Algemene inleiding en afkortingenlijst

Dit addendum op de richtlijn Constitutioneel Eczeem (CE) bevat aanbevelingen over de dosering en het monitoringsschema van de meest gebruikte (off-label) conventionele systemische immunosuppressiva die worden gebruikt bij kinderen met CE, alsmede belangrijke waarschuwingen en voorzorgen. De middelen die besproken zullen worden zijn: ciclosporine, methotrexaat, mycofenolaatmofetil, azathioprine en prednisolon.

De populatie kinderen met CE betreft in het algemeen een gezonde populatie, waarbij de kans op optreden van lab afwijkingen of andere complicaties à priori laag is. Daarbij komt dat we bij kinderen de belasting in de vorm van bloedprikken of het maken van röntgen foto’s zo minimaal mogelijk willen houden. Het initiatief voor dit addendum is dan ook ontstaan vanuit de gedachte om tot een werkdocument te komen waarbij de monitoring bij kinderen tot het noodzakelijke is beperkt.

Keuze uit de diverse middelen

Op dit moment is er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden op basis waarvan een volgorde in keuze van voorschrijven van hier beschreven conventionele systemische immunosuppressiva gemaakt kan worden. Andere aspecten spelen daarom een doorslaggevende rol. Het bijwerkingen profiel is een belangrijke reden om wel of niet voor een bepaald medicijn te kiezen. Ervaring met het middel is ook een belangrijke factor. Daarnaast kan het aantal keer bloedprikken of ander benodigd aanvullend onderzoek bepalend zijn in geval van een jong kind of een kind met prikangst. Verder is therapietrouw bij kinderen vaak een probleem en kan de frequentie van toediening van het middel een rol spelen in het maken van een keuze. Bij vermoeden op therapie ontrouw kan het juist handig zijn om te kiezen voor een middel dat wekelijks kan worden toegediend zoals methotrexaat. En tot slot kan bij oudere kinderen alcoholgebruik meespelen in het maken van een keuze.

Registers

Omdat er meer onderzoek nodig is naar de behandeling van kinderen met conventionele systemische immunosuppressiva, biologics en small molecules is het advies om de data van kinderen die hiermee behandeld worden bij te houden in een van de huidige bestaande nationale registers, zoals in het TREAT NL register en het Bioday register. Het doel van deze registers is om real-world data te verzamelen over de effectiviteit en veiligheid van deze middelen zodat we de kwaliteit van zorg voor kinderen met CE kunnen verbeteren. Het Bioday register includeert alleen constitutioneel eczeem patiënten die biologics en small molecules gebruiken. Het TREAT NL register includeert constitutioneel eczeem patiënten die behandeld worden met fototherapie, conventionele systemische immunosuppressieve therapie en/of biologics en small molecules. Kinderen die starten met de therapieën in dit addendum kunnen derhalve geregistreerd worden in het huidige bestaande nationale TREAT NL register (www.treatregister.nl; treat@amsterdamumc.nl).

Prikangst

Bij kinderen is vaak sprake van prikangst. Het is te adviseren om minimaal 60 minuten voorafgaand aan het bloed prikken een verdovende crème (bijv. Emla crème) aan te brengen. Dit kan ook thuis al aangebracht worden. Ook is het mogelijk om het bloed via een vingerprik te verkrijgen, in plaats van via een vena punctie. Dit wordt door sommige kinderen als minder eng ervaren. Alle waardes die bepaald moeten worden bij het gebruik van de 5 hier beschreven conventionele systemische immunosuppressiva kunnen namelijk bepaald worden uit bloed verkregen middels een vingerprik. Bij kinderen met grote prikangst is raadzaam om de bloedafname te laten begeleiden door een pedagogisch medewerker. Bij prikangst die ertoe lijdt dat het bloedprikken onmogelijk wordt gemaakt kan EMDR worden overwogen.

Screening op hepatitis B, hepatitis C en HIV, en de X-thorax bij methotrexaat

Hepatitis B en HIV worden overgedragen door seksuele contacten, bloedcontact of bloedproducten, of van moeder naar kind rondom de partus. In Nederland worden zwangere vrouwen actief gescreend op HIV en hepatitis B, waardoor overdracht van moeder naar kind vrijwel niet voorkomt. Daarnaast is sinds 2011 de vaccinatie tegen hepatitis B voor alle kinderen opgenomen in het Rijks Vaccinatieprogramma. Een groot deel van de Nederlandse kinderen is dus inmiddels al beschermd tegen hepatitis B. De werkgroep adviseert slechts te screenen op HIV en Hepatitis B bij verdenking op risicogedrag, zoals intraveneus drugsgebruik of vermoeden op onbeschermd seksueel contact met partners uit risicogroepen, alsmede bij immigratie vanuit een risicogebied.

Voor hepatitis C geldt dat transmissie plaatsvindt door bloedcontact, verticaal rondom de bevalling en door onveilige seks. Hierbij geldt dat heteroseksuele vaginale seks slechts zeer zelden leidt tot transmissie. Zwangeren met een risicoprofiel (zoals HIV besmetting) worden in Nederland actief gescreend op hepatitis C, zodat opnieuw geldt dat verticale besmetting hoogst zelden voorkomt. De werkgroep adviseert alleen kinderen te screenen op hepatitis C bij verdenking op intraveneus drugsgebruik, aanwijzingen op risicovol seksueel gedrag met potentieel besmette partners en immigratie uit een risicogebied.

In de richtlijn CE wordt geadviseerd dat er een baseline X-thorax van maximaal 6 maanden oud beschikbaar moet zijn ter vergelijking bij verdenking op methotrexaat pneumonitis. Omdat dit extreem zeldzaam is, is besloten om dit onderzoek bij kinderen achterwege te laten, conform de richtlijn Juveniele Idiopathische Arthritis.

Afkortingenlijst

ALAT	Alanine aminotransferase
CE	Constitutioneel Eczeem
CDLQI	Children’s Dematology Life Quality Index
DLQI	Dematology Life Quality Index
EASI	Eczema Area and Severity Index
GFR	Glomerular Filtration Rate
Hb	Hemoglobine
HBV	Hepatitis B virus
HCV	Hepatitis C virus
HIV	Humaan immunodeficiëntievirus
HN	Huid Nederland
IDLQI	Infants’ Dematology Life Quality Index
IGA	Investigator Global Assessment scale for Atopic Dermatitis
NRS	Numeric (pain) rating scale
MMF	Mycofenolaatmofetil
NVDV	Nederlandse vereniging voor Dermatologie en Venereologie
NVK	Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde
NVKR	Nederlandse vereniging voor Kinderreumatologie
POEM	Patient Oriented Eczema Measure
TREAT NL register	TREatment of ATopic eczema, the Netherlands register
VMCE	Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem

Referenties

Kinderformularium. Ciclosporine. Available from: https://www.kinderformularium.nl/geneesmiddel/80/ciclosporine.
TREAT-NL.https://treatregister.nl/.
Kinderformularium. Methotrexaat. Available from: https://www.kinderformularium.nl/geneesmiddel/242/methotrexaat.
Kinderformularium. Mycofenolaatmofetil. Available from: https://www.kinderformularium.nl/geneesmiddel/265/mycofenolaatmofetil.
Kinderformularium. Azathioprine. Avalaible from: https://www.kinderformularium.nl/geneesmiddel/288/azathioprine.
KNMP. Medicatiebewaking. https://www.knmp.nl/patientenzorg/medicatiebewaking/farmacogenetica/pharmacogenetics-1/pharmacogenetics.
Kinderformularium. Prednisolon. Available from: https://www.kinderformularium.nl/geneesmiddel/149/prednisolon.
Richtlijn Juveniele idiopatische artritis (JIA). Richtlijnendatabase. Module vaccinaties bij DMARDs bij JIA. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/juveniele_idiopathische_artritis_jia/vaccinaties_bij_dmards_bij_jia.html