Epilepsie

Initiatief: Cluster Epilepsie Aantal modules: 88

Classificatie

Uitgangsvraag

Welke indeling wordt gebruikt voor epileptische aanvallen en epilepsie?

Aanbeveling

Gebruik de classificatie van aanvallen en epilepsiesyndromen uit 2017 en 2022 (zie Bijlages). Stel zodoende aanvalstype, epilepsieclassificatie, indien mogelijk epilepsiesyndroom, etiologie en comorbiditeit vast

Overwegingen

De classificatie van epilepsie en epileptische aanvallen wordt vastgesteld door de classificatiecommissie van de International League Against Epilepsy (ILAE). De ILAE heeft in 2017 twee classificaties gepubliceerd; een classificatie van epileptische aanvallen (Fisher, 2017) en een classificatie van epilepsieën en epilepsiesyndromen (Scheffer, 2017). De classificatie van epilepsiesyndromen is in 2022 verder uitgewerkt in een serie van publicaties (zie referentielijst). Het landelijk multidisciplinair cluster ‘Epilepsie’ heeft besloten deze classificaties voor Nederland over te nemen. Met deze update komen bepaalde termen uit de voorgaande classificaties te vervallen. Het doel van de geüpdatete classificaties is om een meer uniforme en transparante terminologie te presenteren voor klinische toepassing. Hiermee vervallen de (ILAE) aanvalsclassificaties (met hun modificaties) uit 1981 en de epilepsie classificatie van 1989. 

 

Voor definities wordt verwezen naar ‘Definities en epidemiologie bij epilepsie’ 

 

Classificatie van epileptische aanvallen

De vorige classificatie uit 1981 (met enkele modificaties) had een aantal tekortkomingen: verschillende termen om aanvallen te classificeren zijn nooit goed ingeburgerd geraakt en een aantal aanvalstypes ontbreken. In de meest recente classificatie zijn termen zoals, 'partieel’, 'simpel (eenvoudig) partieel’, 'complex partieel’ en 'dyscognitief’ komen te vervallen. De update van de classificatie heeft tot doel beter aan te sluiten bij de huidige inzichten in epilepsie. 

 

In de meest recente classificatie worden epileptische aanvallen eerst ingedeeld op basis van kenmerken bij de aanvang van de aanval. Er wordt nog steeds onderscheid gemaakt tussen focale en gegeneraliseerde aanvallen. Een focale aanval ontstaat binnen een netwerk van één hemisfeer (zie figuur 1a). Dit kan in een klein gebied gelokaliseerd zijn of meer verspreid in één hemisfeer voorkomen. Focale aanvallen kunnen ontstaan in subcorticale structuren. Focale aanvallen kunnen ook naar beide hersenhelften spreiden (zie figuur 1b). Bij gegeneraliseerde aanvallen zijn vanaf het begin bilateraal verdeelde netwerken actief (zie figuur 1c). Sommige aanvalstypes, bijvoorbeeld tonische aanvallen of epileptische spasmen, kunnen een focaal of generaliseerd begin hebben.

 

 

Systematiek van aanvalsclassificatie

Een schematische weergave van de basisclassificatie van epileptische aanvallen (vertaald van Fischer 2017) wordt weergegeven in Figuur 2. De uitgebreide ILAE 2017 operationele classificaties van aanvalstypes is te zien in Bijlage 1. De aangepaste terminologie die gebruikt dient te worden om aanvallen te classificeren is te zien in Bijlage 2. In deze tabel staan de ouderwetse en meest recente terminologie voor het classificeren van epileptische aanvallen (zowel Engelse als Nederlandse terminologie) naast elkaar.

 

 

Hieronder volgt een korte toelichting en beschrijving.  

 

De classificatie van een epileptische aanval begint met het afnemen van een gedetailleerde anamnese en/of het observeren van de uitingsvorm van de aanval, de zogenaamde semiologie. Na het beschrijven van de semiologie is het van belang om de aanval te classificeren. Bij aanvalsclassificatie is de eerste stap het vaststellen of de epileptische aanval focaal of gegeneraliseerd begint. Dit wordt gedaan aan de hand van de eerste verschijnselen van de aanval. Naast klinische informatie kan ook aanvullende informatie van elektro-encefalografie (EEG), beeldvorming of laboratoriumonderzoek gebruikt worden om een aanval te classificeren. Indien het begin van de aanval gemist of onduidelijk is, kan aangegeven worden dat het begin onbekend is. De basisclassificatie van epileptische aanvallen is schematisch weergegeven in Figuur 2. Het is bovendien waardevol om beschrijvingen toe te voegen na het classificeren van de initiële verschijnselen. Maak hierbij gebruik van de schematische weergave van de aanvalsclassificatie (Bijlage 1) en de terminologie die in de tabel ‘Oude en meest recente terminologie voor het classificeren van epileptische aanvallen’ (Bijlage 2). 

 

Focale aanvallen worden onderverdeeld in focale aanvallen met intacte of verminderde gewaarwording. Hiermee wordt het waarnemen en het besef hebben van de omgeving bedoeld. Een intacte gewaarwording betreft de perceptie of kennis van gebeurtenissen die zich voordoen tijdens een aanval, ook indien er geen motorische activiteit of reactie op de omgeving is. Er hoeft achteraf geen kennis te zijn van het feit dat een aanval plaatsvond. De werkgroep heeft bewust gekozen voor de term ‘gewaarwording’ en niet voor de term ‘bewustzijn’ als vertaling van de Engelse term 'awareness'. Deze keuze is in lijn met het besluit van de ILAE Task Force om 'awareness' te gebruiken als een relatief simpele surrogaatmarker voor bewustzijn. Voor focale aanvallen is de specificatie van het niveau van gewaarwording optioneel. 

 

Een focale aanval met intacte gewaarwording komt overeen met de oude classificatie van een eenvoudige partiële aanval. Een focale aanval met verminderde gewaarwording komt overeen met de oude classificatie van een complex partiële aanval. Verminderde gewaarwording tijdens een deel van de aanval maakt het een focale aanval met verminderde gewaarwording. De term ‘focaal naar bilateraal tonisch-clonisch’ is de nieuwe term voor ‘secundair gegeneraliseerd tonisch-clonisch’. 

 

Indeling van focale epilepsie op basis van anatomische lokalisatie kan nog steeds nuttig zijn, bijvoorbeeld bij de evaluatie voor epilepsiechirurgie. Zie ‘Oude en meest recente terminologie voor het classificeren van epileptische aanvallen’ (Bijlage 2); bijvoorbeeld focale aanval met intacte gewaarwording vanuit de temporaalkwab. Hiervoor is aanvullende informatie van elektro-encefalografie (EEG) ook erg belangrijk. Daarnaast kunnen nog andere motorische of niet-motorische kenmerken beschreven worden. Zie schematische weergave van de aanvalsclassificatie (Bijlage 1). Bijvoorbeeld: Cognitieve aanvallen impliceren problemen in taalfunctie of andere cognitieve domeinen of positieve kenmerken zoals ‘déja vu’, hallucinaties, illusies of perceptuele vervormingen. Emotionele aanvallen omvatten epileptische uitingen van angst, vreugde, agitatie of andere emoties zonder bijpassende beleving, zoals bij een gelastische aanval. Bij een ‘focale gedragsonderbreking’ is het stoppen van de activiteit het dominante kenmerk tijdens de hele aanval. 

 

Gegeneraliseerde aanvallen kunnen ook onderverdeeld worden in motorisch (bijvoorbeeld tonisch-clonisch of myoclonisch) of niet-motorisch (absence). Absences kunnen weer onderverdeeld worden in bijvoorbeeld typisch of atypisch. Een absence is atypisch bij een langzame start of einde van de aanval, of bij significante veranderingen in de tonus. Dit wordt vaak ondersteund door atypische, langzame, gegeneraliseerde piekgolfcomplexen op het EEG. Een aanval is niet te classificeren als er onvoldoende informatie is of als het niet mogelijk is om het type aanval in andere categorieën te plaatsen. 

 

Samenvatting van regels om epileptische aanvallen te classificeren:

  1. Begin van de aanval: besluit of de epileptische aanval focaal of gegeneraliseerd is. Indien er onvoldoende zekerheid is op basis van kliniek (in combinatie met eventueel aanvullend onderzoek) dan is het begin niet vast te stellen en de aanval niet te classificeren als focaal of gegeneraliseerd.   

  2. Classificeer aan de hand van de eerste verschijnselen of een aanval focaal of gegeneraliseerd is. Bevindingen van een EEG kunnen worden meegenomen in de classificatie. 

  3. Gewaarwording: Beslis voor focale epileptische aanvallen  of geclassificeerd wordt aan de hand van het niveau van gewaarwording, of om geen uitspraak te doen over het wel of niet intact zijn van de gewaarwording. De oude term 'eenvoudige partiële aanval' is nu een 'focale aanval met intacte gewaarwording'. De oude term 'complex partiële aanval' is nu een 'focale aanval met verminderde gewaarwording'. 

  4. Als er bij een focale epileptische aanval op enig moment een verminderde gewaarwording is, wordt het geclassificeerd als een ‘focale aanval met verminderde gewaarwording ‘ 

  5. Gedragsonderbreking (behavior arrest): bij deze  aanvalsvorm is een onderbreking van gedragingen het voornaamste kenmerk van de gehele aanval. 

  6. Motorisch/niet-motorisch: een focale aanval met intacte of verminderde gewaarwording kan verder worden onderverdeeld door vast te stellen of er motorische verschijnselen zijn. Indien het niveau van gewaarwording niet bekend is, kan een focale aanval ook primair gekarakteriseerd worden door motorische of niet-motorische aspecten. Bijvoorbeeld: een focale tonische aanval.  

  7. Optionele termen: termen zoals motorisch of niet-motorisch kunnen worden weggelaten wanneer het aanvalstype zonder deze toevoeging al duidelijk is. Bijvoorbeeld een focale clonische aanval. 

  8. Aanvullende beschrijvingen: Na het classificeren van het aanvalstype op basis van initiële verschijnselen, wordt aanbevolen om beschrijvingen van andere tekenen en symptomen toe te voegen. Maak hierbij gebruik van de omschrijvingen die in de tabel ‘Algemene beschrijvingen van gedragsfenomenen tijdens en na een aanval’ (zie bijlage 4 tabel 2) zijn aangegeven. Dit verandert het aanvalstype niet. Bijvoorbeeld: (initieel) focale emotionele aanval (aanvullend) met tonische activiteit in de rechterarm en hyperventilatie. 

  9. Bilateraal versus gegeneraliseerd: gebruik de term 'bilateraal' voor tonisch-clonische aanvallen die zich uitbreiden naar beide hemisferen en 'generaliseerd' voor aanvallen die gelijktijdig in beide hemisferen ontstaan. 

  10. Atypische absence: een absence is atypisch als het een langzaam begin of einde heeft, er duidelijke verandering in de tonus te zien is, of in het EEG gepaard gaat met piekgolf- complexen van <3 per seconde. 

  11. Clonisch versus myoclonisch: clonisch verwijst naar aanhoudend ritmische trekkingen en myoclonisch naar korte schokken met onderbrekingen (vaak aritmisch). 

  12. Ooglidmyoclonieën: absence met ooglidmyoclonieën verwijst naar geforceerde opwaartse trekkingen van de oogleden tijdens een absence (aanval). 

Classificatie van epilepsie 

De ILAE-classificatiecommissie heeft de geüpdatete classificatie voor epilepsie gepubliceerd (Scheffer, 2017). Schematisch is dit weergegeven in het raamwerk voor de classificatie van de epilepsie (Bijlage 3). Na de classificatie van het aanvalstype is de volgende stap om (indien mogelijk) de epilepsie te classificeren. Er moet dan sprake zijn van één van de volgende voorwaarden (Fisher, 2014): 

(1) Minstens twee ongeprovoceerde (of reflexmatige) aanvallen met een interval tussen de aanvallen van meer dan 24 uur. 

(2) Eén ongeprovoceerde (of reflexmatige) aanval met een herhalingskans van minstens 60% in tien jaar (gelijk aan de herhalingskans bij twee ongeprovoceerde aanvallen). 

(3) er is sprake van een epilepsiesyndroom. 

 

Het is onvoldoende om te volstaan met de diagnose ‘epilepsie’. Epilepsie is een symptoom van een onderliggende neurologische aandoening of stoornis. Het is belangrijk dat artsen die mensen met epilepsie behandelen niet alleen het aanvalstype maar ook de epilepsie classificeren, en indien mogelijk, een epilepsiesyndroom en een etiologische diagnose stellen. Zie ook het raamwerk voor de classificatie van de epilepsie (Bijlage 3). Adequaat aanvullend onderzoek, keuze van behandeling en informatie over de prognose is gebaseerd op correcte classificatie van de aanvallen en het epilepsiesyndroom. Goede classificatie geeft ook zicht op het mortaliteitsrisico en  mogelijke comorbiditeit. Foute classificatie kan leiden tot overbodige diagnostiek, onjuiste behandeling en onnodig persisteren van aanvallen. Betrek ook alle bekende comorbide aandoeningen bij het classificatieproces aangezien dit soms ook een aanwijzing kan geven voor de diagnose. 

 

Het epilepsietype kan focaal of gegeneraliseerd, of gecombineerd focaal en gegeneraliseerd zijn. Het epilepsietype wordt vastgesteld op klinische gronden, zo mogelijk ondersteund door EEG-bevindingen en resultaten van beeldvormend onderzoek. Focale epilepsie kan het gevolg zijn van een uni- en multifocale aandoening, en bestaat uit aanvallen waarbij één hemisfeer betrokken is. Het interictale EEG (gemaakt tussen aanvallen door) kan typische focale epileptiforme activiteit tonen. De diagnose gegeneraliseerde epilepsie wordt meestal ondersteund door een EEG met gegeneraliseerde piek-golfactiviteit. 

 

Een nieuw epilepsietype is de ‘gecombineerde gegeneraliseerde en focale epilepsie’, bestaande uit zowel focale als gegeneraliseerde aanvalstypen. De diagnose wordt op klinische gronden gemaakt, ondersteund door EEG-bevindingen en met de huidige kennis, ook vaak genetische veranderingen die verklarend zijn voor de epilepsie. Ictaal EEG (tijdens een aanval) kan nuttig zijn maar is niet essentieel. Het interictale EEG kan zowel gegeneraliseerde piek-golven als focale epileptiforme ontladingen laten zien, maar epileptische activiteit is niet nodig voor de diagnose. Een voorbeeld van dit epilepsietype waarbij zich beide soorten aanvallen voordoen is het Dravet-syndroom. 

 

Men kan er (voorlopig) ook op uitkomen dat het onbekend is of het gaat om focale of gegeneraliseerde epilepsie. Een etiologische diagnose dient echter altijd overwogen te worden. 

 

Epilepsiesyndroom 

Het derde niveau van classificeren is die van een epilepsiesyndroom. Hierbij is weer belangrijk dat men de aanvallen goed geclassificeerd heeft. Een belangrijke factor bij het vaststellen van het epilepsiesyndroom is leeftijd van eerste aanvallen. Daarnaast geven EEG-patronen onmisbare informatie voor het vaststellen van het epilepsiesyndroom. Vaak wordt dit nog ondersteund door specifieke etiologische bevindingen (structureel, genetisch, metabolisch, immuun en infectieus). De diagnose van een syndroom bij een persoon met epilepsie heeft vaak prognostische en behandelingsimplicaties. Veel syndromen zijn sterk gecorreleerd met specifieke comorbiditeiten.  

 

Bij de classificatie van het epilepsiesyndroom zijn enkele termen aangepast; zo is bijvoorbeeld de term ‘benigne’ vervangen door de term ‘vanzelf overgaand’ of de term ‘farmacoresponsief’ (afhankelijk van de situatie). De commissie adviseert verder om de term ‘genetische gegeneraliseerde epilepsie’ te gebruiken. De idiopathische gegeneraliseerde epilepsie zoals de absence epilepsie van de kinderleeftijd (childhood absence epilepsy) en de juveniele myoclonus epilepsie (JME) maken deel uit van de genetische gegeneraliseerde epilepsie. In de praktijk wordt doorgaans de term ‘gegeneraliseerde epilepsie’ gebruikt. 

 

De term ‘epileptische encephalopathie’ (epileptic encephalopathy, EE) is gedefinieerd als een aandoening waar de epileptische activiteit zelf bijdraagt tot ernstige cognitieve en gedragsstoornissen boven van wat van de onderliggende pathologie alleen verwacht kan worden. Een voorbeeld hiervan is het Lennox Gastaut syndroom. Het concept van de epileptische encefalopathie kan van toepassing zijn op epilepsie van alle leeftijden en moet ruimer gebruikt worden dan alleen voor de ernstige epilepsie met aanvang in kinderjaren. Een belangrijk onderdeel van het concept is dat verminderen van de epileptische activiteit het potentieel heeft om consequenties op de ontwikkeling te verbeteren.  

 

Bij de term ‘ontwikkelings- en epileptische encefalopathie (developmental and epileptic encephalopathy, DEE)’ gaat de encefalopathie en de ontwikkelingsstoornis door, ook bij vermindering van de epileptische activiteit. Een voorbeeld hiervan is het Angelman syndroom.  

De termen 'maligne' en 'catastrofale' zullen niet langer gebruikt worden in het kader van epilepsie, wegens hun ernstige of desastreuze connotaties. 

Een overzicht van leeftijdsgebonden syndromen is te zien in bijlage 5). De syndromen zijn hier onderverdeeld naar aanvallentype(n) (focaal, gegeneraliseerd), met een aparte categorie voor syndromen met ontwikkelings- en epileptische encefalopathie (DEE) of progressieve neurologische achteruitgang. 

 

Daarnaast is er een categorie etiologie specifieke syndromen, om concreet gedefinieerde entiteiten aan te duiden met een duidelijk fenotype geassocieerd met een specifieke etiologie. Voorbeelden hiervan zijn bepaalde monogene epilepsiesyndromen, zoals CDKL5-DEE en PCDH19 en structurele etiologieën zoals mesiale temporaalkwabepilepsie met hippocampussclerose en gelastische aanvallen op basis van een hypothalamushamartoom.  

 

Voor ondersteuning bij de classificatie van epilepsie kan ook gebruik worden gemaakt van de website www.epilepsydiagnosis.org 

 

Etiologie 

Een etiologische diagnose dient in elke stap van het proces overwogen te worden. De etiologie is verdeeld in zes subgroepen (structureel, genetisch, infectieus, metabool, immunologisch, onbekend). Het kan zijn dat een epilepsie zowel een genetische als een structurele oorzaak heeft. Een voorbeeld hiervan is tubereuze sclerose. Deze aandoening is het gevolg van een genetische verandering die leidt tot de tubers in de hersenen, de pathognomonische structurele afwijkingen. In dit soort gevallen sluit een genetische verklaring voor de epilepsie epilepsiechirurgie zeker niet uit, sterker, epilepsiechirurgie kan dan vaak een uitkomst bieden. 

 

Comorbiditeit 

De comorbiditeit en beperkingen die een patiënt vanwege de epilepsie ondervindt, kunnen naast de classificatie nog toegevoegd worden. Het is optioneel om de beperkingen te classificeren volgens de International Classification of Impairment, Disability and Handicap (ICIDH-2) van de WHO (Engel, 2001). De ICIDH-2 wordt nu ICF genoemd.

Onderbouwing

Het is onvoldoende om bij een patiënt te volstaan met de diagnose “epilepsie". Epilepsie is een symptoom van een onderliggende neurologische aandoening. Het is belangrijk dat artsen die patiënten met epilepsie behandelen, weten dat epilepsie moet worden geclassificeerd op basis van aanvalstype en (indien mogelijk) epilepsiesyndroom. Dit is met name van belang bij leeftijdsgebonden epilepsiesyndromen op de kinderleeftijd. Adequaat aanvullend onderzoek, de juiste behandeling en informatie over de prognose met betrekking tot de aanvallen en het syndroom is gebaseerd op de correcte classificatie van de aanvallen en het epilepsiesyndroom. Als aanvallen en of het syndroom niet correct worden geclassificeerd kan dit leiden tot onjuiste behandeling en persisteren van aanvallen.

No systematic literature review was conducted for this question. Known literature on the classification of epilepsy and epileptic seizures, including the literature from the Classification Commission of the International League Against Epilepsy (ILAE), was used by the working group. 

  1. Engel J Jr; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia. 2001 Jun;42(6):796-803. doi: 10.1046/j.1528-1157.2001.10401.x. PMID: 11422340. 
  2. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, Engel J Jr, Forsgren L, French JA, Glynn M, Hesdorffer DC, Lee BI, Mathern GW, Moshé SL, Perucca E, Scheffer IE, Tomson T, Watanabe M, Wiebe S. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014 Apr;55(4):475-82. doi: 10.1111/epi.12550. Epub 2014 Apr 14. PMID: 24730690. 
  3. Fisher RS, Cross JH, D'Souza C, French JA, Haut SR, Higurashi N, Hirsch E, Jansen FE, Lagae L, Moshé SL, Peltola J, Roulet Perez E, Scheffer IE, Schulze-Bonhage A, Somerville E, Sperling M, Yacubian EM, Zuberi SM. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia. 2017 Apr;58(4):531-542. doi: 10.1111/epi.13671. Epub 2017 Mar 8. PMID: 28276064. 
  4. Hirsch E, French J, Scheffer IE, Bogacz A, Alsaadi T, Sperling MR, Abdulla F, Zuberi SM, Trinka E, Specchio N, Somerville E, Samia P, Riney K, Nabbout R, Jain S, Wilmshurst JM, Auvin S, Wiebe S, Perucca E, Moshé SL, Tinuper P, Wirrell EC. ILAE definition of the Idiopathic Generalized Epilepsy Syndromes: Position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1475-1499. doi: 10.1111/epi.17236. Epub 2022 May 3. PMID: 35503716. 
  5. Riney K, Bogacz A, Somerville E, Hirsch E, Nabbout R, Scheffer IE, Zuberi SM, Alsaadi T, Jain S, French J, Specchio N, Trinka E, Wiebe S, Auvin S, Cabral-Lim L, Naidoo A, Perucca E, Moshé SL, Wirrell EC, Tinuper P. International League Against Epilepsy classification and definition of epilepsy syndromes with onset at a variable age: position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1443-1474. doi: 10.1111/epi.17240. Epub 2022 May 3. PMID: 35503725. 
  6. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, Hirsch E, Jain S, Mathern GW, Moshé SL, Nordli DR, Perucca E, Tomson T, Wiebe S, Zhang YH, Zuberi SM. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017 Apr;58(4):512-521. doi: 10.1111/epi.13709. Epub 2017 Mar 8. PMID: 28276062; PMCID: PMC5386840. 
  7. Specchio N, Wirrell EC, Scheffer IE, Nabbout R, Riney K, Samia P, Guerreiro M, Gwer S, Zuberi SM, Wilmshurst JM, Yozawitz E, Pressler R, Hirsch E, Wiebe S, Cross HJ, Perucca E, Moshé SL, Tinuper P, Auvin S. International League Against Epilepsy classification and definition of epilepsy syndromes with onset in childhood: Position paper by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1398-1442. doi: 10.1111/epi.17241. Epub 2022 May 3. PMID: 35503717. 
  8. Wirrell EC, Nabbout R, Scheffer IE, Alsaadi T, Bogacz A, French JA, Hirsch E, Jain S, Kaneko S, Riney K, Samia P, Snead OC, Somerville E, Specchio N, Trinka E, Zuberi SM, Balestrini S, Wiebe S, Cross JH, Perucca E, Moshé SL, Tinuper P. Methodology for classification and definition of epilepsy syndromes with list of syndromes: Report of the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1333-1348. doi: 10.1111/epi.17237. Epub 2022 May 3. PMID: 35503715. 
  9. Wirrell E, Tinuper P, Perucca E, Moshé SL. Introduction to the epilepsy syndrome papers. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1330-1332. doi: 10.1111/epi.17262. Epub 2022 May 3. PMID: 35503711. 
  10. Zuberi SM, Wirrell E, Yozawitz E, Wilmshurst JM, Specchio N, Riney K, Pressler R, Auvin S, Samia P, Hirsch E, Galicchio S, Triki C, Snead OC, Wiebe S, Cross JH, Tinuper P, Scheffer IE, Perucca E, Moshé SL, Nabbout R. ILAE classification and definition of epilepsy syndromes with onset in neonates and infants: Position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1349-1397. doi: 10.1111/epi.17239. Epub 2022 May 3. PMID: 35503712. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 18-09-2024

Laatst geautoriseerd  : 18-09-2024

Geplande herbeoordeling  : 18-09-2025

Het cluster Epilepsie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Jaarlijks wordt de geldigheid van elke module herbeoordeeld.

 

De onderstaande modules zijn herzien in cyclus ’23-’24:

  • Richtlijn Epilepsie: ‘Classificatie’
  • Richtlijn Epilepsie:  ‘Genetisch onderzoek’
  • Richtlijn Epilepsie:  ‘Welk anti-aanvalsmedicatie: Aanvallen met een focaal begin’
  • Richtlijn Dravetsyndroom: ‘Anti-aanvalsmedicatie’
  • Richtlijn Dravetsyndroom: ‘Klinische criteria’

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Cluster Epilepsie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • EpilepsieNL

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinair cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.

 

Clusterstuurgroep

  • Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
  • Dr. C.M. Delsman-van Gelder, kinderneuroloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Drs. M.H.G. Dremmen, radioloog, Erasmus MC Rotterdam
  • Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
  • Dr. L. M’Rabet, patiëntvertegenwoordiger, EpilepsieNL, Houten
  • Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
  • Drs. R. van Vugt, anesthesioloog, Sint Maartens Kliniek, Nijmegen

Clusterleden betrokken bij module ‘Classificatie’

  • Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
  • Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Maastricht
  • Met dank aan dr. F.E. Jansen, kinderneuroloog, UMC Utrecht

Met ondersteuning van

  • Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten Utrecht
  • Dr. J. Buddeke, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten Utrecht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Stuurgroep

Clusterlid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Majoie*

Functie: Neurologie

Werkgever: Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe, Maastricht UMC+

Relevante commissies

  • Sinds 1998: Lid Commissie Onderzoek en Ontwikkeling (O&O), Kempenhaeghe
  • Sinds 2005: Lid redactie 'Epilepsie, periodiek voor professionals'
  • Sinds 2007: lnstituutscoördinator wetenschapsstudenten Universiteit Maastricht
  • Sinds 2008: Lid organisatie commissie jaarlijkse conferentie epilepsie Vanenburg
  • (nascholing voor neurologen, neurochirurgen, AVG artsen)
  • Sinds 2009: Voorzitter Geneesmiddelen onderzoeksgroep, Kempenhaeghe
  • Sinds 2010: Voozitter SEPION - landelijke bijscholing AIOS kindergeneeskunde en neurologie
  • Sinds 2010: Voorzitter werkgroep richtlijn Epilepsie NVN
  • 2010-2017: Voorzitter landelijke Nervus Vagus Stimulatie werkgroep
  • Sinds 2012: Voozitter centrale opleidingscommissie Kempenhaeghe
  • Sinds 2013: Lid subcommissie richtlijnen NVN
  • Sinds 2015: Lid dagelijks bestuur O&O Kempenhaeghe
  • Sinds 2016: Lid commissie zorgevaluatie NVN
  • Sinds 2020: Lid wetenschappelijke adviesraad (WAR) epilepsiefonds EpilepsieNL
  • Sinds 2023: Extern adviseur College ter Beoordeling van Geneesmiddelen

NB geen betaalde functies

Lopende onderzoek- en zorginnovatieprojecten (anders dan contract research) worden gefinancierd uit ZonMW, Nationaal epilepsiefonds, stichting vrienden van Kempenhaeghe, en SKMS.


Daarnaast wordt vanuit Kempenhaeghe deelgenomen aan contract research m.b.t. nieuwe geneesmiddelen (vergoeding aan stichting Kempenhaeghe volgens geldende wet- en regelgeving) vanuit alle voor epilepsie relevante geneesmiddelen industrie.

 

Incidenteel financiële ondersteuning aan stichting Kempenhaeghe voor organisatie refereeravonden en workshops/symposia (telkens volgens geldende wet en regelgeving).

Geen actie

Delsman

Kinderneuroloog/kinderarts

Werkgever: Maxima Medisch Centrum Veldhoven

Geen

Geen

Geen actie

Dremmen

Functie: Kinderradioloog met subspecialisatie kinderneuroradiologie

Werkgever: ErasmusMC te Rotterdam

Een van de voorzitters van de richtlijn Radiologische diagnostiek acute trauma-opvang bij kinderen

Expertisegroep richtlijn Traumatologie

Uitgenodigd spreker op meerdere nationale en internationale cursussen en congressen

Geen

Geen actie

Klarenbeek

Functie: Neuroloog

Werkgever: Zuyderland te Heerlen/Sittard (vrijgevestigd)

Geen

Geen

Geen actie

Nicolai

Functie: Kinderneuroloog Werkgever: Maastricht UMC+. Tevens gedetacheerd/ werkzaam in Kempenhaeghe, Heeze; St Jansgasthuis, Weert; Elkerliek, Helmond en Viecuri, Venlo.

  • Lid bestuurd Liga tegen epilepsie (onbetaald)
  • Lid bestuur Sepion (onbetaald)
  • Lid redactieraad Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie (onbetaald)
  • Plaatsvervangend lid commissie LZA-LP&K

Coördinator Sepion beginnerscursus; vergoeding wordt door Sepion naar AMBI goed doel gestort. Tevens betrokken bij Sepion gevorderden cursus en AVG cursus; vergoeding wordt door Sepion naar AMBI goed doel gestort.
Auteur van hoofdstuk epilepsie in het leerboek neurologie (vergoeding uit royalties <100 euro per jaar)

Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie

Geen actie

Van Vliet

Functie: Intensivist

Werkgever: Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag

  • Docent regionale opleiding IC verpleegkundigen, LUMC (betaald)
  • Docent Care Training Group, Ridderkerk (betaald)
  • Bestuurslid MuzIC (onbetaald)

Geen

Geen actie

Van Vugt

Functie: Anesthesioloog Werkgever: Sint Maartenskliniek te Nijmegen

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVA (onbetaald)

Geen

Geen actie

 

Expertisegroep

Clusterlid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Altinbas

Functie: Neuroloog-kinderneuroloog

Werkgever: SEIN locatie Meer en Bosch werkzaam op de polikliniek en kliniek

  • Lid intern werkgroep epilepsie en genetica SEIN (onbetaald)
  • Lid landelijk CBD consortium

Per 2023 zal het landelijk CBD consortium een onderzoek starten naar de behandeling van kinderen met therapieresistente epilepsie met CBD (gesubsidieerd door ZonMW).

Geen actie

Balvers

Functie: Neuroloog (Behandeling van patiënten met epilepsie; klinisch, poliklinisch en in woonzorg)

Werkgever: Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) (0.6fte)

 

Functie: Neuroloog (Behandeling van patiënten met hoofdpijn; poliklinisch)

Werkgever: The Migraine Clinic, Amsterdam (0.2 fte)

  • Voorzitter Anglo Dutch Migraine Association (ADMA) (onbetaald)
  • Voorzitter interne werkgroep niet-medicamenteuze behandelingen SEIN (onbetaald)
  • Lid interne werkgroep comorbiditeit SEIN (onbetaald)
  • Docent opleidingen farmacie en geneeskunde LUMC (onbetaald)
  • Docent basiscursus hoofdpijn voor verpleegkundigen
  • Consultancy fees: Novartis (vanuit hoofdpijnexpertise)
  • Speaker / lecture fees: Novartis (vanuit hoofdpijnexpertise)
  • Gastvrijheidsvergoeding: TEVA (vanuit hoofdpijnexpertise)

Geen restrictie voor Epilepsie.

Comans

Hoogleraar nucleaire geneeskunde Amsterdam UMC (0.4 FTE) en nuclair geneeskundige HMC Den Haag (0.6 FTE)

Lid cluster Longoncologie (onbetaald)

Geen

Geen actie.

De Bruijn

Functie: neuroloog in opleiding

Werkgever: ETZ Tilburg

Geen

Geen

Geen actie

Draak

Functie: Kinderneuroloog, neuroloog.

Werkgever: Zuyderland Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen actie

Eshuis

Functie: AIOS Spoedeisende geneeskunde

Werkgever: Catharina Ziekenhuis te Eindhoven

  • APLS instructeur candidate, Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (onbetaald).

Geen

Geen actie

Hofman

Functie: Radioloog

Werkgever: Maastricht UMC+ (1.0fte)

  • Voorzitter interne werkgroep epilepsie en genetica SEIN (onbetaald)

Geen

Geen actie

Koekkoek

Functie: Neuroloog

Werkgever: Leids Universitair Medisch Centrum (0.8fte), Haaglanden Medisch Centrum (0.2fte)

  • Voorzitter van de Netwerktumorgroep (NTG) Neurologie van het Regionaal Oncologie Netwerk West (RO-West)
  • Bestuurslid van de Dutch Brain Tumor Registry (DBTR)
  • Lid van de Steering Committee van de Brain Tumor Group (BTG) van de van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)
  • Associate Editor van ‘Neurooncology Practice’

Geen

Geen actie

Lazeron

Functie: Neuroloog

Werkgever: Academisch centrum Epileptologie Kempenhaeghe Maastricht UMC+ (voltijds).

 

Functie: Wetenschappelijk onderzoeker

Werkgever: Technische universiteit te Eindhoven (nul uren aanstelling)

  • CMIO bij Kempenhaeghe als gespecificeerd onderdeel van de functie bij Kempenhaeghe

Lid van het TeleEpilepsie consortium. Met dit consortium hebben een aanvalsdetector ontwikkeld, de Nightwatch(R) die door LivAssured geproduceerd wordt. Geen direct financieel belang in dit bedrijf, maar van eventuele toekomstige winsten van LivAssured vloeit een klein percentage terug naar het consortium voor epilepsie-onderzoek

Restricties ten aanzien van besluitvorming met betrekking tot apparaten die aanvallen detecteren (e.g. Nightwatch)

Mantione

Klinisch neuropsycholoog UMC Utrecht

  • Docent voor nascholing en opleiding PAO psychologie
  • Docent RINO Zuid

Geen

Geen actie

Masselink

Functie: Ziekenhuisapotheker

Werkgever: Medisch Spectrum Twente

  • Lid werkgroep Neurologische aandoeningen (inclusief gedrag) Horizonscan Geneesmiddelen, Zorginstituut Nederland (onbetaald).

Geen

Geen actie

M’Rabet

Functie: MT-lid Kennis en Innovatie

Werkgever: EpilepsieNL, Houten

Geen

  • Familielid met epilepsie

Geen actie

Reijneveld

Functie: Neuroloog,

Werkgever: Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) te Heemstede (0.8 fte)

 

Functie: Universitair Hoofddocent, afdeling Neurologie

Werkgever: Amsterdam UMC (0.2 fte)

  • Voorzitter (per september 2020) Quality of Life Group van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (onbetaald)

Geen

Geen actie

Ronner

Functie: Neuroloog

Werkgever: Amsterdam UMC (0.8 fte)

  • Lid van de examencommissie leerling laboranten KNF van de LOI (betaald).
  • Lid van de visitatie commissie van de NVN (betaald).

Geen

Geen actie

Schijns

Functie: Neurochirurg met specialisatie Epilepsiechirurgie en Neuro-oncologische Chirurgie
Werkgever: Maastricht UMC+

  • Chairman SectionFunctional Neurosurgery, European Association of Neurosurgical Societies (EANS): onbetaald
  • Principal Investigator (PI) EpiUltra studie. Grantverstrekker Epilepsiefonds Nederland
  • Co-Principaal Investigator (PI) Precision trial. Grantverstrekker ZIN/ZonMW (VeZo)

Geen actie

Snoeijen-Schouwenaars

Functie: Arts Verstandelijk Gehandicapten

Werkgever: Kempenhaeghe, fulltime

Geen

Geen

Geen actie

Thijs

Functie: neuroloog

Werkgever: Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (1.0 fte)

Leids Universitair Medisch Centrum (detachering vanuit SEIN voor 0.2 fte)

  • Bestuurslid Liga tegen Epilepsie en penningmeester sectie Wetenschappelijk Onderzoek (SWO)
  • President European Federation of Autonomic Societies
  • Lid van de editorial board van Epilepsia, Seizure en Clinical Autonomic Disorders
  • Editor in chief Syncopedia
  • Voorzitter ANS Task Force European Academy of Neurology
  • Honorary Researcher University College London
  • Consultancy fees voor XENON, Theravance, Arvelle, Zogenix; betalingen werden uit betaald aan mijn werkgever (SEIN). De gelden worden gebruikt voor onderzoeksdoeleinden.
  • Lecture fees voor Medtronic, Novartis en UCB; betalingen werden uit betaald aan mijn werkgever (SEIN). De gelden worden gebruikt voor onderzoeksdoeleinden.
  • Lid van het TeleEpilepsie consortium. Met dit consortium hebben een aanvalsdetector ontwikkeld, de Nightwatch(R) die door LivAssured geproduceerd wordt. Ik heb geen direct financieel belang in dit bedrijf, maar van eventuele toekomstige winsten van LivAssured vloeit een klein percentage terug naar het consortium voor epilepsie-onderzoek.
  • Extern gefinancierd onderzoek van Michael J Fox foundation, Medtronic, EpilepsieNL, ZonMW, EU pathfinder, New Life Wearables

Restrictie ten aanzien van besluitvorming met betrekking tot apparaten die aanvallen detecteren (e.g. Nightwatch®).

Tousseyn

Functie: neuroloog

Werkgever: Academisch Centrum voor Epileptologie (ACE) Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, locatie Heeze

  • Participatie in landelijke werkgroep Epilepsiechirurgie en de ACE-Werkgroep Epilepsiechirurgie
  • Principal Investigator (PI) CONTACT studie. Subsidie EpilepsieNL.

Geen actie

Uiterwijk

Functie: Epileptoloog

Werkgever: Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe

Geen

Geen

Geen actie

Van 't Hof

Functie: neuroloog

Werkgever: SEIN (Stichting Epilepsie Instellingen Nederland)

  • Voorzitter interne werkgroep epilepsie en genetica SEIN (onbetaald)

Geen

Geen actie

Van Schie

AIOS neurologie LUMC (tot 05-2023)

Geen

Geen

Geen actie

Van Tuijl

Functie: Neuroloog

Werkgever: ETZ Tilburg

  • Lid van Expertisegroep cluster epilepsie (onbetaald).
  • Voorzitter nascholingscommissie Nederlandse Neurovasculaire Werkgroep (NNW) (onbetaald).
  • Voorzitter focusgroep CVA van de ROAZ regio Brabant (onbetaald)

 

Geen actie

Tolboom

Functie: Nucleair geneeskundige

Werkgever: UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

Verbeek

Functie: Klinisch geneticus

Werkgever: UMC Utrecht

 

Geen

Geen

Geen actie

Verhoeven

Functie: Kinderarts-kinderneuroloog
Werkgever: Academisch Centrum voor Epilepsie Kempenhaeghe

Geen

  • National epilepsy Fund the Netherlands (Epilepsiefonds 2017-2022): Exploring the Human Induced Pluripotent Stem Cells (hIPSCs) technique as a as a promising tool for a patient-oriented treatment of genetically classified refractory epilepsy.”
  • Grant Top ZonMW projectnummer 91217055: Brain on a dish: development of innovative stem cell technologies for personalized medicine in epilepsy
  • Grant zonMW  (projectnr 10140322210002): Cannabidiol in refractory childhood epilepsy, a personalized high-quality approach
  • Taekeda: Soticlestat Dravet en Lennox Gastaut dubbel-blinde en OLE trial (co-investigator)
  • Zogenix: Fenfluramine Dravet syndrome dubbel-blind en OLE trail (co-investigator)

Geen actie

Vlooswijk

Functie: Neuroloog

Werkgever: Maastricht UMC+

  • Bestuurslid en docent Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland
  • Auteursvergoeding Novartis (geringe vergoeding aan Stichting van werkgever bedoeld voor onderwijs- en onderzoeksdoeleinden). Betreffende middel is geen onderdeel van de modules m.b.t. Beroerte waaraan zij haar medewerking heeft verleend.

Geen actie

Wegner

Functie: Neuroloog

Werkgever: Stichting Epilepsie instellingen Nederland (SEIN)

  • In 2017 heeft mijn werkgever voor mijn bijdrage aan de organisatie van de masterclass Epilepsie, een bedrag van €1700 gekregen van de firma EISAI.
  • Daarnaast geef ik met enige regelmaat voordrachten in het kader van onderwijs op het gebied van epilepsie, waarvoor soms een vergoeding aan mijn werkgever wordt betaald.
  • Voorts heb ik geen betaalde nevenwerkzaamheden

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de afvaardiging van EpilepsieNL in het cluster. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan Epilepsie NL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming per module blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Classificatie

Geen financiële gevolgen

 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Cyclus werkwijze

Bij de start van de cyclus is de geldigheid van alle modules geïnventariseerd, waarna er een prioriteringsronde heeft plaatsgevonden. De geprioriteerde modules zijn herzien en geüpdatet door het cluster.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Netwerk meta-analyse

Voor de beoordeling van de bewijskracht uit een netwerk meta-analyse (NMA) wordt gebruik gemaakt van de CINeMA-tool (Nikolakopoulou, 2020; Papakonstantinou, 2020). Met deze tool wordt op basis van een analyse in R de effectschattingen berekend. Voor het beoordelen van de bewijskracht, op basis van de berekende effectschattingen, worden zes domeinen geëvalueerd, namelijk Risk-of-Bias, publicatiebias, indirectheid, imprecisie, heterogeniteit en incoherentie. Voor het opstellen van de conclusies zijn principes van de GRADE working group gebruikt op basis van grenzen van klinische besluitvorming (Brignardello-Petersen, 2020).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brignardello-Petersen R, Florez ID, Izcovich A, Santesso N, Hazlewood G, Alhazanni W, Yepes-Nuñez JJ, Tomlinson G, Schünemann HJ, Guyatt GH; GRADE working group. GRADE approach to drawing conclusions from a network meta-analysis using a minimally contextualised framework. BMJ. 2020 Nov 11;371:m3900. doi: 10.1136/bmj.m3900. PMID: 33177059.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Nikolakopoulou A, Higgins JPT, Papakonstantinou T, Chaimani A, Del Giovane C, Egger M, Salanti G. CINeMA: An approach for assessing confidence in the results of a network meta-analysis. PLoS Med. 2020 Apr 3;17(4):e1003082. doi: 10.1371/journal.pmed.1003082. PMID: 32243458; PMCID: PMC7122720.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Papakonstantinou T, Nikolakopoulou A, Higgins JPT, Egger M & Salanti G. CINeMA: Software for semiautomated assessment of the confidence in the results of network meta-analysis. Campbell Systematic Reviews 2020;16:e1080.

Volgende:
Elektrofysiologisch onderzoek