Implementatieplan

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Overweeg de patiënt met significant verhoogd risico op HCC in een surveillance programma op te nemen.

<1 jaar

Geen

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Continuering van bestaand beleid; De werkgroep is van mening dat er geen bezwaren of voorwaarden zijn voor implementatie van de aanbeveling.

Overweeg bij patiënten met cirrose met verdenking van HCC die op de echo is gezien bij de primaire diagnostiek MRI met contrast toe te passen in plaats van CT.

• Gezien de kosten is er een voorkeur voor extracellulair gadolinium boven leverspecifiek contrast. Indien de MRI technisch, bijvoorbeeld door implantaten, of vanuit patiëntenoogpunt (bv. claustrofobie), niet mogelijk is, kan dit vervangen worden door CT.
• Wanneer de diagnose van HCC is gesteld met CT, is er alleen aanvullend MRI nodig wanneer er consequenties worden verwacht ten aanzien van het beleid.

1 tot 3 jaar

Het verwachte effect is niet zeer groot, gezien de populatie klein is

-

De beschikbaarheid van MRI is eventueel een moeilijkheid

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

De aanbeveling is zwak geformuleerd

Verricht geen tumor biopt bij patiënten met een cirrotische lever verdacht voor een hepatocellulair carcinoom wanneer de laesie op beeldvorming voldoet aan de diagnostische kenmerken voor een hepatocellulair carcinoom (zie ook module CT versus MRI – plus referentie module CT versus MRI).

NB. Overweeg nadere diagnostiek inclusief biopt bij patiënten met een lage a priori kans voor HCC ondanks karakteristieke imaging, zoals bijvoorbeeld bij vasculaire cirrose/congestie.

Overweeg wel een biopt nadat in een MDO van een expertisecentrum (referentie SONCOS) is vastgesteld dat daar aanleiding voor is wat betreft de imaging in combinatie met klinische variabelen inclusief biomarkers (onder andere AFP).

1 tot 3 jaar

Het verwachte effect is niet zeer groot, gezien de polulatie klein is

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Verricht een tumor biopsie ter bevestiging van de diagnose bij patiënten met een niet-cirrotische lever verdacht op een hepatocellulair carcinoom, indien dit behandelconsequenties heeft.

Bespreek de beeldvorming, samen met de histologie, in een multidisciplinair overleg in een gespecialiseerd centrum.

1 tot 3 jaar

Geen

-

Bereidheid om dit in een gespecialiseerd centrum te bespreken zou een barrière kunnen zijn

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Vermeld als klinisch aanvrager bij levertumoren de volgende items op het pathologie-aanvraagformulier:

Aard van de resectie/type operatie.

Mee gereseceerde structuren/organen (eventueel met markering).

Lokalisatie tumor.

Eventuele voorbehandeling (RFA, SIRT, TACE, TARE, anders).

Relevante voorgeschiedenis (incl. onderliggend leverlijden)

1 tot 3 jaar

Geen

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn -onder de -leden

NVMDL

Gebruik zoveel mogelijk een standaardverslag; als mogelijk en beschikbaar, met gebruik van de PALGA Protocolmodule (PPM).

<1 jaar

Geen

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Dit betreft een aanbeveling die goed aansluit bij de huidige praktijk

Verricht een tumorbiopt bij patiënten met een verdenking op een HCC in een niet-cirrotische lever, gezien alléén beeldvorming niet voldoende is.

Bespreek de beeldvorming en besluitvorming omtrent tumorbiopsie in een MDO (zie SONCOS 2023).

<1 jaar

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Dit betreft een aanbeveling die goed aansluit bij de huidige praktijk

Raadpleeg het LOL richtsnoer voor patiënten die een verhoogd risico hebben bij resectie, die in bepaalde gevallen in aanmerking komen voor transplantatie.

Overweeg resectie bij patiënten met HCC en cirrose bij wie geen verhoogd risico bestaat op complicaties bij een chirurgische interventie (Child-Pugh A zonder portale hypertensie met voldoende restleverfunctie). Hierbij kunnen de volgende factoren worden meegenomen:

• Aantal en grootte tumoren.
• Localisatie.
• AFP.

<1 jaar

Geen

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Dit betreft een aanbeveling die goed aansluit bij de huidige praktijk

Bespreek de HCC-patiënt in een MDO, ingericht conform Soncos 2023.

Er kan een voorkeur zijn van MIC in het geval van:

• Ligging van de afwijking (bijvoorbeeld tegen vitale structuren, perifeer of ligging tegen centrale galwegen).
• Afwezige portale hypertensie.
• Afwezige cirrose.
• Behouden (rest)leverfunctie.
• Relatief jonge leeftijd.

<1 jaar

MIC heeft waarschijnlijk hogere kosten dan lokale ablatie 

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Dit betreft een aanbeveling die goed aansluit bij de huidige praktijk

Beslis multidisciplinair in een centrum met expertise op het gebied van behandeling van HCC (zoals beschreven in SONCOS richtlijnen van 2023)  of voor patiënten met een HCC met BCLC stage 0-B, bij wie geen resectie of ablatie mogelijk is, TARE danwel TACE de voorkeur heeft.

Overweeg om TARE te verkiezen boven TACE indien er sprake is van een of meer van de volgende factoren:

• Aanwezigheid van vena porta tumor trombus (PVT)
• Falen van TACE (of niet mogelijk)
• Grootte (circa >5 cm)
• Aantal tumoren (>3-5)
• Aangedane leversegmenten (>2)
• BCLC-C op basis van porta trombose

Selectie van patienten voor TARE en het uitvoeren van TARE zelf dient te gebeuren op basis van dosimetrie, i.e. een voldoende effectieve tumor dosis en veilige dosis op het omringende leverweefsel.

1 tot 3 jaar

Geen (TARE heeft waarschijnlijk een lagere kostenplaatje)

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Overweeg TACE voorafgaand aan ablatie (tijdsinterval 4 tot 6 weken) bij patiënten met een irresectabel solitair HCC van 3-5 cm waarbij een ablatie wordt overwogen waar er twijfel is of er adequate ablatiemarges kunnen worden bereikt.

1 tot 3 jaar

De kosten van combinatiebehandeling en de benodigde inzet van medisch personeel en faciliteiten zijn hoger in geval van de combinatietherapie ten opzichte van monotherapie. De populatie is echter klein.

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Overweeg stereotactische radiotherapie bij hepatocellulaircarcinoompatiënten als alternatieve behandelmodaliteit voor TACE wanneer zij niet voor RFA in aanmerking komen, of als alternatief voor re-TACE wanneer na eerdere TACE radiologisch residu bestaat.

1 tot 3 jaar

Geen (kosten wijken niet af van andere behandelopties)

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Beslis multidisciplinair of TARE danwel palliatieve systeemtherapie de voorkeur heeft in een centrum met expertise op het gebied van behandeling van HCC (zoals beschreven in SONCOS-richtlijnen van 2023) in het kader van patiënten met een (lokaal) gevorderd hepatocellulair carcinoom, waarbij geen resectie, ablatie of TACE mogelijk is. Ten aanzien van systeemtherapie, zie module Welke palliatieve systeemtherapie wordt geadviseerd bij patiënten met een (niet lokaal behandelbaar)-HCC?.

Selectie van patiënten voor TARE en het uitvoeren van TARE zelf dient te gebeuren op basis van dosimetrie, i.e. een voldoende effectieve tumor dosis en veilige dosis op het omringende leverweefsel.

1 tot 3 jaar

TARE heeft lagere kosten dan systeemtherapie, maar de doelpopulatie is klein

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

De werkgroep is van mening dat er geen bezwaren of voorwaarden zijn voor aanvaardbaarheid, haalbaarheid of implementatie van de aanbeveling

Maak samen met de patiënt een afweging om wel of geen palliatieve systeemtherapie te starten. Bespreek de wensen en verwachtingen van de patiënt.

Bepaal voorafgaand aan de behandeling de leverfunctie. Een voldoende behouden leverfunctie is een voorwaarde om te starten met systeemtherapie (waarbij terughoudendheid bij een hoog geconjugeerd bilirubine wordt geadviseerd). Hierbij is een Child Pugh C niet goed genoeg voor systeemtherapie; bij A en B zal in het levercentrum de leverfunctie beoordeeld worden.

Geef bij patiënten met een behouden leverfunctie, die met eerstelijns palliatieve systeemtherapie behandeld willen worden, atezolizumab plus bevacizumab. Verifieer voor start dat er een gastroscopie is die niet ouder is dan 6 maanden met behandelde varices alvorens de behandeling te starten.

Geef sorafenib of lenvatinib bij patiënten die met palliatieve systeemtherapie behandeld willen worden die een behouden leverfunctie hebben, maar een contra-indicatie voor atezolizumab en bevacizumab. Hierbij heeft sorafenib de voorkeur gezien uitgebreidere ervaring en kosten, en kan er een voorkeur zijn voor lenvatinib gezien het hogere responspercentage.

Overweeg sorafenib in tweedelijn bij progressie op atezolizumab plus bevacizumab.

Overweeg regorafenib in de volgende lijn bij progressie op sorafenib.

1 tot 3 jaar

De kosten van atezolizumab zijn substantieel hoger dan die van sorafenib.

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Persoonlijke voorkeuren van de patiënt zijn van grote invloed op deze keuze om wel of niet palliatieve systeemtherapie te starten, zeker gezien de verwachte winst in overleving versus de kwaliteit van leven. Daarom is de aanbeveling zo geformuleerd dat altijd in overleg met de patiënt wordt besloten of er wel of niet met palliatieve systeemtherapie wordt gestart.

Informeer patiënten en familie/naasten over het eventueel ontstaan van klachten na behandeling van HCC. Signaleer deze vroege gevolgen van kanker met behulp van een (gevalideerd) screeningsinstrument. Deze screening dient te worden ingezet vanaf de diagnose tot aan de behandeling en follow-up.

<1 jaar

Geen

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Dit betreft een aanbeveling die goed aansluit bij de huidige praktijk

Gebruik voor patiënten na behandeling voor HCC het volgende follow-up schema:

Overweeg bij follow-up na behandeling van HCC imaging van de lever altererend te combineren met een CT Thorax.

1 tot 3 jaar

Geen

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Dit betreft een aanbeveling die goed aansluit bij de huidige praktijk

Stem diagnostiek en behandeling voor een patiënt met voor een maligniteit verdachte levertumor (HCC) af in een multidisciplinair overleg (MDO). Bij dit MDO dient deskundigheid voor diagnostiek en behandeling aanwezig te zijn, zoals in SONCOS normeringsdocument 2023, bij voorkeur aangevuld met: 

• Radiotherapeut*
• Verpleegkundig specialist
• Nucleair geneeskundige*
• Patholoog*
• Internist-Endocrinoloog*

*op afroep bij casuïstiek ten behoeve van het betreffend specialisme.

Deel de uitslag van deze MDO bespreking zo spoedig mogelijk met belanghebbenden waarbij de patiënt ten eerste wordt geïnformeerd.

1 tot 3 jaar

Geen

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Dit betreft een aanbeveling die goed aansluit bij de huidige praktijk

Bespreek de voor- en nadelen van de behandelmogelijkheid of -mogelijkheden met de patiënt en richt daarbij de informatievoorziening op de volgende manier in zodat:

• Adequaat mondeling voorlichting gegeven wordt.
• Voorlichting gegeven wordt die op de fase van behandeling en de patient (en eventuele familie en naasten) toegesneden is.
• De (mondelinge) voorlichting met schriftelijke informatie of een website wordt ondersteund.
• Controleer bij de patiënt of de informatie is begrepen.

<1 jaar

Geen

-

Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Dit betreft een aanbeveling die goed aansluit bij de huidige praktijk

Schrijf als medisch of verpleegkundig specialist voor elke patiënt een brief in begrijpelijke taal die ter beschikking komt van de patiënt, de huisarts en andere betrokken partijen bij afronding van behandeling en de follow-up.

Het nazorgplan vastgelegd in een ontslagbrief (overdracht) wordt ingezet, tenminste op de volgende momenten:

• Bij ontslag uit het ziekenhuis.
• Bij de afronding van de initiële kankerbehandeling.
• Bij veranderingen in de medische en/of psychosociale situatie van de patiënt.

In de ontslagbrief dienen tenminste de volgende zaken vermeld te worden:

• Diagnose.
• Behandeling.
• Alarmsymptomen.
• Contactgegevens contactpersoon van behandelcentrum of ziekenhuis.  

<1 jaar

Geen

-

Geen Geen

Verspreiden van de richtlijn onder de leden

NVMDL

Dit betreft een aanbeveling die goed aansluit bij de huidige praktijk