Operatieve behandeling lies, quadriceps, kuit
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van operatieve behandeling bij patiënten met acute lies-, quadriceps- en kuitblessures?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Informeer de patiënt na de diagnose over de te verwachten voor- en nadelen van operatieve en non-operatieve behandeling en kom middels gezamenlijke besluitvorming tot een behandelkeuze.
Bespreek daarbij tevens
- De beperkte bewijskracht voor operatieve en non-operatieve behandelopties,
- De procedure/het beloop van beide behandelopties.
Neem ten minste de volgende patiënt- en letselkenmerken mee in de besluitvorming omtrent het stellen van een operatie-indicatie:
- Sportbeoefening op competitief of topsportniveau,
- Mate van functieverlies (persisterend onvermogen om te participeren in sportbeoefening of dagelijkse activiteiten),
- Patiëntvoorkeuren (sterke patiëntvoorkeur voor operatieve behandeling),
- Het aantal betrokken pezen (betrokkenheid van adductor/rectus femoris),
De mate van retractie (retractie van de adductor/rectus femoris).
Aanbeveling-2
Overweeg vroege operatieve behandeling (binnen 4 weken) van rectus femoris rupturen (en avulsies) bij (top)sporters met retractie op MRI.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit de systematische literatuursearch blijkt dat er geen gerandomiseerde noch observationele studies beschikbaar zijn die het effect van een operatieve behandeling met een non-operatieve behandeling met elkaar vergelijken bij sporters met een acute lies-, quadriceps- of kuitblessure. Daarom kunnen geen evidence-based aanbevelingen worden gedaan om richting te geven aan de besluitvorming over de operatieve behandeling.
Wel zijn er enkele beschrijvende studies beschikbaar over proximale adductor longus en rectus femoris rupturen (Best 2020, Dalal 2020, Migliorini 2022). Het uitgangspunt van deze studies is dat een operatieve behandeling kan worden overwogen bij (top)sporters met een proximale ruptuur met retractie op MRI. De gekozen afkapwaarde van >2 cm retractie is hierbij arbitrair. De studies laten overwegend positieve resultaten zien, zonder dat een vergelijking is gemaakt tussen operatieve en non-operatieve behandeling. Zowel bij de non-operatieve als de operatieve behandeling worden weinig complicaties, volledige sporthervatting en goede functionele uitkomsten beschreven. Daarnaast is niet bekend wat de resultaten zijn van non-operatieve behandeling bij een retractie >2 cm en van operatieve behandeling bij een retractie <2 cm.
Eén studie (Lempainen, 2021) heeft gekeken naar patiënt-gerapporteerde uitkomsten na operatieve behandeling van adductor longus rupturen. Een betere patiënt-gerapporteerde uitkomst was geassocieerd met een vroege operatieve behandeling (<1 maand), maar niet met leeftijd en pre-ongeval sportniveau.
Voor- en nadelen van de interventie uit de praktijk
Bij gebrek aan goed bewijs heeft de werkgroep de voor- en nadelen van operatieve behandeling op basis van expert opinion geformuleerd.
In het geval van rupturen van de adductor longus zijn er volgens de werkgroep zelden voordelen van een operatieve behandeling, aangezien deze spier veel agonisten heeft en geen beweging op zich initieert of uitvoert. Bij rectus femoris rupturen neigt de werkgroep eerder naar operatieve fixatie gezien geobserveerde matige hersteltendens. De rectus femoris is de enige spier in de quadricepsgroep die over zowel heup als knie loopt, hetgeen gevolgen kan hebben voor de kracht bij sprinten en/of schieten. Dit kan leiden tot een hogere kans op functieverlies/recidiefkans, met name bij sporters die explosieve bewegingen uitvoeren. Met name bij een volledige ruptuur (dat wil zeggen van zowel het caput rectum als het caput reflexum) kan operatief ingrijpen worden gerechtvaardigd.
Het is de ervaring van de werkgroep dat hooggradige letsels van de proximale rectus femoris een ongunstige genezingstendens hebben. Derhalve wordt bij sporters op hoog niveau met een dergelijk letsel (volledig letsel van zowel caput rectum als reflexum dan wel volledig letsel van één caput in combinatie met hooggradig partieel letsel van de ander) laagdrempelig een operatieve behandeling besproken. Hierbij dient uiteraard het gebrek aan hoogkwalitatief/vergelijkend onderzoek overwogen te worden.
De nadelen van operatieve behandeling zijn de kans op wondinfecties en op littekenvorming waardoor pijn en stijfheid kunnen ontstaan. De series in de literatuur zijn te klein om een goede indicatie te geven op de incidentie hiervan. Wel wordt aangenomen dat de kans op wondinfecties aanzienlijk is, aangezien het operatiegebied dicht bij de genitaliën ligt, voornamelijk in het geval van behandeling aan de adductoren.
De volgende mogelijke nadelen van non-operatieve behandeling zijn invoelbaar maar niet aangetoond: onzekerheid over functionele uitkomsten en kans op chronische liespijn door ongecontroleerde genezing van het letsel.
De verwachte duur tot herstel lijkt geen factor te zijn op basis van de nabehandeling: vanaf 4 weken volledig belast bij zowel de non-operatieve als de operatieve behandeling.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patienten vinden het belangrijk dat, als er geen wetenschappelijk bewijs is, er extra aandacht is voor het gezamenlijk besluitvormingsproces. Bovendien wordt het gezamenlijke besluitvormingsproces met daarbij behorende eigen input van patiënten als prettig ervaren door de patiëntengroep. Bij gebrek aan data van gerandomiseerde onderzoeken die de superioriteit van operatieve of non-operatieve behandeling aantoont, is de werkgroep van mening dat er sprake dient te zijn van gezamenlijke besluitvorming om tot een behandelkeuze te komen, waarbij de persoonlijke voorkeuren van patiënten zwaar wegen. Bij dergelijke gezamenlijk besluitvorming is het van belang om de diagnose, letselkenmerken, (na)behandeling, verwachte mate en snelheid van het herstel (symptomen, kracht/functie, sport-/werkhervatting, continuïteitsherstel van de pees), kans op mogelijke terugval en complicatierisico’s te bespreken. Het is belangrijk voor patiënten dat de zorgverlener zich inleeft in de persoonlijke situatie en wensen van de patiënt. Een vaste behandelaar heeft de voorkeur. Ook waarderen patiënten een gesprek over de mentale aspecten die komen kijken bij deze acute spierblessures, hier dient naar gevraagd te worden.
Kosten (middelenbeslag)
Er is geen data beschikbaar om een uitspraak te kunnen doen over kosteneffectiviteit van operatieve behandeling van acute lies-, quadriceps of kuitblessures. Het aantal operatieve fixaties van deze pezen zal naar verwachting verschillen tussen centra. Ten aanzien van middelen/implantaten/personele bezetting is operatieve fixatie van lies-, quadriceps- en kuitpezen vergelijkbaar met andere orthopedische/(trauma)chirurgische ingrepen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Gezien de relatief lage incidentie en de benodigde chirurgische en fysiotherapeutische expertise verdient het de voorkeur om voor behandeling door te verwijzen naar een expertisecentrum.
Rationale van aanbeveling 1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De werkgroep is van mening dat onderscheid in het advies tussen rectus femoris rupturen en proximale adductor longus rupturen. Bij rectus femoris rupturen zijn factoren die een eventuele operatieve behandeling kunnen rechtvaardigen: discontinuïteit van zowel het caput rectum als het caput reflexum, forse retractie van de spier, gefaalde non-operatieve behandeling en het type uitgeoefende sport waarbij volledige kracht van extensie in de knie en flexie in de heup absoluut noodzakelijk is.
Aangezien de adductor longus biomechanisch gezien geen beweging op zichzelf uitvoert of initieert, adviseert de werkgroep om terughoudend te zijn met de operatieve behandeling van adductor longus avulsies. Tevens zijn de ervaringen met conservatieve behandelingen naar ervaring van de werkgroep positief (zie module Conservatieve behandeling). Operatieve behandeling kan overwogen worden indien meerdere adductoren zijn aangedaan.
Rationale van aanbeveling 2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van expert opinion lijkt een ingreep binnen een termijn van 4 weken technisch makkelijker uitvoerbaar met het oog op ontwikkeling van littekenweefsel rondom bij rectus femoris rupturen (en avulsies).
Onderbouwing
Achtergrond
Er ontbreekt consensus over de rol van operatieve behandeling bij patiënten met acute lies-, quadriceps- en kuitblessures. Voor de zeldzamere peesrupturen (inclusief avulsieletsels) is tevens gebrek aan wetenschappelijk onderzoek naar superioriteit van operatieve dan wel non-operatieve behandeling. In dit deel van de richtlijn zal de rol van operatieve behandeling bij patiënten met acute lies-, quadriceps- en kuitblessures worden uiteengezet. Volledige achilles- en quadriceps peesrupturen vallen buiten de richtlijn. Deze traumatische peesrupturen representeren een wezenlijk andere klinische entiteit en zijn in de praktijk een primair orthopedisch/ chirurgisch probleem.
Conclusies
1. Return to sports (crucial); 2. Recovery of tendon continuity on MRI (important); 3. Strength (important); 4. Adverse events (important); 5) Functional outcome (important); 6) Reinjury (important)
|
No GRADE |
No evidence was found about the effect of operative treatment on return to sports, recovery of tendon continuity on MRI, strength, adverse events, functional outcome and reinjury when compared with non-operative treatment in patients with acute groin, quadriceps or calf injuries.
Source: - |
Samenvatting literatuur
No studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effectivity of operative treatment for patients with acute groin, quadriceps or calf injuries?
P: Patients with acute groin, quadriceps or calf injuries
I: Operative treatment
C: Conservative treatment, wait and see policy
O: Return to sports, recovery of tendon continuity on MRI, strength, adverse events, functional outcome, re-injury.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered return to sports as a critical outcome measure for decision making; and recovery of tendon continuity on MRI, strength, adverse events, functional outcome, re-injury as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Return to sports: Rate (%) and time to return to pre-injury level of performance.
- Recovery of tendon continuity on MRI: Continuity between hamstring origin and hamstring tendon/muscle.
- Strength: Measured as isometric strength with a hand-held dynamometer (N) or isokinetic strength with a Biodex system (Nm).
- Adverse events: Wound infection, bleeding, nerve injury, deep vein thrombosis, , reoperation.
- Re-injury: An injury of the same type and at the same site as the index injury and which occurs after a player’s return to full participation from the index injury.
The working group defined the following as a minimal clinically (patient) important differences:
- Return to sports: An absolute difference of 5% between groups after the intervention for incidence and an absolute difference of 7 days between groups for time.
- Recovery of tendon continuity on MRI: An absolute difference of 20% between groups after the intervention.
- Strength: An absolute difference of 10% between groups after the intervention.
- Adverse events: An absolute difference of 2.5% between groups after the intervention.
- Reinjury: A relative difference of 15% between groups and an absolute difference of 5% between groups (assuming that 33% of patients has a relapse).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until November 15th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 327 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews of randomized controlled trials (RCTs), RCTs or comparative observational studies,
- Including at least 20 patients per treatment arm,
- Studies were full text available in English, and
- Studies according to the PICO.
Initially, eight studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Referenties
- Lempainen, L., Hetsroni, I., Kosola, J. A., Sinikumpu, J. J., Mazzoni, S., & Orava, S. (2021). Proximal Adductor Longus Tendon Repair With a Concomitant Distal Fascial Release for Complete Hip Adductor Tendon Tears: Surgical Technique and Outcomes in 40 Male Athletes. Orthopaedic journal of sports medicine, 9(10), 23259671211042024. https://doi.org/10.1177/23259671211042024
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Bharam, S., Feghhi, D. P., Porter, D. A., & Bhagat, P. V. (2018). Proximal Adductor Avulsion Injuries: Outcomes of Surgical Reattachment in Athletes. Orthopaedic journal of sports medicine, 6(7), 2325967118784898. https://doi.org/10.1177/2325967118784898 |
Population size too small |
|
Best, R., Gild, A., Huth, J., & Beckmann, J. (2020). Patient-related outcome measurements after operative and conservative management of traumatic proximal adductor longus avulsion injuries. International orthopaedics, 44(5), 965–971. https://doi.org/10.1007/s00264-020-04510-3 |
Population size too small |
|
Dalal, S., Kotwal, R., & Chandratreya, A. (2020). Operative versus conservative treatment of proximal rectus femoris avulsions: A systematic review with meta-analysis of clinical outcomes, complications and return to sports. Journal of clinical orthopaedics and trauma, 15, 83–92. https://doi.org/10.1016/j.jcot.2020.10.030 |
Included studies were not comparative |
|
Hinz, M., Geyer, S., Winden, F., Braunsperger, A., Kreuzpointner, F., Kleim, B. D., Imhoff, A. B., & Mehl, J. (2022). Midterm outcome and strength assessment after proximal rectus femoris refixation in athletes. Archives of orthopaedic and trauma surgery, 142(9), 2263–2270. https://doi.org/10.1007/s00402-021-04189-0 |
Wrong control group (non-operated leg of the injured patient) |
|
Kayani, B., Singh, S., Chang, J. S., Magan, A. A., Plastow, R., & Haddad, F. S. (2021). Outcomes of Surgical Repair Versus Primary Tenodesis for Proximal Rectus Femoris Avulsion Injuries in Professional Athletes. The American journal of sports medicine, 49(1), 121–129. https://doi.org/10.1177/0363546520970912 |
Wrong control group (primary tenodesis) |
|
Lempainen, L., Hetsroni, I., Kosola, J. A., Sinikumpu, J. J., Mazzoni, S., & Orava, S. (2021). Proximal Adductor Longus Tendon Repair With a Concomitant Distal Fascial Release for Complete Hip Adductor Tendon Tears: Surgical Technique and Outcomes in 40 Male Athletes. Orthopaedic journal of sports medicine, 9(10), 23259671211042024. https://doi.org/10.1177/23259671211042024 |
Wrong study design (pre-post) |
|
Migliorini, F., Maffulli, N., Eschweiler, J., Tingart, M., & Baroncini, A. (2022). Surgical versus conservative management of traumatic proximal adductor longus avulsion injuries: A systematic review. The surgeon : journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland, 20(2), 123–128. https://doi.org/10.1016/j.surge.2021.01.015 |
Included studies were not comparative |
|
Salazar, E., & Kollmorgen, R. C. (2022). Arthroscopic and Endoscopic Treatment of Proximal Rectus Femoris Avulsion. Orthopedics, 45(1), e1–e6. https://doi.org/10.3928/01477447-20211101-03 |
Results were not systematically evaluated. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-06-2024
Laatst geautoriseerd : 12-06-2024
Geplande herbeoordeling : 01-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen.
Werkgroep
- dr. G. (Guus) Reurink (voorzitter), sportarts, VSG
- drs. H.E. (Nadine) Bruineberg, AIOS spoedeisende geneeskunde, NVSHA
- drs. P. (Petra) Groenenboom, sportarts, VSG
- dr. N. (Nick) van der Horst, sportfysiotherapeut, KNGF
- prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs, hoogleraar/orthopedisch chirurg, NOV
- drs. A.D. (Anne) van der Made, AIOS orthopedie, NOV
- drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn, radioloog, NVvR
- dr. K.W. (Kostan) Reisinger, traumachirurg, NVvH
- dr. I.J.R. (Igor) Tak, sportfysiotherapeut, KNGF
- drs. A. (Adam) Weir, sportarts, VSG
- dr. M. (Marinus) Winters, sportfysiotherapeut, KNGF
- T. (Thomas) Jonkergouw, junior adviseur patiëntbelang, PFNL (t/m april 2023)
- M. (Maike) Broere, adviseur patiëntbelang, PFNL (vanaf april 2023)
Meelezer:
- Drs. R.J.E. (Rob) Riksen, revalidatiearts, VRA
Klankbordgroep patiënten:
- L. (Luxman) Logathasan
- B. (Bart) Deprez
- E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer
- W. (Wim) van Tongeren
Met ondersteuning van
- dr. C.T.J. (Charlotte) Michels, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
dr. G. (Guus) Reurink (vz.) |
Sportarts (medisch specialist) |
*Lid werkgroep richtlijnen van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) (onbetaald) |
* Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar blessurepreventie in judo, gefinancierd door ZonMw. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar Plaatjes-Rijk-Plasma injecties bij enkel arthrose, gefinancierd door Reuma fonds Nederland. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar effect van preventieve hamstringoefeningen op hamstrings spier karakteristieken verkregen met DTI MRI, National Basketball Association grant gefinancierd door GE Healthcare. * Positieve bijdrage aan mijn reputatie als sportarts en (wetenschappelijk) expert op het gebied van acute spierblessures bij sporters. |
Geen restricties. |
|
drs. H.E. (Nadine) Bruineberg |
* Militair AIOS Spoedeisende geneeskunde, * Opleidingsregio NWN - OLVG |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
drs. P. (Petra) Groenenboom |
Sportarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
TeamNL Papendal (vanuit Gelderse Vallei) |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. N. (Nick) van der Horst |
Sportfysiotherapeut PSV Eindhoven 1 |
*SoccerDoc scholingsinstituut CEO (geaccrediteerde scholing voor fysiotherapeuten; cursus over hamstringblessures met werkgroepleden). |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs |
Hoogleraar en afdelingshoofd Orthopedische chirurgie Amsterdam UMC |
* Consultant fa. Arthrex (www.arthrex.nl) (betaald wereldwijd bedrijf in medische apparatuur en leider in de ontwikkeling van nieuwe producten en het medisch onderwijs in de orthopedie. Gino is betaald consultant, in het kader van onderwijs en onderzoek). |
* Geen, behoudens het algemene gezondheidsbelang van preventieve maatregelen ter voorkoming van acute spierletsels en revalidatie van opgelopen spierletsels. * Aantal projecten, zie o.a. onderstaand: Rol als PI bij contractonderzoeken, deze onderzoeken zijn ook gericht op de enkel en artroscopie. Geen externe subsidies. * Opinieleider op het gebied van acute spierblessures. |
Geen restricties. |
|
drs. A.D. (Anne) van der Made |
Amsterdam UMC - AIOS Orthopedie |
Amsterdam UMC – Onderzoeker (onbetaald) |
* PhD-traject wordt betaald vanuit een PhD-beurs van het Amsterdam UMC.
|
Geen restricties. |
|
drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn |
Radioloog, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
dr. K.W. (Kostan) Reisinger |
Chirurg, Zuyderland MC, Heerlen |
Dienstverband bij Zuyderland, wij voeren dergelijke operaties uit. |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. I.J.R. (Igor) Tak |
Sportfysiotherapeut en mede-eigenaar |
* Post-doc onderzoeker Amsterdam * Lid congrescommissie Sportmedisch * Docent (para-)medisch Beroepsonderwijs (betaald en onbetaald) |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. A. (Adam) Weir |
* Sportarts - Afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, ErasmusMC, Rotterdam (0.4fte) |
* Lid congrescommissie Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres VSG (onbetaald) * Spreker op congressen (veelal onbetaald soms wel tegen een vergoeding). |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. M. (Marinus) Winters |
Sportfysio- en manueel therapeut en eigenaar Onder de Knie Sportfysiotherapie en Manuele Therapie, Haarlem |
* Spreker op congressen (veelal onbetaald/tegen een minimale vergoeding). |
* Eigenaar 'Onder de Knie' een gespecialiseerde sportfysiotherapie praktijk voor mensen met klachten in het onderbeen. Dit betreft een net opgestarte praktijk in Haarlem. De richtlijn zouden mij een financieel voordeel kunnen opleveren als er meer dan al gangbaar is bij acute spierblessures - wordt geadviseerd een gespecialiseerde sportfysiotherapeut te raadplegen. * Anders dan bovengenoemde belang, heb ik geen betaald adviseurschap, of andere financiële belangen. * Er zijn geen familie, partner, vrienden en naaste collega's die opereren in dit specifieke aandachtsgebied in de gezondheidszorg. * Als sportfysiotherapeut, incidenteel spreker en onderzoeker zou het meewerken aan de richtlijn mijn reputatie op het gebied blessures in de onderste extremiteiten kunnen versterken. |
Geen restricties. |
|
T. (Thomas) Jonkergouw |
Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland |
*Thoracale letsels na trauma |
Geen. |
Geen restricties. |
|
M. (Maike) Broere |
Adviseur patiëntenbelang - Patiëntenfederatie Nederland |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Meelezer |
||||
|
R.J.E. (Rob) Riksen |
Deelname als afgevaardigde van VRA, lid van werkgroep Bewegen en Sport. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Klankbordgroep patiënten |
||||
|
L. (Luxman) Logathasan |
N.v.t. |
Onbetaald, ervaringen delen als sporter/cricket |
Vrienden die ook sporten |
Geen restricties. |
|
B. (Bart) Deprez |
Finance Manager Eveon Containers - 100% |
(ex) voetballer (betaald) |
Geen. |
Geen restricties. |
|
E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer |
Communicatieadviseur bij Stichting Taal aan Zee in Den Haag. |
Lid College van Bestuur van Nieuwe of Littéraire Sociëteit De Witte (onbetaald). |
Geen. |
Geen restricties. |
|
W. (Wim) van Tongeren |
*Fysiotherapeut OREC |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief middels het instellen van een patiënten-klankbordgroep, in samenwerking met de Nederlandse Patiëntenfederatie . Vier patienten zijn hiervoor uitgenodigd binnen hetnetwerk van de werkgroep. Er zijn vier bijeenkomsten georganiseerd met de patiënten klankbordgroep gedurende de richtlijnontwikkeling. Hierbij is specifiek vanuit patiënten perspectief input gevraagd bij de keuze en prioritering van uitkomstmaten, het formuleren van waarden en voorkeuren voor patiënten per module, het implementatieplan per module en de ontwikkeling van patiënten informatie op https://www.thuisarts.nl/. Resultaten van deze bijeenkomsten (zie aanverwante producten: Verslagen klankbordgroep bijeenkomsten) zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij de keuze voor de uitkomstmaten, het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten en verzorgers) en het schrijven van de module over preventie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de klankbordgroep en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Operatieve behandeling lies, quadriceps, kuit |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn, volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiele financiële gevolgen verwacht wegens deze modules. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Revalidatie Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland en Zorgverzekeraars Nederland via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Op basis van de uitkomsten van de schriftelijke knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.