Darmfunctiestoornissen na RC behandeling

Laatst beoordeeld: 29-10-2019

Uitgangsvraag

  1. Welke behandelmogelijkheden zijn er voor LARS?
  2. Welke vragenlijst is geschikt voor het vastleggen van LARS?
  3. In welke mate correspondeert LARS met type behandeling ?

Aanbeveling

Bespreek preoperatief de mogelijke gevolgen van rectumcarcinoom behandeling op de darmfunctie.

 

Evalueer anorectale functie na sfinctersparende behandeling met behulp van de LARS-score op 6 en 12 maanden na herstel van continuïteit.

 

Zet loperamide, bulkvormers, (transanale) bekkenfysiotherapie en transanale irrigatie in als ondersteunende behandeling bij LARS.

 

Spreek binnen het team af wie de evaluatie en begeleiding van LARS verricht.

 

Biedt sacrale zenuwstimulatie alleen aan in studieverband.

Overwegingen

Keuze vragenlijst voor vaststellen van darmdysfunctie

Het narratieve review van Chen (2015) geeft een overzicht van de instrumenten die gebruikt worden om anorectale functie uit te drukken. De EORTC QLQ-29, Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL) en Functional Assessement of Cancer Therapy-Colorectal (FACT-C) zijn veelgebruikt maar niet geschikt voor functie evaluatie omdat ze evalueren wat de invloed van functie is op QoL en niet de functie zelf. Fecale incontinentie vragenlijsten zoals WIS, St. Mark’s Incontincence Score en Fecal Incontinence Severity Index worden veelvuldig gebruikt om anorectale functie na rectumchirurgie te evalueren. Incontinentie is slechts een onderdeel van LARS en derhalve zijn deze 3 scores niet geschikt om de complexiteit van LARS in kaart te brengen. De Memorial Sloan-Kettering Caner Center Bowel Function Instrument (MSKCC BFI) en de Low Anterior Resection Syndrome Score (LARS-score) waarbij de MSKCC BFI uitgebreid is en de LARS-score beknopter is zijn ontwikkeld om anorectale functie te evalueren. Beide scores meten meerdere aspecten van LARS en worden als beste PROM’s beschouwd voor de inventarisatie van LARS. De LARS-score geeft 3 uitslagen (no LARS, minor LARS, major LARS) hetgeen makkelijk is voor klinisch gebruik en is tevens gevalideerd in Nederland (Hupkens, 2018).

 

Behandelingsmodaliteiten en volgorde

Hoewel niet met uitgebreide wetenschappelijke onderbouwing, wordt veelal een stapsgewijze aanpak van LARS gepropageerd. Gestart wordt met dieetaanpassingen, bulkvormers en loperamide. Hieraan kan bekkenbodemfysiotherapie als volgende stap worden toegevoegd en de waarde hiervan wordt in een Nederlandse RCT onderzocht. Bij onvoldoende effect kan retrograde irrigatie worden overwogen bij patiënten die hiervoor gemotiveerd zijn. Internationaal wordt ook wel gebruik gemaakt van Chait catheters in het coecum ten behoeve van antegrade irrigatie. SNS wordt in Nederland sporadisch toegepast. Als er een blijvende onacceptabele impact is van LARS op de kwaliteit van leven kan een permanent stoma worden overwogen.

 

Samenvatting van nationale data en populatiestudies

Hoewel de LARS-score niet gevalideerd is na lokale excisie of watch en wait traject na chemoradiatie wordt hij ook bij deze patiënten categorie gebruikt als ‘best available’ score. Hupkens (2017) heeft laten zien dat majors LARS voorkomt na chemoradiatie gevolgd door een wait&see traject bij 30% van de patiënten (Hupkens, 2017). Chemoradiatie gevolgd door TEM in een rectumsparend regime leidt tot 50% major LARS (Stijns, 2018).

Inleiding

Darmfunctiestoornissen na sfinctersparende TME komen frequent voor en worden geduid als het ‘low-anterior resection syndrome’ (LARS). Het ontstaan van LARS is multifactorieel waarbij sfincter dysfunctie, afname van sensatie in het anale kanaal, afwezigheid van de rectoanale inhibitie reflex en afname van capaciteit van het rectum reservoir een rol spelen. LARS omvat een breed scala aan functionele symptomen zoals:

  • evacuatie problemen;
  • toegenomen defecatie frequentie;
  • nachtelijke defecatie;
  • ‘urgency’;
  • incontinentie (feces/flatus);
  • clustering (snel opeenvolgende defaecaties);
  • onvermogen om te discrimineren tussen flatus en feces.

De prevalentie van LARS na rectumresectie met anastomose wordt geschat op 65% en is geassocieerd met radiotherapie en hoogte van de tumor (Croese, 2018). Vanzelfsprekend heeft LARS een negatieve invloed op de kwaliteit van leven na behandeling van het rectumcarcinoom.

 

Momenteel is er geen eenduidige definitie van LARS en daardoor is er een grote variatie in de rapportage van functionele uitkomsten na rectumchirurgie. Ook kunnen symptomen van LARS voorkomen na uitsluitend (chemo)radiotherapie (Watch & Wait beleid), of na lokale excisie met of zonder perioperatieve radiotherapie.

Samenvatting literatuur

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

Er zijn geen richtlijnen beschikbaar.

 

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

PICO 1

Een recent systematische review laat zien dat fysiotherapie bij 383 patiënten na TME chirurgie een verbetering geeft in functionele uitkomsten voornamelijk gemeten met de Wexner Incontinence Scale (WIS). Bewijs voor duur, moment van de behandeling en precieze omschrijving van de therapie ontbreekt (Dalskas, 2018). Ramage (2014) toont een 74.4% succes percentage aan van sacrale zenuwstimulatie (SNS) uitgedrukt in WIS hetgeen vergelijkbaar is met het succes van SNS van de algehele populatie patiënten met fecale incontinentie (Ramage, 2014). Een derde mogelijkheid voor de behandeling van LARS is transanale (retrograde) irrigatie. Dalskas (2018) beschrijft slechts 3 studies waarbij verbeterde continentie werd gezien.

Zoeken en selecteren

Uitkomstmaten

  1. Functionele uitkomsten
  2. Kwaliteit van leven

 

PICO(s)

PICO 1

P: patiënten met rectumcarcinoom die sfincter sparende behandeling hebben ondergaan;

I: behandeling LARS (medicamenteus, bekkenbodemfysiotherapie, retrograde of antegrade irrigatie, sacrale zenuw stimulatie);

C: best supportive care;

O: QoL, functionele uitkomsten.

Referenties

  1. Chen TY, Emmertsen KJ, Laurberg S. What Are the Best Questionnaires To Capture Anorectal Function After Surgery in Rectal Cancer? Curr Colorectal Cancer Rep. 2015;11:37-43. Review. PubMed PMID: 25663833; PubMed Central PMCID: PMC4317515.
  2. Croese AD, Lonie JM, Trollope AF, Vangaveti VN, Ho YH. A meta-analysis of the prevalence of Low Anterior Resection Syndrome and systematic review of risk factors. Int J Surg. 2018 Aug;56:234-241. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.06.031. Epub2018 Jun 22. Review. PubMed PMID: 29936195.
  3. Dulskas A, Smolskas E, Kildusiene I, Samalavicius NE. Treatment possibilities for low anterior resection syndrome: a review of the literature. Int J Colorectal Dis. 2018 Mar;33(3):251-260. doi: 10.1007/s00384-017-2954-x. Epub 2018 Jan 8. Review. PubMed PMID: 29313107.
  4. Hupkens BJP, Breukink SO, Olde Reuver Of Briel C, Tanis PJ, de Noo ME, van Duijvendijk P, van Westreenen HL, Dekker JWT, Chen TYT, Juul T. Dutch validation of the low anterior resection syndrome score. Colorectal Dis. 2018 Oct;20(10):881-887. doi: 10.1111/codi.14228. Epub 2018 May 16. PubMed PMID: 29679514.
  5. Hupkens BJP, Martens MH, Stoot JH, Berbee M, Melenhorst J, Beets-Tan RG, Beets GL, Breukink SO. Quality of Life in Rectal Cancer Patients After Chemoradiation: Watch-and-Wait Policy Versus Standard Resection - A Matched-Controlled Study. Dis Colon Rectum. 2017 Oct;60(10):1032-1040. doi: 10.1097/DCR.0000000000000862. PubMed PMID: 28891846.
  6. Ramage L, Qiu S, Kontovounisios C, Tekkis P, Rasheed S, Tan E. A systematic review of sacral nerve stimulation for low anterior resection syndrome. Colorectal Dis. 2015 Sep;17(9):762-71. doi: 10.1111/codi.12968. Review. PubMed PMID: 25846836.
  7. Stijns RCH, de Graaf EJR, Punt CJA, Nagtegaal ID, Nuyttens JJME, van Meerten E, Tanis PJ, de Hingh IHJT, van der Schelling GP, Acherman Y, Leijtens JWA, Bremers AJA, Beets GL, Hoff C, Verhoef C, Marijnen CAM, de Wilt JHW; CARTS Study Group. Long-term Oncological and Functional Outcomes of Chemoradiotherapy Followed by Organ-Sparing Transanal Endoscopic Microsurgery for Distal Rectal Cancer: The CARTS Study. JAMA Surg. 2018 Oct 10. doi: 10.1001/jamasurg.2018.3752. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 30304338.

Evidence tabellen

Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses

Summary of findings:

 

Medicine, pelvic floor rehabilitation, retrograde/antegrade irrigation, sacral nerve stimulation compared to best supportive care for patients with a rectal carcinoma after a sphincter preserving procedure (Dulskas 2018)

 

Patient or population: patients with a rectal carcinoma after a sphincter preserving procedure

Setting:

Intervention: medicine, pelvic floor rehabilitation, retrograde/antegrade irrigation, sacral nerve stimulation

Comparison: best supportive care

 

Outcomes

Impact

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Functional outcomes (for pelvic floor rehabilitation)

Six observational studies (n=383 in total) assessed some form of pelvic floor rehabilitation by using incontinence scores (Wexner incontinence scale (WIS), Modified Cleveland incontinence score (MCIS), Vaizey score) or functional scores (FACT-C). Various elements and combinations of pelvic floor rehabilitation were reported: pelvic floor muscle training (including Kegel exercises), biofeedback, pelviperineal kinesistherapy, volumetric rehabilitation, rectal balloon training, and electrostimulation. Dulskas 2015 reported the before-after treatment effects from the included studies. There were studies with no comparison (3 studies; before-after treatment effect; (WIS: 12.3 (SD: 5.3) vs 4.9 (SD: 3.9), p=<0.05), (WIS: 13 (SD: 5.2) vs 8.4 (SD: 6), p=0.001) and (WIS: 10.3 (SD: 2) vs 7.8 (SD: 2.6), p=0.001; Vaizey score: 13.2 (SD: 2.2) vs 10.6 (SD: 2.3))), radiotherapy + pelvic floor rehabilitation vs pelvic floor rehabilitation alone (1 study; before-after treatment effects in both groups: (MCIS in radiotherapy group: 7.4 (SD: 2.2) vs 8.1 (SD: 3.6), p<0.001) and (MCIS in pelvic floor rehab. only: 8.6 (SD: 2.8) vs 10.5 (SD: 4.4))), or pelvic floor rehabilitation vs no rehabilitation (2 studies; between group differences after treatment; (WIS in muscle training + rectal balloon training vs no rehabilitation: 8.3 (range 2-14) vs 9.9 (range: 5-17), p=0.1) and (FACT-C in Kegel exercises vs no rehabilitation: 66 (SD: 11) vs 49 (SD: 11)).

383
(6 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

We are unsure of the effects of pelvic floor rehabilitation on functional outcomes in patients with a rectal carcinoma after a sphincter preserving procedure.

Quality of life (for pelvic floor rehabilitation)

Two studies registered the quality of life. The first study measures quality of life with both the SF-36 and the FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life) with a sample of n=22 in the pelvic floor rehabilitation group and n=24 in the control group. No significant differences were found in any of the SF-36 subscales, except for the mental component score (48.3 (SD: 7.1) vs 42.7 (SD: 8.6), favoring the rehabilitation group, p=0.02). The only significant difference in the FICL instrument was on the 'depression/self-percention' scale (3.2 (SD: 0.6) vs 2.6 (SD: 0.7), favoring the rehabilitation group, p=0.005). The second study used the FACT-C, a Chinese version of the FACIT instrument, in a sample of n=11 in both the exercise and non-exercise group. No significant differences were found in any of the FACT-C subscales, however a significant difference was seen in the total score (66.27 (SD: 11.98) vs 49.06 (SD: 19.28), favoring the exercise group, p=0.038).

68
(2 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW c,d

We are unsure of the effects of pelvic floor rehabilitation on the quality of life in patients with a rectal carcinoma after a sphincter preserving procedure.

Functional outcomes (for sacral nerve stimulation)

The systematic reviews included seven observational studies and reported the before-after treatment effects on the Wexner incontinence scale (WIS) or with the LARS-score. Ftom the included studies, 5 studies found a significant difference in before-after treatment scores (WIS: 16.3 vs 4.5, p<0.05, n=4 / WIS: 19.2 vs 6.2, p<0.01, n=15 / WIS: 15.5 vs 5.5, p<0.005, n=4 / WIS: 18.2 vs 6, p<0.01, n=9 / WIS: 17.7 vs 4.6, p<0.05; LARS-score: 36.9 vs 14.4, p<0.05, n=11) while 2 studies did not find significant differences or did not report the p-value (WIS: 17 vs 2, no p-value, n=1 / WIS: 13 vs 5, no p-value, n=7).

51
(7 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,c,e

We are unsure of the effects of sacral nerve stimulation on functional outcomes in patients with a rectal carcinoma after a sphincter preserving procedure.

Quality of life (for sacral nerve stimulation)

Six observational studies described the before-after treatment effect on quality of life. One study used the FICL questionnaire (n=5, all patients improved on all subscales, no p-values reported), three studies used the ASCRS QoL questionnaire (n=4 before and n=5 after, significant improvements in all subscales, p<0.01 / n=2, no improvements, n p-values reported / n=1, all subscales improved up to 18 months, no p-values reported), two studies used the SF-36 (n=2, all subscales improved except for 'bodily pain', no p-value repoted / n=4, improvements on all subscales for all patients, no p-values reported), and one study used the EQ-5D (n=9, generic score: 0.42 vs 0.74, p<0.01; VAS: 20 vs 90, p<0.01).

17
(6 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW c,d,e

We are unsure of the effects of sacral nerve stimulation on the quality of life in patients with a rectal carcinoma after a sphincter preserving procedure.

Functional outcomes (for retrograde or anterograde irrigation)

Three studies described the before-after treatment effects of transanal irrigation. One study (n=14) used the Cleveland Incontinence Score (CIS) and found a score of 17 (before) and 5 (after), p<0.01. The second study (n=26) used the Williams' score (Ws) and observed scores of 4.5 (before) and 1.7 (after), p<0.01. The last of the three studies found improvement of symptoms in all patients (n=10), however did not use the CIS or Ws instuments and did not report p-values.

50
(3 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,c,e

We are unsure of the effects of retrograde/anterograde irrigation on functional outcomes in patients with a rectal carcinoma after a sphincter preserving procedure.

Quality of life (for retrograde or anterograde irrigation)

One study (n=14) described the before-after treatment quality of life using the ASCRS QoL instrument (Lifestyle (median, range): 2(1-3) vs 3 (3-4), p<0.001 / Coping/behaviour: 2 (1-3) vs 4 (2-4), p<0.001 / Depression/self-perception: 1 (1-3) vs 3 (3-4), p<0.001 / Embarrassment: 2 (1-3) vs 4 (3-4), p<0.001) and the SF-36 (mental component (median, range): 46 (35-55) vs 55(45-60), p<0.01 / Physical component: 55 (41-60) vs 56 (49-62), p=0.3 / other subscales not reported).

14
(1 observational study)

⨁◯◯◯
VERY LOW c,d,e

We are unsure of the effects of retrograde/anterograde irrigation on the quality of life in patients with a rectal carcinoma after a sphincter preserving procedure.

Functional outcomes (for medicinal treatments)

One study was included that observed the effect of Ramosetron (5-HT3 antagonist) in a before-after treatment design (n=25, 1 month follow-up). The mean Wexner Incontinence scale score was 12.3 (before) compared to 9.3 (after), p<0.01. The mean urgency grade was 2.3 (before) and decreased to 1.2 after 1 month, p<0.01. Furthermore, the mean number of defications per day were 10.8 (before) and 5.7 (after), p<0.01.

25
(1 observational study)

⨁◯◯◯
VERY LOW c,d,e

We are unsure of the effects of medicinal treatment on functional outcomes in patients with a rectal carcinoma after a sphincter preserving procedure.

Quality of life (for medicinal treatments) - not reported

 

-

-

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval

 

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

Explanations

a. The Jadad scale was used to assess cohort studies. No cohort had blinding (e.g. outcome assessors, care providers, patients). No mention of controlling for confounders.

b. No direct comparisons with best supportive care are described. Interventions described as pelvic floor rehabilitation are heterogeneous in components.

c. Optimal information size is not met.

d. No mention of blinding, no mention of controlling for confounders

e. No direct comparisons with best supportive care are described.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-10-2019

Laatst geautoriseerd : 29-10-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/ Meppel, NVvH
  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, internist-oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NIV
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvR (tot en met november 2018)
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • L.L. (Lesly) Koet MSc., verpleegkundig specialist, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, V&VN

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)

 

Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

 

Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

 

Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald)

PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.

 

Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.

 

PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.

 

PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.

 

Geen actie ondernomen.

 

Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).

 

Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Internist-oncoloog / Hoofd afdeling medische oncologie AMC Amsterdam

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific

(consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn)

Voorzitter van T1 CRC werkgroep.

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)

 

Lid adviesraad KWF (onbetaald)

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)

 

Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald)

Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro)

Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Tot en met 2017:

Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald).

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. J. (Jaap) Stoker

 

Radioloog / Afdelingshoofd Radiologie en Nucleaire Geneeskunde AMC Amsterdam / Divisievoorzitter Beeldvormende Specialismen & Onderzoeks- en Behandelcentrum AMC Amsterdam

Lid van de KWF Adviesraad

 

Beoordelingscommissie Ontwikkeling & Praktijk: het beoordelen van wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke bestedingen (onbetaald).

Voor Robarts: clinical trials op het gebied van MRI m.b.t. de ziekte van Crohn (niet relevant voor de richtlijn).

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog Erasmus MC Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

L.L. (Lesly) Koet MSc.

 

Verpleegkundig specialist GE-chirurgie

Geen.

Kernlid werkgroep SIG GE van de V&VN, werkgroep CRC

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.