Risicofactoren delier

Laatst beoordeeld: 03-12-2020

Uitgangsvraag

Welke risicofactoren zijn voorspellend voor een delier? Meer specifiek wordt hierbij tevens gekeken naar het subsyndromaal delier, hypo- of hyperactief delier, delier bij dementie en bij het hypokinetisch rigide syndroom.

Aanbeveling

Wees alert op de ontwikkeling van een delier en pas delierpreventieve maatregelen of interventie toe bij patiënten met risicofactoren voor een delier, zoals:

  • bestaande verminderde cognitie
  • zintuiglijke beperking
  • hoge leeftijd
  • fysieke beperking
  • ernstige ziekte
  • voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik
  • infectie
  • medicatie met anticholinerge eigenschappen of opioïden

 

Heb bij patiënten met een verhoogd delierrisico oog voor interventies gericht op beïnvloedbare risicofactoren, zoals:

  • het behandelen van een infectie;
  • het stoppen van medicatie met anticholinerge eigenschappen;
  • het stoppen van bepaalde typen opioïden (zoals: pethidine) en indien toch noodzakeijk overwegen om deze om te zetten in relatief beschermende opioiden (zoals: hydromorfine en fentanyl).

Overwegingen

Voor- en nadelen van een prognostisch predictiemodel en de kwaliteit van het bewijs

De individuele studies in de systematische review tonen een reeks aan risicofactoren die de prognose voor het ontwikkelen van een delier bij ouderen voorspellen. Echter, de gebruikte onderzoeksmethodiek en de heterogeniteit in de variabelen die meegenomen werden in de prognostische predictiemodellen resulteren in een lage bewijskracht van de gevonden risicofactoren als predictiemodel. Risicofactoren met een lage bewijskracht voor prognostische predictie zijn bijvoorbeeld ureum/kreatinine ratio, comorbiditeit, delier in de voorgeschiedenis, medicatie en ondervoeding. Echter, in de klinische praktijk lijken medicamenten en polyfarmacie sterk geassocieerd met het optreden van een delier. Hierbij kan met name gedacht worden aan: opioïde pijnmedicatie, anticholinerge en dopaminerge medicatie (zie Rudolph et al., 2008), steroïden, immunosuppressiva, psychofarmaca en anti-epileptica.

 

Kassie (2018) heeft een systematische review uitgevoerd om te onderzoeken of medicatiegebruik meegenomen wordt bij het opstellen van predictiemodellen naar het ontstaan van een delier tijdens een ziekenhuisopname in een populatie volwassenen in de periode tussen 1994 en 2016. Er werden 19 predictiemodellen geïncludeerd, waarvan er 18 een AUROC rapporteerden met een waarde tussen 0.71 en 0.93. In de helft van de predictiemodellen (n=9) werd preoperatief medicatiegebruik als risicofactor onderzocht. Het preoperatief medicatiegebruik werd op verschillende manieren geoperationaliseerd in de definitieve predictiemodellen. In 5 van de predictiemodellen werd medicatiegebruik in het uiteindelijke model toegevoegd (zie de evidence tabellen voor een overzicht). Geen van deze predictiemodellen zijn extern gevalideerd. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat specifieke medicatie een belangrijke risicofactor is op het ontwikkelen van een delier (Kassie, 2018).

 

Egberts en Mattace-Raso (2018) hebben een review uitgevoerd om te onderzoeken of er een verband bestaat tussen anticholinerge belasting door geneesmiddelen en delier. Voor deze review zijn studies geïncludeerd waarbij de anticholinerge belasting werd bepaald met behulp van anticholinerge scoringslijsten. Dit zijn lijsten waarbij geneesmiddelen op basis van hun anticholinerge eigenschappen zijn ingedeeld in drie of meer groepen met oplopende scores waarbij in het algemeen geldt: hoe sterker het anticholinerge effect, hoe hoger de score. Het cumulatieve anticholinerge effect van geneesmiddelen wordt aangeduid met de term ‘anticholinerge belasting’ en is de som van de anticholinerge scores van de individuele geneesmiddelen. Egberts (2018) heeft 7 studies geïncludeerd. De anticholinerge belasting werd gemeten met de Anticholinergic Risk Scale (ARS, n=5), de Anticholinergic Cognitive Burden scale (ACB, n=3), de Anticholinergic Drug Scale (ADS, n=2) en de lijst van Chew (n=1). Uit deze review blijkt dat in alle onderzoeken waarin de ARS werd gebruikt, steeds een associatie werd gevonden tussen een matige tot hoge anticholinerge belasting en delier, zowel delier bij opname als delier tijdens opname of follow-up (evidence tabellen). Daarnaast lijkt ook een toename in de ARS-score tijdens een ziekenhuisopname de kans op een delier te verhogen. Vooralsnog is niet bekend of het verlagen van de ARS-score de kans op een delier verlaagt, maar het kan overwogen worden om bij het voorschrijven en beoordelen van medicatie na te gaan of het geneesmiddel op de ARS-lijst staat.

 

Risicofactoren voor een delier kunnen een zogenaamde U-relatie hebben: te veel van het een kan voor een delier zorgen, maar te weinig ook. Onbehandelde pijn wordt vaker gezien als een mogelijke oorzaak van een delier. Daarnaast worden opioïden ook geassocieerd met een verhoogd delierrisico. In een systematische review van Swart (2017) is onderzocht of het type opiaat het risico op een delier voorspelt. Dit betreft observationele studies met een lage tot matige kwaliteit, waarbij een associatie wordt gezien tussen meperidine en het risico op ontwikkelen van een delier. Er is onvoldoende bewijs voor een relatie tussen het gebruik van tramadol en het ontwikkelen van een delier, ondanks vermelding in meerdere casereports. Er lijkt een beschermend effect te zijn van hydromorfine en fentanyl op de ontwikkeling van een delier, gebaseerd op studies van een lage kwaliteit.

Het blijft belangrijk om iedere individuele patiënt met risicofactoren voor een delier te observeren en aandacht te hebben voor het ontstaan van een delier.

 

De waarde van de verschillende predictiemodellen is niet onderzocht voor de verschillende motorische subtypes van een delier. Hier kan geen uitspraak over worden gedaan.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en hun verzorgers) rond risicofactoren die een delier voorspellen

Om meer inzichten te krijgen in de waarden en voorkeuren van patiënten, heeft de Patiëntenfederatie het onderzoek ‘ervaringen rondom een delier’ uitgevoerd via hun patiëntenpanel. Deze vragenlijsten werd ingevuld door 91 mantelzorgers van patiënten die een delier hadden doorgemaakt in het afgelopen jaar. Hier volgt de belangrijkste informatie op het gebied van risicofactoren. De respondenten gaven aan dat een ziekte, bijvoorbeeld een blaasontsteking, een longontsteking of suikerziekte in 36% van de gevallen het vaakst de aanleiding voor een delier was. Dit werd gevolgd door een operatie die in 18% van de gevallen een delier veroorzaakte, dementie (8%), gebruik van medicatie (8%), de palliatieve fase (7%) of een ongeval (4%) waren ook oorzaken van een delier. En in 20% van de gevallen noemden de deelnemers andere mogelijke oorzaken voor het ontstaan van een delier: zoals een verandering van woonomgeving, hartinfarct, hersenbloeding, sepsis en psychische klachten.

 

Het is voor patiënten en naasten belangrijk dat er voldoende gescreend wordt op een delier en eventuele uitlokkende factoren voorkomen, zodat er tijdig maatregelen kunnen worden genomen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Aangezien er onvoldoende bewijskracht is voor een bruikbare set prognostische voorspellende risicofactoren voor een delier in de klinische praktijk zal dit geen invloed hebben op interventies die worden ingezet. Het blijft wel belangrijk om bij patiënten met risicofactoren voor een delier te screenen op de ontwikkeling hiervan zodat zo snel als mogelijk behandeling of interventie kan worden gestart. Het feit dat het predictiemodel onvoldoende bewijskracht heeft, maakt niet dat er niet gescreend moet worden op een delier gezien de hoge incidentie van het delier bij acuut opgenomen patiënten en de associatie met verhoogde mortaliteit, morbiditeit en kosten. De variabelen in het predictiemodel hebben verschillende definities in de verschillende studies wat vergelijkbaarheid en generaliseerbaarheid beperkt. Daarnaast is de diagnose delier met verschillende methodes vastgesteld. Ziekenhuizen zijn sinds 2012 reeds verplicht om patiënten van 70 jaar en ouder te screenen op het risico van ontwikkeling van een delier volgens het veiligheidsmanagement systeem. Pre-existente cognitieve beperkingen en zintuiglijke beperkingen, hogere leeftijd, beperkt functioneren of beperkte fysieke status, ernst van ziekten, en de aanwezigheid van een infectie of voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik zijn bekende risicofactoren voor de ontwikkeling van een delier (Lindroth, 2018). Zoals in de vorige richtlijn is aangegeven is het belangrijk de risicofactoren te documenteren en te starten met niet medicamenteuze interventies met een meervoudig interventieprogramma. Gebruik van medicatie met een matige tot hoge anticholinerge belasting zijn geassocieerd met een delier, net als het gebruik van bepaalde opïoiden (Swart, 2017).

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Zoals in de inleiding van deze module genoemd, zijn de kenmerken van patiënten en de omstandigheden die geassocieerd zijn met de incidentie, duur en ernst van een delier belangrijk voor de klinische praktijk. De combinaties van deze risicofactoren bepalen het profiel van de patiënt met het hoogste risico op een delier, bijvoorbeeld bij een hogere leeftijd en (combinaties van) functionele beperkingen, fysieke status, cognitieve stoornissen danwel dementie, een ernstige (infectieuze) aandoening, zintuiglijke beperkingen en voorgeschiedenis met overmatig alcoholgebruik. Ondanks de lage bewijskracht voor het gebruik van gevalideerde prognostische predictiemodellen in de klinische praktijk voor risicofactoren voor de ontwikkeling van een delier, beveelt de werkgroep aan om te screenen op delier bij ouderen met reeds bestaande verminderde cognitie, zintuiglijke beperking, hoge leeftijd, fysieke beperking, ernstige ziekte, het hebben van een infectie en een voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik. Aangezien risicofactoren verbonden kunnen zijn met oorzakelijke mechanismen komen zij in principe in aanmerking als aangrijpingspunt voor interventie. Sommige risicofactoren lenen zich echter niet voor beïnvloeding (zoals leeftijd). Andere risicofactoren zijn wel beïnvloedbaar. Interventies gericht op deze risicofactoren moeten worden ingezet ter preventie of behandeling van het delier (behandeling van infecties of ernstige ziekte, zintuiglijke beperking, medicatiegebruik. Zet tevens niet-medicamenteuze interventies in zoals een meervoudig interventieprogramma gericht op: oriëntatie, zintuiglijke beperking, slaap, mobilisatie, hydratatie, voeding, medicatiegebruik zoals beschreven in de vorige versie van deze richtlijn.

Inleiding

Er zijn verschillende risicofactoren voor een verhoogde kans op de ontwikkeling van een delier bekend zoals ook beschreven in de vorige versie van deze richtlijn (2013). Het is belangrijk deze risicofactoren te herkennen om preventie, diagnostiek en behandeling in te kunnen zetten. Een combinatie van risicofactoren bepaalt het profiel van een patiënt met een delier. Het is niet bekend welke risicofactoren een grotere prognostische waarde hebben op de ontwikkeling van een delier. Verschillende medicamenten worden geassocieerd met de ontwikkeling van een delier. Heeft aanpassing van medicamenten ook invloed op het risico voor het ontwikkelen van een delier?

 

In deze tekst wordt beschreven welke combinatie van risicofactoren prognostisch zijn voor de ontwikkeling van een delier.

Conclusies

Zeer laag

GRADE

Mogelijke prognostische risicofactoren voor de ontwikkeling van een delier zijn: reeds bestaande verminderde cognitie, zintuiglijke beperking, hoge leeftijd, fysieke beperking, ernst van de ziekte, het hebben van een infectie en een voorgeschiedenis van alcoholgebruik.

 

Bronnen: (Lindroth, 2018)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk wat de toegevoegde waarde is van een gevalideerd prognostisch predictiemodel voor het voorspellen van een delier naast het klinische oordeel bij het inschatten van het risico op delier in de klinische praktijk door de behandelaar.

 

Bronnen: (Lindroth, 2018)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of en welke preoperatieve medicatie het ontwikkelen van een delier voorspellen. Wel is er een associatie tussen medicatie met een matige tot ernstige anticholinerge belasting en ontwikkeling van delier (zie overwegingen).

 

Bronnen: (Kassie, 2018)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studie

Er werden bijna geen studies gevonden die gekeken hadden naar het subsyndromaal delier, hypo- of hyperactief delier, delier bij dementie en/of bij het hypokinetisch rigide syndroom. Lindroth (2018) heeft een systematische review uitgevoerd om bestaande prognostische modellen te evalueren, gepubliceerd in de periode tussen 1 januari en 31 december 2016, voor het identificeren van delier dat ontstaat tijdens een acute ziekenhuisopname in een populatie volwassenen (≥ 60 jaar).

 

Resultaten

Lindroth (2018): Er werden 27 prognostische predictiemodellen geïncludeerd waarvan er 14 extern gevalideerd waren. De risicofactoren die het vaakst in deze predictiemodellen voorkwamenwaren: reeds bestaande verminderde cognitie, zintuiglijke beperking, hoge leeftijd, fysieke beperking, ernst van de ziekte, het hebben van een infectie en een voorgeschiedenis van alcoholgebruik. De area under the receiving operating curve (AUROC) van deze predictiemodellen varieerde tussen 0,52 en 0,94. De predictiemodellen lieten echter veel variabiliteit zien en bleken onvoldoende robuust voor toepassing in de praktijk. Risicofactoren die minder vaak, namelijk in 2 predictiemodellen prognostisch waren zijn ureum/kreatinine ratio, comorbiditeit, delier in de voorgeschiedenis, depressie, medicatie bij opname of tijdens opname, ondervoeding. De volgende risicofactoren werden slechts in 1 predictiemodel gebruikt: gebruik van blaascatheter, CRP, acute chirurgie, fractuur bij opname, CVA in voorgeschiedenis, iatrogeen event, opname intensive care en open chirurgie.

 

Bewijskracht van de literatuur

Algemene risicofactoren:

De bewijskracht voor prognostische studies start hoog en deze werd verlaagd vanwege de heterogeniteit in het vaststellen van de uitkomstmaat. Het vaststellen van het delier werd vaak op een niet-systematische manier gedaan. De gevonden risicofactoren werden niet extern of intern gevalideerd. De bewijskracht werd daarom als zeer laag gegradeerd.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

 

P: patiënten met diagnose delier;

I: mogelijke risicofactoren voor een delier

C: afwezigheid van deze factoren;

O: prognostisch model voor optreden delier.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Deze vraag betreft een aanvulling van de richtlijntekst uit 2013, waarin de risicofactoren voor een delier werden weergegeven met de sterkte van associatie. Welke risicofactoren sterker voorspellend zijn is onduidelijk. Deze module in de richtlijn heeft het doel een betere inschatting van het delierrisico te kunnen doen op basis van gevalideerde prognostische modellen voor een delier. In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 14 augustus 2019 met relevante zoektermen een aanvullende search uitgevoerd waarin is gezocht naar studies waar er prognostische modellen en risicofactoren voor een delier centraal stonden en waarvan het artikel is gepubliceerd na 2011. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De aanvullende literatuurzoekactie leverde 309 systematische reviews en 507 trials en observationele studies op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studies bij volwassenen, gericht op risicofactoren voor een delier en de prognostische modellen zijn extern gevalideerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens drie studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en één studie definitief geselecteerd met een prognostisch delier predictiemodel en meegenomen in de literatuuranalyse en één studie meegenomen in de overwegingen. Deze studie was niet extern gevalideerd.

 

Resultaten

Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse voor de herziening van de richtlijn. Het betreft een systematische review (Lindroth, 2018).

De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is transparant opgeschreven in de geselecteerde studie en vervolgens op juistheid beoordeeld.

Referenties

  1. Egberts A, Mattace-Raso FUS. Anticholinerge medicatie en delirium. Psyfar. 2018;13(2):9-15.
  2. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014 Mar 8;383(9920):911-22. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60688-1. Epub 2013 Aug 28. Review. PubMed PMID: 23992774; PubMed Central PMCID: PMC4120864.
  3. Kassie GM, Nguyen TA, Kalisch Ellett LM, Pratt NL, Roughead EE. Do Risk Prediction Models for Postoperative Delirium Consider Patients' Preoperative Medication Use? Drugs Aging. 2018 Mar;35(3):213-222. doi: 10.1007/s40266-018-0526-6. Review. PubMed PMID: 29423780.
  4. Kiely DK, Jones RN, Bergmann MA, Marcantonio ER. Association between psychomotor activity delirium subtypes and mortality among newly admitted post-acute facility patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007
  5. Lindroth H, Bratzke L, Purvis S, Brown R, Coburn M, Mrkobrada M, Chan MTV, Davis DHJ, Pandharipande P, Carlsson CM, Sanders RD. Systematic review of prediction models for delirium in the older adult inpatient. BMJ Open. 2018 Apr 28;8(4):e019223. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019223. PubMed PMID: 29705752; PubMed Central PMCID: PMC5931306.
  6. Marcantonio ER. Postoperative delirium: a 76-year-old woman with delirium following surgery. JAMA. 2012 Jul 4;308(1):73-81. doi: 10.1001/jama.2012.6857. PubMed PMID: 22669559; PubMed Central PMCID: PMC3604975.
  7. Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med 2008;168:508e513
  8. Swart LM, van der Zanden V, Spies PE, de Rooij SE, van Munster BC. The Comparative Risk of Delirium with Different Opioids: A Systematic Review. Drugs Aging. 2017;34(6):437–443.

Evidence tabellen

Overzicht van medicatiegebruik als risicofactor bij de ontwikkelde predictiemodellen (Bron: Kassie, 2018)

Studie

Welke medicatie werd toegevoegd in het uiteindelijke model?

Welk preoperatieve medicaties werden overwogen bij het ontwikkelen van de predictiemodellen?

 

Populatie

AUROC

Extern gevalideerd?

Van der Mast – 1999

Gebruik van nifedipine

Preoperatief medicatiegebruik werd nagegaan. Alleen nifedipine bleek geassocieerd te zijn en werd toegevoegd aan het model. De auteurs hebben verder niet gespecificeerd welke andere medicatie is gebruikt bij het ontwikkelen van het predictiemodel

Hartoperatie

0.81

Nee

Benoit – 2005

Aantal psychoactieve medicatie

Gebruik van psychoactieve medicatie werd nagevraagd

Abdominale aorta aneurysma

0.84

Nee

Goldenberg – 2006

Meer dan 3 preoperatieve medicatie

Het preopreatief gebruik van > 3 medicijnen werd toegevoegd aan het model. Medicijnen voor het centrale zenuwstelsel werden overwogen, maar bleken niet te voldoen aan de inclusiecriteria bij het opstellen van het uiteindelijke predictiemodel.

Heupfracturen

Niet gerapporteerd

Nee

Visser – 2015

Preoperatieve gebruik van narcotische pijnstillers

Narcotica en benzodiazepines werden beschouwd als mogelijke predictoren, alleen de narcotische pijnstillers werden toegevoegd aan het uiteindelijke predictiemodel.

Electieve vaatoperatie

0.78

Nee, wordt verwacht

 

Overzicht van de studies waarin het verband tussen anticholinerge belasting en delier is onderzocht (Bron: Egberts en Mattace-Raso, 2018)

ACh lijst

Studie

Populatie

Groeps-

grootte, n

Delier, n(%)

Uitkomst

Prevalent delier (delier bij opname)

ARS

Egberts - 2017

Acuut zieke patiënten van ≥65 jaar die opgenomen zijn bij de afdeling geriatrie van het ziekenhuis

905

215 (23,8)

Totale ADB score 1-2:

OR 1.70 (1.16 – 2.49)

 

Totale ADB score ≥ 3:

OR 1.83 (1.06 – 3.15)

ACB

Moorey - 2016

Acuut zieke patiënten van ≥65 jaar opgenomen in het ziekenhuis

247

122

OR: niet significant

 

Egberts - 2017

Acuut zieke patiënten van ≥65 jaar die opgenomen zijn bij de afdeling geriatrie van het ziekenhuis

905

215 (23,8)

Totale ADB score 1-2:

OR 0.99 (0.67 – 1.46)

 

Totale ADB score ≥ 3:

OR 1.39 (0.89 – 2.18)

ADS

Moorey - 2016

Acuut zieke patiënten van ≥65 jaar opgenomen in het ziekenhuis

247

122

OR: niet significant

Chew

Egberts - 2017

Acuut zieke patiënten van ≥65 jaar die opgenomen zijn bij de afdeling geriatrie van het ziekenhuis

905

215 (23,8)

Totale ADB score 0.5-1:

OR 1.00 (0.71 – 1.43)

 

Totale ADB score ≥ 1.5:

OR 1.34 (0.85 – 2.11)

Incidenteel delier (ontwikkeld tijdens opname of follow-up)

ARS

Zimmerman - 2014

Palliatieve patiënten

217

67 (30,9)

OR 1.4 (1.0 – 1.9)

 

Landi - 2014

Verpleeghuispatiënten van ≥ 65 jaar

1490

Niet beschreven

OR: 1.16 (1.02 – 1.32)

 

Wolters - 2015

Patiënten opgenomen op de Intensive Care

1112

535 (48)

OR 1.12 (1.03 – 1.22)

 

Crispo - 2016

Patiënten van ≥40 jaar met hypokinetisch rigide syndroom die opgenomen zijn in het ziekenhuis

16302

362 (2,2)

Totale ADB score 1:

OR 1.05 (0.69 – 1.61)

 

Totale ADB score 2-3:

OR: 2.14 (1.46 – 3.15)

 

Totale ADB score ≥4:

OR: 1.61 (1.08 – 2.40)

ACB

Campbell - 2011

Patienten van ≥65 jaar met een verminderde cognitie die opgenomen zijn in het ziekenhuis

147

33 (22,4)

OR: 0.95 (0.80 – 1.13)

ADS

Wolters - 2015

Patiënten opgenomen op de Intensive Care

1112

535 (48)

OR 1.05 (0.99 – 1.10)

Dikgedrukte waarden zijn statistisch significant (P<0,05)

Afkortingen: OR = odds ratio; ACh = anticholinerg; ADB (‘Anticholinegric Drug Burden’) = anticholinerge belasting

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Cole 2013

Geïncludeerde predictiemodellen niet extern gevalideerd

Gonin 2018

Geïncludeerde predictiemodellen niet extern gevalideerd

Jackson 2016

Geïncludeerde predictiemodellen niet extern gevalideerd

Vardy 2015

Geïncludeerde predictiemodellen niet extern gevalideerd

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-12-2020

Laatst geautoriseerd : 14-08-2020

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de NVKG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Risicofac-toren delier

NVKG

2020

2025

Eens in de vijf jaar

NVKG

Nieuwe gevalideerde predictiemodellen voor de verschillende typen delier en gevalideerde predictiemodellen waarin medicatiegebruik ook meegenomen wordt


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De Patiëntenvragenlijst, die werd afgenomen bij deze richtlijn, werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma Kwaliteit, Inzicht en Doelmatigheid in de medisch specialistische Zorg (KIDZ).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een delier.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. P.L.J. Dautzenberg, klinisch geriater, JBZ, Den Bosch, NVKG (voorzitter)
  • Dr. A. De Jonghe, klinisch geriater, Tergooi, NVKG
  • Dr. R.J. Osse, psychiater, Erasmus MC, Rotterdam, NVvP
  • Drs. M.R. Altena, internist-ouderengeneeskunde, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, NIV
  • Dr. P.L.M. de Kort, Neuroloog, Elisabeth-Twee Stedenziekenhuis, NVN
  • Dr. A. Egberts, apotheker, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam & Schiedam, NVZA
  • W.M. Meijer, verpleegkundig specialist geriatrie, OLVG Amsterdam, V&VN Geriatrie & Gerontologie
  • J.C. Martinot MsC, verpleegkundig specialist, GC Stichting Zonboog Zuiderkroon en CHPR (Centrale Huisartsenpost Rotterdam), Rotterdam, V&VN VS-netwerk VS 1e lijn
  • Drs. S. van de Kamp, specialist ouderengeneeskunde, Zinzia Zorggroep, Wageningen, Verenso
  • Drs. E.G.M. Smit, internist-intensivist, Spaarne Gasthuis, NVIC
  • Drs. N.A.J. Fennema, anesthesioloog-intensivist, Spaarne Gasthuis, NVIC
  • Drs. K. Spijkers, Patientenfederatie Nederland (agendalid)

 

Samenstelling klankbordgroep

  • Patiëntfederatie Nederland
  • KBO-PCOB
  • Mezzo
  • Mind
  • Alzheimer Nederland

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M. L. Molag, projectleider, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. D. Nieboer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J. Prins, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten (tot juli 2019)
  • Drs. M. Wessels, informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dautzenberg

Klinisch geriater (0.8 fte) en directeur ‘brain research center’ (0.2 fte) en voorzitter deze richtlijncommissie

Lid RvT verpleeghuis Jozefoord, Nuland, betaald

geen

Het Brain Research Center is een commerciële instelling die trials voor de industrie doet, Dautzenberg echter richt zich hier op de behandeling van dementie en niet op delier. Dit staat het voorzitterschap en medewerking aan de RL Delier niet in de weg

De Jonghe

Klinisch geriater

geen

Tergooi neemt deel aan multicenterstudie naar deltascan, een delier-monitor.

Deltascan is een soort diagnostisch EEG voor delier, andere onderzoekers zijn daarvoor primair verantwoor-delijk, dus geen actie

Osse

psychiater

Docent en opleider

Lid van de Euridice trial stuurgroep en betrokken bij Deltascan

Deltascan is een soort diagnostische EEG, andere werkgroepleden zijn daarvoor primair verantwoor-delijk, dus geen actie

Altena

Internist-ouderengeneeskunde

geen

Geen

geen

De Kort

Neuroloog

Bestuurslid stichting Postacademische Opleiding Klinische Neuropsychologie

Geen

geen

Egberts

Apotheker

geen

Geen

geen

Meijer

Verpleegkundig specialist geriatrie

 

Geen

geen

Martinot

Verpleegkundig specialist

geen

Geen

geen

Van de Kamp

Specialist ouderengeneeskunde

geen

Geen

geen

Smit

Intensivist

NKIC Kwaliteitsvisitatie

IC Spaarne gaat mogelijk meedoen aan multicenter studie Deltascan

Deltascan is een soort diagnostisch EEG voor delier, andere onderzoekers zijn daarvoor primair verantwoordelijk, dus geen actie

Fennema

Intensivist

Docent cursus NVIC Luchtwegmanagement

Als Principal Investigator betrokken bij MIDEX studie

MIDEX studie heeft betrekking op de IC en dat is uitgesloten in de huidige richtlijn

Spijkers

Vertegenwoordiger Patiëntenfederatie

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Om meer inzichten te krijgen in de waarden en voorkeuren van patiënten, heeft de Patiëntenfederatie het onderzoek ‘ervaringen rondom een delier’ uitgevoerd via hun patiëntenpanel. Deze vragenlijsten werd ingevuld door 91 mantelzorgers van patiënten die een delier hadden doorgemaakt in het afgelopen jaar. Daarvan had 42% van de patiënten thuis een delier doorgemaakt, bij 16% in het ziekenhuis op een niet-geriatrische afdeling, bij 13% in het verpleeghuis, bij 9% op de intensive care en bij 7% op de geriatrische afdeling van een ziekenhuis of anders (13%). Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Aan het begin werden knelpunten uitgevraagd en aan het einde werd de conceptrichtlijn tevens voor commentaar voorgelegd aan Alzheimer Nederland, KBO-PCOB, Mantelzorg-NL, MIND en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan wordt vastgesteld in overleg met de NVKG na autorisatie van de richtlijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Delier volwassenen (NVKG, 2013)) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de wetenschappelijke verenigingen, de partijen genoemd onder het kopje inbreng patiëntenperspectief, Actiz en IGJ via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn, gekozen werd om aan te sluiten bij de indicatoren van IGJ en VMS. Een andere werkgroep heeft nieuwe indicatoren opgesteld binnen het project van de NVKG ‘Update IGZ indicator Delier’.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,.. & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.