Implementatieplan

Inleiding

In 2014 is het landelijk bevolkingsonderzoek darmkanker gestart. Alle deelnemers met een positieve fecaal immunochemische test worden doorgestuurd voor coloscopie. Met de introductie van het bevolkingsonderzoek is het aantal jaarlijks uitgevoerde coloscopieën als ook het aantal patiënten met poliepen in Nederland toegenomen (IKNL, 2020; Breekveldt, 2021). Naast de coloscopieën die verricht worden in het kader van het bevolkingsonderzoek darmkanker, betreft een tweede aanzienlijk deel van de coloscopieën in Nederland de surveillance coloscopieën van patiënten waarbij poliepen verwijderd werden. De vraag naar coloscopie zal in de toekomst door vergrijzing van de bevolking nog verder toenemen. Het is daarom van groot belang om de coloscopieën die in het kader van surveillance worden verricht zo efficiënt mogelijk in te zetten.

 

Deze richtlijn is ook van toepassing op alle CRC patiënten die een in opzet curatieve chirurgische resectie hebben ondergaan. Voor de surveillance van lokaal behandelde T1 CRC’s verwijzen we naar de module T1 CRC van de landelijke richtlijn CRC.

De richtlijn gaat expliciet niet over patiënten met een poliepsyndroom of personen met familaire CRC of een erfelijk CRC syndroom. Hiervoor verwijzen de werkgroep naar de richtlijn Erfelijke darmkanker.

 

Resultaten onderzoek naar implementatie van de richtlijn

De NVMDL-richtlijn Coloscopie surveillance uit 2013 gaf patiënten een advies voor surveillance op basis van individuele risico stratificering. Hierbij werd rekening gehouden met aantal, grootte, villeuze kenmerken, locatie en type poliep (adenoom of serrated poliep). Een landelijke enquête liet zien dat dit gedetailleerde en meer complexe surveillance advies in 76% werd gevolgd (van der Meulen, 2020). De implementatie van de vorige richtlijn was dus redelijk goed.

 

Voor deze herziening van de richtlijn zijn we uitgegaan van de ESGE-richtlijn (Hassan, 2020). Dit heeft geleid tot een vereenvoudiging van de richtlijn uit 2013 omdat in de huidige richtlijn alleen aantal, grootte en histologie van de poliepen worden meegenomen om tot een surveillance advies te komen. De locatie en eventuele villeuze kenmerken van poliepen zijn niet meer als risicofactor voor het surveillance advies meegenomen. Het aantal adenomen is in de huidige richtlijn verhoogd naar ≥ 5. Hooggradige dysplasie, eerder niet als risicofactor beschouwd, wordt nu op basis van nieuwe inzichten juist wel meegenomen als risicofactor voor het surveillance advies. Naast deze veranderingen is de stopleeftijd voor coloscopiesurveillance in de huidige richtlijn verhoogd naar 80 jaar. Omdat een hogere leeftijd gepaard kan gaan met een toename van co-morbiditeit zal er meer nadruk komen te liggen op het maken van een goede afweging tussen de indicatie en het te verwachten nut van een coloscopie aan de ene kant en de bijkomende risico’s aan de andere kant.

 

Voor sommige patiënten zal dit inhouden dat het surveillance interval op basis van de nieuwe richtlijn langer wordt dan aanvankelijk was afgesproken of dat er geen indicatie voor surveillance meer bestaat. Aangezien na autorisatie deze richtlijn direct van kracht is, kan dit consequenties hebben voor reeds gemaakte surveillance adviezen aan patiënten. Een afweging tussen het direct kunnen toepassen van de richtlijn en individuele of logistieke bezwaren zullen per vakgroep/professional afgewogen moeten worden, waarbij het streven is om de huidige richtlijn zo snel mogelijk in de dagelijkse praktijk te implementeren. De verantwoordelijkheid voor de afweging of een coloscopie geïndiceerd is en de communicatie over het actuele surveillance advies met de patient en zijn/haar zorgverleners ligt bij de behandelend medisch specialist.

 

De implementatie van deze nieuwe surveillance richtlijn zal onderzocht moeten gaan worden, met als doel het in kaart brengen van belemmerende en stimulerende factoren voor succesvolle implementatie van de richtlijn. Hierbij dient te worden onderzocht a) welke factoren de naleving van de richtlijn in de verschillende ziekenhuizen verklaren b) welke maatregelen er eventueel nog meer nodig zouden kunnen zijn om opvolging van de nieuwe richtlijn te optimaliseren.

 

Te ondernemen acties per partij

Voor een goede implementatie van de richtlijn is het van belang dat de betrokken doelgroepen bekend zijn met de richtlijn, deze begrijpen en onderschrijven. Om de bekendheid, acceptatie en implementatie van de richtlijn te vergroten zal tijdens een bijeenkomst van de Nederlandse Vereniging voor Gastroenterologie (Digestive Disease Days) een seminar gewijd worden aan presentatie en discussie over deze richtlijn. Tevens wordt begoogd een artikel in het tijdschrift van de NVMDL (Magma) over deze nieuwe richtlijn te publiceren. Om de definitieve richtlijn breder bekend te maken beoogt de werkgroep deze na vaststelling ook in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde te publiceren. Er zal tevens een korte samenvatting van de richtlijn worden gemaakt. De richtlijn met de samenvatting zal worden opgenomen in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten en op de website van de NVMDL. Daarnaast wordt de NHG op de hoogte gesteld van deze nieuwe richtlijn en worden zij gevraagd om hun achterban te informeren.

 

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVMDL, NVGE, NVvP, NvH, NIV, patiëntenorganisaties)

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

 

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen om deze richtlijn te kunnen implementeren.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

 

RIVM en Bevolkingsonderzoek Nederland

Het bevolkingsonderzoek darmkanker kan als een vangnet worden gezien voor patiënten die niet (langer) voor coloscopie surveillance in aanmerking komen. Het is daarom belangrijk dat de verwijzing na een (index) coloscopie terug naar het bevolkingsonderzoek goed geborgd is. Dit is momenteel geregeld in de IT infrastructuur van het bevolkingsonderzoek, genaamd ScreenIT. In ScreenIT worden alle 55-75-jarige inwoners van Nederland iedere twee jaar uitgenodigd om een feces immunochemische test (FIT) af te nemen, ongeacht een eventuele coloscopie buiten het bevolkingsonderzoek om. Voor patiënten die naar aanleiding van een ongunstige FIT een coloscopie ondergaan, bevat ScreenIT een algoritme dat de volgende uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek bepaalt. RIVM moet Bevolkingsonderzoek Nederland de opdracht geven dit algoritme in overeenstemming met deze nieuwe richtlijn aan te passen. Concreet betekent dit dat een groter deel van de deelnemers 10 jaar na de index coloscopie een nieuwe uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek ontvangt (mits zij nog binnen de leeftijdsrange voor het bevolkingsonderzoek vallen). Deze verandering zal met terugwerkende kracht moeten worden ingevoerd, zodat ook deelnemers uit het verleden die nu buiten surveillance vallen, automatisch na een termijn van 10 jaar na hun laatste screening een nieuwe uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek ontvangen. Daarnaast zal het uitnodigingsinterval voor deelname aan het bevolkingsonderzoek voor patiënten waarbij een poliep met surveillance indicatie is gevonden verlengd moeten worden. Dit interval komt overeen met de minimale surveillancetermijn van 28 jaar na index coloscopie (surveillance coloscopie na 3-jaar, 5-jaar en 10-jaar interval, met vervolgens terugverwijzing naar het bevolkingsonderzoek 10 jaar na de laatste coloscopie). In de praktijk betekent dit dat patiënten met een surveillance indicatie buiten de leeftijdsrange van het bevolkingsonderzoek vallen en geen uitnodiging meer ontvangen.

 

Net als in de oude richtlijn, betekent bovenstaande dat, zo lang het algoritme in ScreenIT niet is aangepast aan deze richtlijn, er patiënten zijn die onder surveillance zijn maar momenteel ook een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek ontvangen. Het is belangrijk dat zowel in de informatiematerialen als in de communicatie tussen RIVM, medisch specialisten en hun patiënten duidelijk is dat er geen reden bestaat om, als zij een surveillance indicatie en termijn toegewezen hebben gekregen, ook deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek en dit dus ook onwenselijk is.

 

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan de Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.