Diagnostiek bij oudere patiënten met epilepsie
Uitgangsvraag
Wat zijn de bijzondere aspecten van de diagnostiek van epilepsie bij oudere patiënten?
Aanbeveling
Houd rekening met de mogelijkheid dat er sprake is van epilepsie bij ouderen met in aanvallen optredende verwardheid, amnesie of cognitieve stoornissen. Verricht bij deze oudere patiënten diagnostiek zoals die ook bij de algemene populatie met verdenking op epilepsie plaatsvindt, inclusief de inzet van langdurig video-EEG-onderzoek op indicatie.
Overwegingen
Bij een op oudere leeftijd debuterende epilepsie is er vaak een aantoonbare etiologie. Epilepsie op hogere leeftijd is geassocieerd met herseninfarcten, hersenbloedingen, hypertensie, ziekte van Alzheimer, hersentumoren en traumatisch hersenletsel.
De werkgroep is van mening dat bij oudere patiënten bij wie een vermoeden bestaat van epilepsie de volgende diagnostiek moet plaatsvinden:
- EEG-onderzoek. Na een eerste mogelijk epileptische aanval kan een EEG-onderzoek uitwijzen of er sprake is van epileptische activiteit. Bovendien bestaat er een mogelijkheid dat ECG-afwijkingen aan het licht komen. Ook bij ouderen dient video-EEG-onderzoek te worden overwogen bij frequent optredende, onbegrepen aanvallen van mogelijk epileptische origine (zie de module Elektrofysiologisch onderzoek).
- Voor aanvullend beeldvormend onderzoek moet net als bij jongere patiënten de voorkeur worden gegeven aan MRI-cerebrum boven de CT-scan (zie de module Beeldvormend onderzoek)
Economische evaluaties
Er zijn geen bruikbare economische evaluaties gevonden met betrekking tot deze uitgangsvraag.
Onderbouwing
Conclusies
|
Matig |
Ouderen (>55 jaar) met epilepsie vertonen vaker voorbijgaande verwardheid en minder motorische symptomen tijdens een aanval ten opzichte van jongeren.
(Silveira, 2011) |
|
Laag |
Er zijn aanwijzingen dat een voorbijgaande spraakstoornis in combinatie met amnesie beter past bij een epileptische aanval dan bij een TIA.
(Reuck, 2009) |
|
Laag |
Er zijn aanwijzingen dat onbegrepen verwardheid bij ouderen in ongeveer 16% van de gevallen het gevolg is van non-convulsieve status epilepticus. De oorzaak wordt hierbij vaak pas laat vastgesteld.
(Veran, 2010; Sheth 2006) |
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat video-EEG-onderzoek zinvol is voor het diagnosticeren van epilepsie of niet-epileptische aanvallen bij ouderen met epilepsie.
(Abubakr, 2005; Kipervasser 2007) |
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat epileptische aanvallen een behandelbare oorzaak kunnen zijn van cognitieve achteruitgang op relatief jonge leeftijd in het kader van amnestic mild cognitive impairment of een vroeg stadium van de ziekte van Alzheimer.
(Vossel et al, 2013) |
Samenvatting literatuur
Herkennen van epilepsie bij ouderen
De semiologie van epileptische aanvallen bij ouderen (ouder dan 55 jaar) is anders dan bij jongere patiënten: minder vaak zijn er motorische symptomen, en vaker is er sprake van voorbijgaande verwardheid (Silveira et al., 2011).
Diverse studies deden diagnostisch onderzoek naar optredende cognitieve ontregeling, verwardheid of neurologische uitvalsverschijnselen bij ouderen. In de studie van Veran et al. werd bij 16% van de ouderen met onbegrepen verwardheid de diagnose non-convulsieve status epilepticus gesteld (Veran et al., 2010). Hieruit blijkt dat epilepsie niet zeldzaam de oorzaak van deze klachten is.
Hoewel het dus goed mogelijk is dat het plotseling optreden van neurologische of cognitieve klachten wordt veroorzaakt door epilepsie, denken artsen mogelijk vaker aan andere oorzaken. Butler et al. onderzochten hoe amnesie ten gevolge van epilepsie zich bij ouderen presenteert. Daarbij stellen ze vast dat slechts bij 12 van 50 patiënten de diagnose epilepsie direct correct werd gesteld (Butler et al., 2007). Reuck et al. laten in hun studie zien dat het optreden van een voorbijgaande spraakstoornis in combinatie met amnesie beter past bij een ‘inhibitoire’ epileptische aanval dan bij een TIA (De Reuck & Van Maele, 2009).
Ook langdurige (uren tot dagen durende) ictale verwardheid kan bij ouderen als gevolg van non-convulsieve status epilepticus voorkomen, waarbij de diagnose epilepsie gemakkelijk wordt gemist (Sheth et al., 2006).
Vossel et al. (2013) vonden in een retrospectieve observationele studie dat patiënten met ‘amnestic mild cognitive impairment’ of een vroeg stadium van de ziekte van Alzheimer met epilepsie gemiddeld jonger waren dan patiënten met ‘amnestic mild cognitive impairment’ zonder epilepsie. Veel aanvallen waren non-convulsief en moeilijk als epileptisch te herkennen.
De waarde van video-EEG-onderzoek
Studies tonen aan dat bij onbegrepen aanvallen bij ouderen een video-EEG-onderzoek nuttig kan zijn. Ook kunnen psychogene niet-epileptische aanvallen bij ouderen voorkomen, die met dergelijk onderzoek kunnen worden vastgesteld. Echter het video-EEG-onderzoek blijkt in de groep oudere patiënten onderbenut (Abubakr & Wambacq, 2005; Kipervasser & Neufeld, 2007).
Zoeken en selecteren
Voor deze uitgangsvraag is een systematisch literatuuronderzoek verricht in de databases Embase, Medline en the Cochrane Library vanaf 1999. De werkgroep besloot niet direct een specifieke zoekvraag voor dit onderwerp vast te stellen en begon daarom met een brede search. Hieruit volgden twee zoekvragen waarop een antwoord werd gezocht in de literatuur:
- Welke klachten en symptomen kunnen bij ouderen op epileptische aanvallen wijzen?
- Wat is de waarde van aanvullende diagnostiek bij ouderen met een verdenking op epilepsie?
Er wordt gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCTs) en observationeel onderzoek. Uiteindelijk werden zeven studies geïncludeerd voor de eerste zoekvraag. Voor de tweede zoekvraag werd één studie geïncludeerd over de waarde van video-EEG-onderzoek. Over andere soorten van aanvullend onderzoek werden geen studies van voldoende kwaliteit gevonden.
Referenties
- Abubakr, A., & Wambacq, I. (2005). Seizures in the elderly: Video/EEG monitoring analysis. Epilepsy Behav, 7(3), 447-450.
- Butler, C. R., Graham, K. S., Hodges, J. R., Kapur, N., Wardlaw, J. M., & Zeman, A. Z. (2007). The syndrome of transient epileptic amnesia. Ann Neurol, 61(6), 587-598.
- De Reuck, J., & Van Maele, G. (2009). Transient ischemic attacks and inhibitory seizures in elderly patients. Eur Neurol, 62(6), 344-348.
- Kipervasser, S., & Neufeld, M. Y. (2007). Video-EEG monitoring of paroxysmal events in the elderly. Acta Neurol Scand, 116(4), 221-225.
- Sheth, R. D., Drazkowski, J. F., Sirven, J. I., Gidal, B. E., & Hermann, B. P. (2006). Protracted ictal confusion in elderly patients. Arch Neurol, 63(4), 529-532.
- Silveira, D. C., Jehi, L., Chapin, J., Krishnaiengar, S., Novak, E., Foldvary-Schaefer, N., et al. (2011). Seizure semiology and aging. Epilepsy Behav, 20(2), 375-377.
- Veran, O., Kahane, P., Thomas, P., Hamelin, S., Sabourdy, C., & Vercueil, L. (2010). De novo epileptic confusion in the elderly: a 1-year prospective study. Epilepsia, 51(6), 1030-1035.
- Vossel K.A., Beagle A.J., Rabinovici G.D., Shu H., Lee S.E., Naasan G., Hegde M., Cornes S.B., Henry M.L., Nelson A.B., Seeley W.W., Geschwind M.D., Gorno-Tempini M.L., Shih T., Kirsch H.E., Garcia P.A., Miller B.L., Mucke L. Seizures and epileptiform activity in the early stages of Alzheimer disease. JAMA Neurol. 2013 70:1158-66.
- Vu, L.C., L. Piccenna, P. Kwan, &T.J. O'Brien. (2018). New-onset epilepsy in the elderly. British Journal of Clinical Pharmacology, 84(10), 2208-2217. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/bcp.13653.
Evidence tabellen
| Onderzoek naar diagnostische tests | |||||||||||
| Study reference | Study characteristics | Patient characteristics | Index test (test of interest) | Reference test Controle (gouden standaard) | Follow-up | Outcome measures and effect size | Comments | ||||
|
Abubakr, 2005 |
Type of study: Retrospective analysis
Setting: neuroscience institute
Country: USA
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: Patients admitted to the epilepsy monitoring unit for diagnosis of events, characterization and localization of seizure,adjustment of medication or status epilepticus
Exclusion criteria:
N= 59
Mean age ± SD: 60-91
Sex: % M (n=33) / % F (n=26) |
Describe index test: Video-EEG monitoring
Cut-off point(s): NR, evaluated by an epileptologist and a neurophysiologist |
Describe reference test: - |
Endpoint of follow-up: Diagnosis
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) 0 |
Diagnosis: PNES: 6 Physiologic nonepileptic seizures: 26 Complex partial seizures: 23 |
|||||
|
Kipervasser, 2007 |
Type of study: Retrospective study
Setting: Tertiary referral centre
Country: Israel
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: patients ≥60 coming to the hospital for diagnosis of paroxysmal events, evaluation of suspected seizures or presurgical evaluation for intractable epilepsy
Exclusion criteria: none
N= 16
Mean age ± SD: 67.8±7.7
Sex: 56% M (n=9) / 44% F (n=7) |
Describe index test: Video-EEG monitoring
Cut-off point(s): NR |
Describe reference test: - |
Endpoint of follow-up: Diagnosis
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) 0 |
Diagnosis: Epilepsy: 6 PNES: 7 Epilepsy and PNES: 1 Non-conclusive: 2
NES patients had a higher predisposition to psychiatric disturbances (P<0.02).
VEM directly influenced the diagnosis, treatment and outcome of 14 of 16 (88%) patients. |
|||||
| Evidence table for prognostic studies | |||||||||||
| Study reference | Study characteristics | Patient characteristics | Prognostic factor(s) | Follow-up | Outcome measures and effect size | Comments | |||||
|
Butler, 2007 |
Type of study: Prospective observational study
Setting: Multicenter
Country: UK
Source of funding: Mid-career award from the health foundation, the medical research council and the Patrick Berthoud charitable |
Inclusion criteria: transient amnesia, (no other cognitive problems during episodes), evidence for epilepsy
Exclusion criteria: NR
N= 50 (and 24 controls)
Mean age ± SD: 68.3±8.6 (range 46-84)
|
Transient Epileptic Amnesia
|
Endpoint of follow-up: Demographic characteristics and neurocognitive features
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0 |
Mean onset: 62 yr
Amnestic episodes: median 12 per year
Amnestic duration: 30-60 minutes
Epilepsy diagnosed initially by specialist: 12/50
Persistent memory difficulties: 40/50
Accelerated forgetting of verbal and visual material over 2 wks: I vs C, P= 0.001
Loss of autobiographical memories for events extending back over 40 years: I vs C, P= 0.05 |
||||||
|
Reuck, 2009 |
Type of study: prospective comparative study
Setting: Stroke unit of a university hospital
Country: Belgium
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: Patients at the stroke unit
Exclusion criteria: Delayed transient worsening of neurological deficits following ischemic stroke, transient global amnesia, limb shaking TIA, hypoglycemic or migraine attac K accompanied by neurological deficit.
N= 22 |
Inhibitory Seizures or Transcient Ischemic Attack (IS or TIA)
|
Endpoint of follow-up: Demographic characteristics and clinical features
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0 |
Overall comparison: Significant differences in gender distr ibution and vascular risk factors
Subgroup comparison (for structural lesions): No significant differences anymore.
Temporary speech disturbance, associated with some partial amnesia for the event, was the most common clinical presentation of an IS.
Specific and nonspecific postictal EEG abnormalities were observed in the majority of the IS patients, while the EEG was normal in more than 90% of the TIA patients. |
||||||
|
Sheth, 2006 |
Type of study: Retrospective study
Setting: Emergency department
Country: USA
Source of funding: |
Inclusion criteria: Patients with epilepsy
Exclusion criteria: Patients at IC or hospitalized because of serious metabolic disorders
N= 22
Mean age ± SD: 70±8.5
Sex: 36% M (n=8)/ 64% F (n=14) |
Protracted ictal confusion |
Endpoint of follow-up: Time till diagnosis
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0
Reasons for incomplete outcome data described? |
Mean time : 32 hours ±30 (max 140 hours) |
||||||
|
Silveira, 2011 |
Type of study: prospective comparative study
Setting: outpatient clinic
Country: USA, Cleveland
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: patients with focal epilepsy
Exclusion criteria: paroxysmal nonepileptic events, syncope, isolated situational seizure, dementia and those unable to report symptoms.
N= 100 (50 young and 50 old)
Mean age ± SD: Young group: 33.6 ±6.75 Old group: 65.2 ±8.53
Sex: 60% M/ 40% F
Other important characteristics: no |
Age (18-45 vs. ≥55) |
Endpoint of follow-up: Seizure semiology
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0 |
Significant differences in aura
Subtle symptom of brief confusion: Young: 0 Old: 9 (18%) P= 0.0026
Total number of patients with aura: Young: 38 (76%) Old: 27 (54%) P= 0.0353
Significant differences in seizure types
Generalized tonic-clonic seizures: Young: 40 (80%) Old: 28 (56%) P= 0.0101 |
||||||
|
Veran, 2010 |
Type of study: Prospective observational study
Setting: University hospital
Country: France
Source of funding: NR, no conflict of interest to disclose |
Inclusion criteria: Patients ≥60 with confusion, still of unknown origin after clinical, biological and imaging investigations had been done
Exclusion criteria: History of epilepsy, seizure-related confusion highly suspected, abnormalities on first biologic examinations or on brain imaging that could explain confusion
N= 44 |
EEG-diagnosis (non-convulsive epileptic seizure (NCSE) or non-epileptic confusion (NEC)) |
Endpoint of follow-up: Demographic characteristics and clinical features
For how many participants were no complete outcome data available? N (%):
Reasons for incomplete outcome data described? |
NCSE: 16% NEC: 84%
Significant differences in characteristics:
Female (%) NCSE: 100 NEC: 54 P= 0.037
Onset of symptoms <24h (%) NCSE: 71 NEC: 30 P= 0.049 (1-sided)
Response to simple Command (%) NCSE: 29 NEC: 78 P= 0.017 |
||||||
|
Vossel et al., 2013 |
Type of study: Setting: Country: Source of funding:
a gift from the S. D. Bechtel Jr Foundation |
Inclusion criteria: Exclusion criteria: N= 54 Sex: % F Other important characteristics: |
Onset of cognitive decline |
Endpoint of follow-up: For how many participants were no complete outcome data available? |
Patients with aMCI (amnestic mild cognitive impairment) who had epilepsy presented with symptoms of cognitive decline 6.8 years earlier than patients with aMCI who did not have epilepsy (64.3 vs 71.1 years P = .02 Patients with AD who had subclinical epileptiform activity also had an early onset of cognitive decline (58.9 years). |
||||||
Risk of bias tabellen
| Methodology checklist for prognostic studies | ||||||||
| (The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7) | ||||||||
| Study reference | Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease? | Was follow-up sufficiently long and complete? | Was the outcome of interest defined and adequately measured? | Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured? | Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable? | Was there statistical adjustment for all important prognostic factors? | Level of evidence* | Comments |
| Butler, 2007 | unclear | NA | yes | no | NA | unclear | B | |
| Reuck, 2009 | no | NA | yes | yes | NA | unclear | B | |
| Sheth, 2006 | unclear | yes | yes | yes | yes | unclear | B | |
| Silveira, 2011 | yes | NA | yes | yes | NA | unclear | B | |
| Veran, 2010 | yes | NA | yes | yes | NA | unclear | B | |
| Vossel et al., 2013 | yes | NA | yes | yes | NA | no | B | |
NA: Not applicable
- A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2
- A2: Prospective inception cohort (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up
- B: Retrospective study or untreated controls from a RCT or lesser-quality prospective study
- C: Case-control study
- D: Case series or cross-sectional study
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-05-2023
Laatst geautoriseerd : 17-06-2020
Geplande herbeoordeling :
Sinds 2014 wordt eenmaal per jaar een literatuursearch per module uitgevoerd. De clusterleden beoordelen of er in de resultaten van de search artikelen zijn die aanleiding geven om de (aanbevelingen van) de module aan te passen. Tot 2020 werden de geselecteerde artikelen opgenomen in een evidence tabel, en indien door de werkgroep voldoende relevant bevonden, werden de aanbevelingen inhoudelijk aangepast. Sinds 2020 is overgegaan tot modulair onderhoud van richtlijnen binnen clusters (zie: https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze.html). Na de literatuurselectie wordt tijdens een vergadering met alle clusterleden de prioritering gemaakt voor de vijf te herziene modules van dat jaar. De herziene modules worden ter commentaar en autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Dit is een zich jaarlijks herhalende cyclus.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit EpilepsieNL
De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):
- EpilepsieNL
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
- Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Doel en doelgroep
Doel
De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar de module Informatie voor patiënten. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd. De richtlijn wordt vanaf 2013 jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het EpilepsieNL.
Werkgroep
- Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
- Dr. C.M. (Carin) Delsman-van Gelder, Kinderarts/kinderneuroloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (vanaf 2022)
- Drs. M.H.G. (Marjolein) Dremmen, Radioloog (subspecialisatie kinderneuroradiologie), Erasmus MC, Rotterdam (vanaf 2020)
- Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
- Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Maastricht
- Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Drs. R. (Roel) van Vugt, Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen (vanaf 2020)
- Dr. A. Altinbas, neuroloog-kinderneuroloog, SEIN /LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Drs. T. Balvers, neuroloog, SEIN/LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Dr. M.A.A.M. de Bruijn, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (vanaf 2020)
- Prof. Dr. E.F.I. Comans, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. T.H.P. Draak, kinderneuroloog/neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen (vanaf 2021)
- Drs. F.M.S. Eshuis, AIOS spoedeisende geneeskunde, Catharina ziekenhuis, Eindhoven (vanaf 2020)
- Dr. F.N.G. Van ’t Hof, neuroloog, SEIN, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. P.A.M. Hofman, (neuro)radioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze en Maastricht
- Dr. D. Ijff, GZ psycholoog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze
- Ir. D. Jenniskens, Community Manager EpilepsieNL, Houten (vanaf 2020)
- Dr. J.A.F. Koekkoek, neuroloog, LUMC, Leiden, en Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. M. Mantione, klinisch neuropsycholoog, UMC Utrecht (vanaf 2022)
- Drs. J.B. Masselink, Ziekenhuisapotheker, Medisch Spectrum Twente, Enschede (vanaf 2020)
- G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit Maastricht
- Dr. L. M’Rabet, MT-lid Kennis en Innovatie EpilepsieNL, Houten(vanaf 2022)
- Dr. J.C. Reijneveld, neuroloog en universitair hoofddocent neurologie, SEIN en Amsterdam UMC, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Drs. H.E. Ronner, neuroloog, AmsterdamUMC loctie VUmc, Amsterdam
- Dr. M.K.M. van Schie, AIOS neurologie, LUMC, Leiden (vanaf 2022)
- Dr. O. Schijns, neurochirurg, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. F.M. Snoeijen-Schouwenaars, AVG, Centrum voor Epilepsiewoonzorg Kempenhaeghe, Heeze
- Dr. R.D. Thijs, neuroloog, SEIN, Heemstede en LUMC, Leiden
- Dr. N. Tolboom, nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf 2020)
- Dr. S.O. Tousseyn, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Drs. J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A. Uiterwijk, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. N.E. Verbeek, klinisch geneticus, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. M. Vlooswijk, neuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN, Zwolle en Leeuwarden
Werkgroepleden tot 2020/2021:
- P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN, Heemstede (plaatsvervangend voorzitter, tot 2020)
- M.C. Hoeberigs, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot 2021)
- Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. W. van der Meij, neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (tot 2020)
- Dr. B. Panis, kinderneuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (tot 2021)
Met ondersteuning van
- I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
- L. Linssen, secretaresse opleidingen medisch specialisten, Kempenhaeghe Heeze
- Dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2020)
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2022)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Belangen |
Zo ja, welke |
Jaar ingevuld |
|
Aldenkamp, dhr. |
Ja |
Deelname aan Wetenschappelijke |
2015 |
|
Augustijn, dhr. |
Ja |
Bestuurslid en regelmatig docent |
2015, herzien 2017 |
|
Beumer, mw. D. |
Nee |
|
2017 |
|
Bruijn, mw. M. de |
|
Coördinator van de ACES studie (antibodies causing epilepsy syndromes): nationale multicenterstudie waarvoor een beurs ontvangen van het Nationaal epilepsie Fonds (principal investigator: dr. M.J. Titulaer, euroloog, Erasmus MC). |
2017 |
|
Donselaar, dhr. dr. |
Ja |
Bestuurslid Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland, onbetaald Lid Richtlijnen Commissie Diagnostiek en behandeling van Epilepsie (NVN, vergoeding) Lid Commissie Wetenschap Beter Keten (samenwerkingsverband Erasmus MC, Fransciscus Vlietland Groep, Maasstad Ziekenhuis, onbetaald) Aandelen UCB |
2015 |
|
Gijselhart, mw. I. |
|
|
|
|
Haan, dhr. dr. |
Ja |
Staflid neurologie Erasmus MC Rotterdam Begeleiden aios-en Cursorisch onderwijs (onbetaald) Eindredacteur vakblad Epilepsie Ex- voorzitter Liga tegen Epilepsie Adviseur EVN, EpilepsieNL |
2015, herzien 2017 |
|
Hofman, dhr. Dr. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Kolk, mw. N. van |
|
Gastdocent Radboud Health Academy (neurologie verpleegkunde), betaald |
2017 |
|
Kolsteren, mw. E. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Lazeron, dr. R.H.C. |
Ja |
Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van een hiertoe opgerichte onderneming LivAssured, met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of de investeringsfondsen. |
2017 |
|
Leijten, dr. F.S.S. |
Ja |
Aandelen ProLira, een start-up bedrijf dat een deliriummonitor ontwikkelt. Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van hiertoe opgerichte onderneming LivAssured met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of investeringsfondsen. |
2017 |
|
Lindhout, dhr. |
Ja |
Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Lid vaste commissie Reproductie toxische stoffen van de Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid ad hoc commissies Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijke adviesraad Lareb (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijk adviesraad Stichting Michelle (onbetaald) Lid Medische adviesraad STSN (onbetaald) |
2015 |
|
Majoie, mw. |
Ja |
Relevante commissies: |
2017 |
|
Mastrigt, mw. G. |
|
Onderzoeker/docent Universiteit Maastricht (0,1 fte) |
2017 |
|
Nicolai, dr. J. |
Ja |
Vanuit MUMC+ gedetacheerd in St. Jansgasthuis Weert, Elkerklierk Helmond en Kempenhaeghe Heeze (in dienst MUMC+) |
2017 |
|
Panis, mw. dr. P. |
Nee |
|
2017 |
|
Pols, mw. dr. M. |
|
|
|
|
Roelfsema, dr. V |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Tuijl, mw. J.H. van |
Ja |
Lid werkgroep richtlijn Epilepsie (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
|
Uiterwijk, mw. A. |
Nee |
|
2017 |
|
Veendrick, mw. |
Nee |
|
2015 |
|
Venhorst, mw. K. |
|
|
|
|
Vliet, dhr. P. van |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Wardt, dhr. J. van |
Nee |
|
2017 |
|
Wegner, mw. dr. I |
Ja |
Houden van wetenschappelijke voordrachten, voor een deel onbetaald, maar er zijn ook enkele voordrachten waarvoor de werkgever (SEIN) een financiële bijdrage heeft ontvangen van de firma UCB als vergoeding voor gemaakte uren. Dit alles volgens de officieel hiervoor geldende wet- en regelgeving. |
? |
|
Wijnen, dhr. B. |
|
|
|
|
Zijlmans, mw. |
Ja |
Commissielid communications committee international league against epilepsy (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een module met patiëntinformatie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Algemeen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.
Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen 2. Inconsistentie 3.Indirectheid 4. Imprecisie 5. Publicatiebias |
1. Groot effect 2. Dosis-respons relatie 3. Plausibele confounding |
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports) |
||
|
RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2) |
|||
Formuleren van conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken |
|
Matig |
één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag |
één onderzoek van niveau B of C |
|
Zeer laag |
Mening van deskundigen |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de bijlage Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Lacunes in kennis
De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.
Nieuwe uitgangsvragen
Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.
Economische evaluaties
Doelmatigheid van behandeling
Sinds mei 2016 wordt aan de richtlijn ook kennis over de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de epilepsiebehandeling meegenomen, ook wel economische evaluatie genoemd. Om deze kennis te verkrijgen is een systematische literatuur studie uitgevoerd (Wijnen et al., 2017, Wijnen et al., 2015). De gebruikte methodologie om de economische evaluaties in te bouwen in klinische richtlijnen is beschreven in een drietal papers (Wijnen et al., 2016, Mastrigt van et al., 2016, Thielen et al., 2016).
Databases
In MEDLINE (via PubMed), EMBASE en NHS economische evaluatie Database (NHS EED) is gezocht op kosteneffectiviteitsstudies. Voor bestaande systematische reviews, werden Cochrane Reviews, Cochrane DARE en Cochrane Health Technology Assessment Databases gebruikt.
Zoekstrategieën
Voor de identificatie van relevante studies zijn vooraf gedefinieerde klinische zoekstrategieën gecombineerd met een gevalideerd zoekfilter van McMaster University om economische evaluaties te identificeren (McMaster). Bij de zoekstrategieën hebben we ons beperkt tot therapeutische interventies.
Beoordeling van de studies
Om te beoordelen of de economische evaluaties kunnen worden opgenomen in de richtlijn is iedere gevonden studie beoordeeld aan de hand van zeven vragen. In deze pdf is de uitwerking van de verschillende vragen te vinden. Deze vragen zijn gebaseerd op de Consensus on Health Economics Criteria checklist (Evers et al., 2005) en de Welte transferability checklist (Welte et al., 2004).
Referenties
- Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
- van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
- Evers, S., Goossens, M., De Vet, H., Van Tulder, M., Ament, A. (2005). Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. International journal of technology assessment in health care. 21(02):240-245.
- van Mastrigt, G. A., Hiligsmann, M., Arts, J. J., Broos, P. H., Kleijnen, J., Evers, S. M., & Majoie, M. H. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: a five-step approach (part 1/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-16. doi: 10.1080/14737167.2016.1246960.
- McMaster University. (2016, Feb 09). Search Strategies for EMBASE in Ovid Syntax, from http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_EMBASE_Strategies.aspx.
- Thielen, F. W., Van Mastrigt, G., Burgers, L. T., Bramer, W. M., Majoie, H., Evers, S., & Kleijnen, J. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for clinical practice guidelines: database selection and search strategy development (part 2/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-17. doi: 10.1080/14737167.2016.1246962.
- Welte, R., Feenstra, T., Jager, H., & Leidl, R. (2004). A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics, 22(13), 857-876.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Evers, G., Gershuni, O., Lambrechts, D., Majoie, H., & De Kinderen, R. (2015). Review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Prospero: International prospective register of systematic reviews. Retrieved from http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015019278.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Redekop, W. K., Majoie, H., de Kinderen, R., & Evers, S. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: data extraction, risk of bias, and transferability (Part 3/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Oct 21). doi: 10.1080/14737167.2016.1246961.
- Wijnen, B. F., van Mastrigt, G. A., Evers, S. M., Gershuni, O., Lambrechts, D. A., Majoie, M. H., . . . de Kinderen, R. J. (2017). A systematic review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13655.