Continuïteit van zorg

Beoordeeld: 12-04-2023

Uitgangsvraag

Welke zorgprofessionals moeten (in de verschillende fases) betrokken worden om optimale zorg aan zwangere patiënten met astma mogelijk te maken (en welke taken hebben zij)?

Aanbeveling

Vraag bij voorschrijven van nieuwe astmamedicatie aan vrouwen met astma in de fertiele leeftijd uit of er sprake is van een actieve kinderwens om te beoordelen of een preconceptioneel advies gewenst is.

Verwijs vrouwen met astma en kinderwens voor een algemeen preconceptioneel advies naar een verloskundig hulpverlener en preconceptioneel advies gericht op astma naar de behandelaar van astma. Breng de huisarts van de patiënt op de hoogte van de verstrekte preconceptionele adviezen.

Streef ernaar om de astmacontroles tijdens de zwangerschap zoveel mogelijk bij de eigen behandelend huisarts of longarts voort te zetten.

Begeleid zwangeren met goede astmacontrole via de 1^ste lijn (verloskundige en huisarts).

De verloskundig/obstetrisch zorgverlener verwijst elke zwangere met persisterende of terugkerende astmaklachten tijdens de zwangerschap naar de behandelaar voor astma (huisarts of longarts).

Attendeer de patiënt op de mogelijkheid tot inzage in de verslaglegging van de preconceptionele adviezen in het elektronisch patiëntendossier of geef de patiënt een uitgeprinte brief van de verslaglegging.

Organiseer waar mogelijk een multidisciplinair overleg (MDO), waar complexe patiënten met astma en zwangerschap of kinderwens besproken worden en wordt vastgelegd wie hoofdbehandelaar is, zowel voor de begeleiding van de zwangerschap als de behandeling van het astma.

Stem gezamenlijk het te volgen beleid af tussen de longarts en gynaecoloog, en wanneer nodig andere specialismen (zoals KNO-arts of dermatoloog).

Bepaal de plaats van bevalling in principe op basis van obstetrische factoren en ernst van astma. De baring bij zwangeren met goede astmacontrole is onder leiding van de 1^e lijn. Bij onvoldoende astmacontrole of gebruik van (nieuwe) 3^e-lijns medicatie, zoals biologicals, vindt de bevalling in de 2^de lijn plaats.

Overweeg om de zorg voor zwangere vrouwen met astma vast te leggen in regionale transmurale werkafspraken (RTA) voor 1^e- en 2^e-lijns zorgverleners.

Overwegingen

De huisarts begeleidt en behandelt volwassenen met goed-gecontroleerde astma, ook tijdens de zwangerschap (NHG, 2020). Ruim de helft van de huisartspraktijken leverde in 2019 astma-ketenzorg. Bij aanhoudende onvoldoende astmacontrole, waarbij een combinatie van hogere dosis inhalatiecorticosteroïden en eventueel een langwerkend bètamimeticum is ingezet (stap 4 NHG), waarbij complexe co morbiditeit aanwezig is of discrepantie bestaat tussen klachten en spirometrie verwijst de huisarts naar de longarts (NHG, 2020). Vrouwen met goed gecontroleerde astma kunnen bij een zwangerschap door de verloskundige in de 1^e lijn begeleid worden, waarbij deze dient te overleggen met de behandelaar astma (huisarts of longarts) (VIL, 2003).

Zwangeren die biologicals of prednison onderhoud gebruiken, exacerbaties in de zwangerschap ontwikkelen of andere risicofactoren hebben op een gecompliceerd beloop (zie module 3 [link]) worden bij voorkeur in een multidisciplinaire setting gecontroleerd door de longarts en gynaecoloog. Het heeft de voorkeur om deze patiënten minimaal 1 keer in een multidisciplinair overleg (MDO) te bespreken, met aanwezigheid van onder andere de gynaecoloog, longarts en longverpleegkundige. Tijdens dit MDO wordt gezamenlijk besloten door wie en waar de begeleiding van zowel de zwangerschap, de bevalling als het astma zal plaatsvinden. De bevindingen van dit MDO worden onder andere in een brief naar de huisarts en de verloskundige vastgelegd. Patiënten worden geattendeerd op inzage van deze brief en het behandelplan in het elektronisch patiëntendossier.

Voor de frequentie van de follow-up zie module ‘Monitoring’ en bijbehorend stroomschema.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Een enquête naar de voorkeuren van patiënten in de ERS/STANZ ‘Statement on asthma and pregnancy’ (162 vrouwen met astma uit 26 verschillende landen) (Middleton, 2019) laat zien dat vrouwen die bij een longarts onder controle zijn voor hun astma de input van de medisch specialist extra waarderen tijdens een zwangerschap. Vrouwen die niet onder controle waren van een longarts tijdens de zwangerschap gaven aan dit als een gemis te hebben ervaren. Veel van de ondervraagde vrouwen hadden het gevoel dat de huisarts niet altijd de vragen m.b.t. bijvoorbeeld veiligheid van astmamedicatie kon beantwoorden (Middleton, 2019). Deze resultaten zijn niet direct door te trekken naar de Nederlandse situatie, maar geven wel inzicht in de wensen van patiënten met betrekking tot de zorg rondom astma en zwangerschap.

Er kan een onderrapportage van astma gerelateerde klachten zijn in de zwangerschap, omdat vrouwen de klachten toeschrijven aan de zwangerschap. Ook kan angst voor (vermeende) teratogene effecten van voorgeschreven medicatie leiden tot onderrapportage van klachten aan de hulpverlener en een gebrek aan therapietrouw (Robijn, 2019). Tenslotte kan het onduidelijk zijn voor de zwangere of ze deze klachten kan bespreken met de verloskundig zorgverlener, omdat deze (meestal) niet de behandelaar van de astma is.

In de gehouden focusgroep (van deze richtlijn) van zwangeren met astma wordt aangegeven dat regelmatig contact en overleg belangrijk wordt gevonden om op tijd actie te kunnen ondernemen bij verandering van de klachten.

Tevens werd aangegeven dat onderlinge afstemming tussen zorgverleners met eenduidige informatie en kennis en een betere samenwerking tussen de zorgverleners de zwangere met astma meer zekerheid en vertrouwen geeft.

Kosten (middelenbeslag)

De hogere zorgkosten en zorgdruk die gestructureerde multidisciplinaire zorg voor elke zwangere met astma met zich meebrengt, weegt mogelijk op tegen de klinisch relevante gezondheidswinst. De kostenbaten-balans zal bij een specifiekere doelgroep (astma met hogere ziektelast) verschuiven in positieve zin.

Voor een MDO astma-zwangerschap bestaat vooralsnog geen vergoeding. Voor complexe patiënten met bijvoorbeeld gestapelde risicofactoren of een ernstig astma, is het aannemelijk dat de voordelen van een MDO met betrekking tot bijvoorbeeld kwaliteit van zorg en doelmatige zorg opwegen tegen de kosten en tijdsinvestering. Daarnaast kan een MDO hoogst waarschijnlijk onnodige verwijzingen tussen gynaecoloog en longarts of vanuit de 1^e lijn naar de 2^e lijn voorkomen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het streven is continuïteit van de zorgverlening, waarbij de zorg die de zwangere ontvangt, van het begin tot het einde van het zorgtraject naadloos in elkaar overgaat. Hieruit vloeit voort dat verloskundige zorgverleners, zowel intra- als interdisciplinair vaststellen wie welke zorg op welke wijze aanbiedt. Deze afspraken moeten inzichtelijk zijn voor collegae, waarnemers en cliënten. De zwangere en haar ongeboren kind dienen hierbij centraal te staan.

Regionale afspraken

Iedere regio maakt afspraken over de vormen van overleg van het interprofessionele geboortezorgteam om invulling te geven aan het zorgpad en het bespreken van de zwangere en/of het (ongeboren) kind binnen een interprofessioneel geboortezorgteam (ZIG, 2019).

Omdat bij een zwangere met astma het netwerk ook de apotheker, de huisarts, en eventueel de longarts betreft, acht de werkgroep het verstandig om lokaal dan wel regionaal vanuit de verloskundige samenwerkingsverbanden of integrale geboortezorgorganisatie samen met de apothekers, de huisartsen en longartsen afspraken te maken over de lokale organisatie van zorg. Er zijn geen studies die aantonen, dat deze afspraken leiden tot betere astmacontrole bij zwangeren. Tele-consultaties interdisciplinair kunnen worden ingezet als middel in regio’s om de afstemming vorm te geven.

Binnen de afdeling longziekten is het wenselijk dat minimaal 1 in astma gespecialiseerde longarts als vast aanspreekpunt voor de 1e lijn bereikbaar is (NHG standaard Astma, 2020). Deze longarts kan dan samen met de kaderhuisarts astma het voortouw nemen in het vastleggen van regionale transmurale afspraken (RTA) rondom de zorg van zwangere vrouwen met astma.

Digitale gegevensuitwisseling

Vooralsnog is er nog geen mogelijkheid tot digitale gegevensuitwisseling tussen de verschillende zorgverleners in dit multidisciplinaire netwerk. Volgens de werkgroep is dit een randvoorwaarde bij gezamenlijke zorg voor optimale astmacontrole in de zwangerschap.

Er zijn meerdere initiatieven, zoals het VIPP Programma Babyconnect dat van 2019 tot juli 2023 loopt. Dit ontwikkelt op een innovatieve wijze oplossingen om wel op een veilige en betaalbare wijze digitale informatie binnen het netwerk van de geboortezorgpartijen uit te wisselen. Ook met het gebruik van een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) en verdere ontwikkeling hiervan kunnen in de toekomst gezondheidsgegevens door de patiënt gebruikt worden om uit te wisselen met de verschillende zorgverleners.

Scholing/ deskundigheidsbevordering

Scholing wordt verzorgd door longartsen en huisartsen met ervaring in de behandeling van zwangere patiënten met astma. Scholing over astma en zwangerschap komt regelmatig aan bod tijdens grote landelijke congressen voor longverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten uit zowel de 1^e als de 2^e lijn. Ook vanuit onder andere de NVALT/CAHAG/VND wordt bijscholing over astma en zwangerschap georganiseerd. Daarnaast vindt regionaal bijscholing plaats van verloskundigen (in opleiding, i.o.), longartsen (i.o.), gynaecologen (i.o.), apothekers (i.o.) en apothekersassistentes (i.o.).

Onderbouwing

Achtergrond

Voor een zwangere met (vermoeden) astma is er een breed aanbod aan behandelaars (huisarts/praktijkondersteuner huisarts (POH), longarts, physician assistant (PA), verpleegkundig specialist (VS), longverpleegkundige, verloskundige, gynaecoloog, en apotheker en apothekersassistent) met lokaal en regionaal een grote variatie aan inrichting van de zorg. De rol van elke zorgverlener is voor henzelf en voor de patiënt niet altijd duidelijk en informatie of adviezen die gegeven worden, verschillen ook nog per zorgverlener, wat kan zorgen voor onzekerheid en verwarring (door onder andere tegenstrijdige adviezen) bij de patiënt. Ook is er is vaak geen duidelijke casemanager of hoofdbehandelaar aangewezen, dit kan leiden tot het ontbreken van een duidelijk aanspreekpunt voor de patiënt. Daarnaast is de overdracht tussen zorgverleners niet altijd goed vastgelegd. Gezamenlijk dienen zorgverleners en zwangeren zorg te dragen voor optimale astmacontrole, voor de beste gezondheidsuitkomsten voor moeder en kind, zonder onnodige medicalisering (de juiste zorg op de juiste plek).

Samenvatting literatuur

Er is vrijwel geen onderzoek gedaan met de vraag hoe de zorg voor zwangere vrouwen met astma moet worden georganiseerd. Omdat veel aspecten van de organisatie van zorg specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, is voor de uitgangsvraag geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. De aanbevelingen zijn, gezien de aard van de uitgangsvraag, uitsluitend gebaseerd op overwegingen. Deze overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet systematisch literatuuronderzoek en bestaande internationale leidraden.

Referenties

Farmacotherapeutisch kompas:
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/ [geraadpleegd op 01-04-2022]
Middleton, P. G., Gade, E. J., Aguilera, C., MacKillop, L., Button, B. M., Coleman, C., Johnson, B., Albrechtsen, C., Edenborough, F., Rigau, D., Gibson, P. G., & Backer, V. (2020). ERS/TSANZ Task Force Statement on the management of reproduction and pregnancy in women with airways diseases. The European respiratory journal, 55(2), 1901208. https://doi.org/10.1183/13993003.01208-2019 [geraadpleegd op 01-04-2022]
Murphy, V. E., Namazy, J. A., Powell, H., Schatz, M., Chambers, C., Attia, J., & Gibson, P. G. (2011). A meta‐analysis of adverse perinatal outcomes in women with asthma. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 118(11), 1314-1323.
Preconceptie Indicatie Lijst (PIL, 2018):
https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2018/10/Preconceptie-Indicatie-Lijst-PIL.pdf [geraadpleegd op 01-04-2022]
RIVM informatie over volksgezondheid en zorg:
www.volksgezondheidenzorg.nl
https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2018/10/Preconceptie-Indicatie-Lijst-PIL.pdf [geraadpleegd op 01-04-2022]
Robijn, A. L., Jensen, M. E., McLaughlin, K., Gibson, P. G., & Murphy, V. E. (2019). Inhaled corticosteroid use during pregnancy among women with asthma: A systematic review and meta-analysis. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology, 49(11), 1403–1417. https://doi.org/10.1111/cea.13474
Richtlijn ‘Astma bij kinderen’ (NCJ, 2011):
https://assets.ncj.nl/docs/eb11508c-4f9f-4b39-b6a5-708d2720e3d5.pdf [geraadpleegd op 01-04-2022]
Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling ernstig astma’ (NVALT, 2012):
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diagnostiek_en_behandeling_van_ernstig_astma/startpagina_-_ernstig_astma.html [geraadpleegd op 01-04-2022]
Standaard ‘Preconceptiezorg’ (NHG, 2011):
https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/preconceptiezorg [geraadpleegd op 01-04-2022]
Standaard ‘Astma bij volwassenen’ (NHG, 2020):
https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen [geraadpleegd op 01-04-2022]
Verloskundige Vademecum – Verloskundige Indicatie Lijst (VIL, 2003):
https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/standaard/download/verloskundig_vademecum_2003.pdf [geraadpleegd op 01-04-2022]
Zorgstandaard ‘Astma Kinderen & Jongeren’ (Long Alliantie Nederland (LAN), 2012):
https://www.longalliantie.nl/content/Zorgstandaard_Astma_Kinderen_en_Jongeren.pdf [geraadpleegd op 01-04-2022]
Zorgstandaard ‘Astma Volwassenen’ (Long Alliantie Nederland (LAN), 2012):
https://www.longalliantie.nl/content/Zorgstandaard_Astma_Volwassenen.pdf [geraadpleegd op 01-04-2022]
Zorgstandaard integrale geboortezorg (ZIG) (versie 1.2, 2020):
https://www.kennisnetgeboortezorg.nl/wp-content/uploads/2020/11/zorgstandaard-integrale-geboortezorg-1.2.pdf [geraadpleegd op 01-04-2022]
Zorgstandaard van KNMP:
https://www.knmp.nl/richtlijnen/astma [geraadpleegd op 01-04-2022]

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-04-2023

Laatst geautoriseerd : 12-04-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Longfonds

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met astma.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Nederveen-Bendien*	longarts	werkgroeplid NHG standaard astma, betaald lid sectie astma en allergie NVALT, onbetaald Ambassadeur transitie beleid HAGAZiekenhuis, onbetaald	Betaald: scholing gegeven voor huisartsen, LVPK en specialisten voor ALK, GSK, Sanofi en AstraZeneca	Geen betaald adviseurschap gedurende de periode van de richtlijn ontwikkeling
Feitsma	gynaecoloog	bestuurslid Integrale Geboortezorgorganisatie HJGC (IGO HJGC), onbetaald bestuurslid NVOG cie Klinische Verloskunde, onbetaald opleider HagaZiekenhuis gynaecologie en obstetrie, binnen fte gynaecoloog leermeester PA-KV HagaZiekenhuis, binnen fte gynaecoloog	Geen	Geen
Koehorst-ter Huurne	beherend apotheker	lid special interest group (SIG) Long, KNMP	Geen	Geen
Brons	docent-onderzoeker	Lid Cliëntenraad Merem (vrijwilligersvergoeding), Longsfonds ervaringsdeskundige (onbetaald), Lid Patient Advisory Group European Lung foundation (onbetaald), Beoordelaar wetenschappelijke aanvragen, via de Patiëntenfederatie (betaald)	Geen	Geen
Wittkampf	longverpleegkundige	Voorzitter V&VN longverpleegkundigen, onbetaald	Geen	Geen
Kuiterman	zelfstandig waarnemend verloskundige 1e lijn	Geen	Geen	Geen
Van der Meer	longarts	Geen	Adviesraad Chiesi: triple therapie bij astma, betaald Spreker ALK ronde tafel meeting, betaald In het verleden: Spreker astma en allergie voor ALK Kopenhagen, betaald Advies Chiesi: nieuwe therapieën, betaald; Unrestricted research grant MD-PhD traject: GlaxoSmithKline, Teva Stichtijng Longziekten Fryslan Medical Centre Leeuwarden research fund	Geen
De Kruif	longarts	Geen	Geen	Geen
Hoolwerff	kaderarts astma/COPD	Werkzaam als huisarts, betaald.	Geen	Geen
Poulissen	sr. projectleider zorg	Geen	Geen	Geen

*voorzitter richtlijncommissie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep en het invullen van een patietenvragenlijst (ontworpen speciaal voor deze richtlijn m.b.v. de dialoogtool van PGO support), afvaardiging van patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. Het verslag hiervan van de focusgroep (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten’ bij module ‘Monitoring’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn (zie onderstaande tabel).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1a Veiligheid van astmamedicatie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 1b Step-down in inhalatiemedicatie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 1c ICS-formoterol ‘zo nodig’ therapie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 2 Astmamedicatie tijdens borstvoeding	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 3a Neonatale uitkomsten	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 3b Voorspellers van negatieve uitkomsten	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 4 Preceonceptioneel advies	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 5 Monitoring van astma bij zwnageren	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 6 Organisatie van zorg	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor zwangere vrouwen met astma door middel van een schriftelijke knelpunteninventarisatie (enquête). De volgende partijen zijn gevraagd om knelpunten aan te dragen: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Lareb, Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Longfonds, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Astma en zwangerschap