Behandeling

Uitgangsvraag

Wat is de rol van de fysiotherapeut/oefentherapeut en hoe ziet de behandeling eruit bij reuscelarteriitis?

Aanbeveling

Overweeg afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt en de mate waarin de patiënt in staat is tot zelfmanagement, op basis van één van onderstaande drie indicaties te behandelen.

Voornamelijk zelfstandig uit te voeren oefeningen bij behoefte aan instructie en praktische handvatten bij oefenen (bijv. bij bewegingsangst) en streven naar beweeggedrag volgens de beweegrichtlijn.
Kortdurende begeleiding bij patiënten met behoefte aan hulp bij het zelfstandig uitvoeren van een oefenprogramma en het behouden van voldoende lichamelijke activiteit.
Langdurige begeleiding bij patiënten met een hoge ziektelast of co-morbiditeit.

Informeer en adviseer omtrent leefstijl en effecten van bewegen bij reuscelarteriitis (zie ‘overwegingen’.)

Bied aan de hand van individuele behandelbare grootheden therapie aan volgens FITT factoren (zie ‘overwegingen’) op basis van de drie eerder gedefinieerde indicaties.

Overwegingen

Er zijn meerderde factoren te onderscheiden die impact hebben op het fysieke functioneren van patiënten met RCA. Door de ervaren klachten die passen bij het ziektebeeld kan er inactiviteit ontstaan met als gevolg hiervan een verminderd uithoudingsvermogen en spierkracht/functieverlies. Door aanwezige vasculitis is er sprake van verstoorde vascularisatie naar onder andere de spieren (waar training collateraalvorming van vaten stimuleert). Steroïdmyopathie, insulineresistentie, verminderde glycogeen opslag, verminderde botdichtheid en adipositas kunnen op langere termijn ontstaan door (een hoge dosis en langdurig) GC-gebruik (Mackie, 2020).

In al deze voorkomende factoren van verminderd uithoudingsvermogen en spierkracht/functieverlies is het geven van goede voorlichting over de klachten en begeleiding naar adequaat beweeggedrag (afhankelijk van de hulpvraag en het functioneren van de patiënt) in meer of mindere mate een zinvolle therapeutische interventie.

Daarbij zijn er ook de psychologische voordelen van het bewegen in het vertrouwen krijgen van het lichaam en het verminderen van de impact van de ziekte. Tot slot kan fysieke training bijdragen aan balans en algehele mobiliteit welke veranderd zouden kunnen zijn door veranderingen in visus en biomechanica.

Voor 2020 waren richtlijnen betreffende de behandeling van RCA vaak alleen gericht op farmaceutische interventies. De Italiaanse klinische praktijkrichtlijn is hierop een uitzondering (Ughi, 2020). Het antwoord op hun uitgangsvraag (welke niet-farmaceutische interventies kunnen worden ingezet?) was dat een individueel behandelprogramma gericht op het behoud van spierkracht, functie en een vermindering van valrisico geïndiceerd is voor met name de (kwetsbare) oudere populatie en de groep die langdurig GC gebruikt. Ook in de BSR-richtlijn (Mackie, 2020) wordt stilgestaan bij het belang van voorlichting en training. In deze richtlijn wordt aanbevolen elke patiënt informatie te geven over dieet, beweegnormen en stoppen met roken. Ook wordt het belang besproken van voorlichting over de mogelijke bijwerkingen van GC gebruik op steroïdmyopathie, lichaamsgewicht, bloedsuikerspiegel en het risico op fracturen.

Wanneer er minder ziekte-specifiek gezocht wordt naar de effecten van fysio-/oefentherapie bij inflammatoire aandoeningen blijkt er veel literatuur te zijn. Er is bekend dat fysieke training een anti-inflammatoir effect heeft en beschermt tegen onder andere cardiovasculaire aandoeningen en inflammatoire reumatische aandoeningen (Petersen, 2005; Fiuza Lucas, 2018; Soren, 2018; Sveaas, 2017). Uit de onderzoeken blijkt dat er voor inflammatoire aandoeningen niet alleen verbeteringen plaats vinden op stoornisniveau (zoals pijn, stijfheid, spierkracht of aeroob uithoudingsvermogen), maar ook op het niveau van functioneren, kwaliteit van leven, ziekteactiviteit, het aantal ondernomen activiteiten ondanks klachten, en het participatieniveau. Ondanks de afwezigheid van ziekte-specifieke onderzoeken voor PMR/RCA is er in de breedte voldoende onderbouwing betreffende effecten van oefentherapie bij patiënten met inflammatoire aandoeningen.

In een case-control studie van Jobard (2017) werd er in een groep van dertig patiënten met RCA gekeken naar de kwaliteit van leven na een periode van GC gebruik in vergelijking met een controlepopulatie. Het bleek dat er qua totaaleffect op algehele kwaliteit van leven, gemeten met de SF-36, geen significant verschil aanwezig was. Wel bleek dat op het domein loopvaardigheid door 53% van de geïncludeerde deelnemers moeite met lopen werd gerapporteerd, welke gerelateerd was aan balans of pijnklachten. Op de sub-domeinen algehele gezondheid en fysiek functioneren werd er significant slechter gescoord. Ook bleek dat patiënten, die in gewicht waren aangekomen, significant slechter scoorden qua kwaliteit van leven en dat in de interventie groep drie keer vaker valincidenten voorkwamen dan in de controlepopulatie. Hieruit kan worden gesuggereerd dat in een substantieel deel van de gevallen vroegtijdige begeleiding in het vertrouwen krijgen/behouden in (lichamelijke) mogelijkheden geïndiceerd is.

Cross-sectioneel onderzoek van Hessels (2018) laat zien dat kwaliteit van leven (met name gezondheidsgerelateerde en ook mentale aspecten) en ook spierkracht (onder andere van de knie extensoren en elleboog flexoren) is verminderd onder vasculitis patiënten vergeleken met de gezonde populatie. De mate waarin er spierkrachtsverlies optreedt lijkt toe te nemen met de duur van de ziekte wat een cumulatief effect van medicatiegebruik en ziektelast over de tijd suggereert.

Het is onbekend hoe vaak er steroïdmyopathie optreedt. De dosis welke leidt tot myopathie varieert sterk onder patiënten. De één kan spierzwakte vertonen na een lage dosis steroïden, terwijl een ander na langere tijd hoge dosis geen tekenen van spierzwakte laat zien (Rodrigues, 2011). Wel is bekend dat de chronische vorm met name proximaal rond het bekken aanwezig is en in mindere mate rond de schoudergordel (Gupta & Gupta, 2013). Ook lijkt het dat ouderen, patiënten met kanker, patiënten met aandoeningen welke de respiratoire spieren betreffen, en inactieve patiënten meer kans hebben op het ontwikkelen van steroïdmyopathie. Hoge doses GC vergroten tevens de kans op botdichtheidsverlies en is mogelijk ook verantwoordelijk voor een grotere kans op fracturen (Natsui, 2006). Er is bekend dat spierkracht/functie ook op oudere leeftijd getraind kan worden (Marcus-Pardo, 2019) en dit tevens effect heeft op de botdichtheid (Liao, 2016). Daarnaast blijkt in de literatuur ook dat fysieke training, welke kan bestaan uit krachttraining of duurtraining, kan bijdragen om steroïdmyopathie te voorkomen of te beperken (Braith, 1998; La Pier, 1997; Gupta, 2013).

Voor beantwoording van de uitgangsvraag qua invulling van de behandeling zal er voor de huidige richtlijn deels overeenkomst zijn met de KNGF Richtlijn Reumatoïde artritis (2018) en het aanbevelingsdocument voor Axiale Spondyloartritis (2019). Er is onderscheid te maken in de volgende drie indicatiecodes.

Indicatie 1:

Oefentherapie bestaand uit informeren en advies voor voornamelijk zelfstandig uit te voeren oefeningen welke aansluiten op de hulpvraag.

Maximaal drie tot zes behandelingen.

Indicatie 2:

Oefentherapie met kortdurende begeleiding die aansluit op de hulpvraag.

Overweeg in eerste instantie twee keer per week begeleide oefentherapie, aangevuld met zelfstandig uitgevoerde oefeningen.

De begeleiding wordt gedurende de behandelperiode, indien toelaatbaar, in overleg met de patiënt afgebouwd. Hierbij is het van belang dat de frequentie van oefenen niet afneemt; het accent verschuift naar zelfstandig oefenen en bewegen.

Indicatie 3:

Oefentherapie met intensieve begeleiding die aansluit op de hulpvraag.

Complexiteit bepaald de frequentie, intensiteit en duur van de therapie. Dit wordt bepaald door:

De reactie op de medicamenteuze behandeling, en/of
De ziekteactiviteit (uitgedrukt in de mate van pijn, stijfheid, spierfunctieverlies, beperkingen in uithoudingsvermogen en/of gebrek aan motorische controle), en/of
De aanwezigheid van verhoogde ontstekingswaarden
De zelfmanagement vaardigheden en psychologische aspecten, en/of
De aanwezigheid van aan leefstijl gerelateerde factoren voor een ongunstig beloop (roken, een inactieve leefstijl en overgewicht), en/of
De aanwezigheid van comorbiditeit.

Tijdens het geven van informatie kan aan de orde komen:

Het gunstige effect van lichamelijke activiteit en individueel afgestemde oefeningen (voor verbetering van de spierkracht en het aerobe vermogen) op het fysiek en mentaal functioneren.
Het feit dat lichamelijke activiteit geen nadelige effecten heeft op ziekteactiviteit, gewrichten en vaten.
Het belang van fysieke training (waar training collateraalvorming van vaten stimuleert) bij de aanwezigheid van vasculitis.
Langdurig en hoge dosis GC-gebruik. Hierdoor zou steroïdmyopathie, insuline resistentie, verminderde glycogeen opslag, verminderde botdichtheid en adipositas kunnen optreden.
Uitleg van het verschil tussen spierpijn en steroïdmyopathie.
Het preventieve en curatieve effect van voldoende lichamelijke activiteit in relatie tot het beperken van sedentair gedrag bij RCA.
Het belang van integratie van individuele oefeningen en/of lichamelijke activiteiten in het dagelijks leven om deze oefeningen en activiteiten vol te houden. Voorlichting en advies wordt mondeling gegeven en schriftelijk en/ of digitaal ondersteund, afgestemd op de wensen, voorkeuren en gezondheidsvaardigheden van de patiënt.

Ter ondersteuning van de invulling van de oefentherapie zijn er aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de frequentie, intensiteit, type en duur van de oefentherapie (FITT – factoren).

Frequentie

Streef naar de volgende frequentie om tevens te voldoen aan de ‘Beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad’

Spierkrachtoefeningen en/of activiteiten: Bij voorkeur dagelijks, maar minimaal twee dagen per week training van een specifieke spiergroep. Hanteer na een intensieve spierkrachttraining voor de getrainde spiergroep een herstelperiode van 48 uur. Stem de opbouw af op de belastbaarheid van de patiënt.
Aerobe oefeningen en/of activiteiten: Bij voorkeur dagelijks, maar minimaal vijf dagen per week gedurende ten minste 30 minuten per keer. Stem de opbouw af op de belastbaarheid van de patiënt.
Functionele oefeningen en/of activiteiten: Bij voorkeur dagelijks, maar minimaal twee dagen per week. Besteed tevens aandacht aan botversterkende oefeningen. Stem de opbouw af op de belastbaarheid van de patiënt.

Intensiteit

Streef naar de volgende minimale intensiteit:

Spierkrachttraining: 60-80% van 1 repetitie maximum (1RM; Borg-score 14-17) voor mensen die gewend zijn aan krachttraining. Pas de intensiteit aan naar 50-60% van 1RM (Borg-score 12-13) voor mensen die niet gewend zijn aan krachttraining. Streef naar twee tot vier sets van 8-15 herhalingen en 30-60 sec pauze tussen de sets.
Aerobe training: > 60% van de maximale hartfrequentie (Borg-score 14-17) voor mensen die gewend zijn aan aerobe training. Pas de intensiteit aan naar 40-60% van de maximale hartfrequentie (Borg-score 12-13) voor mensen die niet gewend zijn aan aerobe training. Zorg voor een geleidelijke opbouw in de intensiteit gedurende het programma. Bouw indien mogelijk op in frequentie, duur en/of intensiteit tot het beoogde doel is behaald in stappen van 10% per week. Pas de opbouw aan indien dit niet mogelijk is.

Type

Bied oefentherapie aan in een combinatie van spierkrachttraining (kies voor oefeningen waarbij meerdere spiergroepen en meerdere gewrichten betrokken zijn) en aerobe training (kies voor activiteiten waarbij matig- tot hoog intensief getraind kan worden, zoals lopen, fietsen, zwemmen, roeien en oefenen op de crosstrainer). NB Combineer bij spierkracht- en bij aerobe training functionele oefeningen (met bijvoorbeeld het eigen lichaamsgewicht) en oefeningen met apparaten.
Gebruik voor een optimaal behandelresultaat binnen één behandelsessie ten minste 75% van de behandeltijd voor één type training: spierkracht- of aerobe training. Instrueer de patiënt om het type training waar tijdens de behandelsessie minder tijd aan is besteed, zelfstandig uit te voeren.
Gebruik functionele training: integreer in de oefentherapie activiteiten waarin de patiënt beperkt is (zoals lopen, traplopen, gaan zitten en opstaan uit een stoel, tillen of pakken van grote en kleine voorwerpen) door (onderdelen van) deze activiteiten te oefenen.
Gebruik ontspanningsoefeningen/ mobiliserende oefeningen wanneer er sprake is van algehele stijfheid of stress. Let in het laatste geval extra op een graduele opbouw waarin vertrouwen in het lichaam voorop staat.
Overweeg de oefentherapie aan te vullen met specifieke balans-, coördinatie- en/of neuromusculaire training wanneer sprake is van verstoringen op dit gebied.
Overweeg de oefentherapie aan te vullen met actieve range of-motion- of spierrekkingsoefeningen indien spierverkortingen en/of reversibele mobiliteitsbeperkingen aanwezig zijn.
Bepaal het type therapie op basis van de hulpvraag en de coping stijl van de patiënt. Het afstemmen van de belasting op de belastbaarheid en het eigen inzicht in lichamelijke en mentale grenzen is de basis van de behandeling. Blijf communiceren en het behandelplan bijstellen om het vertrouwen in het lichaam (weer) op te bouwen en een negatieve vicieuze spiraal (overbelasting-> meer klachten-> sombere stemming -> minder bewegen) om te draaien.

Duur

De duur van het behandeltraject is afhankelijk van onder welke indicatie het traject valt. Voor indicatie 1 geldt: maximaal 3 tot 6 behandelingen. Indicatie 2 en 3 zijn meer afhankelijk van de complexiteit en de hulpvraag. Streef hierbij naar een behandelperiode tussen de drie en de zes maanden. Vul de behandeling aan met een of enkele follow-up sessies. Deze hebben als doel de therapietrouw te bevorderen en kunnen worden ingepland op het moment dat de omvang van de begeleide oefentherapie is afgenomen en het zelfstandig oefenen en bewegen de boventoon voert. Stimuleer de patiënt om ook na de behandelperiode zelfstandig te blijven oefenen en bewegen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De bijwerkingen/veiligheid van fysio-/oefentherapie bij inflammatoire aandoeningen zijn onderzocht en als veilig bevonden (er wordt hooguit gewricht/spierpijn gerapporteerd (Rausch, 2018)). Zie module 6.1.1.

Kosten (middelenbeslag)

Zie module 6.1.1.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Zie module 6.1.1.

Onderbouwing

Achtergrond

Fysio-/oefentherapie ondersteunt bij het in beweging komen en blijven, op een manier die past bij de invulling die de patiënt aan het persoonlijk leven wil geven. Dit gebeurt in directe interactie en samenspraak met de patiënt en zijn/haar leefomgeving, en met oog voor de samenhang met eventuele andere vraagstukken in het leven van de patiënt. Fysio-/oefentherapie is daarmee een specialistische professie met het ‘bewegend functioneren’ als expertisegebied, en biedt ondersteuning op maat bij het stimuleren, hervinden, behouden en/of optimaliseren van het bewegend functioneren. De fysio-/oefentherapeut houdt hierbij rekening met de behoeften, de mogelijkheden en het gezondheidsgedrag van de unieke mens, in zijn/haar eigen leefomgeving.

In de literatuur is er geen specifiek gerandomiseerd onderzoek gedaan naar de effecten van fysio-/oefentherapie ten opzichte van geen behandeling in patiënten met RCA.

Het huidige hoofdstuk zal de onderzoeksresultaten, waarin de rol van fysio-/oefentherapie aan bod komt uiteenzetten.

Samenvatting literatuur

Gezien de aard van de vraag is er geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschreven overwegingen en bijbehorende literatuur.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 25-07-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Vasculitis Stichting

Algemene gegevens

Autorisatie van deze richtlijn is afgestemd met Nederlands Huisartsen Genootschap.

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met reuscelarteriitis.

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

Prof. Dr. E. Brouwer, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR, voorzitter van de werkgroep.
Drs. D. Boumans, reumatoloog, werkzaam in Ziekenhuisgroep Twente (t/m december 2022), NVR.
Prof. Dr. J. van der Laken, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR.
Dr. A. van der Maas, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
Dr. M. Sandovici, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR
Dr. K. Visser, reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis, NVR.
Dr. W. Eizenga, huisarts, NHG.
Dr. A.E. Hak, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NIV/NVvAKI.
Dr. D.J. Mulder, internist-vasculair geneeskundige werkzaam in UMC Groningen, NIV/NVIVG.
Dr. J.W. Pott, oogarts, werkzaam in UMC Groningen, NOG.
Mw. O. Vos, verpleegkundig specialist, werkzaam in Tergooi MC, V&VN.
Dhr. H. Spijkerman, fysiotherapeut, KNGF.
Mw. M. Deinema, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.

Klankbordgroep

Dr. D. Paap, fysiotherapeut, werkzaam in UMC Groningen, KNGF.
Dr. R. Ruiter, internist ouderengeneeskunde, klinisch farmacoloog, werkzaam in Maasstad ziekenhuis, NIV/OGK.
Dr. T. Balvers, neuroloog, werkzaam in LUMC, NVN.
Prof. Dr. R.H.J.A. Slart, nucleair geneeskundige, werkzaam in UMC Groningen, NVNG.
Drs. G. Mecozzi, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVT.
Dr. B.R. Saleem, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVvH.
Mw. M. Esseboom, oefentherapeut, VvOCM.
Mw. J. Korlaar- Luigjes, verpleegkundige gespecialiseerd in reumatologie en vasculitis, werkzaam in Meander MC, V&VN.
Mw. M. van Engelen, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
Mw. O. van Eden, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.

Met ondersteuning van

Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. Dr. E. Brouwer (voorzitter)	internist, reumatoloog	- Vanaf 2 april 2022 Bestuurslid stichting Auto-immune Research Collaboration Hub ARCH		Geen
Drs. D. Boumans	reumatoloog	- Lid OMERACT-US Large Vessel Vasculitis - Consulterend reumatoloog Prisma Netwerk Siilo B.V.	-	Geen
Prof. Dr. J. van der Laken	reumatoloog	-	-	Geen
Dr. A. van der Maas	reumatoloog	Lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact, werkzaamheden: meedenken over kopij/onderwerpen, soms artikelen en af en toe voorwoord/editorial schrijven	1. In ons ziekenhuis zijn we bezig met onderzoek naar PMR. Er loopt een korte proof-of-concept studie naar rituximab bij PMR, vooralsnog ongesubsidieerd. Er zijn geen partijen betrokken met financiële belangen bij de uitkomst. 2. We zijn verder een RCT aan het opzetten naar methotrexaat bij patiënten bij wie recent de diagnose PMR is gesteld. We hebben hiervoor subsidie toegezegd gekregen van ReumaNederland. Zij hebben geen financieel belang bij de uitkomst van dit onderzoek. 3. Onze afdeling werkt mee aan een sponsor geïnitieerde studie met sarilumab bij PMR. Onze afdeling krijgt een vergoeding voor het includeren en behandelen van patiënten in het kader van dit onderzoek. Los daarvan is er geen bijkomend financieel belang.	Geen
Dr. M. Sandovici	reumatoloog	-	PI ReumaNederland project: “A novel disease model for Giant Cell Arteritis: the antibody-independent role of B cells in the pathogenesis of Giant Cell Arteritis”	Geen
Dr. K. Visser	reumatoloog	commissie kwaliteit NVR, onbetaald; EULAR werkgroep aanbevelingen t.a.v. reumatische immuun gerelateerde bijwerkingen immunotherapie, onbetaald	HAGA reumatologie – sarilumab studie Sanofi	Geen
Dr. W. Eizenga	Huisarts			Geen
Dr. A.E. Hak	Internist, Klinisch immunoloog		Dr. A.E. Hak is coördinator van het door het Ministerie van VWS erkend Vasculitis Expertisecentrum AMC (actueel Amsterdam UMC, locatie AMC). Binnen dit expertisecentrum zijn patiënten met GCA in zorg, dan wel wordt van elders om expertise gevraagd (naast overige vormen van vasculitis). In dit kader wordt regelmatig overleg gevoerd met de Vasculitis Stichting (Patiëntenorganisatie).	Geen
Dr. D.J. Mulder	Internist, Vasculair geneeskundige	-	-	Geen
Dr. J.W. Pott	oogarts	Opleider Oogheelkunde UMCG, secretaris werkgroep Nederlandse Neuro-ophthalmology (NeNDS), Lid bestuur European Neuro-ophthalmology Society (EUNDS)		Geen
Mw. O. Vos	verpleegkundig specialist,	-	-	Geen
Dhr. H. Spijkerman	Fysiotherapeut	Lid stuurgroep Netwerk Multipele Sclerose Groningen (onbetaald), Lid Geriatrie Netwerk Groningen (onbetaald), Student post HBO - master Geriatrie - fysiotherapie te Breda. Verwachte afstudeerdatum: juni 2020 (onbetaald)		Geen
Mw. M. Deinema	patiëntvertegenwoordiger		--	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door patiëntenverenigingen uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en een lid van de patiëntenvereniging af te vaardigen in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module verwijzing	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module diagnostiek	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module medicamenteuze behandeling	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module niet- medicamenteuze behandeling	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module monitoring	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de schriftelijk knelpuntenanalyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VvOCM, NIV, ZN, NVZ, NVR, IGJ, KNGF, VIG, NVZA, ReumaNederland, V&VN, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, NHG, KNMP, NOG via de schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Diagnostiek en behandeling reuscelarteriitis