Beeldvorming lies, quadriceps, kuit
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van aanvullende beeldvormende diagnostiek bij het voorspellen van de tijd tot sporthervatting bij sporters met acute lies-, quadriceps- of kuitblessures?
Aanbeveling
Informeer de patiënt over het onvermogen om op basis van beeldvorming een nauwkeurige voorspelling te doen voor de tijd tot sporthervatting na een acute lies-, quadriceps- of kuitblessure.
Wees terughoudend met beeldvorming wanneer er geen verdenking is op een volledig ruptuur of peesavulsie om een voorspelling te doen voor de tijd tot sporthervatting.
Overweeg beeldvorming wanneer anamnese en fysisch onderzoek een verdenking geeft op een volledige ruptuur om een grove voorspelling te doen voor de tijd tot sporthervatting.
Informeer de patiënt dat bij een volledige ruptuur of avulsie letsel sprake is van beduidend langere tijd tot sporthervatting. Dit is meestal >3 maanden, waarbij voor sommige patiënten een volledige sporthervatting niet mogelijk is.
Indien gewenst om binnen een zorgketen met een classificatiesysteem te werken, stem dan onderling goed af welke wordt toegepast. Geef daarbij in het radiologisch verslag ook een beschrijving van de aard, de locatie en de omvang van het letsel.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit de systematische literatuursearch blijkt dat er geen gevalideerde predictiemodellen beschikbaar zijn die de tijd tot sporthervatting bij acute lies-, quadriceps- of kuitblessures kunnen voorspellen op basis van beeldvormende diagnostiek. Twee associatiestudies en een studie met twee niet-gevalideerde predictiemodellen waren beschikbaar. Een overzicht van de associatiestudies is te vinden in Tabel 1. Hieruit blijkt dat een breed scala aan factoren zijn geassocieerd met tijd tot sporthervatting. De gevonden associatiestudies en predictiemodellen hebben door methodologische beperkingen een verhoogd risico op bias. Zie ook ROB beoordeling op p. 12. Het vertrouwen in een goede voorspellende waarde van deze associatiestudies is zeer laag vanwege het ontbreken van predictiemodellen met zowel interne als externe validatie. Daardoor kunnen geen conclusies worden verbonden aan de uitkomsten van deze associatiestudies voor het voorspellen van de tijd tot sporthervatting na een kuit, lies of quadriceps blessure.
Twee studies laten wel een beeld zien dat er bij een volledige ruptuur van de spier wel een langere tijd tot terugkeer in de sport is. In de studie van Serner (2020) over acute adductoren is de “time to full team training” bij een graad 0, 1 of 2 (modified Peetrons classificatie – zie hieronder verdere uitleg over classificatiesystemen) 18 dagen (IQR 14-28) en totale rupturen (graad 3) 78 dagen (IQR 68-98).
Bij de kuit zijn er twee studies met iets meer tegenstrijdige bevindingen. In 2015 deden Pedret et al. onderzoek naar soleus blessures. In deze studie was de tijd tot terugkeer in de sport langer als de centrale aponeurosisaponeurose was aangedaan (44 +/- 23 dagen) ten opzichte van de myotendineuze overgang lateraal (19 +/- 13 dagen). Het is echter duidelijk dat er een grote mate van spreiding is waardoor accurate voorspellingen voor een individu niet mogelijk zijn. Later in 2020 publiceerde Pedret et al. gegevens over blessures van de gastrocnemius. In deze studie wordt een duidelijke trend gevonden naar langere tijd tot terugkeer in de sport bij hogere graden van blessure. Echter net als bij locaties wordt de waarde voor de kliniek bemoeilijkt door de hoge mate van spreiding bij een individuele graad.
Benodigde kwalificaties voor uitvoering en beoordeling beeldvorming
De beschikbaarheid van beeldvorming is in de dagelijkse praktijk toegenomen. De eindverantwoordelijkheid van verslaglegging van beeldvorming van acute lies-, quadriceps- of kuitblessures ligt binnen veel zorginstellingen bij de radioloog of musculoskeletaal (MSK) radioloog. De beschikbaarheid van echografie in het bijzonder is toegenomen, met name vanwege de goede betaalbaarheid van de apparatuur. Hierdoor wordt echografie tegenwoordig niet alleen meer door radiologen toegepast, maar ook door zorgverleners vanuit andere vakgroepen welke in deze werkgroep vertegenwoordigd zijn.
Vanuit de British Medical Ultrasound Society is een code opgesteld voor het professioneel kunnen uitvoeren van echografie (BMUS, 2015). Volgens de werkgroep zijn de volgende overwegingen uit deze code in het bijzonder toepasbaar voor acute lies-, quadriceps- of kuitblessures.
- De persoon die de beeldvorming uitvoert is in staat kritisch de toegevoegde waarde van de beeldvormende techniek te overwegen. Het toepassen van de techniek moet klinisch relevant zijn voor de patiënt.
- De persoon die de beeldvorming uitvoert en beoordeelt identificeert zijn of haar eigen beperkingen en heeft voldoende scholing en ervaring. Voor het behoud en vernieuwen van kennis wordt een reguliere nascholing en intercollegiale toetsing aangeboden.
- De persoon die de uitslagen van de beeldvorming communiceert heeft voldoende kennis van het klinisch beeld en de relatie tussen bevindingen op beeldvorming en de uitkomst van acute lies-, quadriceps- en kuitblessures. In de praktijk kan dit betekenen dat er in multidisciplinair verband wordt gewerkt voor het optimaliseren van de zorg.
De werkgroep is van mening dat voor elk type beeldvormend onderzoek in de diagnostiek van acute lies-, quadriceps- of kuitblessures gekozen dient te worden voor de zorgverlener met voldoende kwalificatie en ervaring.
Het radiologisch verslag
Op basis van de literatuur is er onvoldoende bewijs welke beeldvormende kenmerken een prognostische waarde hebben om de tijd tot sporthervatting te voorspellen dan wel te bepalen. Vanuit de literatuur komen echter wel een aantal beeldvormende kenmerken naar voren die mogelijk geassocieerd zijn met een langere of kortere tijd tot sporthervatting. Deze kenmerken kunnen derhalve van belang zijn om te benoemen in het radiologisch verslag om relevante informatie over het letsel geven aan de clinici.
De bovenstaande beeldvormende kenmerken behorende bij MRI kunnen ook in het echografie verslag gebruikt worden.
Volledige rupturen en avulsieletsels
De werkgroep is van mening op basis van expert opinie dat het onderscheiden van volledige rupturen en avulsieletsels van kuit, quadriceps of adductor letsels relevant is, gezien deze een langere tijd tot sporthervatting kennen met mogelijk blijvend functieverlies. Alhoewel, in tegenstelling tot de hamstrings hier zelden een operatie-indicatie zal zijn. Zie de Module Diagnostiek avulsies letsels voor informatie over diagnose bij avulsie letsels en de Module Operatieve behandeling lies, quadriceps, kuit voor informatie over operatieve behandeling van volledige rupturen en avulsieletsels.
MRI classificatiesystemen
Vanuit de literatuur worden er diverse systemen genoemd om spier- en peesletsel nader te classificeren op basis van beeldvorming.
De in de praktijk meest gebruikte en eenvoudige is de gemodificeerde Peetrons classificatie.
Graad 0: Geen afwijkingen
Graad 1: Oedeem zonder architectuurverstoringen
Graad 2: Oedeem met een architectuurverstoring waardoor een partiële ruptuur
Graad 3: Architectuurverstoring waardoor een volledige ruptuur.
In de literatuur worden nog een aantal andere classificatiesystemen gebruikt waaronder de Munich consensus, British Athletes Muscle Injury Classification (BAMIC) en de MLG-R vanuit FC Barcelona. Deze geven meer informatie, onder andere over de locatie, ontstaanswijze en of het een recidiefblessure betreft.
Vanuit de literatuur over hamstrings letsels blijkt dat de associatie van de MRI classificatiesystemen met de tijd tot sporthervatting onvoldoende is om een klinisch relevante inschatting te kunnen geven voor een individuele patiënt. Geen afwijkingen op beeldvorming (Peetrons graad 0) geven wel een sneller herstel en daarmee een snellere sporthervatting.
Er is geen consensus over welk classificatiesysteem er gebruikt dient te worden. Het voordeel van de Gemodificeerde Peetrons’ classificatie is dat deze reproduceerbaar en eenvoudig in gebruik is. Naast deze classificatie kan een goede beschrijving van het letsel gegeven worden met aanvullende informatie zoals de locatie en omvang van het letsel.
Overleg tussen clinici en radiologen over gebruik classificatiesysteem in eigen kliniek is belangrijk, zodat men dezelfde taal spreekt. Indien een classificatiesysteem wordt gebruikt in de verslaglegging wordt aanbevolen om daarnaast een descriptieve beschrijving te geven van het kuit-, quadriceps- of adductorletsel.
Het verrichten van een MRI zonder contrastmiddel bij acute spierblessures geeft geen aanleiding tot bijwerkingen/complicaties mits er rekening wordt gehouden met de bekende (relatieve) contra-indicaties. Echografisch onderzoek geeft geen bijwerkingen of complicaties.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het is niet wenselijk om de inschatting voor sporthervatting over te laten aan de patiënt. De verantwoordelijkheid voor het oppakken van sporten wordt vaak bij de patiënt zelf neergelegd, waardoor patiënten veelal te snel weer te intensief gaan sporten. Voor het herstel is een juiste opbouw in bewegen en sporten nodig. Patiënten hebben behoefte aan duidelijke grenzen om herstel niet te vertragen en terugval te voorkomen. Het is belangrijk om patiënten te informeren over waar het traject naar sporthervatting uit bestaat en aan te geven (waarom) terughoudend te zijn met het beginnen met sporten, om recidieven te voorkomen. Ook is er aandacht gewenst voor de mentale kant van het herstelproces. Patiënten geven aan angst te hebben voor een nieuwe blessure of een terugval. Informatievoorziening over onder andere preventie en opbouw en persoonlijke aandacht helpt hierbij. Het is belangrijk voor patiënten dat de zorgverlener zich inleeft in de persoonlijke situatie en wensen van de patiënt. Een vaste behandelaar of vast aanspreekpunt heeft de voorkeur. Dit geldt voor zowel professionele sporters als voor recreatieve sporters. Een extra consult/afspraak zou hierbij kunnen helpen indien patiënten niet sportmedisch begeleid worden in de 1e lijn (onder andere fysiotherapeutisch), maar de kosten hiervan (bijvoorbeeld wanneer behandeling niet wordt vergoed) kunnen een belemmering zijn.
Het uitvoeren van aanvullend beeldvormende diagnostiek blijkt zelden te leiden tot een nauwkeurigere indicatie voor de tijd tot sporthervatting. Aanvullende beeldvormende diagnostiek is wel van toegevoegde waarde om te bepalen of er een volledige ruptuur/peesavulsie is, en er mogelijk een indicatie bestaat tot opereren en dus het beleid te bepalen. Indien de patiënt zoekende is naar een nauwkeurigere indicatie en om aanvullende diagnostiek vraagt, is het van belang te informeren over de diagnostiek en de beperkte waarde ervan. De patiënt zal zo meer inzicht krijgen en kunnen inzien waarom er wel of geen aanvullende diagnostiek gewenst is.
Kosten (middelenbeslag)
De werkgroep is niet bekend met kosten effectiviteitsstudies op dit gebied. In de praktijk is vaak een langere wachttijd voor MRI dan voor echo. Als zodanig kan er gestart worden met echografisch onderzoek gezien dit patiëntvriendelijk en ruim beschikbaar is in de dagelijkse praktijk. Daarnaast zijn de kosten voor echografie lager dan voor MRI. De kosten zijn wel hoger als er na echo alsnog besloten wordt om aanvullend een MRI te verrichten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In principe heeft iedereen in Nederland toegang tot aanvullende beeldvormend diagnostiek na een acute lieskuit-, quadriceps- of kuitblessuresadductorblessure wanneer deze wordt aangevraagd door de behandelende arts. Aanvullende beeldvormend diagnostiek is niet altijd voorhanden in de fysiotherapiepraktijk. Wel spelen praktische belemmerende factoren een rol in de besluitvorming om wel/geen aanvullend beeldvormend onderzoek uit te voeren. Naast de hoge kosten, is er ook sprake van een capaciteitsprobleem. Wanneer elke acute lies-, quadriceps- of kuitblessuresspierblessure een MRI of echo, behoeft het systeem meer appratuur en mankracht om dit uit te voeren. Als aanvullende onderzoek enkel wordt aangevraagd bij verdenking van een volledige ruptuur zal dit waarschijnlijk wel haalbaar zijn.
Voor de haalbaarheid ligt de echo meer voor de hand dan de MRI, maar de echo is helaas minder gevoelig. Indien echografie onvoldoende de klinische vraag beantwoord, kan een MRI vervaardigd worden. MRI heeft de hoogste accuratesse. MRI is echter relatief duur en heeft een beperkte beschikbaarheid. De soleus spier is lastig te beoordelen met echo. Mocht er behoefte zijn aan informatie over de soleus spier, of bij verrichten van echo het beeld niet goed te beoordelen is, overweeg hiervoor dan een MRI.
Wanneer er wel wordt gekozen om een MRI of echo uit te voeren, dan is het belangrijk dat de zorgverlener bekwaam is en scholing hiervoor heeft gevolgd. De uitvoering en beoordeling van het beeldvormend onderzoek staat beschreven in de richtlijn Achillestendinopathie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Er zijn geen gevalideerde predictiemodellen beschikbaar die de tijd tot sporthervatting bij acute kuit, quadriceps of adductor-blessures kunnen voorspellen op basis van beeldvormende diagnostiek.
Enkele associatiestudies laten zien dat beeldvormende kenmerken (ook een aantal studies over hamstrings) een zeer beperkte prognostische waarde hebben aanvullend aan de anamnese en fysisch onderzoek. Daarom adviseert de werkgroep patiënten te informeren dat aan de hand van beeldvorming de tijd tot sporthervatting niet accuraat voorspelt kan worden.
Derhalve is beeldvorming rekening houdend met doelmatigheid niet altijd zinvol.
In de sportpraktijk en in de literatuur worden meerdere op beeldvorming gebaseerde classificatiesystemen gebruikt om spierblessures te graderen. Deze classificatiesystemen hebben echter geen klinisch relevante associatie met de tijd tot sporthervatting en er is geen bewijs dat bepaalde classificaties beter presteren dan anderen. De werkgroep geeft dan ook geen advies voor gebruik van een specifiek classificatiesysteem. Wel adviseert de werkgroep bij gebruik van een classificatiesysteem te benoemen in het radiologisch verslag welke er gebruik wordt en dit onderling te bespreken tussen de diverse zorgverleners binnen de zorginstelling waar men werkzaam is. Naast de classificatie dient een beschrijving van de aard, de omvang en de locatie van het letsel niet te ontbreken.
Bij volledige rupturen/avulsieletsels van de proximale quadriceps of adductoren is de prognose voor de tijd tot sporthervatting 2-6 maanden. Dit is in de regel gunstiger dan bij een volledige avulsie van de proximale hamstringpezen. Een volledige ruptuur/avulsie letsel van de distale kuit is een achillespeesruptuur waar een aparte richtlijn voor wordt ontwikkeld (NVvH, 2023). Rupturen proximaal in de kuitspier zijn vrijwel doorgaans geen volledige rupturen.
Onderbouwing
Achtergrond
“Wanneer kan ik weer sporten?” is een belangrijke vraag voor een sporter die hij/zij beantwoord wil hebben na een hamstringblessure. Gezien de grote spreiding in de tijd tot sporthervatting na een acute acute lies-, quadriceps- of kuitblessure, van enkele dagen tot maanden, is het in de praktijk een uitdaging hierover een prognose te geven.
In de praktijk vragen sporters vaak om aanvullend beeldvorming als zij een acute spierblessure hebben opgelopen. Er heerst een idee dat er een betere voorspelling van tot sporthervatting gedaan kan worden als er een echo of MRI-scan wordt verricht. Het verrichten van aanvullend onderzoek is ook iets wat vaak in de media wordt belicht als topsporters een acute spierblessure oplopen in aanloop naar belangrijke sportevenementen.
Conclusies
|
No GRADE |
No validated prediction models based on imaging were found for the time to return to sport in patients with acute adductor, quadriceps, or calf injuries.
Source: N.A. |
Samenvatting literatuur
Prediction models
No studies concerning validated prediction models were available about the prediction of time to return to sport based on imaging.
Association models
Two studies concerning association models explaining the aetiology of time to return to sport based on clinical factors were included in the pragmatic analysis of the literature (Pedret, 2015; Serner, 2020).
Pedret (2015) described a case series about the prognosis of soleus muscle injuries in different sports disciplines. In total 44 athletes (mean age 32) with soleus muscle injuries were included in the study. Multiple regression analysis were performed to assess the association between patient characteristics/injury characteristics and return to performance.
Serner (2020) described a cohort study about the association between initial clinical an imaging examination findings and time to return to sport in male athletes with acute adductor injuries. In total, 81 athletes (mean age 26) were included in the study. Multiple regression analyses were performed to assess the association between clinical/imaging findings and 1) completion of controlled sports training; and 2) return to first full team training.
Results
Table 1 provides a descriptive overview of the included studies, including important study characteristics (design, population, time between injury and examination, definition of return to sport, mean time to return to sport, the candidate variables included in the multivariable model and the variables significantly associated with time to return to sport). The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Table 1. Descriptive overview of the results showing the association between risk factors based on imaging and time to RTS
|
Study |
Design |
Population (n, type) |
Time between injury and imaging |
Definition of RTS |
Time to RTS, in days |
All assessed predictor variables (clinical and MRI variables) |
Risk factors positively associated with time to RTS (p < 0.05) in the multivariable analysis / variance explained by the multivariate model |
|
Pedret, 2015 |
Case series |
Athletes with acute pain in the calf area; n=44; 32 (7) yrs |
1-15 days |
The time an athlete can return to normal sports activity with a minimum risk of reinjury. |
Mean (SD): |
Age ** Height Weight Injury length Injury volume Injury in transverse cross-sectional area Injury location (myotendinous) Injury location (myofascial) Retraction extension or gap ** Extent of edema |
Age Weight Injury in transverse cross-sectional area
The multiple regression analysis explained 47.5% of the RTS total variability. |
|
Serner, 2020 |
Prospective cohort study |
Male adult athletes with an acute adductor injury; n=81; 26 (4) yrs |
< 7 days |
1) completion of the controlled sports training; and 2) the first full team training regardless of competition of all protocol criteria. |
n.r. the data are presented in table 3 – for the whole group and different grades of injury- and for the 3 different stages od return to sport |
Patients’ history Age, height, weight, body mass index, type of sports, injury mechanism, maximum pain at injury onset, discontinuation of sport within 5 min, popping sound at injury time, walking pain, dominant leg injured, coughing pain, HAGOS subscale, groin pain or discomfort on the sma training or match as the injury, groin pain or discomfort during the week before injury, acute adductor time-loss injury within the previous 2 mo before injury, other groin time-loss injury within the previous 2 mo before injury, days from injury to the first supervised treatment session, compliance with treatment
Clinical examination Bruising, swelling, adductor palpation pain, 0° squeeze, 45°squeeze, passive adductor stretch, outer-range resisted adduction, FABER test, no. of positive adductor tests, palpation pain in abdominal muscle group, resistance/stretch pain in abdominal muscle group, palpation pain at proximal AL insertion, distance of proximal AL palpation pain from pubic insertion when not at insertion, length of AL palpation pain, width of AL palpation pain, palpable defect, ability to perform eccentric adduction, eccentric adduction strength symmetry, ADD/ABD strength ratio on injured leg, hip abduction range of motion symmetry, bent knee fall-out test symmetry.
MRI No of adductor muscle injuries, muscles involved, primary adductor muscle injury, highest injury grading, injury location, additional injury in abdominal muscle group, additional injury in hip flexor muscle group, additional injury in other muscle group, proximal intramuscular edema distance from pubic insertion, peripheral fluid thickness, proximal distal intramuscular edema extent, medial lateral intramuscular edema extent, anterior-posterior intramuscular edema extent, intramuscular edema CSA index, MTJ injury location, intramuscular collection / disruption CSA index, intramuscular collection / disruption volume, intramuscular tendon disruption
|
Multiple regression model with MRI* 1) Completed sports training
The model explained 74% of the total variability in completion of sports training.
2. Return to full team training
The model explained 75% of the total variability in return to full team training. |
Abbreviations: n.r.: not reported; RTS: return to sport; SD: standard deviation; ADD/ABD: adduction/abduction; AL: adductor longus; CSA: cross-sectional area; FABER: flexion, abduction, external rotation; HAGOS: Copenhagen Hip and Groin Outcome Score.
* Variables are shown in descending order or importance
** Variables significantly associated with RTS in the univariable analyses
Level of evidence of the literature
No level of evidence could be determined as no studies reporting models predicting time to return to sport in patients with acute adductor, quadriceps, or calf injuries injuries were included in this literature analysis.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Which imaging factors can predict time to return to sport in patients with adductor, quadriceps or calf injuries injuries and what is the predictive value of these factors?
| P; | Patients with acute adductor, quadriceps, or calf injuries; |
| I: | Prediction model for time to return to sport based on imaging; |
| C: | Prediction based by the health care provider based on history and physical examination alone; |
| O: | Model performance (calibration parameters like goodness to fit, or discrimination parameters like area under the curve or c-statistics); |
| Timing: | Within two weeks after injury onset; |
| Setting: | Top athletes and recreational athletes treated by sports physician and physiotherapist in the first line of care setting; and/or sport-physician and orthopaedic surgeons in the secondary care setting. |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered area under the curve (AUC) as a critical outcome measure for decision making. A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the performance of the included models as follows:
- 0.7≤AUC<0.8: acceptable,
- 0.8≤AUC<0.9: excellent,
- AUC≥0.9: outstanding.
Search and select (Methods)
Prediction models
In the first step, the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until December 8th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 440 hits. Studies were initially selected based on the following criteria:
- Reporting prediction model with time to return to sport as dependent variable and risk factors based on imaging as independent variables, The described model(s) were at least internally validated (preferably externally validated),
- Studies were full text available in English, and
- Studies according to the PICO.
Association models
In the first step, no studies were selected based on title and abstract screening, because of the lack of prediction models. Therefore, a pragmatic selection of observational studies that focused on associations between risk factors based on imaging and time to return to sport was performed in the second step. Instead of predicting the time to return to sport, these studies provide an etiological overview explaining by which factors time to return to sport may be influenced.
In the second step, studies were selected based on the following criteria:
- The study included at least 30 patients,
- Association models were multivariable or adjusted for confounders when univariable, and
- Presentation of baseline characteristics
15 studies were selected based on title and abstract in the pragmatic selection of observational studies. After reading the full text, 13 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and two studies were included.
Referenties
- NVvH, 2023. Richtlijn Achillespeesruptuur. Beoordeeld: 22-09-2023. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/achillespeesruptuur/startpagina_-_achillespeesruptuur.html
- Pedret, C., Rodas, G., Balius, R., Capdevila, L., Bossy, M., Vernooij, R. W., & Alomar, X. (2015). Return to Play After Soleus Muscle Injuries. Orthopaedic journal of sports medicine, 3(7), 2325967115595802.
- Serner, A., Weir, A., Tol, J. L., Thorborg, K., Yamashiro, E., Guermazi, A., Roemer, F. W., & Hölmich, P. (2020). Associations Between Initial Clinical Examination and Imaging Findings and Return-to-Sport in Male Athletes With Acute Adductor Injuries: A Prospective Cohort Study. The American journal of sports medicine, 48(5), 1151–1159. https://doi.org/10.1177/0363546520908610
Evidence tabellen
Table of quality assessment – prognostic factor (PF) studies
Based on: QUIPSA (Haydn, 2006; Haydn 2013)
|
Study reference
|
Study participation1
|
Study Attrition2
|
Prognostic factor measurement3 |
Outcome measurement3
|
Study confounding4
|
Statistical Analysis and Reporting5 |
|
Pedret, 2015 |
High risk of selection bias;
Reason: The study sample consists of soccer players only. |
Low risk of attrition bias;
Reason: Loss to follow-up (from baseline sample to study population analyzed) is not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample) sufficient to limit potential bias to the observed relationship between PF and outcome. |
Moderate risk of measurement bias related to PF;
Reason: For a greater predictive power, more factors should be incorporated in the multivariate equations. |
Low risk of measurement bias related to outcome;
Reason: Outcome of interest is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias. |
Moderate risk of bias due to confounding;
Reason: No information was provided about accounting for potential confounders. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
|
Serner, 2020 |
High risk of selection bias;
Reason: The study sample consists of male athletes in competitive sports only.
|
Low risk of attrition bias;
Reason: Loss to follow-up (from baseline sample to study population analyzed) is not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample) sufficient to limit potential bias to the observed relationship between PF and outcome. |
High risk of measurement bias related to PF;
Reason: Dependent variables needed to be transformed, causing a risk of overfitting in the models, which could overestimate the calculated explained variance. |
Low risk of measurement bias related to outcome;
Reason: Outcome of interest is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias. |
High risk of bias due to confounding;
Reason: The variation in the days from injury until assessment may have great influence on the importance of this variable. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
1 Adequate description of: source population or population of interest, sampling and recruitment, period and place of recruitment, in- and exclusion criteria, study participation, baseline characteristics. Study sample represents the population of interest on key characteristics?
2 Adequate response rate, information on drop-outs and loss to follow-up, no differences between participants who completed the study and those lost to follow-up. Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?
3 Method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants. Was the PF of interest defined and adequately measured?
4 Important confounders are listed (including treatments), method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants, importWas the outcome of interest defined and adequately measured?ant confounders are accounted for in the design (matching, stratification, initial assembly of comparable groups), or analysis (appropriate adjustment). Important potential confounders are appropriately accounted for?
5 Enough data are presented to assess adequacy of the analysis, strategy of model building is appropriate and based on conceptual framework, no selective reporting. Statistical analysis appropriate for the design of the study?
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Corazza, A., Orlandi, D., Baldari, A., Gatto, P., Stellatelli, M., Mazzola, C., Galli, R., Longo, S., Sconfienza, L. M., & Silvestri, E. (2014). Thigh muscles injuries in professional soccer players: a one year longitudinal study. Muscles, ligaments and tendons journal, 3(4), 331–336. |
Small sample size (n<30) |
|
Cross, T. M., Gibbs, N., Houang, M. T., & Cameron, M. (2004). Acute quadriceps muscle strains: magnetic resonance imaging features and prognosis. The American journal of sports medicine, 32(3), 710–719. https://doi.org/10.1177/0363546503261734 |
Small sample size (n<30) |
|
Cruz, J., & Mascarenhas, V. (2018). Adult thigh muscle injuries-from diagnosis to treatment: what the radiologist should know. Skeletal radiology, 47(8), 1087–1098. https://doi.org/10.1007/s00256-018-2929-1 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Delic, J. A., Ross, A. B., Blankenbaker, D. G., & Woo, K. (2019). Incidence and implications of fracture in core muscle injury. Skeletal radiology, 48(12), 1991–1997. https://doi.org/10.1007/s00256-019-03249-2 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Ekstrand, J., Askling, C., Magnusson, H., & Mithoefer, K. (2013). Return to play after thigh muscle injury in elite football players: implementation and validation of the Munich muscle injury classification. British journal of sports medicine, 47(12), 769–774. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-092092 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Hall M. M. (2018). Return to Play After Thigh Muscle Injury: Utility of Serial Ultrasound in Guiding Clinical Progression. Current sports medicine reports, 17(9), 296–301. https://doi.org/10.1249/JSR.0000000000000516 |
Descriptive study about a protocol for ultrasound in guiding clinical progression. |
|
Isern-Kebschull, J., Mechó, S., Pruna, R., Kassarjian, A., Valle, X., Yanguas, X., Alomar, X., Martinez, J., Pomés, J., & Rodas, G. (2020). Sports-related lower limb muscle injuries: pattern recognition approach and MRI review. Insights into imaging, 11(1), 108. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00912-4 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Kumaravel, M., Bawa, P., & Murai, N. (2018). Magnetic resonance imaging of muscle injury in elite American football players: Predictors for return to play and performance. European journal of radiology, 108, 155–164. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2018.09.028 |
Descriptive review lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Malliaropoulos, N., Papacostas, E., Kiritsi, O., Papalada, A., Gougoulias, N., & Maffulli, N. (2010). Posterior thigh muscle injuries in elite track and field athletes. The American journal of sports medicine, 38(9), 1813–1819. https://doi.org/10.1177/0363546510366423 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Pedret, C., Balius, R., Blasi, M., Dávila, F., Aramendi, J. F., Masci, L., & de la Fuente, J. (2020). Ultrasound classification of medial gastrocnemious injuries. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 30(12), 2456–2465. |
Lack of multivariable analysis. |
|
Vidoni, A., Gillett, M., Botchu, R., & James, S. (2018). Lower limb muscle injuries: The good, the bad and the ugly. European journal of radiology, 104, 101–107. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2018.05.008 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Waterworth, G., Wein, S., Gorelik, A., & Rotstein, A. H. (2017). MRI assessment of calf injuries in Australian Football League players: findings that influence return to play. Skeletal radiology, 46(3), 343–350. https://doi.org/10.1007/s00256-016-2564-7 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Wong-On, M., Turmo-Garuz, A., Arriaza, R., Gonzalez de Suso, J. M., Til-Perez, L., Yanguas-Leite, X., Diaz-Cueli, D., & Gasol-Santa, X. (2018). Injuries of the obturator muscles in professional soccer players. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 26(7), 1936–1942. |
Small sample size (n<30) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-06-2024
Laatst geautoriseerd : 12-06-2024
Geplande herbeoordeling : 01-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen.
Werkgroep
- dr. G. (Guus) Reurink (voorzitter), sportarts, VSG
- drs. H.E. (Nadine) Bruineberg, AIOS spoedeisende geneeskunde, NVSHA
- drs. P. (Petra) Groenenboom, sportarts, VSG
- dr. N. (Nick) van der Horst, sportfysiotherapeut, KNGF
- prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs, hoogleraar/orthopedisch chirurg, NOV
- drs. A.D. (Anne) van der Made, AIOS orthopedie, NOV
- drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn, radioloog, NVvR
- dr. K.W. (Kostan) Reisinger, traumachirurg, NVvH
- dr. I.J.R. (Igor) Tak, sportfysiotherapeut, KNGF
- drs. A. (Adam) Weir, sportarts, VSG
- dr. M. (Marinus) Winters, sportfysiotherapeut, KNGF
- T. (Thomas) Jonkergouw, junior adviseur patiëntbelang, PFNL (t/m april 2023)
- M. (Maike) Broere, adviseur patiëntbelang, PFNL (vanaf april 2023)
Meelezer:
- Drs. R.J.E. (Rob) Riksen, revalidatiearts, VRA
Klankbordgroep patiënten:
- L. (Luxman) Logathasan
- B. (Bart) Deprez
- E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer
- W. (Wim) van Tongeren
Met ondersteuning van
- dr. C.T.J. (Charlotte) Michels, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
dr. G. (Guus) Reurink (vz.) |
Sportarts (medisch specialist) |
*Lid werkgroep richtlijnen van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) (onbetaald) |
* Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar blessurepreventie in judo, gefinancierd door ZonMw. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar Plaatjes-Rijk-Plasma injecties bij enkel arthrose, gefinancierd door Reuma fonds Nederland. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar effect van preventieve hamstringoefeningen op hamstrings spier karakteristieken verkregen met DTI MRI, National Basketball Association grant gefinancierd door GE Healthcare. * Positieve bijdrage aan mijn reputatie als sportarts en (wetenschappelijk) expert op het gebied van acute spierblessures bij sporters. |
Geen restricties. |
|
drs. H.E. (Nadine) Bruineberg |
* Militair AIOS Spoedeisende geneeskunde, * Opleidingsregio NWN - OLVG |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
drs. P. (Petra) Groenenboom |
Sportarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
TeamNL Papendal (vanuit Gelderse Vallei) |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. N. (Nick) van der Horst |
Sportfysiotherapeut PSV Eindhoven 1 |
*SoccerDoc scholingsinstituut CEO (geaccrediteerde scholing voor fysiotherapeuten; cursus over hamstringblessures met werkgroepleden). |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs |
Hoogleraar en afdelingshoofd Orthopedische chirurgie Amsterdam UMC |
* Consultant fa. Arthrex (www.arthrex.nl) (betaald wereldwijd bedrijf in medische apparatuur en leider in de ontwikkeling van nieuwe producten en het medisch onderwijs in de orthopedie. Gino is betaald consultant, in het kader van onderwijs en onderzoek). |
* Geen, behoudens het algemene gezondheidsbelang van preventieve maatregelen ter voorkoming van acute spierletsels en revalidatie van opgelopen spierletsels. * Aantal projecten, zie o.a. onderstaand: Rol als PI bij contractonderzoeken, deze onderzoeken zijn ook gericht op de enkel en artroscopie. Geen externe subsidies. * Opinieleider op het gebied van acute spierblessures. |
Geen restricties. |
|
drs. A.D. (Anne) van der Made |
Amsterdam UMC - AIOS Orthopedie |
Amsterdam UMC – Onderzoeker (onbetaald) |
* PhD-traject wordt betaald vanuit een PhD-beurs van het Amsterdam UMC.
|
Geen restricties. |
|
drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn |
Radioloog, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
dr. K.W. (Kostan) Reisinger |
Chirurg, Zuyderland MC, Heerlen |
Dienstverband bij Zuyderland, wij voeren dergelijke operaties uit. |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. I.J.R. (Igor) Tak |
Sportfysiotherapeut en mede-eigenaar |
* Post-doc onderzoeker Amsterdam * Lid congrescommissie Sportmedisch * Docent (para-)medisch Beroepsonderwijs (betaald en onbetaald) |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. A. (Adam) Weir |
* Sportarts - Afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, ErasmusMC, Rotterdam (0.4fte) |
* Lid congrescommissie Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres VSG (onbetaald) * Spreker op congressen (veelal onbetaald soms wel tegen een vergoeding). |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. M. (Marinus) Winters |
Sportfysio- en manueel therapeut en eigenaar Onder de Knie Sportfysiotherapie en Manuele Therapie, Haarlem |
* Spreker op congressen (veelal onbetaald/tegen een minimale vergoeding). |
* Eigenaar 'Onder de Knie' een gespecialiseerde sportfysiotherapie praktijk voor mensen met klachten in het onderbeen. Dit betreft een net opgestarte praktijk in Haarlem. De richtlijn zouden mij een financieel voordeel kunnen opleveren als er meer dan al gangbaar is bij acute spierblessures - wordt geadviseerd een gespecialiseerde sportfysiotherapeut te raadplegen. * Anders dan bovengenoemde belang, heb ik geen betaald adviseurschap, of andere financiële belangen. * Er zijn geen familie, partner, vrienden en naaste collega's die opereren in dit specifieke aandachtsgebied in de gezondheidszorg. * Als sportfysiotherapeut, incidenteel spreker en onderzoeker zou het meewerken aan de richtlijn mijn reputatie op het gebied blessures in de onderste extremiteiten kunnen versterken. |
Geen restricties. |
|
T. (Thomas) Jonkergouw |
Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland |
*Thoracale letsels na trauma |
Geen. |
Geen restricties. |
|
M. (Maike) Broere |
Adviseur patiëntenbelang - Patiëntenfederatie Nederland |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Meelezer |
||||
|
R.J.E. (Rob) Riksen |
Deelname als afgevaardigde van VRA, lid van werkgroep Bewegen en Sport. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Klankbordgroep patiënten |
||||
|
L. (Luxman) Logathasan |
N.v.t. |
Onbetaald, ervaringen delen als sporter/cricket |
Vrienden die ook sporten |
Geen restricties. |
|
B. (Bart) Deprez |
Finance Manager Eveon Containers - 100% |
(ex) voetballer (betaald) |
Geen. |
Geen restricties. |
|
E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer |
Communicatieadviseur bij Stichting Taal aan Zee in Den Haag. |
Lid College van Bestuur van Nieuwe of Littéraire Sociëteit De Witte (onbetaald). |
Geen. |
Geen restricties. |
|
W. (Wim) van Tongeren |
*Fysiotherapeut OREC |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief middels het instellen van een patiënten-klankbordgroep, in samenwerking met de Nederlandse Patiëntenfederatie . Vier patienten zijn hiervoor uitgenodigd binnen hetnetwerk van de werkgroep. Er zijn vier bijeenkomsten georganiseerd met de patiënten klankbordgroep gedurende de richtlijnontwikkeling. Hierbij is specifiek vanuit patiënten perspectief input gevraagd bij de keuze en prioritering van uitkomstmaten, het formuleren van waarden en voorkeuren voor patiënten per module, het implementatieplan per module en de ontwikkeling van patiënten informatie op https://www.thuisarts.nl/. Resultaten van deze bijeenkomsten (zie aanverwante producten: Verslagen klankbordgroep bijeenkomsten) zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij de keuze voor de uitkomstmaten, het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten en verzorgers) en het schrijven van de module over preventie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de klankbordgroep en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Beelvorming lies, quadriceps, kuit |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn, volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiele financiële gevolgen verwacht wegens deze modules. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Revalidatie Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland en Zorgverzekeraars Nederland via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Op basis van de uitkomsten van de schriftelijke knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.