In deze sectie wordt beschreven hoe de organisatie van zorg rondom een delier georganiseerd zou moeten worden, gebaseerd op de gezamenlijke expertise van de werkgroepleden en de resultaten uit het rapport ‘Ervaringen rondom een delier’ (Patiëntenfederatie, 2020). Voor het woord geriater kan in deze sectie ook de omschrijving ‘internist ouderengeneeskunde’ gelezen worden. Daar waar mogelijk is deze expertise aangevuld met literatuur.

Onderzoek naar de organisatie van de zorg van een delier is er niet of nauwelijks. Soms kunnen adviezen over organisatie van de zorg van patiënten met een dementie of cognitive impairment (CI: delier, psychose, depressie en/of dementie) als voorbeeld dienen (Fogg, 2017).

Volgens een review van 24 artikelen ervaren patiënten met dementie of CI of hun naasten de zorg in een ziekenhuis geregeld als stigmatiserend en in 17% van de gevallen ronduit als negatief, waarbij bijna 10% subjectief onvoldoende zorg heeft gekregen. Dit gold vooral voor eindstadia dementie. Ongeveer 60% van de patiënten met dementie werd niet met respect behandeld gedurende een ziekenhuisopname (Fogg, 2017). In dit review kon geen uitspraak gedaan worden of deze cijfers voor delier anders waren.

Een vergelijkbaar resultaat werd gevonden bij een onderzoek van Alzheimer Nederland onder 129 mantelzorgers van mensen met dementie die afgelopen jaar waren opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen (Ziekenhuis en dementie 2019). Slechts 40% van de mantelzorgers van een naaste met dementie zou hun ziekenhuis aanbevelen aan andere mensen met dementie. Het ontbreekt verpleegkundigen volgens hen aan kennis van communicatie en omgang met patiënten met dementie. De mantelzorger werd vaak niet geraadpleegd. Slechts de helft is tevreden over de manier waarop zij bij beslissingen over de zorg voor hun naaste werden betrokken. Ook in dit onderzoek kon geen uitspraak gedaan worden of deze cijfers voor een delier anders waren. Deze data suggereren dat ook aan de zorg voor een delirante patiënt speciale eisen gesteld moeten worden.

In het zorgpad Kwetsbare Ouderen (NVKG, 2018) worden in een speciale module handvatten geboden om het zorgproces rond de delirante patiënt te verbeteren of te optimaliseren. Het zorgpad volgt daarbij de route van de patiënt waarbij ingezet wordt op samenwerking, afstemming en overdracht tussen hulpverleners onderling, waarin de betrokkenheid van de patiënt of dienst naaste geborgd moet zijn.

Herkenning en diagnostiek

Deelvraag 1: Hoe kan de herkenning en diagnostiek van het delier optimaal georganiseerd worden?

Delier basiszorg in het ziekenhuis

Adequate herkenning en diagnostiek van een delier zijn belangrijke voorwaarden voor een adequate behandeling.

Het alert zijn op een delier en herkenning van het delier is een taak van het gehele behandelteam en is een onderdeel van de geboden basiszorg, vergelijkbaar met het meten van een bloeddruk, temperatuur en pols.

Het herkennen van het delier en het erkennen van de noodzaak tot nadere diagnostiek is een taak van iedere arts, die hoofdbehandelaar is van potentieel delirante patiënten.

Iedere organisatie, waar zich potentiële delirante patiënten bevinden, dient een lokaal delier protocol op te stellen. Dit is de verantwoordelijkheid van een vakgroep met specifieke expertise van het delier. In dit protocol dient onder meer te worden beschreven hoe de delier zorg continu gewaarborgd is, bijvoorbeeld door het instellen van een consultatief delier team.

In deze sectie wordt beschreven hoe herkenning van een delier in een klinische setting geoptimaliseerd kan worden.

Vaststellen van een verhoogd risico op delier bij nieuwe patiënten

Met betrekking tot herkenning en diagnostiek van het (risico op) een delier dient een proactief beleid te worden gevolgd. De werkgroepleden stellen hiertoe dat bij alle patiënten ouder dan 70 jaar een initiële screening op risicofactoren voor een delier plaats dient te vinden binnen twee uur na opname. Door deze screening binnen twee uur uit te voeren wordt het onderdeel van de basiszorg, zoals het doen van lichamelijk onderzoek, bepalen van vitale functies etc. Voor een dergelijke screening is zowel de patiënt als de mantelzorger nodig. De mantelzorger kan de informatie van de patiënt via een heteroanamnese aanvullen over eventuele aanwezige pre-existente cognitieve en functionele risicofactoren. Op basis van het aantal en de ernst van de aanwezige risicofactoren, waaronder de mate van ziekte ernst, hoge leeftijd, pre-existente cognitieve en functionele stoornissen en voorgeschiedenis van delier (zie de module 'Risicofactoren') kan een hoog-risicogroep onderscheiden worden.

Een eenvoudige methode om hoog-risico patiënten te identificeren, is gebaseerd op drie vragen (zie 'Basisset Kwaliteitsindicatoren Ziekenhuizen 2012' en VMS-zorg). Bij elke patiënt van 70 jaar of ouder dient bij opname of tijdens voorbereiding van een electieve opname de vraag te worden gesteld of er sprake is van 1) bestaande geheugenproblemen, 2) behoefte aan hulp bij de ADL-zelfzorg, en 3) of er sprake was van een eerdere delier. Wanneer de patiënt op één of meer van deze vragen positief antwoordt, behoort hij/zij als risicopatiënt beschouwd te worden.

Specifiek voor de oudere patiëntengroep worden momenteel nieuwe screeningsinstrumenten ontwikkeld om kwetsbaarheid te detecteren, zoals de APOP (APOP-screeningsprogramma 2018) voor patiënten op de spoedeisende hulp. Deze kwetsbaarheidsscreeningsinstrumenten kunnen niet het specifiek screenen op een delier vervangen.

Gedurende de eerste drie dagen na opname of de eerste drie dagen na een operatie dient bij deze hoog risicogroep eenmaal per dagdeel een systematische screening op delier plaats te vinden. Hierbij wordt een screeningsinstrument, zoals de DOSS, door de verantwoordelijke verpleegkundigen gebruikt. Het doel hiervan is een incident danwel prevalent delier zo vroeg mogelijk te diagnosticeren danwel kwantificeren. Zonder het gebruik van een dergelijke schaal, blijken verpleegkundigen in de helft van de gevallen een delier te missen (Voyer, 2012).

Voor patiënten boven de 70 jaar die electief geopereerd worden geldt dat het inschatten van het risico op een delier een vast onderdeel dient te zijn van het preoperatief assessment, conform de richtlijn het preoperatieve traject (NVA en NVvH, 2010). In iedere organisatie waar patiënten met een risico op een delier geopereerd worden, dienen lokale afspraken gemaakt te worden die vastgelegd zijn in het lokale delier protocol. Hierin is beschreven wie preoperatieve delier screening initieert, uitvoert en eventuele preventieve maatregelen neemt.

Vaststellen van een delier

Het vaststellen van de diagnose delier zal in de praktijk vaak getrapt plaatsvinden. Bij het vermoeden op delier

symptomen, of een score op het delier screeningsinstrument boven de afkapwaarde(bijvoorbeeld DOSS-score groter of gelijk aan 3), zal de verpleegkundige, volgens het lokale protocol, de hoofdbehandelaar waarschuwen. Ook andere teamleden dan de verpleegkundige kunnen hieraan bijdragen (zie de module 'Meetinstrumenten').

Diagnostiek door hoofdbehandelaar

De hoofdbehandelaar stelt de diagnose delier op basis van de criteria van de DSM 5. Hierop zijn enkele uitzonderingen: indien de hoofdbehandelaar relatief weinig ervaring heeft met delier diagnostiek en behandeling, danwel zichzelf te weinig competent hiertoe voelt, dan acht de werkgroep het verstandig een medisch specialist met specifieke expertise van een delier in te schakelen, zoals een geriater, psychiater of neuroloog (Zorgpad kwetsbare ouderen over de keten en in het ziekenhuis, 2018) of het zogenaamde delier team. Dat geldt ook als de diagnose delier complex is door bijvoorbeeld het onderliggende lijden, zoals bij Lewy body dementie, niet-aangeboren hersenletsel of epilepsie.

Delier basiszorg in het verpleeghuis

Vrijwel alle bewoners in het verpleeghuis hebben een verhoogd risico op delier. De a-priorikans op een positieve screeningstest is derhalve dusdanig groot, dat het zinvoller is direct in te zetten op diagnostiek.

Bij bewoners met psychogeriatrische problematiek kan daarnaast de diagnose delier lastig zijn, met name bij reeds bestaande gedragsproblemen bij dementie. Symptomen als aandachtsstoornis, wisselend beloop, denkstoornis, korte termijn geheugen stoornis kunnen zowel bij diagnose delier als die van een bepaald type dementie passen.

Het hierboven genoemde proactieve beleid ten aanzien van delier screening in het ziekenhuis wordt in het verpleeghuis vertaald naar een proactief beleid bij een acute verandering in gedrag. Als deze verandering optreedt, gesignaleerd door mantelzorgers of zorgprofessionals, dan dient eerst een mogelijk delier uitgesloten te worden (zie ook richtlijn Probleemgedrag Verenso, 2018). Bij het stellen van de diagnose is de heteroanamnese van de verzorging onmisbaar. Is een patiënt nog niet zolang opgenomen in een verpleeghuis, dan dient familie bevraagd te worden. Familieleden geven aan dat wanneer zorg voor het delier thuis of in het verpleeghuis plaatsvond en heteroanamnese gewenst was, dit in 19% niet gebeurde (Patiëntenfederatie Nederland 2020). Aangezien delier zo frequent voorkomt in het verpleeghuis stelt deze richtlijn dat iedere specialist ouderengeneeskunde expert is in delier diagnostiek in het verpleeghuis, ook bij complexe situaties.

Helaas ervoeren mantelzorgers dat zorgmedewerkers in het verpleeghuis te weinig kennis hadden over het omgaan van een bewoner met een delier (Patiëntenfederatie Nederland, 2020).

Intramurale preventie en behandeling

Deelvraag 2: Welke randvoorwaarden zijn nodig om de (niet-)medicamenteuze preventie en (niet-) medicamenteuze behandeling van een delier optimaal te organiseren?

Delier basispreventie in het ziekenhuis

Een review artikel die zeven interventiestudies beoordeelde met in totaal 1950 patiënten, laat zien dat preventieve niet-medicamenteuze multi-componenten maatregelen de incidentie van delier tot 30% verlaagde (Siddiqi, 2016), zowel op chirurgische als niet-chirurgische afdelingen. Het effect van deze interventies bij patiënten met dementie is minder zeker.

Het ziekenhuis moet zo ingericht zijn dat de aspecten benoemd in de module ‘Niet medicamenteuze behandeling’ uitgevoerd kunnen worden. Omdat een delier veelal bij ouderen voorkomt, dient de ziekenhuisomgeving van de oudere patiënt zo ingericht te worden dat deze rekening houdt met de beperkingen die de ouderdom met zich meebrengt. Hiervoor dienen aanpassingen gemaakt te worden in de fysieke omgeving, waarin de patiënt zich bevindt, in de opleiding van het personeel en de sfeer van het ziekenhuis. In deze sectie zal niet verder ingegaan worden op deze algemeen geriatrische aspecten, welke ook terug te vinden zijn in de omschrijving van de “senior friendly hospitals” (http://seniorfriendlyhospitals.ca/). Wel zal kort worden ingegaan op andere patiëntvriendelijke ondersteuning, zoals de inzet van familie, mantelzorgers en vrijwilligers.

Inzet van familie, mantelzorgers en vrijwilligers

In Nederland is zeer beperkte ervaring met de inzet van familie en getrainde vrijwilligers in de preventie van een delier. Rooming-in bij de behandeling van een delier is steeds meer ingeburgerd, echter slechts in 42% van de gevallen konden familieleden overnachten bij een patiënt wanneer deze in het ziekenhuis werd opgenomen (Patiëntenfederatie Nederland, 2020). Patiënten met een delier wensten ook tijdens een ziekenhuisopname hun familie in de buurt (Instenes, 2019). De inzet van familie blijkt de verwerking van het delier te verbeteren (Black, 2011). De werkgroep adviseert als familieleden bij een delier van een naaste worden ingezet, deze familieleden actief te ondersteunen. Sommige patiënten ervaarden juist ook veel hulp van professionals (Instenes 2019).

Vrijwilligers kunnen worden ingezet als aanvulling en vervanging van mantelzorgers om onder andere door rooming-in één-op-één met een delirante patiënt, oriëntatie en begeleiding te bieden. In de USA is vanaf 1993 hier ervaring mee opgedaan in het kader van het Hospital Elderly Life Program. Een review van 14 interventie studies liet zien dat het HELP programma de kans op een delier reduceerde (odds ratio 0,47 (0,37 tot 0,59) (Hshieh, 2018) met een afname van de opnameduur met twee dagen (van gemiddeld 7,4 naar 5,2 dagen (Zaubler, 2013)). Ook zeven jaar na de implementatie blijkt het programma effectief. Bij voldoende hoeveelheid beschikbare vrijwilligers, was er een verkorting van de gemiddelde ligduur van de patiënt en een kostenreductie per deelnemende patiënt van ongeveer $1000,- (Rubin 2011) tot $1400,- (Zaubler, 2013).

Delier basisbehandeling in het ziekenhuis

De behandeling van een delier is basiszorg uitgevoerd door het gehele behandelteam. Dit geldt voor het gehele ziekenhuis en niet alleen daar waar een delier vaak voorkomt. Nog altijd ervaren mantelzorgers dat op een gewone verpleegafdeling medewerkers niet weten hoe ze met een patiënt met een delier om moeten gaan (Patiëntenfederatie Nederland, 2020). Deze richtlijn zal daarop ondersteund worden met een richtlijn delier van de V&VN, welke in 2021 verwacht wordt. De gestarte behandeling voor een delier dient door de behandelaar dagelijks beoordeeld te worden op het effect, bestaande uit verbetering en normalisatie van het bewustzijn en de nachtrust; afname van de motorische onrust en herstel van de oriëntatie.

In principe wordt een delier behandeld op de afdeling waar het delier is ontstaan, tenzij de patiënt hierdoor een gevaar is voor zichzelf of anderen zoals bijvoorbeeld bij onverantwoord wegloopgedrag. De behandeling van een delier vraagt om een omgeving waarin aandacht is voor herstel op somatisch, psychisch, functioneel en sociaal gebied. Deze behandeling dient door zoveel mogelijk dezelfde zorgprofessionals uitgevoerd te worden (Patiëntenfederatie Nederland, 2020). Kern van de behandeling is het behandelen van mogelijke onderliggende oorzaken voor een delier; het optimaliseren van de oriëntatie van de patiënt (en zijn naasten) middels doelmatige communicatie; en zorg dragen voor een veilige zorgomgeving (Young, 2010). Voor de behandeling van een delier kan de behandelend arts terugvallen op een door het ziekenhuis en stafconvent geaccordeerd lokaal delier protocol. De niet-medicamenteuze maatregelen worden veelal door de verpleegkundige opgesteld en uitgevoerd omdat zij het meest intensieve contact met de patiënt heeft. In de praktijk hebben sommige verpleegkundigen ondersteuning nodig van een consultatief verpleegkundige, met expertise delier, voor het opstellen en uitvoeren van deze niet-medicamenteuze maatregelen.

Het lokale delierprotocol dient na iedere richtlijn update te worden herzien. De inhoud van dit protocol dient te bestaan uit de volgende onderdelen:

• een overzicht van preventieve maatregelen ter voorkoming delier;
• een screeningsinstrument voor delier met instructies en uitleg;
• diagnostisch instrument voor delier met instructies en uitleg;
• een verpleegkundig zorgplan delier (met daarin onder andere een overzicht van niet-medicamenteuze secundaire maatregelen om een delier te behandelen);
• instructie of en wanneer medicamenteuze interventie ingezet kan worden met een doseringsschema en afbouwschema;
• een advies voor welke patiënten consultatie wordt aanbevolen;
• een schema welk specialisme wanneer benaderd moet worden als specifieke expertise voor de delier zorg nodig is;
• en gegevens hoe een consultatief verpleegkundige in consult gevraagd kan worden.

Evaluatie van de implementatie van de vorige richtlijn ‘delier’ leert dat slechts in 28% van de protocollen, die in de Nederlandse ziekenhuizen gebruikt worden, de nieuwe richtlijn geïmplementeerd was drie jaar na het verschijnen (Kentin, 2016).

Complexe delier behandeling in het ziekenhuis

Een delier kan om verschillende redenen als complex worden aangemerkt:

• bij bepaalde comorbiditeit kan het gebruik van haloperidol gecontra-indiceerd zijn: (bijvoorbeeld bij hypokinetisch rigide syndroom en Lewy body dementie);
• comedicatie kan het delier uitlokken of versterken (zie de module ‘Risicofactoren’);
• het probleemgedrag behorende bij het delier is op een afdeling niet hanteerbaar
• of kan resulteren in onderbehandeling van de patiënt zelf of gevaar voor zijn omgeving;
• en het delier reageert onvoldoende op de ingestelde medicatie of persisteert langer dan één week.

Bij een complex delier is consultatie van een medisch specialist met expertise delier vaak noodzakelijk, zeker als de deliersymptomen geen verbetering laten zien twee tot drie dagen na ingestelde therapie conform lokaal protocol.

Medisch specialist of consultatief verpleegkundige met specifieke expertise (delier-team)

Deze richtlijn raadt aan een medisch specialist, verpleegkundig specialist en consultatief verpleegkundige met specifieke expertise (in sommige ziekenhuizen delier-team genoemd) in consult of medebehandeling te vragen wanneer het gaat om de meer complexe situaties::

• zoals twijfel over diagnose delier;
• onduidelijke bijdragende factoren;
• fysieke en verbale agitatie; en
• bij een ernstig of persisterend delier (langer dan één week durend).

Afhankelijk van de voorgeschiedenis en actuele situatie kunnen deze twee disciplines specifiek ingevuld worden door dan wel neuroloog (bij bekende hersenaandoening zoals bijvoorbeeld M. Parkinson of een nieuw schedel trauma ) geriater (bij onbekende oorzaak van het delier of multimorbiditeit of polyfarmacie) of psychiater (bij jonge patiënten, verslavings- of persoonlijkheidsproblematiek of schizofrenie) (zie stroomschema). Het is belangrijk dat er lokaal tussen deze drie disciplines afspraken worden vastgelegd over samenwerking rond de behandeling van delirante patiënten.

Inzet van een multidisciplinair team blijkt bij opgenomen patiënten minder delier episodes met zich mee te brengen en te leiden tot een beter cognitief functioneren van de patiënt bij ontslag (Deschodt, 2012).

Voorbeeld van een stroomschema, zoals dat in een lokaal protocol gebruikt kan worden

Overplaatsing

Bij een zeer ernstig delier, waarbij ook forse agitatie of bewegingsdrang optreedtmet bijvoorbeeld onverantwoord wegloopgedrag en waarbij de zorg voor de patiënt zelf of van anderen in gevaar komt, kan een kortdurende overname op een Geriatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis (GAAZ), overwogen worden (Ahmed, 2010).

Een alternatieve overweging bij niet anders afwendbaar gevaar ten gevolge van de gedragsproblematiek is plaatsing in een afdeling met gecombineerde psychiatrische en somatische expertise. Verschillende opties zijn daarbij denkbaar afhankelijk van lokale voorzieningen en ontwikkelingen. Daarbij kan gedacht worden aan een Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ), of een zogenaamde Medisch Psychiatrische Unit (MPU), multidisciplinair georganiseerde afdelingen waar somatisch specialisten en psychiaters gezamenlijk patiënten behandelen (George, 2011) of zelfs een IC opname.

Hierbij dient aangetekend te worden dat plaatsing in een psychiatrische afdeling ook een overgang van wettelijk kader kan inhouden. Daar waar middelen en maatregelen in het algemeen ziekenhuis meestal onder de Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) vallen, vallen deze in een psychiatrische afdeling soms onder de Wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg (Wvggz). De Wvggz geldt niet voor mensen met een verstandelijke beperking of dementie. Voor hen geldt de wet zorg en dwang (WZD)) Voor zowel zorgverleners als patiënten en mantelzorgers is informatie over een overgang van wettelijke kaders tijdens een plaatsing naar een psychiatrische afdeling van belang.

Delier behandeling in het verpleeghuis

In ieder verpleeghuis moet de basisbehandeling voor een delier geboden kunnen worden en bestaat een noodzaak tot het hierboven beschreven lokaal delier protocol. Dit protocol dient op een aantal punten aangepast te worden:

• Er is geen kwalitatief goede literatuur over medicamenteuze interventies voor het behandelen van patiënten met een delier in de langdurige zorg
• Bewoners in een verpleeghuis hebben zelden één aandoening. Een onderscheid maken tussen basisdelier behandeling en complexe delierbehandeling is daarom in het verpleeghuis weinig zinvol;
• Frequent is de gezondheidstoestand van een bewoner zo kwetsbaar dat behandeling van de onderliggende oorzaak niet altijd meer mogelijk is (bijvoorbeeld bij eindstadium hart-/longziekten en nierfunctiestoornissen). Dan kan sprake zijn van een persisterend en zelfs chronisch delier.

De niet-medicamenteuze behandeling van het delier is vergelijkbaar met die in het ziekenhuis, evenals de eventuele medicamenteuze behandeling. Waarbij per setting gekeken moet worden wat er aan maatregelen haalbaar is.

Wanneer door het delier de patiënt een gevaar voor zichzelf is of voor anderen kan er mogelijk sprake zijn van noodzaak tot inzetten van Onvrijwillige zorg volgens de Wet Zorg en Dwang (WZD). Daarvoor bepaalt de WZD waaraan voldaan moet worden door de zorgverantwoordelijke alvorens de onvrijwillige zorg toegepast mag worden.

Delierzorg buiten de verpleegafdeling in het ziekenhuis

Deelvraag 3: Welke maatregelen zijn nodig om de niet-medicamenteuze preventie en

(niet-)medicamenteuze behandeling van een delier buiten de verpleegafdeling in het ziekenhuis optimaal te organiseren?

Verblijf in een verpleeghuis en opname in het ziekenhuis vanuit een verpleeghuis

Multidisciplinair geïntrigeerde zorg resulteerde in een verpleeghuis in een betere kwaliteit van zorg dan standaardzorg, hetgeen zich uitte in een reductie van het aantal opgetreden delieren (28,2% versus 56,3% (p = 0,06) (Boorsma, 2011).

Soms maakt de medische situatie opname in het ziekenhuis nodig. Op dat moment is het van belang om stil te staan bij maatregelen ter preventie van delier in het ziekenhuis en de mantelzorger hierover in te lichten. Belangrijk is ook, nog in het verpleeghuis, voorlichting te geven over een potentieel delier. Bespreek hierbij ook de ondersteuning die familie en vrienden kunnen bieden tijdens de toekomstige ziekenhuisopname (rooming-in).

Een tweede aandachtspunt is het toepassen van een checklist voor adequate overdracht van de verpleeghuisbewoner naar het ziekenhuis. Onderdelen van de checklist zijn:

• medische voorgeschiedenis inclusief informatie over huidig cognitief functioneren;
• toelichting op de medicatielijst, met name medicatie met delier bevorderende eigenschappen, de indicatie voor pijnmedicatie en psychofarmaca; relevante informatie over preventie en behandeling van delier in het verleden, gedurende de huidige ziekteperiode en eventueel genomen kortdurende behandeling van een delier ten tijde van transport naar het ziekenhuis;
• relevante lab waarden, contra-indicaties en allergieën;
• recente meting van bloeddruk, pols, temperatuur, gewicht en indien van toepassing bloedglucose;
• relevante informatie over waak-/slaappatroon, intake, uitscheidingspatroon, hulp bij ADL en mobiliteit, gewoonten en mate waarin de verpleeghuisbewoner zelf regie kan voeren;
• indicatie voor en toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op de verpleegafdeling;
• meegeven van hulpmiddelen voor verminderd gehoor/visus/mobiliteit;
• meegeven van attributen die de verpleeghuisbewoner een vertrouwd gevoel geven (knuffel, foto et cetera);
• aanbeveling ten aanzien van meest passende ziekenhuisomgeving (wel/ niet eenpersoonskamer);
• verstrekken van folder delier aan de verpleeghuisbewoner / wettelijk vertegenwoordiger.

Opname vanuit huis

In de thuissituatie is de huisarts de behandelend arts. Voor deze patiënten zal de huisarts handelen conform de NHGStandaard delier (2004). Redenen voor het eventueel opnemen van een thuis verblijvende patiënt met een delier worden in deze NHG-Standaard besproken.

Delierzorg rondom noodzakelijk onderzoek, zoals röntgen onderzoek, endoscopieën et cetera gedurende verblijf in ziekenhuis en overplaatsingen binnen het ziekenhuis

Door verplaatsingen kan de ernst van het delier toenemen, door het verlies van een bekende omgeving. Dergelijke verplaatsingen dienen gepaard te gaan met een goede overdracht.

Preventieve niet-medicamenteuze maatregelen moeten worden genomen, zoals het optimaliseren van sensore informatie door middel van brillen, gehoorapparaten en dergelijke (zie de module ‘Niet-medicamenteuze behandeling’). Tevens dient deze patiënt niet alleen gelaten te worden na de verplaatsing. Een delirante patiënt dient begeleid te worden door een hulpverlener met ervaring met omgang met delirante patiënten.

Tijdens een verplaatsing zijn medicamenteuze maatregelen voor de behandeling van een delier op voorhand zelden nodig, tenzij de patiënt vóór de verplaatsing al forse agitatie vertoonde. Deze richtlijn stelt dat de behandelaar zelf verantwoordelijk is voor deze behandeling en niet diegene die het bovengenoemde onderzoek uitvoert.

Bij terugkeer van een patiënt met een verhoogd risico op een delier danwel een delirante patiënt dient het behandelteam alert te zijn op symptomen van een delier. Hierbij kan een screeningsinstrument, bijvoorbeeld de DOSS gebruikt worden.

Overplaatsingen

Bij overplaatsingen van een patiënt met een hoog risico op een delier dient het lokale zorgplan delier de dag na overplaatsing uitgevoerd te worden. Deze richtlijn stelt dat zodra de patiënt is overgedragen aan de nieuwe behandelaar, deze ook verantwoordelijk is voor een eventueel delier.

Specifieke locaties in een ziekenhuis

In het ziekenhuis zijn specifieke locaties te herkennen, die afwijken van standaardverpleegafdelingen voor wat betreft hoofdbehandelaarschap (spoedeisende hulp (SEH), Psychiatrie), ligduur (Verkoeverkamer).

Spoedeisende hulp (SEH)

De verblijfsduur op een SEH voor opname in een algemeen ziekenhuis blijkt een onafhankelijke voorspeller voor de prognose van een delirante patiënt (Bo, 2016). Als in de thuissituatie niet duidelijk is wat het onderliggend lijden is, kan de delirante patiënt doorverwezen worden naar de SEH voor nader onderzoek. Ondanks het feit dat op de SEH frequent patiënten worden opgevangen met cognitieve problemen, is de kennis hierover beperkt (Parke, 2011). Het is vaak voor de behandelend artsen niet duidelijk of een patiënt premorbide cognitieve stoornissen heeft. Een studie liet zien dat van de 202 patiënten op een SEH er 134 (46,6%) dementie bleken te hebben, hetgeen slechts bij 18 (13,4%) vanuit het dossier bekend was (Han 2011). De medische verantwoordelijkheid ten aanzien van patiënten verblijvend op de SEH is niet altijd duidelijk. Daarbij is de SEH zo gericht op acuut somatische aandoeningen, dat delirante patiënten niet altijd de aandacht krijgen die ze verdienen, zeker als er sprake is van apathie. Bij patiënten die een hoog risico lopen op de ontwikkeling van een delier (zie de module ‘Risicofactoren’) dient op de SEH een screeningsinstrument naar delier (bijvoorbeeld de DOSS) te worden afgenomen door de verpleegkundige. Afhankelijk van de lokale afspraken op de SEH, dient de arts waarbij de patiënt is aangeboden, de diagnose delier te overwegen en verder te handelen volgens het flowschema hierboven. Hierbij wordt opgemerkt dat zeker op een SEH een delier vaak gecompliceerd is bij bijvoorbeeld een acuut schedeltrauma en verslavingsproblematiek. De overplaatsing van de SEH naar een verblijfsafdeling dient conform boven geschreven adviezen te gebeuren. Deze richtlijn stelt dat bij het overdragen van de checklist aan de verpleging van de verpleegafdeling, de SEH arts niet meer verantwoordelijk is voor de delierbehandeling, maar de arts, waarvan de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen. Een patiënt met een delier, vanuit de SEH overgenomen op een verpleegafdeling blijkt langer dan een niet delirante patiënt in het ziekenhuis te verblijven (Han, 2011). Aandacht voor het delier vanaf het begin van de opname kan mogelijk voor interventies zorgen die de prognose verbeteren. Bij ontslag vanuit de SEH naar huis dient bij de aanwezigheid van deliersymptomen of bij behandeling van een delier, de huisarts op de hoogte gebracht te worden (zie verder).

Verkoeverkamer

In de direct postoperatieve fase is de anesthesioloog de verantwoordelijke specialist gedurende de tijd dat de patiënt in de postoperatieve zorgeenheid (verkoeverkamer) verblijft. De anesthesioloog is tevens verantwoordelijk voor het ontslag van de patiënt uit de verkoeverkamer en hij ziet erop toe dat van tevoren overeengekomen ontslagcriteria worden gehanteerd. Hij houdt daarbij rekening met het hem bekende zorgniveau op de verpleegafdeling. Op de verpleegafdeling is de desbetreffende hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor de zorg (Hoopen ten, 2005).

Bij patiënten, verblijvend op de verkoeverkamer, is adequate sensorische informatie van belang. Hulpmiddelen, zoals bril en gehoorapparaten dienen in de verkoeverkamer aanwezig te zijn en moeten op- en ingedaan worden bij de patiënt. Hereniging met de mantelzorger dient zo snel mogelijk te gebeuren, mogelijk al op de verkoeverkamer. Bij de patiënt op een verkoeverkamer is een DOSS onbetrouwbaar. Alleen agitatie zal de diagnose delier doen vermoeden. Als de anesthesioloog besluit om vanwege deze agitatie de patiënt medicatie te geven, dient de dosering en frequentie op de transfer checklist genoteerd te worden.

Intensive Care(IC) - Coronair Care Unit (CCU)

Op de IC en CCU zijn respectievelijk de intensivist en de cardioloog de verantwoordelijke specialisten. Voor de delier behandeling op de IC wordt verwezen naar de richtlijn delier op de IC. Voor de delier behandeling op de CCU is de richtlijn bepalend, die nu voor u ligt. Voor screening, behandeling en transfer van patiënten van en naar de IC en CCU gelden de hier beschreven maatregelen.

Herstel van delier na ontslag uit het ziekenhuis

Deelvraag 4: Hoe kan de nabehandeling van een delier na ontslag uit het ziekenhuis (in het verpleeg)(t)huis of psychiatrisch ziekenhuis optimaal georganiseerd worden?

Nabehandeling

Het begrip nabehandeling suggereert dat het einde van een delier en de start van de nabehandeling goed te definiëren is. Dit is echter niet zo. Een overzicht artikel van 65 artikelen laat zien dat er geen overeenstemming bestaat wanneer een delier verbleekt is (Adamis, 2015).

Het doormaken van een delier is een stressvolle gebeurtenis, zowel voor de patiënt als zijn naasten. Daarom is aandacht voor nazorg belangrijk. Nazorg voor de delirante patiënt zelf of mantelzorger aanbieden is echter geen routine. Respectievelijk 31% en 38% van de delirante patiënten en mantelzorgers geven aan deze nazorg gemist te hebben (Patiëntenfederatie Nederland, 2020). Na het verdwijnen van de delirante symptomen en het opklaren van de lichamelijke toestand is het van belang de hele delierperiode rustig door te nemen met patiënt en mantelzorger door behandelend arts of toegewezen verpleegkundige. Wanneer dit moment precies daar is, is moeilijk aan te geven. Een dergelijk nazorggesprek lijkt het beste te geschieden bij totaal herstel van cognitieve functies (Adamis, 2015). Dit herstel hangt niet alleen af van de ernst van deliersymptomen. Zo zijn er aanwijzingen dat het subsyndromaal delier geregeld langzamer herstelt dan een delier zelf (Lam, 2014).

Door aandacht aan de deliersymptomen te schenken is het voor de mantelzorger mogelijk om een volgende keer deze symptomen (vroeg) te herkennen. Adviseer aan patiënt en mantelzorger om bij dergelijke symptomen in de toekomst contact met de huisarts op te nemen. Het is van belang om het doormaken van een delier, voor een eventuele toekomstige ziekenhuisopname, te vermelden in de ontslagbrief en het elektronisch patiënten dossier (EPD). Deze richtlijn bepleit het doormaken van een eerder delier een standaardplaats te geven in het EPD, analoog aan eerdere transfusie reacties of antibiotica overgevoeligheid.

Ontslag naar huis

Oudere patiënten met een verhoogd risico op een delier hebben minder kans om een delier te ontwikkelen bij ontslag naar huis in vergelijk met een revalidatie in een verpleeghuis (Caplan 2006).

Een voortgezette delier behandeling (zowel medicamenteus als niet-medicamenteus) na ontslag uit het ziekenhuis is soms in de thuissituatie evenals in het verpleeghuis (ook als Geriatrische Revalidatie Zorg (Miu, 2016)) noodzakelijk, soms tot zes maanden na ontslag (Cole, 2009; Kiely, 2009). Het streven is echter om medicatie gestart voor een delier, zo snel mogelijk te verminderen danwel te staken. Antipsychotica dienen zo kort mogelijk gebruikt te worden. Als er nog wel antipsychotica worden gebruikt na ontslag uit het ziekenhuis, dienen deze op geleide van de deliersymptomen te worden verminderd en gestaakt. Onderzoek laat echter zien dat antipsychotica gestart op een IC, na ontslag van de IC in de meerderheid van de gevallen (64%) ten onrechte werden doorgebruikt, vaak ook na ontslag uit het ziekenhuis (Flurie, 2015). Patiënten met een heupfractuur die werden ontslagen naar een verpleeghuis ter revalidatie, die geen deliersymptomen meer hadden, bleken in 5% van de gevallen nog antipsychotica te gebruiken (Jung, 2013). Patiënten met premorbide cognitieve problemen, die psychofarmaca gebruikten, metabool ontregeld waren, een acute infectie doormaakten en op hogere leeftijd waren, hadden meer kans op een aanhoudend delier (Miu, 2016).

De drie vuistregels voor de behandeling van een delier gelden ook voor de verpleeghuis, thuissituatie of psychiatrisch ziekenhuis:

• behandel mogelijke onderliggende oorzaken voor een delier;
• optimaliseer zowel communicatie met de patiënt (en diens naasten) als diens oriëntatie;
• draag zorg voor een veilige zorgomgeving (Young, 2010).

Mits voldaan aan deze vuistregels is verdere zorg voor een patiënt met een delier buiten het ziekenhuis mogelijk, zolang de veiligheid van de patiënt en diens omgeving niet in het geding is (NHG, 2014). In een verpleeghuis en psychiatrisch ziekenhuis is, door de aanwezigheid van 24 uurs zorg, deze voorwaarde eenvoudiger in te vullen. De prognose van een delirante patiënt bij ontslag uit een ziekenhuis is minder goed dan bij een niet-delirante patiënt (Marcantonio, 2000; Sands, 2003; Jones, 2010), met een grotere kans op een heropname binnen 30 dagen (Marcantonio 2005). Bij gedeeltelijk of geheel aanwezig blijvende CAM-symptomen voor een delier, blijkt een patiënt drie maanden later een slechtere prognose te hebben voor totaal herstel (HR ratio 1.72) (Cole, 2016). Deze relatie was sterker bij patiënten zonder dementie. Deze slechtere prognose bleek gerelateerd aan de ernst van het onderliggende lijden (Kat, 2011).

Patiënten met dementie of Cognitive Impairment (CI, waaronder delirante patiënten) hebben een langere opnameduur zodat de noodzakelijke zorg georganiseerd kan worden. Desalniettemin wordt er door mantelzorgers van patiënten met dementie of CI veelvuldig geklaagd over een onveilig ontslag met slechte planning (Fogg, 2017).

In een studie naar het cognitief functioneren na een delier bleek van de 82 patiënten met een delier na drie maanden nog 6% een persisterend delier te hebben; 17 % ’mild cognitive impairment’ (MCI) en 57% een dementie. 38% van hen had een niet-gediagnostiseerde geheugenstoornis vóór het delier (Jackson, 2016). Voor patiënten die een delier in het ziekenhuis hebben doorgemaakt en ontslagen worden, dient dus een zorgplan te worden opgesteld in lijn met het Kwaliteitskader Spoedzorgketen Zorginstituut Nederland (2019).

Bij ontslag uit het ziekenhuis neemt de zorgverlener in het ziekenhuis de dag vóór ontslag contact op met de huisarts, wijkverpleegkundige of eventuele specialist ouderengeneeskunde (SO) voor overdracht conform bovengenoemd zorgplan en de Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist (HASP) (2017). Belangrijke onderwerpen voor dit zorgplan zijn:

• het eventueel voortzetten van de somatische behandeling;
• een veilige zorgomgeving na ontslag; extra informatie over het beloop delier met aandacht voor deliersymptomen en cognitieve status ten tijde van ontslag;
• het zorgplan bevat ook beleid ten aanzien van vervolg van deliersymptomen; omdat delirante patiënten zes maanden na ontslag een grotere kans op dementie hebben (Krogseth, 2011);
• (mits toestemming van patiënt en of mantelzorger) een beoordeling van de cognitieve status drie maanden na ontslag (Bryson, 2011); en
• advies voor maatregelen ter preventie van een delier in de toekomst.

De inhoud van dit zorgplan vraagt om afstemming tussen de patiënt en mantelzorger met professionals van de afdeling waar de patiënt tijdens de ziekenhuisopname heeft gelegen, met de behandelaar van het delier, met de huisarts/SO)/psychiater (afhankelijk van de ontslaglocatie) en eventueel met thuiszorgorganisaties bij ontslag naar huis. De uitkomst van deze afstemming kan ook zijn dat bovengenoemd zorgplan bij een individuele patiënt bewust niet geheel wordt ingevuld vanwege bestaande ernstige klinische kenmerken van de patiënt zelf, bijvoorbeeld bij zeer hoge leeftijd of ernstig onderliggend lijden. Het kan zijn dat daardoor bijvoorbeeld geheugenonderzoek drie maanden na een delier niet wordt uitgevoerd bijvoorbeeld bij een slechte prognose van het onderliggend lijden. Zo bleek bij slechts 28% van de patiënten, zes maanden ervoor ontslagen uit het ziekenhuis na een doorgemaakt delier, een cognitieve screening te zijn uitgevoerd (Phelps, 2017). Uit dit laatste onderzoek kan niet beoordeeld worden of afzien van het vervolgen van cognitie een bewuste of onbewuste keuze is geweest.

Een kopie van het zorgplan dient aan de patiënt en/of mantelzorger meegeven te worden.

Suggesties voor onderwerpen voor dit zorgplan bij ontslag naar huis:

• Standaard overdracht gegevens conform overdracht afspraken medisch specialist en huisartsen, aangeleverd door opname afdeling aangevuld met:
  • Uitgangswaarden die bepaald zijn ten tijde van ontslag met betrekking tot ADL functioneren (om niveau van noodzakelijke steun te bepalen) door opname afdeling ( bijvoorbeeld KATZ schaal), het vóórkomen van deliersymptomen en de mate van cognitief functioneren (bijvoorbeeld MOCA, MMSE of andere cognitieve screeningsinstrument), welke ook vermeld wordt in ontslagbericht naar huisarts door behandelaar van het delier.
  • Informatie over de verstrekte informatie aan patiënt en mantelzorger over het delier zelf.
  • Afbouwschema van medicatie in verband met delier mocht deze bij ontslag nog gebruikt worden.
  • Kopie van delierscreeningslijst laatste twee dagen met verzoek deze door mantelzorger/thuiszorg medewerker thuis te vervolgen en door de huisarts laten evalueren, zolang medicatie in verband met delier wordt gebruikt.
  • Contactgegevens behandelaar delier, waarmee door huisarts contact gezocht wordt als delier niet verbleekt en of medicatie afbouw niet lukt.
  • Gegevens organisatie/mantelzorger voor ADL ondersteuning in thuissituatie.
  • Vervolgafspraken wie de cognitieve screening drie maanden na ontslag uitvoert.
  • Afspraken wie nadere informatie verstrekt over prognose delier qua herstel en recidief.
  • Advies niet-medicamenteuze maatregelen (bijvoorbeeld rooming-in) en medicatie ter preventie/behandeling delier bij toekomstige ziekenhuis opname, genoteerd in ontslagbericht naar huisarts door behandelaar van delier.

Het maken van een bovengenoemd zorgplan is nog niet overal gebruikelijk. Bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis werd in 52% een zorgplan na ontslag vanuit het ziekenhuis opgesteld. Slechts in de minderheid (34%) werd voor delirante patiënten een poliklinische controle afspraak gemaakt. Mantelzorgers kunnen zo het gevoel krijgen dat er niet wordt samengewerkt en dat iedere zorgverlener zijn eigen zorgplan had (Patiëntenfederatie Nederland, 2020).

De hierboven beschreven nazorg is volgens mantelzorgers van patiënten met een delier niet bij iedereen nodig of gewenst. Het merendeel is tevreden over de geboden nazorg. Echter 30% is ontevreden of zeer ontevreden over de geboden nazorg. Zo wordt opgemerkt dat de operateur wel aandacht had voor de operatie zelf, maar een delier zag als ‘een normale reactie van een oudere op een zware operatie’ (Patiëntenfederatie Nederland, 2020).

Zonder dat dit in een zorgplan zichtbaar was, bleek bij ontslag 10% van de GRZ-revalidanten delirant te zijn bij screening naar een delier bij opname in het verpleeghuis (Oh-Park, 2018).

Verpleeghuis

Bij ontslag naar een verpleeghuis omvat dit zorgplan:

• Standaard overdrachtsgegevens, aangeleverd door opname afdeling aangevuld met:
  • Uitgangswaarden die bepaald zijn ten tijde van ontslag met betrekking tot ADL functioneren (om niveau van noodzakelijke zorg en steun te bepalen) door opname afdeling, het vóórkomen van deliersymptomen en de mate van cognitief functioneren, welke ook vermeld wordt in ontslagbericht naar SO door behandelaar van het delier.
  • Informatie over de verstrekte informatie aan patiënt en mantelzorger over het delier zelf.
  • Afbouwschema van medicatie in verband met delier (indien van toepassing).
  • Contactgegevens behandelaar delier, waarmee door SO contact gezocht wordt als delier niet verbleekt en of medicatie afbouw niet lukt.
  • Vervolgafspraken wie de cognitieve screening 3 maanden na ontslag uitvoert.
  • Afspraken wie nadere informatie verstrekt over prognose delier qua herstel en recidief.
  • Advies niet-medicamenteuze maatregelen (bijvoorbeeld rooming-in) en medicatie ter preventie/behandeling delier bij toekomstige ziekenhuis opname, genoteerd in ontslagbericht naar SO door behandelaar van delier.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat is de juiste zorg van een patient met een delier bij ontslag uit ziekenhuis?

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar literatuur over management van patiënten met een delier; patiënten die ontslagen werden met een delier en naar follow-up artikelen na een doorgemaakt delier. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 494 treffers op. Studies werden geselecteerd die een antwoord gaven op bovengenoemde deelvragen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 15 studies definitief geselecteerd en toegevoegd aan deze module.