Colorectaal carcinoom (CRC)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 80

Behandelkeuzes en interventies ter preventie van LARS na behandeling RC

Uitgangsvraag

Welke behandelkeuzes en preoperatieve interventies kunnen worden ingezet om klachten en symptomen van LARS na rectumchirurgie te verminderen?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke preoperatieve factoren zijn van voorspellende waarde voor het ontstaan van LARS en de ernst van LARS?
  2. Zijn er behandelkeuzes en interventies die het optreden en de ernst van LARS kunnen verminderen?

Aanbeveling

Vraag in detail naar sfinctergerelateerde problematiek in de medische voorgeschiedenis, alsmede de huidige continentie

 

Bespreek het risico op het ontwikkelen van LARS als vast onderdeel van informed consent bij patiënten die een rectumresectie ondergaan, en weeg dit risico mee in de gedeelde en multidisciplinaire besluitvorming.

 

Spaar zoveel mogelijk van de rectale cuff, en laat radiotherapie zo mogelijk achterwege zonder daarbij (oncologische) veiligheid te compromitteren.

 

Stel sluiting van de deviërende stoma niet onnodig uit.

Overwegingen

De belangrijkste patiënt gerelateerde, niet modificeerbare risicofactor voor LARS is slechte preoperatieve sfincterfunctie, bijvoorbeeld na vaginale bevalling met sfincterruptuur. Een belangrijke voorspellende factor gerelateerd aan de behandeling is neoadjuvante radiotherapie. De lengte van de rectale cuff die overblijft is ook een belangrijke voorspeller, maar het voordeel van een langere rectumstomp wordt tenietgedaan in het geval van radiotherapie (Bondeven, 2015). Naadlekkage resulteert in fibrose met slechtere compliantie van het neorectum, en is daarmee een risico voor LARS (Hain, 2017). Ook het aanleggen van een tijdelijk stoma en de tijd tot het opheffen van het stoma vormen een risicofactor, mogelijk gerelateerd aan diversion proctitis, verandering van het microbioom en vergroeien van het neorectum in atrofische toestand met minder expansievolume (McKenna 2019).

 

Om preoperatief het risico op het ontwikkelen van LARS te voorspellen, is in een Deens-Engels onderzoek de POLARS (Pre-Operative LARS) score ontwikkeld (Battersby, 2018). In deze score zijn leeftijd, geslacht, totale versus partiële mesorectale excisie, al dan niet een tijdelijk stoma, bestraling en de afstand van de tumor tot anorectale overgang meegewogen. Deze factoren worden via een nomogram vertaald naar een voorspelling van geen, milde of ernstige LARS postoperatief. De auteurs geven aan dat deze uitslag gebruikt kan worden in gedeelde besluitvormingsgesprekken evenals de multidisciplinaire besluitvorming. In Nederland wordt deze score niet routinematig gebruikt.

 

Er is op dit moment geen evidence ten aanzien van de inzet van preoperatieve interventies voorafgaand aan sluiting van een deviërend ileostoma ter preventie van LARS. In Groot-Brittannië loopt nu de PARiS-trial (Powell-Chandler, 2018), die onderzoekt of start van bekkenbodemfysiotherapie en psycho-educatie in de wachttijd tot aan de operatie haalbaar is; het doel is om vervolgens deze interventie in een gerandomiseerde trial verder te onderzoeken. Het preoperatief stimuleren van de gedevieerde darm met infusie van zoutoplossing met indikker via de afvoerende lis van het stoma lijkt veelbelovend (Abrisqueta, 2014), maar het is nog te vroeg om dit routinematig toe te passen.

 

Het hebben van een tijdelijk stoma lijkt ook een negatief effect te hebben op functionele uitkomst zoals gemeten met de LARS-score. Dit werd gezien in 4 studies, zelfs na correctie voor belangrijke confounders zoals hoogte van de tumor (en daarmee van de anastomose), en neoadjuvante radiotherapie (Sun, 2019; van Heinsbergen, 2018; Jiménez-Rodríguez, 2017; Bondeven, 2015).

 

Een gerandomiseerde trial onderzocht het verschil in uitkomsten tussen vroeg (8 tot 13 dagen) of laat (> 12 weken) sluiten van de deviërende ileostoma (Keane, 2019). Significant slechtere uitkomst voor aandrang/soiling werd gevonden in de groep met late sluiting, maar de LARS-scores waren niet significant verschillend. Een studie van Hughes (Hughes, 2017) laat in multivariabele analyse zien dat sluiting van de ileostoma binnen 6 maanden resulteerde in een lagere kans op major LARS (OR 0.2, 95%CI, 0.1 tot 0.3, p<0.01). Indien de resultaten samen met nog 4 andere studies (Gadan, 2017; Su, 2019; Jimenez-Gomez, 2017; Jiménez-Rodríguez, 2017) worden gepooled, dan blijkt bij patiënten met major LARS het stoma gemiddeld 10 weken later gesloten te zijn dan bij patiënten zonder LARS (95% CI,1.28-3.51 maanden, p<0.0001: I2 = 21%, X2 = 0.28).

Onderbouwing

Het low anterior resection syndrome (LARS) omvat darmfunctiestoornissen die ontstaan na (gedeeltelijke) verwijdering van het rectum, al dan niet in combinatie met radiotherapie, voor behandeling van een rectumcarcinoom. Symptomen bestaan onder andere uit incontinentie voor flatus en/of ontlasting, frequente ontlasting (ook ’s nachts), clustering van de ontlasting (enkele malen kort achter elkaar), diarree, aandranggevoel, en evacuatiestoornissen. De symptomen zijn vaak het hevigst gedurende de eerste vier maanden na een directe anastomose zonder deviërend stoma, of na sluiting van de deviërend stoma. Het beeld verbetert in de loop van de tijd en stabiliseert uiteindelijk ergens tussen het eerste en het tweede jaar. Bijna 60% van de patiënten houdt blijvend last van symptomen, met een negatief effect op kwaliteit van leven, en bij de helft hiervan wordt LARS als ernstig beschouwd. LARS vergt vaak aanpassingen in het dagelijks leven voor wat betreft werk en sociale activiteiten. Desondanks is niet altijd een duidelijke correlatie met kwaliteit van leven aangetoond, omdat acceptatie en het niet hebben van een stoma in de beleving van de klachten een rol spelen.

 

Het vooraf kunnen voorspellen van het risico op LARS en het inzetten van preventieve interventies zou een bijdrage kunnen leveren aan het besluitvormingsproces. Bij voorspeld ernstige LARS kan een definitief colostoma een goed alternatief zijn. Goede preoperatieve inventarisatie op het gebied van toekomstige darmfunctie en afgewogen besluitvorming kan een belangrijke bijdrage leveren aan het optimaliseren van de kwaliteit van leven van patiënten die een rectumresectie moeten ondergaan. De keuze van type naadreconstructie en gevolgen voor darmfunctie wordt besproken in de module Anastomose en deviërend stoma bij rectumresectie, en signalering en behandeling van LARS worden besproken in de module Darmfunctiestoornissen na behandeling rectumcarcinoom.

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

Er zijn geen internationale richtlijnen of consensusdocumenten gevonden die betrekking hebben over deze deelvragen.

 

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

Uitgangsvraag 1: Voorspellers voor het optreden van LARS

Croese (2018) vonden in hun systematische review van risicofactoren voor het optreden van LARS dat bestraling en het niveau van de anastomose het sterkst en meest consistent geassocieerd waren met het optreden van LARS. Hoewel minder frequent onderzocht, waren ook de aanwezigheid van een ileostoma, het optreden van naadlekkage en de tijd tussen aanleg en opheffen stoma consistent geassocieerd met het ontstaan van LARS.

 

Uitgangsvraag 2: Preoperatieve interventies ter preventie van LARS

Het stimuleren van de gedevieerde darm om herstel van darmfunctie na opheffen van de stoma te verbeteren werd onderzocht in een systematische review van 8 studies met 267 patiënten (Rombey, 2019). De kwaliteit van het bewijs was laag, waardoor de auteurs routinematige toepassing niet aanbevelen, ondanks veelbelovende resultaten.

Uitkomstmaten

Prevalentie LARS, ernst LARS, kwaliteit van leven.

 

PICO(s)

PICO 1 (voorspellen van LARS)

Voor deze deelvraag is geen PICO geformuleerd.

 

PICO 2 (interventies gericht op preventie LARS)

P: patiënten rectumcarcinoom die sfinctersparende TME chirurgie ondergaan;

I: interventies gericht op preventie van LARS;

C: standaardbehandeling;

O: prevalentie LARS, ernst LARS, kwaliteit van leven.

  1. Abrisqueta J, Abellan I, Luján J, Hernández Q, Parrilla P. Stimulation of the efferent limb before ileostomy closure: a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2014 Dec;57(12):1391-6. doi: 10.1097/DCR.0000000000000237. PMID: 25380005.
  2. Battersby NJ, Bouliotis G, Emmertsen KJ, Juul T, Glynne-Jones R, Branagan G, Christensen P, Laurberg S, Moran BJ; UK and Danish LARS Study Groups. Development and external validation of a nomogram and online tool to predict bowel dysfunction following restorative rectal cancer resection: the POLARS score. Gut. 2018 Apr;67(4):688-696. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312695. Epub 2017 Jan 23. PMID: 28115491.
  3. Bondeven P, Emmertsen KJ, Laurberg S, Pedersen BG. Neoadjuvant therapy abolishes the functional benefits of a larger rectal remnant, as measured by magnetic resonance imaging after restorative rectal cancer surgery. Eur J Surg Oncol. 2015 Nov;41(11):1493-9. doi: 10.1016/j.ejso.2015.07.003. Epub 2015 Jul 15. PMID: 26219852.
  4. Croese AD, Lonie JM, Trollope AF, Vangaveti VN, Ho YH. A meta-analysis of the prevalence of Low Anterior Resection Syndrome and systematic review of risk factors. Int J Surg. 2018 Aug;56:234-241. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.06.031. Epub 2018 Jun 22. PMID: 29936195.
  5. Gadan S, Floodeen H, Lindgren R, Matthiessen P. Does a Defunctioning Stoma Impair Anorectal Function After Low Anterior Resection of the Rectum for Cancer? A 12-Year Follow-up of a Randomized Multicenter Trial. Dis Colon Rectum. 2017 Aug;60(8):800-806. doi: 10.1097/DCR.0000000000000818. PMID: 28682965.
  6. Hain E, Manceau G, Maggiori L, Mongin C, Prost À la Denise J, Panis Y. Bowel dysfunction after anastomotic leakage in laparoscopic sphincter-saving operative intervention for rectal cancer: A case-matched study in 46 patients using the Low Anterior Resection Score. Surgery. 2017 Apr;161(4):1028-1039. doi: 10.1016/j.surg.2016.09.037. Epub 2016 Nov 25. PMID: 27894710.
  7. Hughes DL, Cornish J, Morris C; LARRIS Trial Management Group. Functional outcome following rectal surgery-predisposing factors for low anterior resection syndrome. Int J Colorectal Dis. 2017 May;32(5):691-697. doi: 10.1007/s00384-017-2765-0. Epub 2017 Jan 27. PMID: 28130593.
  8. Jimenez-Gomez LM, Espin-Basany E, Trenti L, Martí-Gallostra M, Sánchez-García JL, Vallribera-Valls F, Kreisler E, Biondo S, Armengol-Carrasco M. Factors associated with low anterior resection syndrome after surgical treatment of rectal cancer. Colorectal Dis. 2017 Sep 29. doi: 10.1111/codi.13901. Epub ahead of print. PMID: 28963744.
  9. Jiménez-Rodríguez RM, Segura-Sampedro JJ, Rivero-Belenchón I, Díaz Pavón JM, García Cabrera AM, Vazquez Monchul JM, Padillo J, de la Portilla F. Is the interval from surgery to ileostomy closure a risk factor for low anterior resection syndrome? Colorectal Dis. 2017 May;19(5):485-490. doi: 10.1111/codi.13524. PMID: 27634544.
  10. Keane C, Park J, Öberg S, Wedin A, Bock D, O'Grady G, Bissett I, Rosenberg J, Angenete E. Functional outcomes from a randomized trial of early closure of temporary ileostomy after rectal excision for cancer. Br J Surg. 2019 Apr;106(5):645-652. doi: 10.1002/bjs.11092. Epub 2019 Feb 1. PubMed PMID: 30706439; PubMed Central PMCID: PMC6590150.
  11. Keane C, Sharma P, Yuan L, Bissett I, O'Grady G. Impact of temporary ileostomy on long-term quality of life and bowel function: a systematic review and meta-analysis. ANZ J Surg. 2020 May;90(5):687-692. doi: 10.1111/ans.15552. Epub 2019 Nov 7. PMID: 31701636.
  12. Maris A, Devreese AM, D'Hoore A, Penninckx F, Staes F. Treatment options to improve anorectal function following rectal resection: a systematic review. Colorectal Dis. 2013 Feb;15(2):e67-78. doi: 10.1111/codi.12036. PMID: 23017030.
  13. McKenna NP. Low Anterior Resection Syndrome. Dis Colon Rectum. 2019 Déc.;62(12):1420-1422. Doi: 10.1097/DCR.0000000000001532. PMID: 31725578.
  14. Powell-Chandler A, Rees B, Broad C, Torkington J, O'Neill C, Cornish JA; PARiS (Physiotherapy and Anterior Resection Syndrome) Trial Management Group. Physiotherapy and Anterior Resection Syndrome (PARiS) trial: feasibility study protocol. BMJ Open. 2018 Jun 30;8(6):e021855. doi: 10.1136/bmjopen-2018-021855. PMID: 29961031; PMCID: PMC6042554.
  15. Rombey T, Panagiotopoulou IG, Hind D, Fearnhead NS. Preoperative bowel stimulation prior to ileostomy closure to restore bowel function more quickly and improve postoperative outcomes: a systematic review. Colorectal Dis. 2019 Sep;21(9):994-1003. doi: 10.1111/codi.14636. Epub 2019 May 7. PMID: 30963659.
  16. Sun W, Dou R, Chen J, Lai S, Zhang C, Ruan L, Kang L, Deng Y, Lan P, Wang L, Wang J. Impact of Long-Course Neoadjuvant Radiation on Postoperative Low Anterior Resection Syndrome and Quality of Life in Rectal Cancer: Post Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial. Ann Surg Oncol. 2019 Mar;26(3):746-755. doi: 10.1245/s10434-018-07096-8. Epub 2018 Dec 7. PMID: 30536129.
  17. Van Heinsbergen M, den Haan N, Maaskant-Braat AJ, Melenhorst J, Belgers EH, Leijtens JW, Bloemen JG, Rutten HJ, Bouvy ND, Janssen-Heijnen ML, Konsten JL. Functional bowel complaints and quality of life after surgery for colon cancer: prevalence and predictive factors. Colorectal Dis. 2020 Feb;22(2):136-145. doi: 10.1111/codi.14818. Epub 2019 Sep 3. PMID: 31397962.
  18. Van Heinsbergen M, Janssen-Heijnen ML, Leijtens JW, Slooter GD, Konsten JL. Bowel dysfunction after sigmoid resection underestimated: Multicentre study on quality of life after surgery for carcinoma of the rectum and sigmoid. Eur J Surg Oncol. 2018 Aug;44(8):1261-1267. doi: 10.1016/j.ejso.2018.05.003. Epub 2018 May 9. PMID: 29778617.

Summary of findings:

Low Anterior Resection Syndrome and risk factors

Patient or population: A meta-analysis of the prevalence of Low Anterior Resection Syndrome and systematic review of risk factors (Croese, 2018)

Setting: Deelvraag 1

Intervention: -

Comparison: -

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Certainty

What happens

Prevalence Low Anterior Resection Syndrome
№ of participants: (11 observational studies)

Prevalence 0.41
(0.34 to 0.48)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

The estimated prevalence of major LARS in this meta-analysis is 41% (95% CI 0.34 -0.48), at 1 year after surgery.

Risk factors of LARS
№ of participants: (11 observational studies)

not estimable

⨁◯◯◯
VERY LOW c

Radiotherapy, whether pre- or post-operative, and low tumour height are the 2 factors which have the greatest negative impact of patients bowel function following LAR. The presence of a temporary stoma and having a stoma for a prolonged period of time are also associated with poorer bowel function. However, this is likely a reflection of the tumour height and possible complications of surgery which may also impact negatively on bowel function.

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

Explanations

a. Available data is heterogenous.

b. The majority of reported data has been produced by groups in Denmark and the United Kingdom with limited numbers provided by other locations.

c. Available data is heterogenous with some variables having limited numbers, making meta-analysis of certain variables impossible.

 

Summary of findings:

Preoperative bowel stimulation prior to ileostomy closure to restore bowel function more quickly and improve postoperative outcomes (Rombey 2019)

Patient or population: Preoperative bowel stimulation prior to ileostomy closure to restore bowel function more quickly and improve postoperative outcomes: a systematic review (Rombey 2019)

Setting: Deelvraag 2

Intervention: -

Comparison: -

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Certainty

What happens

Time to restoration of bowel function
№ of participants: 185
(5 observational studies)

not estimable

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c,d,e

The three comparative studies found that preoperative bowel stimulation reduced the time to restoration of bowel function when compared with standard preoperative care. The reduction was statistically significant with regard to the meantime to tolerance of solid food. The mean time to passing flatus or stool was significantly lower in two out of three studies, but the mean time to tolerance of liquids did not significantly differ between the intervention and control groups in the two studies reporting this outcome. The results of the case reports matched the results of the comparative studies

Other functional outcomes
№ of participants: 95
(4 observational studies)

not estimable

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c,d,e-

One comparative study found that the average stool frequency in the stimulation group was less than half of that in the control group 10 days and 1 month postoperatively. In contrast, two comparative studies did not observe a difference between the intervention and the control group 5 days or 7 days postoperatively. In the case report of a patient with an ileoanal pouch who underwent bowel stimulation with an ileostomy connector, the daily frequency of stools within the first 24 h after ileostomy closure was 6.5times and therefore slightly less than in the comparative studies. Two case reports reported results regarding the onset of intestinal peristalsis, which were similar

Postoperative length of stay
№ of participants: 185
(5 studies)

not estimable

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c,d,e

Preoperative bowel stimulation significantly reduced the mean post-operative LOS in two comparative studies, by 2.1 and by 2.6 days, respectively. However, the mean postoperative LOS was about 5 days higher in the NRS than in the RC. There was no statistically significant difference between the intervention and the control group in the other comparative study. In the two case reports, the postoperative LOS was of 2 and 4 days, respectively, which is consistent with the RCT results.

Further patient-relevant outcomes
№ of participants: (2 observational studies)

not estimable

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c,d,e

Two comparative studies reported information regarding participants’ compliance with the intervention, which overall seemed to be adequate. In addition to that, a RCT found that fewer nasogastric tubes were required for patients with postoperative ileus in the intervention group. A NRS stated that no patient experienced significant faecal incontinence after closure and another NRS noted subjectively that patients who used instillations had noticeably less dis-comfort, less perianal skin irritation, good nocturnal rest, better continence and a feeling of well-being and confidence.

Complications
№ of participants: 218
(4 observational studies)

not estimable

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c,d,e

One RCT found that the rate of postoperative ileus was significantly lower (3% versus 20%) with preoperative bowel stimulation. Rates of other postoperative complications were also found to be lower, but this difference was not statistically significant. Similarly, the rate of postoperative ileus and of wound infections were lower in the intervention group of a NRS, but neither of these differences were statistically significant. Another RCT found that the average number of episodes of nocturnal leakage was higher in the intervention group in the first two postoperative months but lower in the third post-operative month. There were no postoperative complications in the only case report reporting information for that outcome. No study reported any major complications of the intervention itself

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

Explanations

a. The certainty of the evidence from the eight included studies was judged to be very low for all outcomes as there was a serious risk of bias and imprecision.

b. Publication bias was strongly suspected as there was a large time gap of 15 years between the publication of the first four and the last four studies

c. A meta-analysis was not performed, as it is not appropriate to combine results of RCTs and NRS, and the literature search failed to identify enough (i.e., two or more) RCTs that were sufficiently methodologically and clinically homogeneous. The results are therefore synthesized narratively for each of the prespecified outcomes.

d. The major limitation of this review is the need to combine two different patient groups who commonly have diverting ileostomies (those having LAR for rectal can-cer and those having IPAA for ulcerative colitis) to obtain sufficient studies to assess the effectiveness of efferent limb stimulation

e. Since the strength of evidence was judged to be very low for each outcome it remains unclear if the relative

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-04-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het beschrijven van het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom: gestandaardiseerd en op hun wensen afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

De huidige samenstelling van de werkgroep

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
  • Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH

 

Voormalig betrokken werkgroepleden

  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
  • Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

 

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)

 

Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

 

Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

 

Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald)

PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.

 

Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.

 

PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.

 

PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.

 

Geen actie ondernomen.

 

Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).

 

Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Medisch oncoloog

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

 

Adviseur Nordic Pharma.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific

(consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn)

Voorzitter van T1 CRC werkgroep.

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)

 

Lid adviesraad KWF (onbetaald)

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)

 

Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald)

Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro)

Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Tot en met 2017:

Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald).

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije

Internist-oncoloog

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog Erasmus MC Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Monique Maas

Radioloog
NKI, AVL

Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

S. Dokter (Simone) MSc.

Verpleegkundig specialist MDL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Volgende:
Follow-up