Operatieve behandeling hamstring
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van operatieve behandeling bij patiënten met acute hamstringblessures?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Informeer de patiënt na de diagnose over de te verwachten voor- en nadelen van operatieve en non-operatieve behandeling van een acute proximale hamstringpeesruptuur/-avulsie en kom middels gezamenlijke besluitvorming tot een behandelkeuze.
Bespreek daarbij tevens
- De beperkte bewijskracht voor operatieve en non-operatieve behandelopties,
- De procedure/het beloop van beide behandelopties.
Neem ten minste de volgende patiënt- en letselkenmerken mee in de besluitvorming:
- Niveau van sportbeoefening,
- Mate van functieverlies,
- Neurologische klachten,
- Patiëntvoorkeuren,
- Het aantal betrokken pezen,
- De mate van retractie.
Overweeg een operatieve behandeling bij patiënten met een acute hamstringpeesruptuur/-avulsie met één of meer van de volgende patiënt- en/of letselkenmerken:
- Sportbeoefening op competitief of topsportniveau,
- Persisterend onvermogen om te participeren in sportbeoefening en/of dagelijkse activiteiten,
- Aanwezigheid van persisterende ischiadicusgerelateerde klachten,
- Sterke patiëntvoorkeur voor operatieve behandeling,
- Betrokkenheid van de beide proximale hamstringpezen,
- Retractie van de betrokken hamstringpezen.
Aanbeveling-2
Verricht operatieve fixatie bij voorkeur binnen 6 tot 8 weken na een acute proximale hamstringpeesruptuur/-avulsie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De systematische literatuurzoekopdracht resulteerde in één prospectief observationeel onderzoek die het effect van een operatieve behandeling met een niet-operatieve behandeling met elkaar vergeleek bij sporters met een acute hamstringblessure. Hierbij waren beide groepen niet vergelijkbaar aan het begin van de follow-up.
Uit de data van dit onderzoek bleek dat de niet-operatieve behandeling een klinisch relevant voordeel opleverde voor de cruciale uitkomstmaat return to sports at pre-injury level in het eerste jaar vanaf de start van behandeling. De bewijskracht voor dit gevonden effect was echter zeer laag vanwege beperkingen in de studieopzet (risk of bias) en een kleine populatie uit maar één studie (imprecisie). Er is daarnaast geen langetermijndata beschikbaar.
Wanneer werd gekeken naar de belangrijke uitkomstmaten bleek dat er voor de uitkomstmaat ‘recovery of tendon continuity on MRI’ een klinisch relevant verschil bestaat in het voordeel van de operatieve behandeling. Ook hiervoor was de bewijstkracht zeer laag. Op het gebied van de overige beschreven belangrijke uitkomstmaten werd er geen klinisch relevante effecten gevonden in het voordeel of nadeel van operatieve behandelingen ten opzichte van niet-operatieve behandelingen. De bewijskracht voor deze gevonden effecten was ook zeer laag.
Dit betekent dat nieuwe studies zullen leiden tot nieuwe inzichten. Derhalve kunnen er op basis van de literatuur momenteel geen sterke conclusies worden getrokken over de effectiviteit van een operatieve behandeling in vergelijking een niet-operatieve behandeling bij proximale hamstringpeesrupturen/-avulsies.
Het voordeel van operatieve fixatie is meer zekerheid over het herstel van continuïteit van de proximale hamstringpees op het tuber ischiadicum. In de beschreven studie (van der Made, 2022) was er in de operatieve groep in 20/21 (95%) patiënten sprake van proximale continuïteit. De enige patiënt zonder proximale continuïteit had kort voor de 1-jaars follow-up een reruptuur opgelopen. In de non-operatieve groep was er in 14/27 (52%) patiënten sprake van (spontaan) continuïteitsherstel. Het is onduidelijk of operatieve fixatie en een hoger percentage proximale continuiteitsherstel leidt tot toegenomen krachts- en functieherstel op lange termijn. In de beschreven studie betreft de follow-up slechts 1 jaar. In een recente literatuurzoekopdracht met voornamelijk retrospectieve case series (Bodendorfer, 2018) met een gemiddelde follow-up van 3 tot 4 jaar wordt gerapporteerd dat operatieve behandeling leidt tot betere patienttevredenheid en krachtsherstel dan non-operatieve behandeling. Op basis daarvan is het mogelijk dat operatieve behandeling kan worden beschouwd als een investering in superieure uitkomsten op langere termijn. Echter, deze uitkomsten zijn op basis van methodologische beperkingen onderhevig aan risico op bias en aanvullend onderzoek dient uit te wijzen in welke mate een dergelijk langetermijnvoordeel bestaat.
Op basis van meerdere expert opinion survey studies (Laszlo , 2022; Pasic , 2020, van der Made, 2019) naar indicaties voor operatieve behandeling volgt nog een aantal patiënt- en letselkenmerken op basis waarvan een voordeel van operatieve behandeling wordt verondersteld. Patiëntkenmerken welke bijdroegen aan de keuze voor operatieve behandeling betroffen niveau van sportbeoefening, mate van functieverlies, neurologische klachten (o.b.v. ischiadicusgerelateerde klachten), en patiëntvoorkeur voor operatieve behandeling. Ischiadusgerelateerde klachten kunnen ontstaan als gevolg van primair rekletsel, compressie door hematoom, houdingsafhankelijke compressie door een dubbelgeklapte peesstomp, en repetitieve tractie door verlittekening van de peesstomp aan de n. ischiadicus. Letselkenmerken welke bijdroegen aan de keuze voor operatieve behandeling betroffen het aantal betrokken pezen en mate van retractie van de peesstomp.
De hierboven beschreven (relatieve) indicaties voor operatieve behandeling zijn gebaseerd op expert opinion en dienen uiteraard te worden bevestigd in toekomstig onderzoek. Wel kan uit de eerder beschreven studie van (van der Made, 2022) worden opgemaakt dat de operatieve groep op baseline een slechtere uitgangspositie heeft dan de non-operatieve groep (op het gebied van PHAT score, hamstring flexibiliteit en hamstring kracht), maar desondanks reeds na een jaar acceptabele uitkomsten laat zien. Het is derhalve aannemelijk dat ten minste een subgroep van patiënten met een proximale hamstringpeesruptuur/avulsie baat heeft bij operatieve behandeling, welke zich succesvol uitselecteert door middel van adequate gezamenlijke besluitvorming. Vanzelfsprekend dienen evidence-based indicaties voor operatieve behandeling nader te worden bepaald door kwalitatief goede (prognostische) studies. Totdat deze evidence-based indicaties beschikbaar zijn, benadrukt de werkgroep het belang van gezamenlijke besluitvorming.
Ook tijd vanaf het letsel tot diagnose en behandeling dient als factor te worden meegenomen in de besluitvorming. Er zijn op basis van systematische reviews (Bodendorfer, 2018, Jokela, 2022) aanwijzingen dat operatieve fixatie binnen 6 tot 8 weken na het oplopen van een proximale hamstringpeesruptuur/-avulsie mogelijk leidt to betere uitkomsten dan late fixatie op het gebied van patiënttevredenheid, pijnklachten, sporthervatting, kracht, en patientgerapporteerde functie. Echter, deze uitkomsten zijn op basis van methodologische beperkingen onderhevig aan risico op bias en aanvullend onderzoek dient uit te wijzen in welke mate een dergelijk voordeel van vroege operatieve fixatie bestaat.
De nadelen van operatieve fixatie betreffen met name de gips-/brace-immobilisatie en het risico op complicaties. Op basis van de grootte van de patientenpopulatie in de studie van van der Made (2022) is het niet aannemelijk dat de incidentie van bijwerkingen/complicaties na een operatieve behandeling accuraat kan worden geschat. Hiervoor zijn grotere patiëntenaantallen benodigd. In een recente systematische review (Bodendorfer et al., 2018) naar de uitkomsten van operatieve en non-operatieve behandeling van proximale hamstringpeesrupturen en -avulsies wordt een operatieve complicatie-incidentie van 23% beschreven. Deze systematische review met 795 proximale hamstringpeesrupturen/-avulsies heeft het complicatierisico wordt verder uitgesplitst in het risico op een reruptuur (2.2%), reoperatie (2.6%), wondinfectie (3.3%), zenuwletsel/neuropraxie (8.0%), een doof gevoel rondom het litteken (5.4%), diep-veneuze trombose of longembolie (0.7%), en overige complicaties (1.1%).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten vinden het belangrijk dat, als er geen wetenschappelijk bewijs is, er extra aandacht is voor het gezamenlijk besluitvormingsproces. Bovendien wordt het gezamenlijke besluitvormingsproces met daarbij behorende eigen input van patiënten als prettig ervaren door de patiëntengroep. Bij gebrek aan data van gerandomiseerde onderzoeken die de superioriteit van operatieve of non-operatieve behandeling aantoont, is de werkgroep van mening dat er sprake dient te zijn van gezamenlijke besluitvorming om tot een behandelkeuze te komen, waarbij de persoonlijke voorkeuren van patiënten zwaar wegen. Bij dergelijke gezamenlijke besluitvorming is het van belang om de diagnose, letselkenmerken, (na)behandeling, verwachte mate en snelheid van het herstel (symptomen, kracht/functie, sport-/werkhervatting, continuïteitsherstel van de pees), kans op mogelijke terugval en complicatierisico’s te bespreken. Het is belangrijk voor patiënten dat de zorgverlener zich inleeft in de persoonlijke situatie en wensen van de patiënt. Een vaste behandelaar heeft de voorkeur. Ook waarderen patiënten een gesprek over de mentale aspecten die komen kijken bij deze acute spierblessures, hier dient naar gevraagd te worden.
Kosten (middelenbeslag)
Er is geen data beschikbaar om een uitspraak te kunnen doen over kosteneffectiviteit van operatieve behandeling van acute hamstringblessures. Het aantal operatieve fixaties van hamstringpezen zal naar verwachting verschillen tussen centra. Ten aanzien van middelen/implantaten/personele bezetting is operatieve fixatie van hamstringpezen vergelijkbaar met andere orthopedische/(trauma)chirurgische ingrepen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Gezien de relatief lage incidentie van proximale hamstringpeesrupturen/-avulsies en de benodigde chirurgische en fysiotherapeutische expertise verdient het de voorkeur om voor behandeling door te verwijzen naar een expertisecentrum.
Rationale van aanbeveling 1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is beperkte wetenschappelijke evidentie over de indicaties van operatieve behandeling voor een acute proximale hamstringpeesruptuur/-avulsie. Dit komt door de beperkte en zeer lage bewijskracht, alsook het gebrek aan kwalitatief goede langetermijn data over uitkomsten van operatieve en non-operatieve behandelingen. De werkgroep is van mening dat er derhalve sprake dient te zijn van gezamenlijke besluitvorming na het adequaat informeren van de patiënt over de diagnose, behandelopties, en de te verwachten voor- en nadelen van deze behandelopties.
Op basis van expert opinion survey studies zijn er patiënt- en letsel specifieke kenmerken op basis waarvan een voordeel van operatieve behandeling wordt verondersteld. De bewijskracht hiervan is zeer laag. De werkgroep beveelt aan deze factoren mee te wegen in de gezamenlijke besluitvorming.
Rationale van aanbeveling 2: weging van argumenten voor en tegen de interventie
Op basis van meerdere systematische reviews, met zeer lage bewijskracht, kan worden verondersteld dat operatieve fixatie binnen 6 tot 8 weken na een acute proximale hamstringpeesruptuur/-avulsie leidt to betere uitkomsten dan latere fixatie. De werkgroep is van mening dat operatieve fixatie bij voorkeur plaats dient te vinden binnen deze termijn.
Op basis van expert opinion lijkt een ingreep binnen een termijn van 4 weken technisch makkelijker uitvoerbaar met het oog op ontwikkeling van littekenweefsel rondom de hamstringpezen en nervus ischiadicus. Deze termijn van 4 weken lijkt echter niet direct te leiden tot betere uitkomsten en/of een lager complicatiepercentage.
Onderbouwing
Achtergrond
Er ontbreekt consensus over de rol van operatieve behandeling bij patiënten met acute hamstringblessures. Voor de zeldzamere peesrupturen en -avulsies is tevens gebrek aan wetenschappelijk onderzoek naar superioriteit van operatieve dan wel non-operatieve behandeling. Voor hamstringblessures ter hoogte van de spier-pees-overgang en de intramusculaire pees (zonder sprake van volledige discontinuïteit tussen de proximale en distale aanhechting) is een gebrek aan bewijs dat operatieve behandeling leidt tot een kortere tijd tot sporthervatting, dan wel een lagere recidiefkans. In dit deel van de richtlijn zal de rol van operatieve behandeling bij patiënten met acute hamstringblessures worden uiteengezet.
Conclusies
1. Return to performance (crucial); 2. MRI recovery (important); 3. Strength (important); 4. Adverse events (important); 6. Reinjury (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of operative treatment on rate of and time to return sports at pre-injury level, recovery of tendon continuity on MRI, strength, functional outcome, adverse events, and re-injury when compared with non-operative treatment in patients with acute proximal hamstring tendon rupture or tendon avulsion.
Source: Van der Made, 2022 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Van der Made (2022) performed a prospective observational cohort study regarding the effect of operative and non-operative treatment of patients with proximal hamstring tendon avulsions. A total of 59 adult patients with an MRI-confirmed full-thickness injury of ≥1 proximal free hamstring tendon(s) (with a median age of 51 years; 44% women) were included in this study. Twenty-six patients received operative treatment and 33 patients received non-operative treatment after shared decision-making. Operative treatment consisted of reattachment of the proximal hamstring tendon followed by application of a cast during the first two weeks after surgery. Thereafter a hinged knee brace limiting full knee extension was applied for four weeks and a phased criteria-based rehabilitation program was started. Non-operative treatment consisted of starting a phased criteria-based rehabilitation program directly, consisting of 1) normalizing gait and regaining control with functional movement without pain; 2) restoring pain-free control of work-specific, sport-specific movements and hamstring strengthening by impact control and running exercises; and 3) preparing patients for return to work-specific and sport-specific activities by further progression of running, strengthening and impact control exercises in order to achieve dynamic neuromuscular control with multi-plane activities at high velocity and asymptomatic unrestricted participation in work-specific or sport-specific activities. Patients were assessed two, six, and 12 months after the start of treatment for return to sports (rate and time), recovery of tendon continuity on MRI, strength, adverse events, functional outcome and reinjury. A post hoc analysis was performed to adjust for baseline variables.
Results
1. Return to sports (crucial)
Van der Made (2022) assessed return to sports at pre-injury level rate (%) and the time to return to sports in median (IQR) weeks. For both outcomes, differences were clinically relevant at all timepoints favouring non-operative treatment (see Table 1).
Table 1. Return to sports at pre-injury level after operative versus non-operative treatment (van der Made, 2022).
|
|
2 months follow-up |
6 months follow-up |
1 year follow-up |
|
Rate |
|||
|
Operative |
0/26 (0%) |
2/26 (8%) |
7/26 (27%) |
|
Non-operative |
3/33 (9%) |
7/33 (21%) |
11/33 (33%) |
|
Time in weeks (median [IQR]) |
|||
|
Operative |
n.a. |
n.a. |
25 [20 – 33.5] |
|
Non-operative |
n.a. |
n.a. |
24 [16 – 36] |
Abbreviations: n.a.: not applicable, IQR: interquartile range.
2. Recovery of tendon continuity on MRI (important)
Van der Made (2022) assessed recovery of tendon continuity on MRI after one year of follow-up. Results are shown in table 2, indicating a clinically relevant difference in favour of operative treatment.
Table 2. Recovery of tendon continuity on MRI after operative versus non-operative (van der Made, 2022).
|
|
No continuity |
Continuity |
|
Proximal hamstring tendon continuity |
||
|
Operative |
1/21 (5%) |
20/21 (95%) |
|
Non-operative |
13/27 (48%) |
14/27 (52%) |
3. Strength (important)
Van der Made (2022) assessed isometric strength using a hand-held dynamometer at two months, six months, and one year of follow-up. Results are shown in table 3, indicating no clinically relevant difference.
Table 3. Isometric strength (as median percentage of contralateral leg, in three positions) after operative versus non-operative treatment (van der Made , 2022).
|
|
2 months follow-up |
6 months follow-up |
1 year follow-up |
|
Operative |
N.a. |
62-77.5% |
66.5-78% |
|
Non-operative |
N.a. |
54.5-84.5 |
60-91% |
Abbreviations: n.a.: not applicable.
4. Adverse events (important)
Van der Made et al. (2022) assessed adverse events, defined by incidence of infections, deep vein thromboses and iatrogenic sciatic nerve injuries. In both groups, no adverse events occurred.
5. Functional outcome (important)
Van der Made (2022) assessed functional outcome score using the PHAT score (range 0-100, a higher score indicating better functional outcome). Results are shown in table 4, indicating no clinically relevant difference.
Table 4. PHAT scores after operative versus non-operative treatment (van der Made, 2022).
|
|
2 months follow-up |
6 months follow-up |
1 year follow-up |
|
Operative |
N.r. |
N.r. |
80±19 |
|
Non-operative |
N.r. |
N.r. |
80±17 |
Abbreviations: n.r.: not reported.
6. Re-injury (important)
Van der Made et al. (2022) assessed re-injury rate at two months, six months, and one year of follow-up. Results are shown in table 5, indicating no clinically relevant difference at any timepoint.
Table 5. Re-injury after operative versus non-operative treatment (van der Made, 2022).
|
|
2 months follow-up |
6 months follow-up |
1 year follow-up |
|
Operative |
0/26 (0%) |
0/26 (0%) |
1/26 (4%) |
|
Non-operative |
0/33 (0%) |
0/33 (0%) |
0/33 (0%) |
Level of evidence of the literature
1. Return to sports at pre-injury lever (crucial); 2. Recovery of tendon continuity on MRI (important)
The level of evidence regarding the outcome measures return to sports at pre-injury level and recovery of tendon continuity of MRI starts at low since it was based on a prospective observational study. The level of evidence was downgraded by two levels because of selection bias, assessor bias (-1, risk of bias) and a small sample size from only one study (-1, imprecision). The final level of evidence is set at very low.
3. Strength (important); 4. Adverse events (important); 5. Functional outcome (important)
The level of evidence regarding the outcome measures strength, adverse events and functional outcome starts at low since it was based on a prospective observational study. The level of evidence was downgraded by two levels because of selection bias, assessor bias (-1, risk of bias) and low number of events (-1, imprecision). The final level of evidence is set at very low.
6. Re-injury (important)
The level of evidence regarding the outcome measure reinjury starts at low since it was based on a prospective observational study. The level of evidence was downgraded by two levels because of selection bias, assessor bias (-1, risk of bias) and low number of events (-1, imprecision). The final level of evidence is set at very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effectiveness of operative treatment in comparison to non-operative treatment or wait-and-see policy in patients with acute hamstring injuries?
P: Patients with acute hamstring injuries.
I: Operative treatment.
C: Non-operative treatment, wait-and-see policy.
O: Return to sports, recovery of tendon continuity on MRI, strength, adverse events, functional outcome, re-injury.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered return to performance as a critical outcome measure for decision making; and MRI recovery, strength, adverse events, function and re-injury as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Return to sports: Rate (%) and time to return to pre-injury level of performance.
- Recovery of tendon continuity on MRI: Continuity between hamstring origin and hamstring tendon/muscle.
- Strength: Measured as isometric strength with a hand-held dynamometer (N) or isokinetic strength with a Biodex system (Nm).
- Adverse events: Wound infection, bleeding, nerve injury, deep vein thrombosis, , reoperation.
- Functional outcome score: Perth Hamstring Assessment Tool (PHAT) score.
- Re-injury: An injury of the same type and at the same site as the index injury and which occurs after a player’s return to full participation from the index injury.
The working group defined the following as a minimal clinically (patient) important differences:
- Return to sports: An absolute difference of 5% between groups after the intervention for incidence and an absolute difference of 7 days between groups for time.
- Recovery of tendon continuity on MRI: An absolute difference of 20% between groups after the intervention.
- Strength: An absolute difference of 10% between groups after the intervention.
- Adverse events: An absolute difference of 2.5% between groups after the intervention.
- Functional outcome: An absolute difference of 16.4 points on the PHAT.
- Reinjury: A relative difference of 15% between groups and an absolute difference of 5% between groups (assuming that 33% of patients has a relapse).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 15 November 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 327 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews of randomized controlled trials (RCTs), RCTs or comparative observational studies,
- Including at least 20 patients per treatment arm,
- Studies were full text available in English, and
- Studies according to the PICO.
Initially, 20 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 19 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bodendorfer BM, Curley AJ, Kotler JA, Ryan JM, Jejurikar NS, Kumar A, Postma WF. Outcomes After Operative and Nonoperative Treatment of Proximal Hamstring Avulsions: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2018 Sep;46(11):2798-2808. doi: 10.1177/0363546517732526.
- Jokela A, Stenroos A, Kosola J, Valle X, Lempainen L. A systematic review of surgical intervention in the treatment of hamstring tendon ruptures: current evidence on the impact on patient outcomes. Ann Med. 2022 Dec;54(1):978-988. doi: 10.1080/07853890.2022.2059560.
- Laszlo S, Nilsson M, Pihl E, Mattila VM, Schilcher J, Sköldenberg O, Frihagen F, Jonsson KB. Proximal Hamstring Tendon Avulsions: A Survey of Orthopaedic Surgeons' Current Practices in the Nordic Countries. Sports Med Open. 2022 Apr 11;8(1):49. doi: 10.1186/s40798-022-00439-6.
- van der Made AD, Hölmich P, Kerkhoffs GMMJ, Gouttebarge V, DHooghe P, Tol JL. Proximal hamstring tendon avulsion treatment choice depends on a combination of clinical and imaging-related factors: a worldwide survey on current clinical practice and decision-making. J Isakos. 2019;4:175-80.
- van der Made, A. D., Peters, R. W., Verheul, C., Smithuis, F. F., Reurink, G., Moen, M. H., Tol, J. L., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2022). Proximal hamstring tendon avulsions: comparable clinical outcomes of operative and non-operative treatment at 1-year follow-up using a shared decision-making model. Br J Sports Med, 56(6), 340-348. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-104588https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-104588
- Pasic N, Giffin JR, Degen RM. Practice patterns for the treatment of acute proximal hamstring ruptures. Phys Sportsmed. 2020 Feb;48(1):116-122. doi: 10.1080/00913847.2019.1645576.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Van der Made, 2022 |
Type of study: prospective cohort study.
Setting and country: Not reported.
Funding and conflicts of interest: No competing interests. The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors. |
Inclusion criteria: 1) Age ≥18 years; 2) MRI-confirmed full-thickness injury of ≥1 proximal free hamstring tendon(s).
Exclusion criteria: 1) Contraindication to MRI; 2) Previous full-thickness injury of ≥1 proximal free hamstring tendon(s) in the same leg; 3) Bony avulsion; 4) Unwilling to participate or unable to give written informed consent; 5) Concurrent disease/injury that renders the patient unable to follow the rehabilitation programme.
N total at baseline: Intervention: 26 Control: 33
Important prognostic factors2: age (IQR): I: 51 (37-57) C: 49(45-56)
Sex: I: 58% M C: 55% M
Injury side:
Tendon retraction: I: 96% >20mm
Groups comparable at baseline? No |
Operative reattachment of the proximal hamstring tendons was performed per the current standard. By varying the degree of knee flexion during surgery following reattachment, tension on the repair was assessed. Based on this assessment, a cast was applied in the operating room. Cast immobilisation was continued for 2 weeks followed by a hinged knee brace that limited full knee extension but allowed knee flexion for 4weeks. The brace was set at 30° knee flexion and gradually (10° per week) progressed towards full knee extension. A criteria-based rehabilitation programme was initiated as soon as the knee brace was applied.
|
Non-operative patients were referred to a physiotherapist with extensive experience with these injuries (CV) and immediately started the rehabilitation programme (online supplemental appendix B) in phase II. Phase I served as a protective phase for operative patients only. Phase II focused on normalising gait and regaining control with functional movement without pain. Non-impact balance and proprioceptive exercises, gait training using an antigravity treadmill, and strengthening exercises of the hamstrings with addition of electrical stimulation as well as strengthening of hip rotators and trunk were initiated. Phase III was started when gait was normal and functional movements were carried out without pain or having to unload the injured leg. This phase focused on restoring pain-free control of workspecific and sport-specific movements. Hamstring strengthening was progressed to lengthened positions. Impact control and running exercises were started. Phase IV focused on preparing patients for return to work-specific and sport-specific activities. It was started when patients demonstrated dynamic neuromuscular control with multiplane activities at low-to-medium velocity without pain or swelling. During this phase, running, strengthening, and impact control exercises were progressed further. Drills were initiated to replicate work-specific or sportspecific demands. The goal of this final phase was to achieve dynamic neuromuscular control with multi-plane activities at high velocity and asymptomatic unrestricted participation in work-specific or sport-specific activities. |
Length of follow-up: 2 months, 6 months and 1 year after start of treatment
Loss-to-follow-up: 0 (0%)
Incomplete outcome data: n.r.
|
Return to sport
Defined as time to return to sports (weeks)
Recovery of tendon continuity on MRI
Strength
Adverse events
Functional outcome
Re-injury
|
Author’s conclusion In a shared decision-making model of care, both operative and non-operative patients with a proximal hamstring tendon avulsion have comparable clinical outcomes at 1 year follow-up. Operative patients started with lower pre-treatment PHAT scores, but improved substantially to reach equally high PHAT scores as non-operative patients. There were no clinically relevant between-group differences in secondary clinical outcome measures. Operative repair resulted in a significantly higher rate of proximal continuity. Proximal continuity of the hamstring complex was restored in approximately half of non-operative patients and nearly all operative patients. We recommend using this shared decision model of care until evidence-based indications in favour of either treatment option based on high-level clinical trials are available.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Abbreviations: n.a.: not applicable, IQR: interquartile range, SD: standard deviation, PHAT: Perth Hamstring Assessment Tool |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Van der Made, 2022 |
Definitely yes;
Reason: Exposed and unexposed patients were selected at same point of care over the same time frame. |
Definitely yes;
Reason: Cross-overs were assessed (no cross-overs: 0%). |
Probably no;
Reason: A post hoc analysis was performed for functional outcome only (but did not change outcome). |
Probably yes;
Reasons: The authors noted several potential confounders for outcome to consider as prognostic factors (injury side, tendon retraction, peri nervous scarring, days from injury to start of treatment). |
Definitely yes;
Reasons: Adjusted analysis was performed for the identified potential confounders. |
Probably no;
was blinded to clinical data, however, the presence of suture anchors on the follow-up MRI revealed which treatment the patient had undergone. |
Probably no;
Reasons: Follow-up of the cohort was inadequate for long-term outcomes. |
Definitely yes;
Reasons: Both groups followed the same rehabilitation program. |
Some concerns |
Selection of participants Example of low risk of bias: Exposed and unexposed drawn for same administrative database of patients presenting at same points of care over the same time frame
Exposure Examples of low risk of bias: Secure record (e.g. surgical records, pharmacy records); Repeated interview or other ascertainment asking about current use/exposure
Confounding Examples of low risk of bias regarding assessment: Interview of all participants; Self-completed survey from all participants; Review of charts with reproducibility demonstrated; From database with documentation of accuracy of abstraction of prognostic data.
Example of low risk of bias regarding analysis: Comprehensive matching (e.g. with propensity score) or adjustment for all plausible confounding variables
Assessment of outcome Examples of low risk of bias: Independent blind assessment; Record linkage; For some outcomes (e.g. fractured hip), reference to the medical record is sufficient to satisfy the requirement for confirmation of the fracture
Follow up Examples of low risk of bias: No missing outcome data; Reasons for missing outcome data unlikely to be related to true outcome (for
survival data, censoring is unlikely to introduce bias); Missing outcome data balanced in numbers across intervention groups, with similar reasons for missing data across groups; Missing data have been imputed using appropriated methods
Co-interventions Example of low risk of bias: Most or all relevant co-interventions that might influence the outcome of interest are documented to be similar in the exposed and unexposed
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Aldridge, S. E., Heilpern, G. N., Carmichael, J. R., Sprowson, A. P., & Wood, D. G. (2012). Incomplete avulsion of the proximal insertion of the hamstring: outcome two years following surgical repair. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 94(5), 660–662. https://doi.org/10.1302/0301-620X.94B5.28043 |
Wrong study design (pre-post) |
|
Ayuob, A., Kayani, B., & Haddad, F. S. (2020). Acute Surgical Repair of Complete, Nonavulsion Proximal Semimembranosus Injuries in Professional Athletes. The American journal of sports medicine, 48(9), 2170–2177. https://doi.org/10.1177/0363546520934467 |
Wrong study design (pre-post) |
|
Ayuob, A., Kayani, B., & Haddad, F. S. (2020). Musculotendinous Junction Injuries of the Proximal Biceps Femoris: A Prospective Study of 64 Patients Treated Surgically. The American journal of sports medicine, 48(8), 1974–1982. https://doi.org/10.1177/0363546520926999 |
Wrong study design (pre-post) |
|
Barnett, A. J., Negus, J. J., Barton, T., & Wood, D. G. (2015). Reattachment of the proximal hamstring origin: outcome in patients with partial and complete tears. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 23(7), 2130–2135. https://doi.org/10.1007/s00167-013-2817-0 |
Wrong comparison (partial versus complete rupture) |
|
Belk, J. W., Kraeutler, M. J., Mei-Dan, O., Houck, D. A., McCarty, E. C., & Mulcahey, M. K. (2019). Return to Sport After Proximal Hamstring Tendon Repair: A Systematic Review. Orthopaedic journal of sports medicine, 7(6), 2325967119853218. https://doi.org/10.1177/2325967119853218 |
Wrong comparison (complete versus partial proximal HT repair) |
|
Bodendorfer BM, Curley AJ, Kotler JA, et al. Outcomes After Operative and Nonoperative Treatment of Proximal Hamstring Avulsions: A Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine. 2018;46(11):2798-2808. doi:10.1177/0363546517732526 |
Wrong population (also including chronic injury patients) |
|
Folsom, G. J., & Larson, C. M. (2008). Surgical treatment of acute versus chronic complete proximal hamstring ruptures: results of a new allograft technique for chronic reconstructions. The American journal of sports medicine, 36(1), 104–109. https://doi.org/10.1177/0363546507312167 |
Wrong comparison (acute versus chronic injured patients) |
|
Hillier-Smith, R., & Paton, B. (2022). Outcomes following surgical management of proximal hamstring tendon avulsions : a systematic review and meta-analysis. Bone & joint open, 3(5), 415–422. https://doi.org/10.1302/2633-1462.35.BJO-2021-0196.R1 |
Wrong comparisons (acute versus chronic and partial versus complete ruptures) |
|
Kurowicki, J., Novack, T. A., Simone, E. S., Mease, S. J., Festa, A., McInerney, V. K., & Scillia, A. J. (2020). Short-Term Outcomes Following Endoscopic Proximal Hamstring Repair. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 36(5), 1301–1307. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2019.11.126 |
Wrong comparisons (acute versus chronic and partial versus complete ruptures) |
|
Lefevre, N., Bohu, Y., Naouri, J. F., Klouche, S., & Herman, S. (2013). Returning to sports after surgical repair of acute proximal hamstring ruptures. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 21(3), 534–539. https://doi.org/10.1007/s00167-012-2204-2 |
Wrong study design (pre-post) |
|
Lempainen, L., Sarimo, J., Heikkilä, J., Mattila, K., & Orava, S. (2006). Surgical treatment of partial tears of the proximal origin of the hamstring muscles. British journal of sports medicine, 40(8), 688–691. https://doi.org/10.1136/bjsm.2006.028191 |
Wrong comparison (different athletes compared) |
|
Lempainen, L., Sarimo, J., Mattila, K., Heikkilä, J., Orava, S., & Puddu, G. (2007). Distal tears of the hamstring muscles: review of the literature and our results of surgical treatment. British journal of sports medicine, 41(2), 80–83. https://doi.org/10.1136/bjsm.2006.031211 |
Small sample size (n<20 per arm) |
|
Nauta, H. J. A., van der Made, A. D., Tol, J. L., Reurink, G., & Kerkhoffs, G. M. (2021). Satisfactory clinical outcome of operative and non-operative treatment of avulsion fracture of the hamstring origin with treatment selection based on extent of displacement: a systematic review. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 29(6), 1813–1821. https://doi.org/10.1007/s00167-020-06222-y |
Wrong study designs included in the review (observational studies) |
|
Rust, D. A., Giveans, M. R., Stone, R. M., Samuelson, K. M., & Larson, C. M. (2014). Functional Outcomes and Return to Sports After Acute Repair, Chronic Repair, and Allograft Reconstruction for Proximal Hamstring Ruptures. The American journal of sports medicine, 42(6), 1377–1383. https://doi.org/10.1177/0363546514528788 |
Wrong population (also including chronic injured patients) |
|
Sarimo, J., Lempainen, L., Mattila, K., & Orava, S. (2008). Complete proximal hamstring avulsions: a series of 41 patients with operative treatment. The American journal of sports medicine, 36(6), 1110–1115. https://doi.org/10.1177/0363546508314427 |
Wrong comparison (competitive versus non-competitive, etc.) |
|
van der Made, A. D., Reurink, G., Gouttebarge, V., Tol, J. L., & Kerkhoffs, G. M. (2015). Outcome After Surgical Repair of Proximal Hamstring Avulsions: A Systematic Review. The American journal of sports medicine, 43(11), 2841–2851. https://doi.org/10.1177/0363546514555327 |
Wrong comparison (acute versus delayed repair) |
|
Willinger, L., Siebenlist, S., Lacheta, L., Wurm, M., Irger, M., Feucht, M. J., Imhoff, A. B., & Forkel, P. (2020). Excellent clinical outcome and low complication rate after proximal hamstring tendon repair at mid-term follow up. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 28(4), 1230–1235. https://doi.org/10.1007/s00167-019-05748-0 |
Wrong comparisons (acute/chronic and partial tear/complete tear) |
|
Wilson, T. J., Spinner, R. J., & Krych, A. J. (2019). Surgical Approach Impacts Posterior Femoral Cutaneous Nerve Outcomes After Proximal Hamstring Repair. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 29(4), 281–284. https://doi.org/10.1097/JSM.0000000000000514 |
Wrong comparison (new posterior cutaneous numbness versus no new numbness) |
|
Wood, D. G., Packham, I., Trikha, S. P., & Linklater, J. (2008). Avulsion of the proximal hamstring origin. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 90(11), 2365–2374. https://doi.org/10.2106/JBJS.G.00685 |
Wrong study design (non-comparative observational study) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-06-2024
Laatst geautoriseerd : 12-06-2024
Geplande herbeoordeling : 01-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen.
Werkgroep
- dr. G. (Guus) Reurink (voorzitter), sportarts, VSG
- drs. H.E. (Nadine) Bruineberg, AIOS spoedeisende geneeskunde, NVSHA
- drs. P. (Petra) Groenenboom, sportarts, VSG
- dr. N. (Nick) van der Horst, sportfysiotherapeut, KNGF
- prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs, hoogleraar/orthopedisch chirurg, NOV
- drs. A.D. (Anne) van der Made, AIOS orthopedie, NOV
- drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn, radioloog, NVvR
- dr. K.W. (Kostan) Reisinger, traumachirurg, NVvH
- dr. I.J.R. (Igor) Tak, sportfysiotherapeut, KNGF
- drs. A. (Adam) Weir, sportarts, VSG
- dr. M. (Marinus) Winters, sportfysiotherapeut, KNGF
- T. (Thomas) Jonkergouw, junior adviseur patiëntbelang, PFNL (t/m april 2023)
- M. (Maike) Broere, adviseur patiëntbelang, PFNL (vanaf april 2023)
Meelezer:
- Drs. R.J.E. (Rob) Riksen, revalidatiearts, VRA
Klankbordgroep patiënten:
- L. (Luxman) Logathasan
- B. (Bart) Deprez
- E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer
- W. (Wim) van Tongeren
Met ondersteuning van
- dr. C.T.J. (Charlotte) Michels, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
dr. G. (Guus) Reurink (vz.) |
Sportarts (medisch specialist) |
*Lid werkgroep richtlijnen van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) (onbetaald) |
* Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar blessurepreventie in judo, gefinancierd door ZonMw. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar Plaatjes-Rijk-Plasma injecties bij enkel arthrose, gefinancierd door Reuma fonds Nederland. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar effect van preventieve hamstringoefeningen op hamstrings spier karakteristieken verkregen met DTI MRI, National Basketball Association grant gefinancierd door GE Healthcare. * Positieve bijdrage aan mijn reputatie als sportarts en (wetenschappelijk) expert op het gebied van acute spierblessures bij sporters. |
Geen restricties. |
|
drs. H.E. (Nadine) Bruineberg |
* Militair AIOS Spoedeisende geneeskunde, * Opleidingsregio NWN - OLVG |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
drs. P. (Petra) Groenenboom |
Sportarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
TeamNL Papendal (vanuit Gelderse Vallei) |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. N. (Nick) van der Horst |
Sportfysiotherapeut PSV Eindhoven 1 |
*SoccerDoc scholingsinstituut CEO (geaccrediteerde scholing voor fysiotherapeuten; cursus over hamstringblessures met werkgroepleden). |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs |
Hoogleraar en afdelingshoofd Orthopedische chirurgie Amsterdam UMC |
* Consultant fa. Arthrex (www.arthrex.nl) (betaald wereldwijd bedrijf in medische apparatuur en leider in de ontwikkeling van nieuwe producten en het medisch onderwijs in de orthopedie. Gino is betaald consultant, in het kader van onderwijs en onderzoek). |
* Geen, behoudens het algemene gezondheidsbelang van preventieve maatregelen ter voorkoming van acute spierletsels en revalidatie van opgelopen spierletsels. * Aantal projecten, zie o.a. onderstaand: Rol als PI bij contractonderzoeken, deze onderzoeken zijn ook gericht op de enkel en artroscopie. Geen externe subsidies. * Opinieleider op het gebied van acute spierblessures. |
Geen restricties. |
|
drs. A.D. (Anne) van der Made |
Amsterdam UMC - AIOS Orthopedie |
Amsterdam UMC – Onderzoeker (onbetaald) |
* PhD-traject wordt betaald vanuit een PhD-beurs van het Amsterdam UMC.
|
Geen restricties. |
|
drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn |
Radioloog, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
dr. K.W. (Kostan) Reisinger |
Chirurg, Zuyderland MC, Heerlen |
Dienstverband bij Zuyderland, wij voeren dergelijke operaties uit. |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. I.J.R. (Igor) Tak |
Sportfysiotherapeut en mede-eigenaar |
* Post-doc onderzoeker Amsterdam * Lid congrescommissie Sportmedisch * Docent (para-)medisch Beroepsonderwijs (betaald en onbetaald) |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. A. (Adam) Weir |
* Sportarts - Afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, ErasmusMC, Rotterdam (0.4fte) |
* Lid congrescommissie Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres VSG (onbetaald) * Spreker op congressen (veelal onbetaald soms wel tegen een vergoeding). |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. M. (Marinus) Winters |
Sportfysio- en manueel therapeut en eigenaar Onder de Knie Sportfysiotherapie en Manuele Therapie, Haarlem |
* Spreker op congressen (veelal onbetaald/tegen een minimale vergoeding). |
* Eigenaar 'Onder de Knie' een gespecialiseerde sportfysiotherapie praktijk voor mensen met klachten in het onderbeen. Dit betreft een net opgestarte praktijk in Haarlem. De richtlijn zouden mij een financieel voordeel kunnen opleveren als er meer dan al gangbaar is bij acute spierblessures - wordt geadviseerd een gespecialiseerde sportfysiotherapeut te raadplegen. * Anders dan bovengenoemde belang, heb ik geen betaald adviseurschap, of andere financiële belangen. * Er zijn geen familie, partner, vrienden en naaste collega's die opereren in dit specifieke aandachtsgebied in de gezondheidszorg. * Als sportfysiotherapeut, incidenteel spreker en onderzoeker zou het meewerken aan de richtlijn mijn reputatie op het gebied blessures in de onderste extremiteiten kunnen versterken. |
Geen restricties. |
|
T. (Thomas) Jonkergouw |
Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland |
*Thoracale letsels na trauma |
Geen. |
Geen restricties. |
|
M. (Maike) Broere |
Adviseur patiëntenbelang - Patiëntenfederatie Nederland |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Meelezer |
||||
|
R.J.E. (Rob) Riksen |
Deelname als afgevaardigde van VRA, lid van werkgroep Bewegen en Sport. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Klankbordgroep patiënten |
||||
|
L. (Luxman) Logathasan |
N.v.t. |
Onbetaald, ervaringen delen als sporter/cricket |
Vrienden die ook sporten |
Geen restricties. |
|
B. (Bart) Deprez |
Finance Manager Eveon Containers - 100% |
(ex) voetballer (betaald) |
Geen. |
Geen restricties. |
|
E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer |
Communicatieadviseur bij Stichting Taal aan Zee in Den Haag. |
Lid College van Bestuur van Nieuwe of Littéraire Sociëteit De Witte (onbetaald). |
Geen. |
Geen restricties. |
|
W. (Wim) van Tongeren |
*Fysiotherapeut OREC |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief middels het instellen van een patiënten-klankbordgroep, in samenwerking met de Nederlandse Patiëntenfederatie . Vier patienten zijn hiervoor uitgenodigd binnen hetnetwerk van de werkgroep. Er zijn vier bijeenkomsten georganiseerd met de patiënten klankbordgroep gedurende de richtlijnontwikkeling. Hierbij is specifiek vanuit patiënten perspectief input gevraagd bij de keuze en prioritering van uitkomstmaten, het formuleren van waarden en voorkeuren voor patiënten per module, het implementatieplan per module en de ontwikkeling van patiënten informatie op https://www.thuisarts.nl/. Resultaten van deze bijeenkomsten (zie aanverwante producten: Verslagen klankbordgroep bijeenkomsten) zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij de keuze voor de uitkomstmaten, het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten en verzorgers) en het schrijven van de module over preventie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de klankbordgroep en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Operatieve behandeling hamstring |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn, volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiele financiële gevolgen verwacht wegens deze modules. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Revalidatie Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland en Zorgverzekeraars Nederland via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Op basis van de uitkomsten van de schriftelijke knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.