden als verklaring voor de aanvallen. Er is geen specifieke semiologie die met zekerheid duidt op PNEA dan wel epilepsie en er zijn ook geen andere methoden om PNEA met zekerheid vast te stellen. Bij het stellen van de diagnose gaat het om de combinatie en het verloop van symptomen en eventueel bijkomende (afwijkende) bevindingen bij aanvullend onderzoek.
Voor het internationaal eenduidig stellen van de diagnose heeft een commissie van de ILAE regels opgesteld met minimale vereisten (LaFrance et al., 2013) waarvan in het kort gezegd kan worden dat het stellen van de diagnose door gespecialiseerde professionals op basis van anamnese en EEG, een soort gouden standaard is. Nadeel van deze criteria is wel dat, omdat er geen betere methoden beschikbaar zijn, het vooral uitgaat van het ontkrachten van de diagnose epilepsie in plaats van het stellen van de diagnose PNEA. De opgestelde criteria zijn naar mening van de richtlijnenwerkgroep alleen geschikt om te gebruiken in het kader van wetenschappelijk onderzoek, ook omdat er in de praktijk nog veel haken en ogen aan zijn.
In de tweede fase moeten psychosociale onderliggende factoren gekarakteriseerd worden. Daarbij moet direct een eerste stap in de behandeling worden gezet (psycho-educatie). Patiënten met PNEA zijn een heterogene groep. Er is een groot aantal oorzakelijke, uitlokkende en predisponerende factoren die per patiënt kunnen verschillen.
De incidentie van PNEA wordt geschat op tenminste 1,4 per 100.000 personen per jaar. Dit is gebaseerd op één IJslandse studie (Sigurdardottir & Olafsson, 1998). Dit is ongeveer 5% van de incidentie van epilepsie. De (geschatte) prevalentie bedraagt 2 tot 33 patiënten per 100.000 (Benbadis & Allen Hauser, 2000). PNEA kan zowel bij volwassenen als bij kinderen voorkomen. Er is een piekincidentie tussen het 15e en 35e levensjaar (Bodde et al., 2007). PNEA komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen met een globale schatting van een verhouding van 4:1 (Sigurdardottir & Olafsson, 1998). De incidentie van PNEA is hoger bij patiënten met epilepsie.
Wanneer een patiënt zowel PNEA als epileptische aanvallen heeft, geeft dit meer diagnostische en therapeutische problemen. Bovendien maakt het de behandeling vaak lastiger. Logischerwijs moeten de verschillende aanvallen goed uit elkaar gehouden en aangeduid worden.
De prognose van PNEA is onduidelijk. Een aanzienlijke groep blijft aanvallen houden of laat symptoomverschuiving zien naar een andere conversie- en/of somatoforme stoornis. Er zijn vooralsnog geen duidelijke (vooraf te bepalen) karakteristieken van de groep die verschijnselen in enige vorm blijft houden.
Conclusies
|
Zeer laag |
Er zijn beperkte aanwijzingen dat patiënten met PNEA die behandeld worden met paradoxale intentie, minder aanvallen vertonen dan patiënten die behandeld worden met diazepam.
(Baker, et al., 2007) |
|
Zeer Laag |
Er zijn beperkte aanwijzingen dat patiënten met PNEA die behandeld worden met cognitieve gedragstherapie minder aanvallen vertonen dan patiënten die niet behandeld worden.
(Goldstein, et al., 2010) (De Barros et al., 2018) |
|
Zeer laag |
Er zijn beperkte aanwijzingen dat patiënten met PNEA die behandeld worden met cognitieve gedragstherapie een verbetering van kwaliteit van leven vertonen.
(LaFrance, et al., 2009) (De Barros et al., 2018) |
|
Laag |
Er zijn aanwijzingen dat patiënten met PNEA die behandeld worden met sertaline minder aanvallen vertonen dan patiënten die behandeld worden met een placebo.
(LaFrance, et al., 2010) |
|
Laag |
Er zijn aanwijzingen dat patiënten met PNEA die behandeld worden met psychotherapie of psychotherapie in combinatie met sertaline een verminderde aanvalsfrequentie vertonen.
(LaFrance, et al., 2014) |
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat patiënten met PNEA die behandeld worden met sertraline een verminderde aanvalsfrequentie vertonen.
(LaFrance, et al., 2014) |
Samenvatting literatuur
Het literatuuronderzoek voor deze module leverde onder andere een Cochrane review op (Baker et al., 2007). Uit deze review blijkt dat er veel verschillende behandelstrategieën voor psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA) beschreven zijn, zoals cognitieve gedragstherapie, groepsgewijze psycho-educatie, eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), neurofeedback, psychotherapie, hypnose en operante conditionering. De Cochrane review includeerde alleen de artikelen waarin een behandeling voor PNEA is onderzocht op een gerandomiseerde of quasi-gerandomiseerde wijze. Slechts drie studies bleken aan dit criterium te voldoen. Twee van deze studies onderzochten de effectiviteit van hypnose (Moene et al., 2002; Moene et al., 2003) en één de effectiviteit van paradoxale intentie (een soort cognitieve gedragstherapie) (Ataoglu et al., 2003). De eerste studie naar hypnose (Moene et al., 2002) liet geen significante verschillen zien tussen de hypnosegroep en de groep die standaardtherapie kreeg. De andere studie naar hypnose (Moene et al., 2003) toonde een significante verbetering in de scores Video Rating Scale for Motor Conversion Symptoms (VRMC) en International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) na behandeling met hypnose ten opzichte van geen behandeling. De randomized controlled trial (RCT) naar paradoxale intentie (Ataoglu et al., 2003) liet in de laatste twee weken van de follow-up een significant lager percentage conversiesymptomen zien bij de groep die behandeld was met paradoxale intentie, ten opzichte van de controlegroep die behandeld werd met alleen diazepam. Door de kleine onderzoekspopulaties, het ontbreken van een gedetailleerde rapportage over de aanvalsfrequentie en/of de kwaliteit van leven, is de bewijskracht voor deze drie studies zeer beperkt.
Na het verschijnen van de Cochrane review zijn er nog enkele kleine (pilot) randomized controlled studies verschenen. In een gerandomiseerde studie naar cognitieve gedragstherapie (Goldstein et al., 2010) lijkt de behandeling effectiever dan placebo. Er werden 66 volwassen patiënten met PNEA onderzocht, waarbij 33 patiënten gedurende vier maanden (12 sessies) cognitieve gedragstherapie ondergingen. Deze groep scoorde na vier maanden een significant lagere (gemiddelde) aanvalsfrequentie ten opzichte van de controle groep. Beide groepen verschilden niet in veranderingen in werk, angst en depressie. Voor de bruikbaarheid van de studie is het een probleem dat om behandeltechnische redenen vaak afgeweken moest worden van het protocol. Het mogelijk positieve resultaat van deze behandeling wordt ondersteund door een kleine prospectieve cohort studie van LaFrance (LaFrance et al., 2009). Hierin werd ook gebruikt gemaakt van cognitieve gedragstherapie. Hierbij werd een groep van 21 volwassen patiënten met diagnose PNEA onderzocht die gedurende 12 weken iedere week een uur cognitieve gedragstherapie ondergingen. De gemiddelde afname in aanvalsfrequentie ten opzichte van de baseline was 35% (7.1 aanvallen per week (SD14.6) vs 10.9 (SD13.9)). Ook toonde de groep ten opzichte van de baseline verbeterde scores voor depressie, moeheid, somatische klachten, kwaliteit van leven en psychosociaal functioneren. De onderzoekspopulatie was te klein om een significant verschil te laten zien.
In een andere kleine gerandomiseerde studie werd het effect van medicatie onderzocht (LaFrance et al., 2010). In deze dubbelblinde pilotstudie werd sertraline (19 patiënten) vergeleken met placebo (19 patiënten). Na 12 weken behandeling werd er in de interventiegroep een significante afname van de aanvalsfrequentie gevonden, terwijl de aanvalsfrequentie in de placebogroep toenam (45% afname en 8% toename). Hetzelfde gold voor symptomen van depressie en angst. Vanwege de kleine groepsgrootte is de bewijskracht van deze uitkomsten beperkt.
In een andere kleine gerandomiseerde studie van LaFrance (LaFrance et al., 2014) werd het effect van drie verschillende interventies en van standaardbehandeling op de aanvalsfrequentie onderzocht. Negen patiënten kregen psychotherapie, negen patiënten kregen sertraline, tien patiënten kregen psychotherapie in combinatie met sertraline en tien patiënten kregen standaardbehandeling. Bij de patiënten die standaardbehandeling kregen veranderde de aanvalsfrequentie niet. In groepen die psychotherapie, sertraline of de combinatie van beide ontvingen, verminderde de aanvalsfrequentie (respectievelijk met 51.4, 26.5 en 59.3%). Alleen in de groepen die psychotherapie of psychotherapie in combinatie met sertraline kregen was deze daling significant. De aantallen waren niet groot genoeg om de interventies ook met elkaar te vergelijken. De bewijskracht is daarom beperkt.
In de loop van de tijd zijn dus allerlei behandelmethoden onderzocht, met wisselend succes, waarschijnlijk mede doordat dé PNEA-patiënt niet bestaat en men te maken heeft met zeer diverse oorzaken. Het belangrijkste lijkt toch te zijn dat er binnen de PNEA-patiënten subgroepen worden gedefinieerd waarvoor behandelmethoden getest kunnen gaan worden op effectiviteit.
Bewijskracht
De studie van De Barros et al. (De Barros et al., 2018) maakt gebruik van ongelijke groepen die worden vergeleken (controlegroep bestaat uit patiënten die niet in aanmerking kwamen voor de behandeling). Dit geeft risico op selectiebias. De studie van Richardson is gebaseerd op een retrospectieve case serie. Hierin is niet gerandomiseerd en geen vergelijking gemaakt tussen behandeling en controle. Daarom is voor beide studies besloten om met twee niveaus te verlagen vanwege risico op selectiebias en indirectheid. Daarnaast wordt vanwege kleine patiëntenaantallen in de studies verlaagd met 1 niveau vanwege imprecisie.
Zoeken en selecteren
Er is breed gezocht naar literatuur over behandelingen voor PNEA in Medline, the Cochrane Library en Psychinfo vanaf 1980. Uiteindelijk werden zes artikelen geselecteerd op basis van het volgende criterium:
- Het betreft (quasi-)gerandomiseerd onderzoek of een systematische review van (quasi-)gerandomiseerd onderzoek.
Referenties
- Ataoglu A., Ozcetin A., Icmeli C., Ozbulut O. (2003). Paradoxical therapy in conversion reaction. J Korean Med Sci., 18(4), 581-584.
- Baker G.A., Brooks J.L., Goodfellow L., Bodde N., Aldenkamp A. (2007). Treatments for non-epileptic attack disorder. Cochrane Database Syst Rev. n.a.(1), CD006370-CD006370.
- Barrett-Naylor, R., D.M. Gresswell, and D.L. Dawson. (2018). The effectiveness and acceptability of a guided self-help Acceptance and Commitment Therapy (ACT) intervention for psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Behav, 88, 332-340. DOI: 10.1016/j.yebeh.2018.09.039.
- de Barros, A.C.S., et al. (2018). Effects of a psychotherapeutic group intervention in patients with refractory mesial temporal lobe epilepsy and comorbid psychogenic nonepileptic seizures: A nonrandomized controlled study. Seizure, 58, 22-28. DOI: 10.1016/j.seizure.2018.03.023.
- Benbadis S.R., Hauser A.W. (2000). An estimate of the prevalence of psychogenic non-epileptic seizures. Seizure, 9(4), 280-281.
- Bodde N.M.G., Janssen A.M.A.J., Theuns C., Vanhoutvin J.F.G., Boon P.A.J.M., Aldenkamp A.P. (2007). Factors involved in the long-term prognosis of psychogenic nonepileptic seizures. J Psychosom Res., 62(5), 545-551.
- Brigo, F. and S. Lattanzi. (2019). Consensus on diagnosis and management of psychogenic non-epileptic seizures: a wide view of a challenging condition. Eur J Neurol, 26(2), 203-204. DOI: 10.1111/ene.13842.
- Carlson, P., & Nicholson Perry, K. (2016). Psychological interventions for psychogenic non-epileptic seizures: A meta-analysis. Seizure, 45, 142-150. doi: 10.1016/j.seizure.2016.12.007
- Gardiner, P., et al. (2018). Occupational therapy for functional neurological disorders: a scoping review and agenda for research. CNS Spectr, 23(3), 205-212. DOI: 10.1017/s1092852917000797.
- Gasparini, S., et al. (2019). Management of psychogenic non-epileptic seizures: a multidisciplinary approach. Eur J Neurol, 26(2), 205-e15. DOI: 10.1111/ene.13818.
- Goldstein L.H., Chalder T., Chigwedere C., Khondoker M.R., Moriarty J., Toone B.K., Mellers J.D.C. (2010). Cognitive-behavioral therapy for psychogenic nonepileptic seizures: a pilot RCT. Neurology, 74(24), 1986-1994.
- Hall-Patch L., Brown R., House A., Howlett S., Kemp S., Lawton G., Mayor R., Smith P., Reuber M. (2010). Acceptability and effectiveness of a strategy for the communication of the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia, 51(1), 70-78.
- Kemp, S., et al. (2018). The frequency and management of seizures during psychological treatment among patients with psychogenic nonepileptic seizures and epilepsy. Epilepsia, 59(4), 844-853. DOI: 10.1111/epi.14040.
- LaFrance W.C.Jr., Miller I.W., Ryan C.E., Blum A.S., Solomon D.A., Kelley J.E., Keitner G.I. (2009). Cognitive behavioral therapy for psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Behav., 14(4), 591-596.
- LaFrance W.C. Jr, Baker G.A., Duncan R., Goldstein L.H., Reuber M. (2013). Minimum requirements for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures: a staged approach: a report from the International League Against Epilepsy Nonepileptic Seizures Task Force. Epilepsia, 54(11):2005-18.
- LaFrance W.C.Jr., Keitner G.I., Papandonatos G.D., Blum A.S., Machan J.T., Ryan C.E., Miller I.W. (2010). Pilot pharmacologic randomized controlled trial for psychogenic nonepileptic seizures. Neurology, 75(13), 1166-1173.
- LaFrance, W. C., Jr., Baird, G. L., Barry, J. J., Blum, A. S., Frank Webb, A., Keitner, G. I., . . . Szaflarski, J. P. (2014). Multicenter pilot treatment trial for psychogenic nonepileptic seizures: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 71(9), 997-1005. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.817
- Moene F.C., Spinhoven P.,Hoogduin K.A., van Dyck R. (2002). A randomised controlled clinical trial on the additional effect of hypnosis in a comprehensive treatment programme for in-patients with conversion disorder of the motor type. Psychotherapy and Psychosomatics, 71(2), 66-76.
- Moene F.C., Spinhoven P.,Hoogduin K.A., van Dyck R. (2003). A randomized controlled clinical trial of a hypnosis-based treatment for patients with conversion disorder, motor type. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. 51, 29-80.
- Myers, L., Vaidya-Mathur, U., & Lancman, M. (2017). Prolonged exposure therapy for the treatment of patients diagnosed with psychogenic non-epileptic seizures (PNES) and post-traumatic stress disorder (PTSD). Epilepsy Behav, 66, 86-92. doi: 10.1016/j.yebeh.2016.10.019.
- Myers, L. and L. Zandberg. (2018). Prolonged exposure therapy for comorbid psychogenic nonepileptic seizures and posttraumatic stress disorder. Clinical Case Studies, 17(1), 3-20. DOI: 10.1177/1534650117741367. PsycInfo: 2018-00161-001.
- Richardson, M., G. Isbister, and B. Nicholson. (2018). A novel treatment protocol (Nocebo Hypothesis Cognitive Behavioural Therapy; NH-CBT) for Functional Neurological Symptom Disorder/Conversion Disorder: A retrospective consecutive case series. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 46(4), 497-503. DOI: 10.1017/S1352465817000832.
- Seneviratne, U., et al. (2019). Medical health care utilization cost of patients presenting with psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia, 60(2), 349-357. DOI: 10.1111/epi.14625.
- Sigurdardottir K.R, Olafsson E. (1998). Incidence of psychogenic seizures in adults: a population-based study in Iceland; Epilepsia, 39(7), 749-752.
- Tolchin, B., Dworetzky, B. A., & Baslet, G. (2018). Long-term adherence with psychiatric treatment among patients with psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia, 59(1), e18-e22. doi: 10.1111/epi.13969.
Evidence tabellen
| Evidence table for systematic reviews | |||||||||||
| Study reference | Design | Inclusion Criteria | Quality | Results | Comments | ||||||
|
Baker, 2009 |
Cochrane systematic review of (quasi-) randomised studies |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
|
Search: adequate
Selection: adequate
Quality assessment of individual studies: adequate |
Moene 2002 (therapy programme & hypnosis vs therapy programme)
Limitations: small study population (n=45) of which only 8 were reported to have seizures or convulsions and 7 were reported to have parocysmal myoclonic outbursts. No further details were given for (change in) seizure frequency, quality of life or seizure severity
Moene 2003 (hypnosis vs control/ waiting list)
Limitations: small study (n=44) of which only 2were reported to have seizures or convulsions and 6 were reported to have parocysmal myoclonic outbursts. No further detals were given for (change in) seizure frequency, quality of life or seizure severity
Ataoglu 2003 (paradoxical intervention vs diazepam as outpatient
Results: percentage of sample in group who showed no conversions symptoms (attacks) in the last two weeks at follow up: I: 14/15 (93.3%) C: 9/15 (60%) P= 0.034 Greater degree of significance was found in the I-group when comparing the difference between pre- and post-treatment anxiety scores
Limitations: no specific attack frequency or severity results, small study (n=15), no discussion of medication use, absence of a placebo control group and different settings between groups (inpatient - outpatient) |
|||||||
| Interventieonderzoek (trials en cohort) | |||||||||||
| Study reference | Study characteristics | Patient characteristics | Intervention (I) | Comparison / control (C) | Follow-up | Outcome measures and effect size | Comments | ||||
|
Goldstein, 2010 |
Type of study: RCT
Setting: Outpatient psychiatric setting
Country: UK
Source of funding: Supported by Guy’s and St. Thomas’ Charitable Foundation |
Inclusion criteria: Age 18-70 yr, clinical diagnosed Psychogenic nonepileptic seizures (PNES)
Exclusion criteria: Comorbid history of epilepsy, <2PNES/month, current drug or alcohol misuse, benzodiazepine use exceeding equivalent of 10 mg diazepam/day and IQ<70.
N=66
Intervention group: N=33
Mean age ± SD: 37.4±12.6
Sex: 27% M / 73% F
Control group: N=33
Mean age ± SD: 35.9±15.1
Sex: 21% M / 79% F
Groups comparable at baseline? yes |
Cognitive-behavioral therapy (CBT)
Participants were offered up to 12 weekly/fortnightly hour-long outpatient sessions of CBT. Sessions involved enabling patients to interrupt responses experienced at the start of seizure, encouraging to engage in activities they were avoiding and addressing negative thoughts and illness beliefs. |
Standard medical care (SMC)
Clinic review by a neuropsychiatrist by clinical need. Sessions were supportive in nature and provided explanations oabout the psychological basis of seizures and supervised withdrawal of AEDs. |
Endpoint of follow-up: Primary: seizure frequency at the end of treatment and at 6-month follow-up Secondary: 3 months of seizure freedom at 6-month follow-up, measures of psychosocial functioning, health service use and employment
Duration of follow-up: 6 months
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%):3/33 (9%)
Control group: N (%):4/33 (12%)
Reasons for incomplete outcome data described? No/loss contact with service, deceased (suicide)
Significant differences between groups? no |
Seizure frequency: Largebetween group effect size of 0.75 at end of treatment and (medium) 0.42 at follow up
Seizure freedom: CBT to SMC Odds Ratio 3.123 (95%CI 0.852-11.468; p=0.086) Absolute risk reduction for not being seizure-free at follow-up: 19.5% |
- no control group with no treatment - SMC condition did not control for therapist contact, which was greater in the CBT group - whether patients were receiving CBT could not be concealed from neuropsychiatrists providing SMC - small sample size (n=66) - potential selection bias to chronic, more difficult-to-treat patients - longer follow-up would provide better comparison |
||||
|
LaFrance, 2010 |
Type of study: Pilot double-blind RCT
Setting: Rhode Island Hospital neuropsychiatry clinic (outpatient)
Country: USA
Source of funding: Dr. LaFrance receives research support from the NIH (NINDS 5K23NS045902), Rhode Island Hospital, the American Epilepsy Society, the Epilepsy Foundation and the Siravo Foundation. |
Inclusion criteria: Age 18-65 yr, diagnosed PNES with vEEG, experience of at least 1 event in the month before enrolling
Exclusion criteria: subjective sensory seizures without apparent loss of consciousness or behavioural arrest, not clearly distinguishable mixed epileptic seizures and PNES, use of monoamine oxidase inhibitors or pimozide 30 days before study, optimized sertraline, current psychosis, suicidality, DMS-IV substance dependence diagnosis, inability to complete written surveys, pending litigation, disability application.
N: 38
Intervention group: N: 19
Mean age ± SD: 38 ±13.9
Sex: 15.8% M (N=3) / 84.2% F (n=16)
Control group: N: 19
Mean age ± SD: 34.4 ±12.6
Sex: 31.6% M (n=6) / 68.4% F (n=13)
Groups comparable at baseline? Patients in placebo group showed slightly higher unemployment, anxiety and Axes2 diagnoses, AED use and a family history of seizures. Patients in the seizure group reported slightly higher frequency of mood diagnoses, trauma history, prior treatment with antidepressants or psychotherapy and seizures. However no significant differences were found. |
Sertraline (flexible dose)
Initiated at 25 mg increased in biweekly intervals to 50 mg and then 50 mg increments to a max of 200 mg, unless limited by side-effects |
Placebo |
Endpoint of follow-up: Primary outcomes: PNES frequency and comorbid symptom outcomes Secondary outcomes: psychiatric symptom scales and psychosocial variables
Duration of follow-up: 2 wk baseline and 12 wk treatment
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): 7/19 (36.8%)
Control group: N (%): 5/19 (26.3%)
Reasons for incomplete outcome data described? I: dropped (n=2), lost to follow-up (n=1) exited for other treatment (n=1), wanted known medication (n=2), had upcoming surgery (n=1) C: dropped (n=2), side effects (n=1), fear of weight gain (n=1), wanted to discontinue medication (n=1)
Significant differences between groups? no |
Reduction in seizure rates from baseline to final visit: I: 22.24 - 12.18 (45%) p=0.03
50% reduction in seizure frequency I: 8/17 C: 3/16 P= 0.18
No significant between-group differences in psychiatric symptoms or psychosocial variables |
- pilot was not powered for establishing treatment efficacy |
||||
|
LaFrance, 2009 |
Type of study: Prospective cohortstudy
Setting: Rhode Island Hospital neuropsychiatry clinic (outpatient)
Country: USA
Source of funding: Dr. LaFrance received grants from NINDS and from the Epilepsy Foundation for treatments of PNES |
Inclusion criteria: Age ≥16 yr, vEEG diagnosis of PNES
Exclusion criteria: Equivocal diagnosis on vEEG. presence of current psychosis, current suicidality, current substance dependence, mental retardation, pending litigation, disability application
N=21
Mean age ± SD: 36±10.4
Sex: 19% M / 81% F
Other important characteristics: 76% was currently unemployed, above 50% experienced mood and/or anxiety disorders and above 90% had a history of treamatrauma/abuse |
Cognitive behavioural therapy weekly 1-hour sessions |
No control |
Endpoint of follow-up: Primary outcome: Reduction of PNES frequency Secondary outcome: psychiatric symptom scales and psychosocial variables
Duration of follow-up: 2 wk baseline period, 12 wk treatment period, 12 months of follow-up
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 4/21 (19%)
Reasons for incomplete outcome data described? Discontinued (n=2), shoulder pain, not able to complete written workbook assignments (n=1) and lost to follow-up (n=1) |
Mean seizure frequency difference from pre-enrollment to completion: 10.9 (SD 13.9) to 7.1 (SD 14.6 )per week
50% reduction in seizure frequency: 16/21 (76%)
No seizures per week at final CBT session: 11/17 (65%)
Mean scores on scales of depression, anxiety, somatic symptoms, quality of life and psychosocial functioning showed improvement from baseline to final session |
- small study population |
||||
|
Lafrance, 2014 |
Type of study: RCT
Setting: 3 academic medical centers
Country: USA
Source of funding: Supported by the American Epilepsy Society amd nu yje Research Infrastructure Award from the Epilepsy Foundation. The funders had no role in the design and conduct of the study, the data, the manuscript or the publication
|
Inclusion criteria: Age ≥18 – 65 yr, vEEG diagnosis of PNES, at least 1 event in previous month.
Exclusion criteria: Concurrent mixed epilepsy and PNES or equivocal vEEG findings in discerning between epilepsy and PNES; use of monoamine oxidase inhibitor or pimozide in previous month; current use of sumatriptan succinate or other serotonin 1 receptor agonist; allergy or sensitivity to sertraline; current enrolment in CBT for PNES; current or past year self mutilation; frank psychosis; current suicidality with intent to harm self; serious illness; active substance or alcohol use or dependence that could interfere with participation; pending litigation; and current application for long-term disability. N=38 I1: N= 9 Mean age ± SD: 37.9±11.5 Sex: 22.2% M / 77.8% F I2 N=9 Mean age ± SD: 39.7±11.7 Sex: 11.1% M / 88.9% F I3 N=10 Mean age ± SD: 39.1±13.2 Sex: 0% M / 100% F C N=10 Mean age ± SD: 41.6±8.3 Sex: 0% M / 100% F
Groups comparable at baseline? Yes
|
Different PNES treatments: 1. CBT-informed psychotherapy (CBT-ip) 2. flexible-dose sertraline 3. combined CBT-ip and sertraline |
Standard medical care (treatment as usual) |
Endpoint of follow-up: NR Primary outcome: Reduction of PNES frequency
Duration of follow-up: NR
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 7/38 (18%)
Reasons for incomplete outcome data described? Yes, participants discontinued (n=4) or were lost to follow-up (n=3)
|
Mean seizure frequency difference from pre-enrollment to completion: I1: -51.4 (p=0.01) I2: -26.5 (p=0.08) I3: -59.3 (p=0.008) C: -0 (p=0.19) |
The study was not powered to detect between-group differences, but was designed for within-group analyses Study was not powered to analyse between-group differences |
||||
|
De Barros, 2018 |
Type of study: Non randomized controlled trial (prospective)
Setting: Tertiary epilepsy center
Country: Brazil
Source of funding: National Council for Scientific and Medical School of Sao José do Rio Preto, São Paulo, Brazil |
Inclusion criteria: Age ≥18 – 65 yr, dual diagnoses of TLE-MTS and PNES confirmed through videoelectroencephalography (vEEG), clear MRI findings consistent with MTS and treatment for at least one year at the epilepsy clinic
Exclusion criteria: the absence of the cognitive ability to answer the questionnaires, presence of epileptic syndromes other than TLE-MTS upon neurological evaluation, presence of only PNES at neurologic investigation and inability to attend all eight weekly meetings N=70 I: N=47 Mean age ± SD: 35.9±11.3 C: N=23 Mean age ± SD: 34.2±13.7
Groups comparable at baseline? Yes |
Cognitive-behavioral therapy (CBT) 8 weekly group sessions (of 8 patients) |
Treatment as usual, consisting of medical consultations and occasional interventions by the multi-professional team. Control group allowed access to their charts; clinical/sociodemographic data and seizure frequency. They did not respond to the research questionnaires. |
Endpoint of follow-up: Primary: Quality of life, alexithymia, depression, anxiety and coping at the end of treatment at 8 weeks Secondary: seizure frequency Duration of follow-up: 8 weeks
For how many participants were no complete outcome data available? None Significant differences between groups? No |
SF-36: TAS-20 HAM-D HAM-A: WCC: n.s. Seizure frequency: I week 0: 18 ± 4 C week0: 20 ± 3 |
|||||
Risk of bias tabellen
| Methodology checklist - intervention studies | |||||||||||
| Study reference | There was adequate concealment of allocation | Participants receiving care were kept 'blind' to treatment allocation | Care providers were kept 'blind' to treatment allocation | Outcome assessors were kept 'blind' to participants’ exposure to the intervention | Use of unvalidated or intermediate | Selective outcome reporting on basis of the results | Loss to follow-up/incomplete outcome data described and acceptable | Analysis by intention to treat | Other limitations | Comments | |
| Goldstein, 2010 | yes | no | no | no | no | no | yes | yes | yes |
- no control group with no treatment - SMC condition did not control for therapist contact, which was greater in the CBT group - whether patients were receiving CBT could not be concealed from neuropsychiatrists providing SMC - small sample size (n=66) - potential selection bias to chronic, more difficult-to-treat patients - longer follow-up would provide better comparison |
|
| LaFrance, 2010 | yes | yes | yes | yes | no | no | yes | yes | yes |
- pilot was not powered for establishing treatment efficacy |
|
| Lafrance, 2014 | yes | no | no | yes | no | no | yes | yes | yes |
The study was not powered to detect between-group differences, but was designed for within-group analyses Study was not powered to analyse between-group differences |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-05-2023
Laatst geautoriseerd : 17-06-2020
Geplande herbeoordeling :
Sinds 2014 wordt eenmaal per jaar een literatuursearch per module uitgevoerd. De clusterleden beoordelen of er in de resultaten van de search artikelen zijn die aanleiding geven om de (aanbevelingen van) de module aan te passen. Tot 2020 werden de geselecteerde artikelen opgenomen in een evidence tabel, en indien door de werkgroep voldoende relevant bevonden, werden de aanbevelingen inhoudelijk aangepast. Sinds 2020 is overgegaan tot modulair onderhoud van richtlijnen binnen clusters (zie: https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze.html). Na de literatuurselectie wordt tijdens een vergadering met alle clusterleden de prioritering gemaakt voor de vijf te herziene modules van dat jaar. De herziene modules worden ter commentaar en autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Dit is een zich jaarlijks herhalende cyclus.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit EpilepsieNL
De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):
- EpilepsieNL
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
- Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Doel en doelgroep
Doel
De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar de module Informatie voor patiënten. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd. De richtlijn wordt vanaf 2013 jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het EpilepsieNL.
Werkgroep
- Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
- Dr. C.M. (Carin) Delsman-van Gelder, Kinderarts/kinderneuroloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (vanaf 2022)
- Drs. M.H.G. (Marjolein) Dremmen, Radioloog (subspecialisatie kinderneuroradiologie), Erasmus MC, Rotterdam (vanaf 2020)
- Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
- Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Maastricht
- Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Drs. R. (Roel) van Vugt, Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen (vanaf 2020)
- Dr. A. Altinbas, neuroloog-kinderneuroloog, SEIN /LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Drs. T. Balvers, neuroloog, SEIN/LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Dr. M.A.A.M. de Bruijn, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (vanaf 2020)
- Prof. Dr. E.F.I. Comans, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. T.H.P. Draak, kinderneuroloog/neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen (vanaf 2021)
- Drs. F.M.S. Eshuis, AIOS spoedeisende geneeskunde, Catharina ziekenhuis, Eindhoven (vanaf 2020)
- Dr. F.N.G. Van ’t Hof, neuroloog, SEIN, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. P.A.M. Hofman, (neuro)radioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze en Maastricht
- Dr. D. Ijff, GZ psycholoog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze
- Ir. D. Jenniskens, Community Manager EpilepsieNL, Houten (vanaf 2020)
- Dr. J.A.F. Koekkoek, neuroloog, LUMC, Leiden, en Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. M. Mantione, klinisch neuropsycholoog, UMC Utrecht (vanaf 2022)
- Drs. J.B. Masselink, Ziekenhuisapotheker, Medisch Spectrum Twente, Enschede (vanaf 2020)
- G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit Maastricht
- Dr. L. M’Rabet, MT-lid Kennis en Innovatie EpilepsieNL, Houten(vanaf 2022)
- Dr. J.C. Reijneveld, neuroloog en universitair hoofddocent neurologie, SEIN en Amsterdam UMC, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Drs. H.E. Ronner, neuroloog, AmsterdamUMC loctie VUmc, Amsterdam
- Dr. M.K.M. van Schie, AIOS neurologie, LUMC, Leiden (vanaf 2022)
- Dr. O. Schijns, neurochirurg, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. F.M. Snoeijen-Schouwenaars, AVG, Centrum voor Epilepsiewoonzorg Kempenhaeghe, Heeze
- Dr. R.D. Thijs, neuroloog, SEIN, Heemstede en LUMC, Leiden
- Dr. N. Tolboom, nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf 2020)
- Dr. S.O. Tousseyn, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Drs. J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A. Uiterwijk, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. N.E. Verbeek, klinisch geneticus, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. M. Vlooswijk, neuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN, Zwolle en Leeuwarden
Werkgroepleden tot 2020/2021:
- P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN, Heemstede (plaatsvervangend voorzitter, tot 2020)
- M.C. Hoeberigs, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot 2021)
- Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. W. van der Meij, neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (tot 2020)
- Dr. B. Panis, kinderneuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (tot 2021)
Met ondersteuning van
- I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
- L. Linssen, secretaresse opleidingen medisch specialisten, Kempenhaeghe Heeze
- Dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2020)
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2022)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Belangen |
Zo ja, welke |
Jaar ingevuld |
|
Aldenkamp, dhr. |
Ja |
Deelname aan Wetenschappelijke |
2015 |
|
Augustijn, dhr. |
Ja |
Bestuurslid en regelmatig docent |
2015, herzien 2017 |
|
Beumer, mw. D. |
Nee |
|
2017 |
|
Bruijn, mw. M. de |
|
Coördinator van de ACES studie (antibodies causing epilepsy syndromes): nationale multicenterstudie waarvoor een beurs ontvangen van het Nationaal epilepsie Fonds (principal investigator: dr. M.J. Titulaer, euroloog, Erasmus MC). |
2017 |
|
Donselaar, dhr. dr. |
Ja |
Bestuurslid Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland, onbetaald Lid Richtlijnen Commissie Diagnostiek en behandeling van Epilepsie (NVN, vergoeding) Lid Commissie Wetenschap Beter Keten (samenwerkingsverband Erasmus MC, Fransciscus Vlietland Groep, Maasstad Ziekenhuis, onbetaald) Aandelen UCB |
2015 |
|
Gijselhart, mw. I. |
|
|
|
|
Haan, dhr. dr. |
Ja |
Staflid neurologie Erasmus MC Rotterdam Begeleiden aios-en Cursorisch onderwijs (onbetaald) Eindredacteur vakblad Epilepsie Ex- voorzitter Liga tegen Epilepsie Adviseur EVN, EpilepsieNL |
2015, herzien 2017 |
|
Hofman, dhr. Dr. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Kolk, mw. N. van |
|
Gastdocent Radboud Health Academy (neurologie verpleegkunde), betaald |
2017 |
|
Kolsteren, mw. E. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Lazeron, dr. R.H.C. |
Ja |
Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van een hiertoe opgerichte onderneming LivAssured, met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of de investeringsfondsen. |
2017 |
|
Leijten, dr. F.S.S. |
Ja |
Aandelen ProLira, een start-up bedrijf dat een deliriummonitor ontwikkelt. Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van hiertoe opgerichte onderneming LivAssured met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of investeringsfondsen. |
2017 |
|
Lindhout, dhr. |
Ja |
Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Lid vaste commissie Reproductie toxische stoffen van de Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid ad hoc commissies Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijke adviesraad Lareb (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijk adviesraad Stichting Michelle (onbetaald) Lid Medische adviesraad STSN (onbetaald) |
2015 |
|
Majoie, mw. |
Ja |
Relevante commissies: |
2017 |
|
Mastrigt, mw. G. |
|
Onderzoeker/docent Universiteit Maastricht (0,1 fte) |
2017 |
|
Nicolai, dr. J. |
Ja |
Vanuit MUMC+ gedetacheerd in St. Jansgasthuis Weert, Elkerklierk Helmond en Kempenhaeghe Heeze (in dienst MUMC+) |
2017 |
|
Panis, mw. dr. P. |
Nee |
|
2017 |
|
Pols, mw. dr. M. |
|
|
|
|
Roelfsema, dr. V |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Tuijl, mw. J.H. van |
Ja |
Lid werkgroep richtlijn Epilepsie (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
|
Uiterwijk, mw. A. |
Nee |
|
2017 |
|
Veendrick, mw. |
Nee |
|
2015 |
|
Venhorst, mw. K. |
|
|
|
|
Vliet, dhr. P. van |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Wardt, dhr. J. van |
Nee |
|
2017 |
|
Wegner, mw. dr. I |
Ja |
Houden van wetenschappelijke voordrachten, voor een deel onbetaald, maar er zijn ook enkele voordrachten waarvoor de werkgever (SEIN) een financiële bijdrage heeft ontvangen van de firma UCB als vergoeding voor gemaakte uren. Dit alles volgens de officieel hiervoor geldende wet- en regelgeving. |
? |
|
Wijnen, dhr. B. |
|
|
|
|
Zijlmans, mw. |
Ja |
Commissielid communications committee international league against epilepsy (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een module met patiëntinformatie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Algemeen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.
Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen 2. Inconsistentie 3.Indirectheid 4. Imprecisie 5. Publicatiebias |
1. Groot effect 2. Dosis-respons relatie 3. Plausibele confounding |
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports) |
||
|
RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2) |
|||
Formuleren van conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken |
|
Matig |
één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag |
één onderzoek van niveau B of C |
|
Zeer laag |
Mening van deskundigen |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de bijlage Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Lacunes in kennis
De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.
Nieuwe uitgangsvragen
Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.
Economische evaluaties
Doelmatigheid van behandeling
Sinds mei 2016 wordt aan de richtlijn ook kennis over de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de epilepsiebehandeling meegenomen, ook wel economische evaluatie genoemd. Om deze kennis te verkrijgen is een systematische literatuur studie uitgevoerd (Wijnen et al., 2017, Wijnen et al., 2015). De gebruikte methodologie om de economische evaluaties in te bouwen in klinische richtlijnen is beschreven in een drietal papers (Wijnen et al., 2016, Mastrigt van et al., 2016, Thielen et al., 2016).
Databases
In MEDLINE (via PubMed), EMBASE en NHS economische evaluatie Database (NHS EED) is gezocht op kosteneffectiviteitsstudies. Voor bestaande systematische reviews, werden Cochrane Reviews, Cochrane DARE en Cochrane Health Technology Assessment Databases gebruikt.
Zoekstrategieën
Voor de identificatie van relevante studies zijn vooraf gedefinieerde klinische zoekstrategieën gecombineerd met een gevalideerd zoekfilter van McMaster University om economische evaluaties te identificeren (McMaster). Bij de zoekstrategieën hebben we ons beperkt tot therapeutische interventies.
Beoordeling van de studies
Om te beoordelen of de economische evaluaties kunnen worden opgenomen in de richtlijn is iedere gevonden studie beoordeeld aan de hand van zeven vragen. In deze pdf is de uitwerking van de verschillende vragen te vinden. Deze vragen zijn gebaseerd op de Consensus on Health Economics Criteria checklist (Evers et al., 2005) en de Welte transferability checklist (Welte et al., 2004).
Referenties
- Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
- van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
- Evers, S., Goossens, M., De Vet, H., Van Tulder, M., Ament, A. (2005). Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. International journal of technology assessment in health care. 21(02):240-245.
- van Mastrigt, G. A., Hiligsmann, M., Arts, J. J., Broos, P. H., Kleijnen, J., Evers, S. M., & Majoie, M. H. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: a five-step approach (part 1/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-16. doi: 10.1080/14737167.2016.1246960.
- McMaster University. (2016, Feb 09). Search Strategies for EMBASE in Ovid Syntax, from http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_EMBASE_Strategies.aspx.
- Thielen, F. W., Van Mastrigt, G., Burgers, L. T., Bramer, W. M., Majoie, H., Evers, S., & Kleijnen, J. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for clinical practice guidelines: database selection and search strategy development (part 2/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-17. doi: 10.1080/14737167.2016.1246962.
- Welte, R., Feenstra, T., Jager, H., & Leidl, R. (2004). A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics, 22(13), 857-876.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Evers, G., Gershuni, O., Lambrechts, D., Majoie, H., & De Kinderen, R. (2015). Review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Prospero: International prospective register of systematic reviews. Retrieved from http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015019278.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Redekop, W. K., Majoie, H., de Kinderen, R., & Evers, S. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: data extraction, risk of bias, and transferability (Part 3/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Oct 21). doi: 10.1080/14737167.2016.1246961.
- Wijnen, B. F., van Mastrigt, G. A., Evers, S. M., Gershuni, O., Lambrechts, D. A., Majoie, M. H., . . . de Kinderen, R. J. (2017). A systematic review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13655.