Implementatieplan

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Unicompartimentele artrose knie. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij(en) voor de te ondernemen acties.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Module 1 diagnostiek
Stel de diagnose artrose van de knie conform de richtlijn “Conservatieve behandeling van artrose in heup of knie”. Verricht bij voorkeur het volgende aanvullende lichamelijk onderzoek bij vermoeden op geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie: Inspecteer de stand van de knie: Controleer of er een varus of valgus stand van de knie aanwezig en redresseerbaar is, die afneemt gedurende flexie en verdwenen is bij 90 graden flexie. Inspecteer of het looppatroon ontwijkend is (antalgisch) op basis van aanwezige (belasting)pijn, waarbij de aanwezige rompbeweging (een trunk lean) een ontlastende compensatie beweging is. Inspecteer of tijdens het lopen de varus of valgus stand van de knie toeneemt. Inspecteer de knie op de aanwezigheid van een hydrops, musculaire atrofie en/ of littekens. Test de beweeglijkheid van de knie door zowel de knie actief als passief te buigen en strekken. Test of de kruisbanden en de mediale/laterale collaterale ligamenten functioneel intact zijn. Beoordeel door palpatie ter hoogte van de mediale en laterale gewrichtsspleten de aanwezigheid van drukpijn.	<1 jaar	Het stellen van de juiste diagnose kan leiden tot effectieve zorg waaronder de juiste operatie, de juiste voor- en nabehandeling en kan daarmee kostenbesparend zijn.	Voldoene kennis en vaardigheden om tot de juiste keuzen te komen	Geen	Opleiding alle zorgverleners en chirurgen in het bijzonder	NOV, NVvR, KNGF
Overweeg varus-valgus stressopnames om de aanwezigheid van artrose in het vermoedelijk niet-aangedane gewrichtscompartiment uit te sluiten.	< 1 jaar	Het stellen van de juiste diagnose kan onnodige heroperatie of revisie voorkomen en kan daarmee kostenbesparend zijn.	Geen	Geen	Verspreiding richtlijn	NOV, NVvR
Verricht in principe geen preoperatieve MRI, tenzij er twijfel bestaat over de status van het vermoedelijk niet-aangedane gewrichtscompartiment.	< 1 jaar	Enerzijds zijn er kosten verbonden aan het verrichten van een MRI, anderzijds kan een aanvullende MRI revisie van UKP/correctieosteotomie voorkomen.	Beschikbaarheid van MRI	Geen	Verspreiding richtlijn	NOV, NVvR
Module 3 Indicatiestelling
Plaats bij voorkeur een unicompartimentele knieprothese bij patiënten met eindstadium symptomatische unicompartimentele knieartrose, met één of meer van de volgende kenmerken: • eindstadium (KL4) unicompartimentele artrose (op röntgenopname); • functioneel intacte VKB (op X-knie lateraal geen posteromediale artrose, of op MRI intacte VKB). Dit is minder strikt bij een UKP met fixed bearing; • normale functionaliteit collaterale ligament bij intacte overige ligamenten (mediaal en lateraal collateraal ligament en achterste kruisband); • reductie intra-articulaire varus/valgus deformiteit (bij valgus/varus stress opname geen functionele verkorting van de MCL/LCL). Plaats géén unicompartimentele knieprothese bij patiënten met inflammatoire artritis. Wees terughoudend met het plaatsen van een unicompartimentele knieprothese bij patiënten met één of meer van de volgende kenmerken: • geen volledige kraakbeendikte contralaterale compartiment (op belaste X-knie, eventueel aangevuld met een valgus/varus stress opname); • fixed varus deformiteit (> 10 graden); • fixed valgus deformiteit (> 10 graden); • functiebeperking (flexie < 90 graden, extensiebeperking > 10 graden); • tibiakoposteotomie; • uitgesproken patellofemorale artrose (patellaopname).	<1jaar	Enerzijds worden er meer UKP’s geplaatst, anderzijds is dat goedkoper dan een TKP	Voldoende expertise bij orthopedische chirurgen	Ontwikkelen van expertise van orthopedische chirurgen	Verspreiding richtlijn Opleiding van orthopedisch chirurgen	NOV
Verricht bij voorkeur een correctie osteotomie bij een jonge, actieve patiënt met: • unicompartimentele knieartrose; • een malalignment; en • een operatie indicatie. Plaats bij voorkeur een unicompartimentele knieprothese bij een oudere patiënt met eindstadium unicompartimentele knieartrose en een operatie indicatie.	< 1 jaar	Enerzijds meer osteotomieën, wat kosten met zich meebrengt, anderzijds minder prothesiologie (en revisies) wat kosten reduceert	Voldoende expertise bij orthopedische chirurgen Osteotomie in LROI	Ontwikkelen van expertise van orthopedische chirurgen Ontwikkeling registry voor osteotomieën	Verspreiding richtlijn Opleiding van orthopedisch chirurgen	NOV
Overweeg een osteotomie bij een patiënt met een unicompartimentele knieartrose. Houdt er hierbij rekening mee, dat oudere patiënten na een osteotomie gemiddeld op kortere termijn alsnog een totale knieprothese nodig hebben vergeleken met jongere patiënten. Houdt er tevens rekening mee, dat vrouwelijke patiënten na een osteotomie gemiddeld op kortere termijn alsnog een totale knieprothese nodig hebben vergeleken met mannelijke patiënten.	< 1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiding richtlijn	NOV
Overweeg een osteotomie bij een patiënt met unicompartimentele knieartrose om het aangedane compartiment te ontlasten, maar niet primair om de progressie van artrose in het aangedane compartiment te vertragen.	< 1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiding richtlijn	NOV
Module 4 chirurgische technieken
Verricht bij patiënten met een mediale knieartrose en een varus beenas een mediale open wigosteotomie of een laterale gesloten wigosteotomie bij voorkeur ter hoogte van de tibia. Verricht bij patiënten met een laterale knieartrose en een valgus beenas een mediale gesloten wigosteotomie of een laterale open wigosteotomie bij voorkeur ter hoogte van het distale femur.	<1jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiding richtlijn	NOV
Overweeg ongecementeerde fixatie bij plaatsing van een unicompartimentele mobile bearing knieprothese bij patiënten met unicompartimentele knieartrose. Kies voor gecementeerde fixatie bij plaatsing van een unicompartimentele gefixeerde bearing knieprothese bij patiënten met unicompartimentele knieartrose.	<1jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiding richtlijn	NOV
Module 5 pijnbestrijding
Beperk en verkort het gebruik van sterke opiaten postoperatief zoveel mogelijk vanwege de negatieve effecten. Stel in overleg met de patiënt een plan op voor het postoperatieve multimodale pijnmanagement met sterke pijnstilling in de eerste postoperatieve dagen. Maak hierbij bij voorkeur gebruik van niet-opioïde of zwak opioïde analgetica, co-analgetica en aanvullende technieken en indien nodig sterke opiaten. Maak gebruik van perifere zenuwblokkades (femoralis met ischiadicus (subgluteaal/popliteaal) blokkade) om opiaten te vermijden indien nodig en als dit procesmatig binnen de instelling mogelijk is. Vermijd epidurale pijnstilling voor postoperatieve pijnstilling vanwege het matige risico/benefitprofiel.	<1jaar	Geen	Voldoende expertise bij anesthesiologen voor plaatsen perifere zenuwblokkades	Organisatie ziekenhuis op de operatiekamer Onvoldoende kennis en kunde anesthesiologen	Verspreiding richtlijn Organisatie optimaliseren Anesthesiologen opleiden	NOV, NVA
Module 6 Nazorg
Stem de postoperatieve oefentherapie voor patiënten met unicompartimentele knieartrose na een osteotomie af op de specifieke patiënt- en operatiekenmerken en persoonlijke wensen van de patient. Geef oefentherapie bestaande uit: • spierkrachttraining van de bovenbeenspieren, • verhogen van de fitheid door verbetering van de aerobe capaciteit en • het vertalen van spierkracht en fitheid naar functionele dagelijkse activiteiten.	< 1 jaar	Geen	Laagdrempelig toegang tot oefentherapie	Geen	Verspreiding van de richtlijn	NOV, KNGF
Module 7 Voorlichting en communicatie
Geef voorlichting over unicompartimentele knieartrose waarin de patiënt inzicht krijgt in de diagnostiek en de chirurgische behandelopties. Maak gebruik van 3 goede vragen en/of van de keuzehulpen (NOV Consultkaart Artrose Knie of Patiënt Plus Knie Artrose) die zijn ontwikkeld om het proces van samen beslissen te ondersteunen om zo te komen tot de behandeling van unicompartimentele knieartrose die het beste bij de patiënt past. Richt de voorlichting voorafgaand aan een chirurgische behandeloptie van unicompartimentele knie artrose eerst op informatie over de ingreep. Richt de voorlichting daarna op de fysieke (beweegoefeningen, oefentherapie, voeding) en praktische (regelen elleboogkrukken, nazorg, huishoudelijke hulp, werk(vloer) aanpassingen en hulp bij vervoer) voorbereidingen die de patiënt kan treffen voorafgaand aan de ingreep. Richt de voorlichting na afloop van een chirurgische ingreep bij unicompartimentele knie artrose op de leefregels waar de patiënt thuis mee aan de slag kan. Deze adviezen zijn gericht op: medicatie, afbouwen medicatie, verzorging van de wond, omgaan met pijn, beweegoefeningen, de meerwaarde van oefentherapie bij beweegoefeningen, toegestane belasting van de knie (zitten en staan) in relatie tot huishouden, werk, sport en vervoer en benadruk het belang van balans tussen inspanning en ontspanning. Bespreek daarnaast de waarschuwingssignalen die reden zijn voor de patiënt om contact op te nemen met de orthopeed of de huisarts. Benadruk ongeacht de behandelkeuze de eigen regie van de patiënt in de behandeling van unicompartimentele knieartrose. Deze eigen regie ligt in leefstijlaanpassingen zoals: beweegoefeningen, oefentherapie en voeding maar ook aanpassingen in het fysiek functioneren thuis, op het werk of tijdens het sporten. Houd in de communicatie rekening met de verwachtingen die een patiënt heeft van een behandeloptie. Bespreek in hoeverre deze verwachtingen realistisch zijn. Houd in de communicatie rekening met kwetsbare groepen en de gezondheidsvaardigheden van de patiënt.	< 1 jaar	Geen	Bekendheid van de behandelend arts met de consultkaart Artrose knie; Toepassing van gedeelde besluitvorming door de behandelend arts Bekendheid met werken met keuzehulpen	Geen	Verspreiding richtlijn en bekendheid consultkaart Artrose knie Toegang en gebruik van keuzehulpen	NOV, ReumaNederland, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
Module 10 randvoorwaarden (organisatie van zorg)
Zorg voor duidelijkheid over de taakverdeling en voor goede afstemming en overdracht tussen alle betrokken zorgverleners. Zorg dat het voor de patiënt op ieder moment duidelijk is wie de hoofdbehandelaar is.	< 1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiding richtlijn	NOV
Verwijs een patiënt met unicompartimentele artrose van de knie en een indicatie voor een osteotomie of een unicompartimentele knieprothese bij voorkeur door bij onvoldoende kennis, opleiding en ervaring op het gebied van deze operaties. Registreer alle geïmplanteerde unicompartimentele knieprothesen in de LROI zoals voorgeschreven.	< 1 jaar	Geen	Geen	Weerstand van orthopedisch chirurgen om patiënten te verwijzen	Verspreiding richtlijn	NOV
Zorg voor kennisoverdracht en behoud van expertise over de verschillende operatieve mogelijkheden voor unicompartimentele artrose van de knie tijdens en na de opleiding orthopedische chirurgie.	< 1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiding richtlijn	NOV, VOCA

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.