Wat is de plaats van lichamelijk onderzoek en beeldvormende diagnostiek (zoals echografie en MRI) bij het diagnosticeren van peesavulsies en -rupturen bij sporters met acute spierblessures?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Om de rol van lichamelijk onderzoek of beeldvorming (echografie, MRI) bij de diagnose van peesavulsies en -rupturen bij sporters met acute spierblessures te bepalen, is in de literatuur gezocht naar de diagnostische accuratesse van lichamelijk onderzoek of aanvullende diagnostiek (echografie en MRI).

Er werd één cross-sectionele studie gevonden (Serner, 2021). Deze studie onderzocht de diagnostische accuratesse van verschillende lichamelijke onderzoeken en vergeleek deze met de referentiestandaard (MRI) om peesavulsies/-rupturen van de adductoren te diagnosticeren. De bewijskracht voor de diagnostische accuratessematen was laag. Dit kwam vanwege methodologische tekortkomingen (risico op vertekening) en brede betrouwbaarheidsintervallen. Derhalve kunnen er op basis van de literatuur geen harde conclusies geformuleerd worden.

De bovengenoemde studie van Serner (2021) beschrijft alleen resultaten gericht op letsel van de adductoren. Er is in de literatuur geen onderzoek beschikbaar welke diagnostische accuratesse beschrijft van klinische testen van de hamstrings-, quadriceps- of kuitblessures.

Hamstrings:

In de literatuur is geen onderzoek beschikbaar welke diagnostische accuratesse van lichamelijk onderzoek met echografie of MRI vergelijkt.

Een complete peesavulsie/-ruptuur van de proximale hamstrings is een zeldzaam letsel. Slechts 4 tot 8% van alle hamstringblessures welke leiden tot beeldvormend onderzoek betreft een avulsie van de proximale hamstrings (Johnson, 2003; Koulouris, 2003).

Volgens de werkgroep is een goede anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek noodzakelijk om tot de diagnose te komen.

In de anamnese acht de werkgroep het blessuremechanisme van belang. In het geval van een proximale peesavulsie/-ruptuur treedt de blessure veelal op tijdens geforceerde excentrische belasting. De heup wordt hierbij in flexie en de knie in extensie geforceerd.

Andere aanwijzingen zijn het optreden van hevige pijn tijdens het ontstaan van de blessure en fors functie-, kracht- of coördinatie verlies.

Bij het lichamelijk onderzoek kan er naar ervaring van de werkgroep bij inspectie sprake zijn van een forse bloeduitstorting aan de achterzijde van het bovenbeen en in de knieholte (welke mogelijk pas na enkele dagen zichtbaar is), bij palpatie pijn op het tuber ischiadicum ter plaatse van de hamstrings origo, een palpabel defect ter hoogte van de proximale pezen en bij functieonderzoek krachtverlies en/of het onvermogen tot het aanspannen van de hamstrings.

Adductoren:

De studie van Serner (2021) beschrijft enkele karakteristieken van anamnese en lichamelijk onderzoek van adductoren letsels. Van alle liesblessures betreft ongeveer 1.5% een avulsie van de adductoren (Kannus, 1997).

Volgens de werkgroep is een goede anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek noodzakelijk om tot de diagnose te komen.

In de anamnese beschrijft de studie van Serner dat aanwezigheid van hevige pijn bij het optreden van de blessure evenals een hoorbare ‘knap’ even vaak worden waargenomen bij proximale peesavulsies/-rupturen als bij ander partieel spier-/peesletsel.

De klinische testen die Serner et al. beschrijven kennen voornamelijk een hoge negatief voorspellende waarde waarmee middels lichamelijk onderzoek een avulsie/ruptuur onwaarschijnlijk gemaakt kan worden. Wanneer patiënt goed in staat is tot lopen (geen functie-, kracht- of coördinatieverlies heeft), er geen pijn optreedt bij palpatie van de origo/insertie, de FABER test negatief is en de passive adductor stretch negatief is, is een avulsie letsel minder waarschijnlijk.

Indien een palpabel defect waargenomen wordt en er fors functie- kracht- of coördinatieverlies is opgetreden is naar mening van de werkgroep een peesavulsie/-ruptuur waarschijnlijk. Men dient met de sporter te bespreken of bevestiging van de diagnose middels aanvullende diagnostiek gewenst is. Aangezien in veel gevallen een peesavulsie/-ruptuur van de adductoren non-operatief behandeld kan worden, heeft aanvullende diagnostiek wellicht niet altijd beleidsconsequenties. In de module m.b.t. non-operatieve en operatieve behandeling van acute liesblessures wordt nader ingegaan op de geadviseerde therapie bij een peesavulsie/-ruptuur.

Quadriceps

Volledige distale quadricepspeesrupturen en patellapeesrupturen vallen buiten beschouwing van deze richtlijn. Proximale rectus femoris letsels kunnen voorkomen op verschillende niveaus: de vrije pees (caput rectum, caput reflexum en conjoined tendon), de musculotendineuze overgang en myofasciaal. In de literatuur is geen onderzoek beschikbaar welke diagnostische accuratesse van lichamelijk onderzoek met echografie of MRI vergelijkt m.b.t. proximale rectus femoris peesavulsies en -rupturen.

Bij anamnese naar proximaal peesletsel van de rectus femoris is volgens de werkgroep het traumamechanisme van belang. Letsel kan ontstaan zodra vanuit extensie van de heup en flexie van de knie een explosieve kracht gevraagd wordt van de rectus femoris zoals bij sprinten of een trapbeweging.

Kenmerken bij lichamelijk onderzoek die aan een peesavulsie/-ruptuur moeten doen denken zijn volgens de werkgroep vergelijkbaar met die van de hamstrings; het optreden van een bloeduitstorting (al dan niet enkele dagen later), palpatiepijn ter plaatse van de origo met aanwezigheid van een delle, en bij functieonderzoek fors functie-/kracht- of coördinatieverlies.

Kuit

Een volledige distale ruptuur van de kuit is een achillespeesruptuur, welke buiten de beschouwing van deze richtlijn valt. Voor deze blessure wordt verwezen naar de richtlijn Achillespeesruptuur (NVvH, 2023).

In de literatuur is geen onderzoek beschikbaar welke diagnostische accuratesse van lichamelijk onderzoek met echografie of MRI vergelijkt van proximale gastrocnemicus avulsies. Er zijn slechts enkele case-reports die een avulsiefractuur van de mediale gastrocnemicus beschrijven (Maehara 2004, Patterson 2014, Mio 2016, Hirotsu 2019). Hierbij is het in 1 geval geïsoleerd letsel na direct inwerkend trauma. Op basis van de literatuur en de ervaring van de werkgroep lijkt een proximale peesavulsie/-ruptuur nauwelijks voor te komen.

Aanvullende diagnostiek:
Aanvullende diagnostiek kan achterwege blijven indien er bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor een (volledige) peesavulsie of -ruptuur is.
Bij aanwijzingen voor een peesavulsie of ruptuur is de werkgroep van mening dat MRI de modaliteit is om peesavulsies/-rupturen aan te tonen dan wel uit te sluiten. Het heeft de voorkeur om deze, indien een dergelijk letsel leidt tot operatie-indicatie, binnen een afdoende korte termijn te vervaardigen om operatieve behandeling binnen 6 tot 8 weken plaats te kunnen laten vinden (zie modules over operatieve behandeling).

Echografie is in opkomst. In de module met betrekking tot de aanvullende diagnostiek wordt ingegaan op de specifieke ervarings- en scholingseisen ten aanzien van muscoloskeletale echografie. Binnen onze literatuurstudie zijn geen onderzoeken gevonden waaruit blijkt of echografie van meerwaarde is in de diagnostiek naar een peesavulsie/-ruptuur.

Vanwege lage incidentie van peesavulsies/-rupturen en hierdoor het gebrek aan blootstelling/ervaring van zorgprofessionals is de werkgroep van mening dat veelal de ervaring ontbreekt om dit type letsel middels echografisch onderzoek met voldoende accuratesse te onderscheiden van andere acute spierblessures.
Daarnaast kan echografie in oordeel van de werkgroep onvoldoende accuraat de mate van retractie van een spier weergeven. Dit leidt in ogen van de werkgroep tot discrepanties in conclusie/diagnose gesteld middels echografie in vergelijking tot MRI en peroperatieve bevindingen.

Röntgendiagnostiek heeft plaats bij skeletaal immature patiënten (tieners/adolescenten/jongvolwassenen) in verband met het optreden van avulsiefracturen van de apofyse (apofysiolyse). De werkgroep adviseert bij de adolescente sporter laagdrempelig een röntgenfoto te vervaardigen om deze letsels aan te tonen dan wel uit te sluiten.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

‘Heb ik mijn peesaanhechting afgescheurd?’ is een vraag die menig sporter zichzelf stelt na optreden van een acute blessure van de lies, quadriceps, hamstring of kuit. In dit kader zal menig sporter de zorgprofessional vragen of er beeldvormend onderzoek gedaan kan worden om dit type letsel aan te tonen dan wel uit te sluiten. Het is aan de zorgprofessional om deze vraag in de behandelkamer te adresseren en hier met de patiënt over in gesprek te gaan.

De onderzoeker kan vaak adequaat een peesavulsie/-ruptuur minder waarschijnlijk maken met anamnese en lichamelijk onderzoek.

Aanvullende beeldvormende diagnostiek is niet altijd noodzakelijk. Mocht een peesavulsie/-ruptuur niet waarschijnlijk zijn, dient de patiënt uitleg te krijgen over de mogelijke blessure en de reden dat er geen aanvullende diagnostiek nodig is.

Mocht de arts een peesavulsie/-ruptuur vermoeden, dan is het advies uitleg te geven dat beeldvormende diagnostiek een plaats heeft om meer zekerheid omtrent de diagnose te verkrijgen. Besproken moet worden dat dit type letsel een lange hersteltermijn kent (maanden). Het is voor de sporter van belang dat uitgelegd wordt dat het vervaardigen van een MRI binnen afdoende korte termijn bij een mogelijke operatie-indicatie, niet leidt tot vertraging in het herstelproces. Immers vindt operatief ingrijpen, indien noodzakelijk, idealiter binnen 6 tot 8 weken na ontstaan van de blessure plaats.
Indien een vermoedelijke peesavulsie/-ruptuur geen operatieve behandeling behoeft (zoals bij een adductorletsel) moet worden uitgelegd dat aanvullende diagnostiek ter bevestiging van de diagnose op termijn kan worden gepland bij uitblijven van verwacht herstel of substantiële restklachten.

Bij bespreking van een mogelijke peesavulsie/-ruptuur in de behandelkamer is aandacht voor het herstelproces, terugval en sporthervatting gewenst en is het belangrijk voor de patiënt dat de zorgverlener zich inleeft in de persoonlijke situatie en wensen van de patiënt.

Kosten (middelenbeslag)

De werkgroep is niet bekend met studies naar kosteneffectiviteit.
In algemene zin zijn er geen bijkomende kosten t.a.v. het uitvoeren van lichamelijk onderzoek binnen de 1^e en 2^e lijn. Binnen het Nederlandse zorgstelsel heeft eenieder toegang tot de 1^e lijn.
Aanvullende diagnostiek middels echografie is steeds ruimer beschikbaar en zal in de module ‘aanvullende diagnostiek’ behandeld worden. In algemene zin kan gesteld worden dat het vervaardigen van een MRI meer tijd en kosten met zich meebrengt.
Er zijn bij de werkgroep geen studies bekend die lange termijneffecten en kostenberekeningen voor de maatschappij (denk hierbij aan winst in klachtenvrije periode bij tijdige diagnostiek en hierop eventueel operatief ingrijpen met volledig functie herstel in vergelijking met uitblijven van herstel met langdurig functieverlies, meer ziektelast en dientengevolge minder participatie in de maatschappij (bv werk.)

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van lichamelijk onderzoek, echografie of MRI bij peesavulsies/-rupturen.
In principe heeft iedere patiënt toegang tot eerste lijn zorg, tweede lijn zorg en aanvullende beeldvormend diagnostiek na een acute hamstring-, lies-, quadriceps- of kuitblessures. Hoewel aanvullende beeldvormende diagnostiek soms beschikbaar is in fysiotherapiepraktijken, wordt bij voorkeur de diagnostiek in het ziekenhuis uitgevoerd vanwege de benodigde expertise om de resultaten te beoordelen, welke in sommige praktijken ontbreekt. Wel spelen praktische belemmerende factoren een rol in de besluitvorming om aanvullend beeldvormend onderzoek uit te voeren. Naast de hoge kosten is er sprake van een capaciteitsprobleem. Derhalve verdient het de voorkeur om beeldvorming aan te vragen op indicatie, en niet bij iedere spierblessure. Vanwege de kans op misdiagnose en onbetrouwbare retractie-metingen wordt de echo in de praktijk minder toegepast door zorgprofessionals. MRI heeft de hoogste accuratesse. MRI is echter relatief duur en heeft een beperkte beschikbaarheid.

Rationale van aanbeveling 1: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

Door het ontbreken van literatuur specifiek gericht op deze uitgangsvraag, zijn aanbevelingen gebaseerd op meningen en ervaringen van de werkgroep. We hebben hiertoe de voor de hamstring, lies, quadriceps en kuit bekende eigenschappen in deze aanbevelingen gegeneraliseerd voor avulsie letsel van de onderste extremiteit bij sporters in het algemeen.

Anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen gebruikt worden om een peesavulsie/-ruptuur meer of minder waarschijnlijk te maken.

In de anamnese is het blessuremechanisme van belang. Een peesavulsie/-ruptuur treedt veelal op tijdens geforceerde excentrische belasting. Andere aanknopingspunten die een peesavulsie/-ruptuur waarschijnlijker maken zijn het optreden van hevige pijn bij ontstaan van de blessure en de aanwezigheid van fors functie-, kracht- of coördinatie verlies.
Bij lichamelijk onderzoek kan er bij inspectie sprake zijn van een (forse) bloeduitstorting (binnen enkele dagen zichtbaar). Echter, afwezigheid hiervan sluit een peesavulsie/-ruptuur niet uit. Bij palpatie is er (hevige) pijn bij de origo/insertie van de spier. Bij functieonderzoek bestaat er onvermogen tot het aanspannen van de spier of is er fors functie-, kracht- en coördinatie verlies.
Een palpabel defect is suggestief voor de aanwezigheid van een peesavulsie/-ruptuur.

Als er na het voelen van een acuut moment nergens herkenbare palpatiepijn is bij lichamelijk onderzoek, dan is een peesavulsie/-ruptuur onwaarschijnlijk.

Rationale van aanbeveling 2: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

Bij verdenking op een avulsie dient aanvullende diagnostiek bij voorkeur middels MRI plaats te vinden. De MRI biedt grotere accuratesse dan echografie. Vanwege de lage incidentie is echografie inferieur is aan een MRI bij een peesavulsie/-ruptuur met een vermoedelijke operatie-indicatie. Indien een operatieve behandeling of ingrijpen overwogen wordt, dient de MRI tijdig vervaardigd gepland te worden. Dit biedt praktische en logistische ruimte zodat een planning van operatief ingrijpen eventuele (bij voorkeuroperatie binnen een termijn van 6-8 weken verricht kan worden. Zie module ‘Operatieve behandeling bij acute hamstringblessures’).

Rationale van aanbeveling 3: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

Indien een avulsiefractuur vermoed wordt bij een skeletaal immature sporter is het van belang middels Röntgendiagnostiek een avulsiefractuur uit te sluiten danwel aan te tonen.