Bijlage 2 Inbedding: maturatie

De werkgroep heeft voor het onderwerp maturatie geen uitgangsvragen geprioriteerd. Wel zijn er in de dagelijkse praktijk diverse aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

Beoordeling van maturatie

Na het creëren van een arterioveneuze fistel zal de afvoerende vene door de toegenomen flow wijder en dikker worden. Door deze remodellering ontwikkelt de vene zich tot een vaattoegang die herhaaldelijk gecannuleerd kan worden en voldoende flow heeft voor effectieve hemodialyse. Deze ontwikkeling wordt maturatie genoemd. De vaattoegang wordt als functioneel beschouwd wanneer deze in een periode van 30 dagen 6 maal met twee naalden wordt gecannuleerd en hemodialyse op de voorgeschreven pompstand mogelijk is.

 

Om beschadiging van de vene te voorkomen kan een arterioveneuze fistel pas worden gebruikt wanneer het proces van maturatie voldoende is gevorderd. Deze inschatting kan op basis van lichamelijk onderzoek van de vaattoegang worden gemaakt door een ervaren dialyseverpleegkundige met een positief voorspellende waarde van 80-85%. Wanneer op basis van dit lichamelijk onderzoek wordt geconcludeerd dat de maturatie van de arterioveneuze fistel onvoldoende is, kan aanvullend duplexonderzoek worden gedaan (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 35). Een veneuze diameter van minimaal 5 mm en een flow van minimaal 500 mL/min voorspellen succesvol gebruik van de arterioveneuze fistel. Daarnaast mag de vene niet te diep onder de huid liggen (de afstand tussen de huid en de voorzijde van de vene mag maximaal 6 mm zijn) en moet het priktraject voldoende lengte hebben. Wanneer een arterioveneuze fistel onvoldoende is gematureerd, kan op basis van het duplexonderzoek meestal de oorzaak van non-maturatie worden vastgesteld.

 

Maturatie van een arterioveneuze fistel is een proces dat tijd nodig heeft. Om deze reden kan een arterioveneuze fistel beter niet eerder dan 4 tot 6 weken na aanleg worden gebruikt. Bij uitzondering kan worden overwogen om een arterioveneuze fistel vanaf 2 weken na aanleg te gebruiken, bijvoorbeeld wanneer de vene al ontwikkeld is door een eerdere vaattoegang in dezelfde arm (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 34, 36 en 37).

 

Een arterioveneuze graft hoeft zich niet te ontwikkelen voordat deze als vaattoegang kan worden gebruikt. Bij standaard vaatprotheses dient voor cannulatie wel het wondbed genezen te zijn om bloedingen in de subcutane tunnel te voorkomen. Deze grafts kunnen vanaf 2 weken na aanleg worden gebruikt (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 34). Early cannulation grafts zijn speciale vaatprotheses die direct na plaatsing kunnen worden gebruikt.

 

Behandeling van non-maturatie

Non-maturatie van arterioveneuze fistels komt voor bij ongeveer 40% van de patiënten en kan worden veroorzaakt door een stenose in de vaattoegang, door een te diep liggende vaattoegang en door aanwezigheid van een accessoire vene. Een overzicht van observationele onderzoeken naar de effectiviteit van interventies om maturatie te stimuleren laat zien dat hiermee in 85% van de gevallen een functionele vaattoegang kan worden bereikt. De behandeling van een stenose in de vaattoegang wordt besproken in Module ‘Flow disfunctie’.

 

Superficialisatie van een arterioveneuze fistel

Voor eenvoudige cannulatie van de vaattoegang dient het aanpriktraject van een arterioveneuze fistel maximaal 6 mm onder de huid te liggen. Voor dieper gelegen fistels kan gebruik worden gemaakt van echogeleide cannulatie met lange dialysenaalden. Deze naalden vergroten echter de weerstand in het dialysecircuit waardoor de effectiviteit van de dialysebehandeling vermindert. Er zijn daarom verschillende chirurgische technieken ontwikkeld om een diep gelegen vaattoegang te superficialiseren:

De behandelkeuze bij individuele patiënten hangt met name af van de anatomische configuratie van de arterioveneuze fistel.

 

Ligatie van een accessoire vene

Bij non-maturatie van een arterioveneuze fistel kunnen veneuze zijtakken aanwezig zijn. Deze zijtakken kunnen collateralen zijn die zich hebben ontwikkeld na het aanleggen van de vaattoegang als gevolg van een stenose stroomafwaarts in de afvoerende vene. Deze collateralen zullen kleiner worden wanneer de stenose wordt gecorrigeerd en behoeven geen aanvullende behandeling. In sommige situaties bestaat er voor het aanleggen van de vaattoegang al een accessoire vene. Wanneer de diameter van deze vene meer dan de helft is van de afvoerende vene kan een substantieel deel van de flow door de arterioveneuze fistel worden afgeleid van het beoogde aanpriktraject. Door de accessoire vene te ligeren of emboliseren zal meer flow door de afvoerende vene gaan, waardoor maturatie van deze vene wordt gestimuleerd.

 

Richtlijnen

ESVS Clinical Practice Guidelines: Schmidli J, Widmer MK, Basile C, de Donato G, Gallieni M, Gibbons CP, Haage P, Hamilton G, Hedin U, Kamper L, Lazarides MK, Lindsey B, Mestres G, Pegoraro M, Roy J, Setacci C, Shemesh D, Tordoir JHM, van Loon M, Esvs Guidelines Committee, Kolh P, de Borst GJ, Chakfe N, Debus S, Hinchliffe R, Kakkos S, Koncar I, Lindholt J, Naylor R, Vega de Ceniga M, Vermassen F, Verzini F, Esvs Guidelines Reviewers, Mohaupt M, Ricco JB, Roca-Tey R. Editor's Choice - Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Jun;55(6):757-818. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.02.001. Epub 2018 May 2. PMID: 29730128.