Colorectaal carcinoom (CRC)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 80

Laparoscopische primaire resectie RC

Uitgangsvraag

  1. Welke (relatieve) contra-indicaties zijn er voor minimaal invasieve TME chirurgie?
  2. Is er een algeheel voordeel van raTME ten opzichte van lapTME, en hoe is dit voor specifieke subgroepen op basis van geslacht, BMI, tumor stadium, en afstand van de tumor tot de anus?
  3. Is er een algeheel voordeel van taTME ten opzichte van lapTME, en hoe is dit voor specifieke subgroepen op basis van geslacht, BMI, tumor stadium, en afstand van de tumor tot de anus?

Aanbeveling

Voer een TME uit door middel van een minimaal invasieve techniek en beschouw daarbij lokaal gevorderde tumoren en uitgebreide voorafgaande abdominale chirurgie als relatieve contra-indicaties.

 

Voer een raTME alleen uit in geval van aangetoonde expertise met deze techniek en registreer en evalueer de uitkomsten.

 

Verricht een taTME alleen in centra die voldoen aan de aanbevelingen zoals geformuleerd door de Werkgroep Coloprocotologie (via: https://www.werkgroepcoloproctologie.nl/wp-content/uploads/2020/11/TaTME-document-WCP-12-nov-2019.pdf).

Overwegingen

Ondanks nog steeds voortdurende internationale discussie over de waarde van laparoscopie voor TME chirurgie, is in Nederland de lapTME standaard zorg geworden. Dit lijkt ook terecht gezien aangetoonde goede uitkomsten op korte termijn (Gietelink, 2015; Gietelink, 2017). Hoewel de voordelen ten opzichte van open chirurgie op korte termijn beperkt zijn en oncologische uitkomsten vergelijkbaar in de gepubliceerde trials, worden er voor wat betreft lange termijn incidentie van littekenbreuken en adhesie gerelateerde dunne darm obstructie op populatieniveau substantiële voordelen gezien van een minimaal invasieve benadering (Klaristenfeld, 2015; Aquina 2016).

 

Als mogelijke (relatieve) contra-indicaties voor minimaal invasieve chirurgie bij het rectumcarcinoom kunnen worden genoemd: niet beschikbaar zijn van vereist instrumentarium en expertise, uitgebreide voorafgaande abdominale chirurgie, grote littekenbreuk/status na open buik, en cT4b stadium. Ten aanzien van het T4b stadium is er een beschrijvend review van Akiyoshi (2016), waarin wordt aangegeven dat de literatuur over laparoscopie voor beyond TME beperkt is tot kleine ongecontroleerde series met gebrek aan lange termijn data. Wel wordt aangegeven dat er voordelen kunnen zijn van laparoscopie bij geselecteerde patiënten met cT4b rectumcarcinoom indien uitgevoerd door gespecialiseerde teams, waarbij goede visualisatie en minder bloedverlies. Indien doorgroei in het voorste compartiment lijkt laparoscopie nog wel een rol te hebben, maar bij (uitgebreide) doorgroei naar sacraal of laterale bekkenwand is open chirurgie nog steeds de benadering van voorkeur.

 

Er zijn twee RCT’s gedaan die raTME met conventionele lapTME hebben vergeleken (Jayne, 2017; Kim, 2018), en beide lieten geen significant voordeel zien voor de raTME. Desondanks wordt raTME in toenemende mate toegepast wereldwijd, en ook in Nederland. Er wordt aangenomen dat bij toename van ervaring met deze techniek mogelijk in de toekomst voordeel kan worden aangetoond. Daarnaast biedt raTME ergonomische voordelen voor de chirurg. De kosten zijn echter hoger. De werkgroep is van mening dat de raTME moet worden toegepast bij aangetoonde ervaring met de techniek en met monitoring van de resultaten, zodat de uitkomsten van deze techniek in de dagelijkse praktijk duidelijk worden.

 

Momenteel wordt vanuit Nederland één van de twee lopende gerandomiseerde multicenter studies gecoördineerd die de lapTME vergelijkt met de taTME (COLOR III studie, Deijen 2016). De uitkomsten zullen nog jaren op zich laten wachten. Wel is er een internationale taTME registratie waar ook Nederlandse centra aan deelnemen. De eerste 720 taTME procedures, waarvan 634 werden verricht voor rectumcarcinoom, resulteerden in een intact TME specimen in 85% en een R1 resectie bij 2.7% van de patiënten (Penna, 2017). De postoperatieve mortaliteit en morbiditeit waren respectievelijk 0.5% en 32.6%. Een positief CRM percentage van 4% in totaal 2653 patiënten tot januari 2018 is multivariaat geanalyseerd voor wat betreft voorspellende factoren (Roodbeen, 2019), waarbij afstand < 1 cm tot de anorectale overgang, anterieure locatie, cT4 stadium, bedreigde MRF en EMVI voorspellend bleken.

 

Vanuit Noorwegen zijn zorgen gerezen over het aantal lokaal recidieven na taTME (9.5%) en multifocaliteit en vroeg optreden van de recidieven (Larsen, 2019). Het gestructureerde proctorprogramma in Nederland liet goede korte termijn resultaten zien (Veltcamp Helbach, 2019), maar het locoregionaal recidief percentage was 10% (12/120) met multifocaal patroon in 8/12 op basis van de eerste 10 patiënten in de 12 geproctorde centra (van Oostendorp, 2020).

 

Participatie in studies zoals de COLOR-III en in internationale registraties is onmisbaar om de exacte rol van taTME te kunnen vaststellen. De centra die in Nederland taTME uitvoeren dienen de aanbevelingen te volgen zoals beschreven door de Werkgroep Coloproctologie.

 

Patiënten vinden het belangrijk dat zij worden geïnformeerd over de mogelijkheid om in een expertisecentrum behandeld te worden wanneer zij daarvoor in aanmerking komen. De werkgroep is van mening dat daarom per patiënt beoordeeld moet worden of behandeling in een expertisecentrum van toegevoegde waarde kan zijn. Zie ook de module Organisatie van zorg.

 

Samenvatting van nationale data en populatiestudies

Een prospectieve vergelijkende cohortstudie uit Nederland vergeleek 77 raTME met 34 lapTME procedures (Polat, 2019). Conversie (3% versus 9%) en peroperatieve complicaties (2% versus 8%) waren significant lager. Andere uitkomsten waren bij kleine aantallen niet significant verschillend, maar de radicaliteit na raTME was lager (90% versus 94%), en het lokaal recidief na 24 maanden hoger (9,5% versus 5,6%) in vergelijking tot lapTME. Een andere institutionele studie rapporteerde over 105 raTME procedures, met 9% conversie, morbiditeit van 48%, naadlekkage van 9% en 3-jaar lokaal recidief van 7,4% (Hol, 2021).

 

Er zijn nog geen populatiedata gepubliceerd over de raTME in Nederland.

 

Op basis van de DCRA registratie werden de eerste resultaten van taTME in Nederland geanalyseerd, en na propensity matching werden 396 procedures vergeleken met 396 lapTME procedures (Detering, 2019). Conversie was significant lager bij taTME (1,5% versus 8,6%), en radicaliteit (4,3% versus 4,0%) en naadlekkage (16,5% versus 12,2%) waren niet significant verschillend. Een subanalyse van de APPEAL-II studie (een prospectief cohort) heeft de taTME vergeleken met lapTME in elk 48 patiënten na propensity matching (Sparreboom, 2019). De taTME werd even veilig geacht als lapTME met vergelijkbare morbiditeit en CRM betrokkenheid.

 

Twee Nederlandse centra hebben de lange termijn oncologische uitkomsten in een groep van 159 patiënten die taTME ondergingen geanalyseerd, na een minimale follow-up van 36 maanden (Hol, 2019). Het lokaal recidief na 3 en 5 jaar was respectievelijk 2% en 4%. De ziektevrije overleving was respectievelijk 92% en 81% en de algehele overleving 84% en 77%. Een derde Nederlands centrum heeft in internationaal verband in een cohort van 767 patiënten laten zien dat taTME een aanvaardbaar lokaal recidief heeft van 3% na 2 jaar zonder multifocaal patroon indien uitgevoerd in expertise centra (Roodbeen, 2020).

Onderbouwing

Resectie van het rectum voor rectumcarcinoom (niet T4b) wordt uitgevoerd volgens de principes van de totale mesorectale excisie (TME) zoals gepopulariseerd door Heald. Aanvankelijk werd dit verricht via een open procedure. De minimaal invasieve chirurgie is in de afgelopen 2 decennia echter de standaard benadering geworden in Nederland. De open procedure wordt nog slechts op indicatie verricht voor bijvoorbeeld lokaal gevorderde tumoren.

 

De TME wordt momenteel conventioneel laparoscopisch (lapTME), robot geassisteerd (raTME), of via een gecombineerde laparoscopische en transanaal minimaal invasieve procedure verricht (taTME). De nieuwere minimaal invasieve technieken (raTME en taTME) kennen een aantal potentiële voordelen. De raTME verbetert het zicht in het bekken alsmede de manoeuvreer mogelijkheden. Bij de taTME is de dissectie van het meest distale deel van de procedure beter zichtbaar, waarbij onder direkt zicht de distale marge kan worden bepaald en ook lage anastomoses kunnen worden gemaakt. Beide nieuwe minimaal invasieve technieken vereisen extra expertise en training, waarbij de taTME in het bijzonder een complexe procedure is gebleken met lange leercurve.

 

Er is onduidelijkheid over de plaats van raTME en taTME bij de minimaal invasieve resectie van het rectumcarcinoom.

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

De NICE richtlijn bespreekt alleen de taTME en beveelt aan dat chirurgen met veel ervaring in de laparoscopische en transanale chirurgie dit zouden moeten uitvoeren na een structurele training. Tevens dienen de data te worden verzameld in een nationale registratie.

 

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

PICO 1 contra-indicaties TME

Er zijn geen systematische reviews over deze vraagstelling.

 

PICO 2 en 3 raTME, taTME, lapTME

Het systematische review van Simillis (2019) vergelijkt alle 4 de technieken voor TME chirurgie op grond van 29 RCT’s en 6237 patiënten. 2350 open, 3276 lapTME, 561 raTME en 50 taTME. Er werden geen verschillen gezien in intra-operatieve morbiditeit, conversie, postoperatieve morbiditeit. Lap TME en raTME leiden tot het minste bloedverlies en een kortere opnameduur. Lap TME leidt tot meer incomplete en near complete TME specimens en CRM betrokkenheid vergeleken met open TME en taTME. Er werden geen verschillen gevonden in lokaal recidief percentage of long term survival.

 

In een systematische review van Grass (2018) wordt de lapTME met de raTME en de taTME vergeleken op basis van RCT’s en (vergelijkende) case series. Er worden 4084 lapTME procedures, 570 taTME procedures en 5758 raTME procedures geïncludeerd. Postoperatieve morbiditeit is niet verschillend voor de 3 technieken. Percentage conversie is voor taTME en raTME geschat op 3% en kan oplopen tot 16% voor lapTME. Risicofactoren hierbij zijn mannelijk geslacht, obesitas en distaal gelegen tumoren. De oncologische uitkomsten zijn vergelijkbaar voor alle technieken met mogelijk een voordeel voor de taTME ten aanzien van de kwaliteit van het preparaat.

 

Prete (2017) verrichten een systematische review van 5 RCT’s die lapTME met raTME vergelijkt. De morbiditeit, aantal verwijderde lymfklieren, lange termijn overleving en functionele uitkomsten waren identiek voor beide technieken. Slechts de operatieduur was langer voor raTME en de conversiekans hoger voor lapTME.

 

Ten aanzien van de functionele uitkomsten na TME chirurgie laten de 2 meest recente reviews zien dat uitkomsten voor zowel blaas- als seksuele functie vergelijkbaar zijn voor open TME, lapTME en raTME. Voor de taTME zijn er nog geen reviews over blaas- en seksuele functie beschikbaar. In een systematische review door van de Heijden (2020) worden lapTME en taTME vergeleken voor wat betreft darmfunctie, waarbij geen verschil in LARS score werd gevonden (RR 1.13 (0.94 tot 1.35)), maar studies waren heterogeen en baseline data waren sporadisch voorhanden.

Uitkomstmaten

Morbiditeit, mortaliteit, lokaal recidief, positieve CRM, compleetheid TME, ziektevrije overleving, 5-jaars overleving, functionele uitkomsten, Quality of Life

 

PICO(s)

PICO 1 (contraindicaties TME)

Voor uitgangsvraag 1 is geen PICO opgesteld.

 

PICO 2 (raTME versus lapTME)

P: patiënten met rectumcarcinoom die TME chirurgie ondergaan;

I: raTME;

C: conventioneel lapTME;

O: lokaal recidief, kwaliteit TME specimen, CRM positiviteit, ziektevrije overleving 5-jaars overleving, functionele uitkomsten, Quality of Life.

 

PICO 3 (taTME versus lapTME)

P: patiënten met rectumcarcinoom die TME chirurgie ondergaan;

I: taTME;

C: conventioneel lapTME;

O: lokaal recidief, kwaliteit TME specimen, CRM positiviteit, ziektevrije overleving 5-jaars overleving, functionele uitkomsten, Quality of Life.

  1. Akiyoshi T. Technical feasibility of laparoscopic extended surgery beyond total mesorectal excision for primary or recurrent rectal cancer. World J Gastroenterol. 2016 Jan 14;22(2):718-26. doi: 10.3748/wjg.v22.i2.718. Review. PubMed PMID: 26811619; PubMed Central PMCID: PMC4716071.
  2. Aquina CT, Probst CP, Becerra AZ, Iannuzzi JC, Hensley BJ, Noyes K, Monson JR, Fleming FJ. Missed Opportunity: Laparoscopic Colorectal Resection Is Associated With Lower Incidence of Small Bowel Obstruction Compared to an Open Approach. Ann Surg. 2016 Jul;264(1):127-34. doi: 10.1097/SLA.0000000000001389. PubMed PMID: 26421688.
  3. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, Lacy AM, Bemelman WA, Andersson J, Angenete E, Rosenberg J, Fuerst A, Haglind E; COLOR II Study Group. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1324-32. doi: 10.1056/NEJMoa1414882. PubMed PMID: 25830422.
  4. Celentano V, Cohen R, Warusavitarne J, Faiz O, Chand M. Sexual dysfunction following rectal cancer surgery. Int J Colorectal Dis. 2017 Nov;32(11):1523-1530. doi: 10.1007/s00384-017-2826-4. Epub 2017 May 11. Review. PubMed PMID: 28497404.
  5. Deijen CL, Velthuis S, Tsai A, Mavroveli S, de Lange-de Klerk ES, Sietses C, Tuynman JB, Lacy AM, Hanna GB, Bonjer HJ. COLOR III: a multicentre randomized clinical trial comparing transanal TME versus laparoscopic TME for mid and low rectal cancer. Surg Endosc. 2016 Aug;30(8):3210-5. doi: 10.1007/s00464-015-4615-x. Epub 2015 Nov 4. PubMed PMID: 26537907; PubMed Central PMCID: PMC4956704.
  6. Detering R, Roodbeen SX, van Oostendorp SE, Dekker JT, Sietses C, Bemelman WA, Tanis PJ, Hompes R, Tuynman JB; Dutch ColoRectal Cancer Audit Group. Three-Year Nationwide Experience with Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer in the Netherlands: A Propensity Score-Matched Comparison with Conventional Laparoscopic Total Mesorectal Excision. J Am Coll Surg. 2019 Mar;228(3):235-244.e1. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2018.12.016. Epub 2019 Jan 9. PubMed PMID: 30639298.
  7. Gietelink L, Wouters MW, Bemelman WA, Dekker JW, Tollenaar RA, Tanis PJ; Dutch Surgical Colorectal Cancer Audit Group. Reduced 30-Day Mortality After Laparoscopic Colorectal Cancer Surgery: A Population Based Study From the Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA). Ann Surg. 2016 Jul;264(1):135-40. doi: 10.1097/SLA.0000000000001412. PubMed PMID: 27272958.
  8. Gietelink L, Wouters MW, Tanis PJ, Deken MM, Ten Berge MG, Tollenaar RA, van Krieken JH, de Noo ME; Dutch Surgical Colorectal Cancer Audit Group. Reduced Circumferential Resection Margin Involvement in Rectal Cancer Surgery: Results of the Dutch Surgical Colorectal Audit. J Natl Compr Canc Netw. 2015 Sep;13(9):1111-9. PubMed PMID: 26358795.
  9. Hol JC, van Oostendorp SE, Tuynman JB, Sietses C. Long-term oncological results after transanal total mesorectal excision for rectal carcinoma. Tech Coloproctol. 2019 Oct 10. doi: 10.1007/s10151-019-02094-8. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 31599385; PubMed Central PMCID: PMC6791915.
  10. Hol JC, Dogan K, Blanken-Peeters CFJM, van Eekeren RRJP, de Roos MAJ, Sietses C, Spillenaar Bilgen EJ, Witteman BPL. Implementation of robot-assisted total mesorectal excision by multiple surgeons in a large teaching hospital: morbidity, long-term oncological and functional outcome. Int J Med Robot. 2021 Jan 15. doi: 10.1002/rcs.2227. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 33452726.
  11. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, Croft J, Corrigan N, Copeland J, Quirke P, West N, Rautio T, Thomassen N, Tilney H, Gudgeon M, Bianchi PP, Edlin R, Hulme C, Brown J. Effect of Robotic Assisted versus Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1569-1580. doi: 10.1001/jama.2017.7219. PubMed PMID: 29067426; PubMed Central PMCID: PMC5818805.
  12. Kim MJ, Park SC, Park JW, Chang HJ, Kim DY, Nam BH, Sohn DK, Oh JH. Robot-assisted Versus Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer: A Phase II Open Label Prospective Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018 Feb;267(2):243-251. doi: 10.1097/SLA.0000000000002321. PubMed PMID: 28549014.
  13. Klaristenfeld DD, McLemore EC, Li BH, Abbass MA, Abbas MA. Significant reduction in the incidence of small bowel obstruction and ventral hernia after laparoscopic compared to open segmental colorectal resection. Langenbecks Arch Surg. 2015 May;400(4):505-12. doi: 10.1007/s00423-015-1301-3. Epub 2015 Apr 16. PubMed PMID: 25876737.
  14. Larsen SG, Pfeffer F, Kørner H; Norwegian Colorectal Cancer Group. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. Br J Surg. 2019
  15. Luca F, Craigg DK, Senthil M, Selleck MJ, Babcock BD, Reeves ME, Garberoglio CA. Sexual and urinary outcomes in robotic rectal surgery: review of the literature and technical considerations. Updates Surg. 2018 Sep;70(3):415-421. doi: 10.1007/s13304-018-0581-x. Epub 2018 Aug 17. Review. PubMed PMID: 30120743.
  16. Minimally Invasive Surgery for Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 2018 Jun;267(6):1034-1046. doi: 10.1097/SLA.0000000000002523. PubMed PMID: 28984644.
  17. Penna M, Hompes R, Arnold S, Wynn G, Austin R, Warusavitarne J, Moran B, Hanna GB, Mortensen NJ, Tekkis PP; TaTME Registry Collaborative. Transanal Total Mesorectal Excision: International Registry Results of the First 720 Cases. Ann Surg. 2017 Jul;266(1):111-117. doi: 10.1097/SLA.0000000000001948. PubMed PMID: 27735827.
  18. Polat F, Willems LH, Dogan K, Rosman C. The oncological and surgical safety of robot-assisted surgery in colorectal cancer: outcomes of a longitudinal prospective cohort study. Surg Endosc. 2019 Nov;33(11):3644-3655. doi: 10.1007/s00464-018-06653-2. Epub 2019 Jan 28. PubMed PMID: 30693389.
  19. Prete FP, Pezzolla A, Prete F, Testini M, Marzaioli R, Patriti A, Jimenez-Rodriguez RM, Gurrado A, Strippoli GFM. Robotic Versus Laparoscopic Minimally Invasive Surgery for Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 2018 Jun;267(6):1034-1046. doi: 10.1097/SLA.0000000000002523. PMID: 28984644.
  20. Roodbeen SX, de Lacy FB, van Dieren S, Penna M, Ris F, Moran B, Tekkis P, Bemelman WA, Hompes R; International TaTME Registry Collaborative. Predictive Factors and Risk Model for Positive Circumferential Resection Margin Rate After Transanal Total Mesorectal Excision in 2653 Patients With Rectal Cancer. Ann Surg. 2019 Nov;270(5):884-891. doi: 10.1097/SLA.0000000000003516. PubMed PMID: 31634183.
  21. Simillis C, Lal N, Thoukididou SN, Kontovounisios C, Smith JJ, Hompes R, Adamina M, Tekkis PP. Open Versus Laparoscopic Versus Robotic Versus Transanal Mesorectal Excision for Rectal Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Surg. 2019 Jul;270(1):59-68. doi: 10.1097/SLA.0000000000003227. PubMed PMID: 30720507.
  22. Sparreboom CL, Komen N, Rizopoulos D, van Westreenen HL, Doornebosch PG, Dekker JWT, Menon AG, Tuynman JB, Daams F, Lips D, van Grevenstein WMU, Karsten TM, Lange JF, D'Hoore A, Wolthuis AM. Transanal total mesorectal excision: how are we doing so far? Colorectal Dis. 2019 Jul;21(7):767-774. doi: 10.1111/codi.14601. Epub 2019 Mar 26. PubMed PMID: 30844130.
  23. Van der Heijden JAG, Koëter T, Smits LJH, Sietses C, Tuynman JB, Maaskant-Braat AJG, Klarenbeek BR, de Wilt JHW. Functional complaints and quality of life after transanal total mesorectal excision: a meta-analysis. Br J Surg. 2020 Apr;107(5):489-498. doi: 10.1002/bjs.11566. Epub 2020 Mar 10. PMID: 32154594; PMCID: PMC7155085.
  24. van Oostendorp SE, Belgers HJ, Bootsma BT, Hol JC, Belt EJTH, Bleeker W, Den Boer FC, Demirkiran A, Dunker MS, Fabry HFJ, Graaf EJR, Knol JJ, Oosterling SJ, Slooter GD, Sonneveld DJA, Talsma AK, Van Westreenen HL, Kusters M, Hompes R, Bonjer HJ, Sietses C, Tuynman JB. Locoregional recurrences after transanal total mesorectal excision of rectal cancer during implementation. Br J Surg. 2020 Aug;107(9):1211-1220. doi: 10.1002/bjs.11525. Epub 2020 Apr 4. PMID: 32246472; PMCID: PMC7496604.
  25. Veltcamp Helbach M, van Oostendorp SE, Koedam TWA, Knol JJ, Stockmann HBAC, Oosterling SJ, Vuylsteke RCLM, de Graaf EJR, Doornebosch PG, Hompes R, Bonjer HJ, Sietses C, Tuynman JB. Structured training pathway and proctoring; multicenter results of the implementation of transanal total mesorectal excision (TaTME) in the Netherlands. Surg Endosc. 2019 Mar 19. doi: 10.1007/s00464-019-06750-w. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 30888498. Aug;106(9):1120-1121. doi: 10.1002/bjs.11287. PubMed PMID: 31304578.

Summary of findings:

Conventional lapTME compared to taTME for patients with rectumcarcinoma treated with TME surgery (Similis 2019)

Patient or population: patients with rectumcarcinoma treated with TME surgery (Similis 2019)

Setting: PICO3

Intervention: conventional lapTME

Comparison: taTME

Outcomes

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Locoregional recurrence

 

(29 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

The evidence is very uncertain about the effect of conventional lapTME on locoregional recurrence.

Quality TME specimen

(29 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

The evidence is very uncertain about the effect of conventional lapTME on quality TME specimen.

CRM positivity

(29 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

Conventional lapTME may increase CRM positivity but the evidence is very uncertain.

Functional outcome - hospital stay

(29 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

The evidence is very uncertain about the effect of conventional lapTME on functional outcome - hospital stay.

Disease free survival (DFS)

(29 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

The evidence is very uncertain about the effect of conventional lapTME on disease free survival (DFS).

Overall Survival (OS) - 5 year

(29 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

The evidence is very uncertain about the effect of conventional lapTME on overall Survival (OS) - 5 year.

Functional outcome - blood loss - not reported

-

-

 

Quality of life - not reported

-

-

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; OR: Odds ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

Explanations

a. Risk of Bias - The overall quality of the included trials based on the Cochrane Collaboration’s risk of bias tool was found to be adequate, except with regard to blinding of participants and personnel (performance bias) and blinding of outcome assessment (detection bias).

b. Inconsistency - not possible to assess, due to pairwise comparisons and impossibility to pool data

c. Imprecision - not possible to assess, due to pairwise comparisons and impossibility to pool data

 

Summary of findings:

TaTME compared to conventional lapTME for patients with rectumcarcinoma treated with TME surgery (Grass 2018)

Patient or population: patients with rectumcarcinoma treated with TME surgery (Grass 2018)

Setting: PICO3

Intervention: taTME

Comparison: conventional lapTME

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with conventional lapTME

Risk with taTME

Quality TME specimen

Two studies show equivalent TME quality of TaTME compared to lapTME. One study shows superior TME quality of TaTME compared to lapTME.

 

(3 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

The evidence is very uncertain about the effect of taTME on quality TME specimen.

CRM positivity

5 studies report that CRM positivity is superior in taTME compared to lapTME.

 

(5 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

The evidence is very uncertain about the effect of taTME on CRM positivity.

Functional outcomes - postoperative morbidity

1 study reports that morbidity is comparable between taTME and lapTME

 

(1 observational study)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,c

The evidence is very uncertain about the effect of taTME on functional outcomes - postoperative morbidity.

Functional outcomes - percentage conversion

2 studies report that taTME has a conversion rate of 0-3.1%, and a conversion rate of 0-22% for lapTME.

 

(2 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

The evidence is very uncertain about the effect of taTME on functional outcomes - percentage conversion.

Disease free survival (DFS) - not reported

-

-

-

-

-

 

Overall survival (OS) - 5 year - not reported

-

-

-

-

-

 

Locoregional recurrence - not reported

-

-

-

-

-

 

Quality of life - not reported

-

-

-

-

-

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

Explanations

a. Risk of Bias - Both selection and reporting bias were detected in the included studies.

b. Imprecision - Not possible to judge. No statistics available and impossible to pool data.

c. Imprecision - Not possible to judge, as only 1 study is included

 

Summary of findings:

RaTME compared to conventional lapTME for patients with rectumcarcinoma treated with TME surgery (Prete 2017)?

Patient or population: patients with rectumcarcinoma treated with TME surgery (Prete 2017)?

Setting: PICO2

Intervention: raTME

Comparison: conventional lapTME

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with conventional lapTME

Risk with raTME

Locoregional recurrence

For RaTMe, no local recurrence was reported. For lapTME, after 47.4 months after surgery, 1 patient was alive with local recurrence (5.8%).

 

(1 RCT)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

The evidence is very uncertain about the effect of raTME on locoregional recurrence.

CRM positivity

58 per 1.000

48 per 1.000
(23 to 100)

RR 0.82
(0.39 to 1.73)

489
(2 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,d

The evidence is very uncertain about the effect of raTME on CRM positivity.

Disease free survival (DFS)

DFS was 100% in the RaTME and 88.2% in the lapTME group, after 32.5 months (median).

 

(1 RCT)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

The evidence is very uncertain about the effect of raTME on Disease free survival (DFS).

Overall Survival (OS) - 5 year

OS was 100% in the RaTME and 94.1% in the lapTME group, after 32.5 months (median).

 

(1 RCT)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

The evidence is very uncertain about the effect of raTME on Overall Survival (OS) - 5 year.

Functional outcomes - Urinary and Sexual dysfunction

Erectile dysfunction is reported by two trials but at different follow-up intervals.

32.5 months, study 1:

Erectile dysfuction is 11.1% for raTME versus 0% for lapTME.

12 months, study 2:

Erectyle dysfunction is 37.3% for raTME versus 62.7% for lapTE.

Sexual dysfunction is reported by one trial:

Sexual dysfunction is 18.3% for raTME versus 34.8% for lapTME.

 

(2 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,e

The evidence is very uncertain about the effect of raTME on functional outcomes - Urinary and Sexual dysfunction.

Harvested lymph nodes

0 per 1.000

0 per 1.000
(0 to 0)

Mean Difference -0.35
(-1.83 to 1.12)

674
(5 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,f

RaTME may have little to no effect on harvested lymph nodes but the evidence is very uncertain.

Conversion rate

129 per 1.000

75 per 1.000
(45 to 125)

RR 0.58
(0.35 to 0.97)

544
(4 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,f

RaTME may reduce conversion rate but the evidence is very uncertain.

Quality TME specimen - not reported

-

-

-

-

-

 

Quality of life - not reported

-

-

-

-

-

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

Explanations

a. Risk of Bias - All included trials had some form of Risk of Bias.

b. Indirectness - In SR both studies using total mesorectal excision (TME) and partial mesorectal excision (PME) are included.

c. Imprecision - Not possible to judge, as only 1 study is included

d. Imprecision - Not possible to judge. 2 studies are included, but 1 has no events and is not taken along in the pooling.

e. Imprecision - Not possible to judge. No statistics available and impossible to pool data.

f. Imprecision - Overall effect crosses the boundary for clinical decision making

 

Summary of findings:

TaTME versus LapTME on major low anterior resection syndrome

Patient or population: Functional complaints and quality of life after transanal total mesorectal excision: a meta-analysis (Heijden, 2020)

Setting: PICO3

Intervention: TaTME

Comparison: LapTME

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Proportion with Major LARS

Certainty

What happens

TaTME

LapTME

Difference

Prevalence of LARS
№ of participants: 369
(5 observational studies)

RIsk ratio 1.13
(0.94 to 1.36)

60.6%

68.5%
(57 to 82.4)

7.9% more
(3,6 fewer to 21,8 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

Meta-analysis found no significant difference in major LARS between the two approaches (risk ratio 1⋅13, 95 per cent c.i. 0⋅94 to 1⋅35; P = 0⋅18).

The evidence of the prevalence of LARS is very uncertain when comparing TaTME with LapTME.

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

Explanations

a. The majority of the studies were heterogeneous comparative studies.

b. Pooled 95% confidence intervals cross the clinical border of 1.25
Heterogeneity: τ2=0·00; χ2=3·47, 4 d.f., P=0·48, I2=0% Test for overall effect: Z=1·33, P=0·18

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-04-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het beschrijven van het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom: gestandaardiseerd en op hun wensen afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

De huidige samenstelling van de werkgroep

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
  • Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH

 

Voormalig betrokken werkgroepleden

  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
  • Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

 

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)

 

Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

 

Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

 

Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald)

PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.

 

Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.

 

PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.

 

PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.

 

Geen actie ondernomen.

 

Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).

 

Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Medisch oncoloog

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

 

Adviseur Nordic Pharma.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific

(consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn)

Voorzitter van T1 CRC werkgroep.

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)

 

Lid adviesraad KWF (onbetaald)

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)

 

Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald)

Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro)

Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Tot en met 2017:

Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald).

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije

Internist-oncoloog

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog Erasmus MC Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Monique Maas

Radioloog
NKI, AVL

Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

S. Dokter (Simone) MSc.

Verpleegkundig specialist MDL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Volgende:
Gemetastaseerd colorectaalcarcinoom