Algemene inleiding

Waar gaat deze richtlijn over?

De herziene richtlijn distale radiusfracturen richt zich op wat volgens de huidige stand van zaken de beste zorg is voor volwassenen met een geïsoleerde intra- of extra-articulaire fractuur van de distale radius.

 

Aanleiding voor het herzien van de richtlijn

Letsels van de bovenste extremiteit zijn in Nederland vaak reden voor een bezoek aan de spoedeisende hulp. Als binnen deze groep wordt gekeken welke diagnose het meest wordt gesteld, dan betreft dit de distale radiusfractuur met een aandeel van rond de 7% van alle letsels. Jaarlijks melden zich meer dan 45000 mensen op de spoedeisende hulp met een distale radiusfractuur (Letsel Informatie Systeem 2017, VeiligheidNL).

 

Fracturen van de distale radius komen op alle leeftijden voor, maar de piekincidentie is tussen 50 en 70 jaar. Distale radius fracturen hebben niet per definitie een gunstig beloop en de uitkomst van behandeling wordt bepaald door verschillende factoren. Door toegenomen vergrijzing en potentieel negatieve financiële gevolgen ten gevolge van verminderde arbeidsparticipatie is tot op hoge leeftijd de behoefte ontstaan om een adequate hand- en polsfunctie te behouden. Een significante beperking van hand- en polsfunctie kan grote gevolgen hebben voor zelfzorgzaamheid en kwaliteit van leven.

 

Potentieel kunnen hand- en polsletsels op korte en lange termijn leiden tot ernstig functieverlies en hoge kosten. Uitkomsten van de distale radiusfractuur op korte en lange termijn worden dan ook voor een groot gedeelte bepaald door de juiste diagnostiek en behandeling van dit letsel. Door de professional een richtlijn te geven voor behandeling en diagnostiek van deze aandoening kan deze volgens de laatste stand van de wetenschap zo bijdragen aan een zo optimaal mogelijke behandeling en daarmee de kans op restletsels en functiebeperking zo ver mogelijk minimaliseren.

 

De vorige richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van fracturen van de distale radius verscheen in 2010. Deze richtlijn diende als leidraad voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen maar is op een aantal onderdelen niet meer actueel. Door nieuwe inzichten op diagnostisch en therapeutisch gebied heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) besloten om deze richtlijn te reviseren.

 

Doel van de richtlijn

Deze multidisciplinaire richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk voor hulpverleners die zich bezighouden met diagnostiek en behandeling van patiënten met een distale radius fractuur. De aanbevelingen zijn opgesteld op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten. De knelpunten die behandelaars ervaren in de dagelijkse zorgpraktijk bij patiënten met een distale radius fractuur dienen als uitgangspunt bij de ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Ter bevordering van de implementatie wordt geadviseerd om deze richtlijn aanknopingspunt te laten zijn voor lokale behandelprotocollen voor patiënten met een distale radius fractuur. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden bij het geven van voorlichting aan patiënten met een distale radius fractuur.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn bestaat uit 10 modules die betrekking hebben op diagnostiek, niet-operatieve en operatieve behandeling van volwassen patiënten (gesloten groeischijf) met een intra- of extra-articulaire fractuur van de distale radius. Daarnaast zullen ook de nabehandeling en poliklinische follow-up alsmede de indicaties voor fysiotherapie/handtherapie en medisch specialistische revalidatie behandeld worden. Behandeling van distale radiusfracturen vereist specialistische zorg van ter zakedeskundige personen waarbij een aantal organisatorische zaken van belang zijn om het gewenste resultaat van behandeling te bereiken. Dit wordt in de module 'Organisatie van zorg' behandeld. Fracturen van de distale radius bij kinderen worden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten omdat deze al behandeld worden in de richtlijn “fracturen bij kinderen”.

 

Post-traumatische artrose

In voorkomende gevallen kan de (intra-articulaire) distale radiusfractuur ongeacht de aard en omvang van de primaire behandeling leiden tot niet reconstrueerbaar letsel (van het kraakbeen) van het polsgewricht en op korte of (middel)lange termijn leiden tot (symptomatische) post-traumatische artrose. In deze richtlijn worden meerdere aanbevelingen gedaan om de kans hierop te verkleinen. Behandeling van post-traumatische artrose na eerdere (intra-articulaire) distale radiusfractuur is echter als zodanig geen onderdeel van deze richtlijn.

 

Kinderen

Kinderen met distale radiusfracturen vormen een bijzondere populatie vanwege de aanwezigheid van open epifysairschijven die betrokken kunnen zijn bij de distale radius fractuur. Bij de zorg voor en behandeling van distale radiusfracturen bij kinderen dient derhalve rekening te worden gehouden met groei en dus andere bot- en weefselgeneratie dan bij de volwassen populatie. Knelpunten in de zorg voor kinderen met een distale radiusfractuur wijken derhalve af van die bij volwassenen. Deze richtlijn beperkt zich derhalve uitsluitend tot de zorg voor volwassen patiënten met een distale radiusfractuur. Voor de zorg met kinderen met een distale radiusfractuur wordt derhalve verwezen naar de richtlijn “fracturen bij kinderen”.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een intra- of extra-articulaire distale radiusfractuur.

 

Definities en begrippen

De medische terminologie die wordt gebruikt in deze richtlijn wordt in de meeste gevallen als bekend verondersteld voor de doelgroep van deze richtlijn. Daar waar nodig zal terminologie worden toegelicht in de tekst bij eerste gebruik van de betreffende term. Echter is er soms verschil in interpretatie van gehanteerde terminologie. Derhalve is ervoor gekozen om een aantal termen te definiëren. Onderstaand treft u de definities aan van een aantal gebruikte termen zoals die door de werkgroep worden gehanteerd.

 

Dislocatie/gedisloceerde distale radius fractuur

Onder gedisloceerde distale radiusfractuur wordt verstaan een distale radiusfractuur die al dan niet na (gesloten) repositie een stand vertoont die niet voldoet aan de criteria van acceptabele stand zoals in deze richtlijn geformuleerd. Daarbij worden concreet een aantal standsafwijkingen beschreven. Het betreft de volgende standsafwijkingen:

Angulatie/kanteling: Met angulatie of kanteling wordt een kromming of buiging bedoeld in de zone van de fractuur in het zijdelingse aanzicht van de distale radius. De richting die hierbij wordt aangeduid heeft betrekking op de verplaatsing van het meest distale fragment. Zo kan er sprake zijn van dorsale kanteling of dorsale tilt waarbij het distale fragment naar dorsaal is verplaatst (figuur 1) (NB het betreft hier een vereenvoudigde 2D weergave van de werkelijkheid; Medoff, 2005). Deze verplaatsing betreft dan een hoekstand of angulatie die volgens de definities van deze richtlijn aan een maximale angulatie mag voldoen om als acceptabel te worden bestempeld en dus niet als gedisloceerd wordt gezien. Naast dorsale kanteling kan er ook sprake zijn van volaire kanteling waarbij het distale fragment naar volair of palmair staat gekanteld (figuur 1).

 

Figuur 1 Volaire en dorsale kanteling

F1

 

Inclinatie: Dit heeft betrekking op de hoek die de distale radius en in het bijzonder de processus styloideus radii maakt in het voor-achterwaartse aanzicht ten opzichte van de as die loodrecht staat op de mechanische as van de distale radius (zie figuur 2) (NB het betreft hier een vereenvoudigde 2D weergave van de werkelijkheid).

 

Figuur 2 Radiale inclinatie

F2

 

Radiale verkorting: In deze richtlijn wordt radiale verkorting als maat gebruikt voor verplaatsing van de fractuur. Het betreft dan een verkorting van de radius ten opzichte van de ulna in het voor-achterwaartse aanzicht. Daarbij wordt het verschil in lengte tussen de distale radius en distale ulna als maat gehanteerd waarbij dit verschil aan een acceptabel maximum mag voldoen, zoals in deze richtlijn geformuleerd. Dit wordt ook wel aangeduid als ulnar variance, zowel positief (de ulna is langer dan de radius) (figuur 3) alsook negatief (zeldzamer, de ulna is korter dan de radius) (NB het betreft hier een vereenvoudigde 2D weergave van de werkelijkheid).

 

Figuur 3 Radiale verkorting/positieve ulnar variance

F3

 

Translatie: Met translatie wordt een verplaatsing van het distale fragment in een bepaalde richting ten opzichte van de schacht van de radius bedoeld, waarbij er geen angulatie optreedt van het distale fragment en dus alle delen van de distale radius in dezelfde richting en in dezelfde mate verplaatsen. Zo kan er sprake zijn van radiale translatie (figuur 4), ulnaire translatie (zeldzaam), volaire translatie (figuur 5) en dorsale translatie (figuur 5) (NB het betreft hier een vereenvoudigde 2D weergave van de werkelijkheid).

 

Figuur 4 Radiale translatie

F4

 

Figuur 5 Volaire en dorsale translatie

F5

 

Step-off: Step-off is uitsluitend van toepassing bij intra-articulaire distale radiusfracturen en heeft betrekking op de mate van verplaatsing van de fractuurdelen van het radiocarpaal gewricht ten opzichte van elkaar (figuur 6). Hiermee wordt het niveauverschil bedoeld op zowel de voor achterwaartse alsook de zijdelingse opname. Een step-off kan vaak beter met aanvullende beeldvormende technieken, zoals de CT-scan, worden bepaald. Ook voor step-off wordt in deze richtlijn een maximaal toelaatbare afwijking geformuleerd waarbinnen de stand als niet-afwijkend mag worden beschouwd (NB het betreft hier een vereenvoudigde 2D weergave van de werkelijkheid).

 

Figuur 6 Articulaire step-off

F6

 

Instabiel/stabiel

Een instabiele fractuur wordt in deze richtlijn gedefinieerd als een fractuur die onder invloed van de normaal aanwezige fysiologische krachten zeer waarschijnlijk zal verplaatsen en waarbij de stand niet meer voldoet aan de in deze richtlijn geformuleerde acceptabele waarden. Daarbij worden bovenstaande parameters gebruikt om de stand te definiëren. De term instabiele fractuur geldt daarbij op voorhand voor specifieke fractuurtypen, maar ook voor fracturen die na repositie, immobilisatie of oefenen verplaatsen.

 

Een stabiele fractuur wordt daarbij in deze richtlijn beschouwd als een fractuur waarvan de betrokken delen niet ten opzichte van elkaar verplaatsen onder invloed van de aanwezige fysiologische krachten, dus ook niet tijdens immobilisatie of oefenen.

 

Operatief en conservatief

De werkgroep heeft ervoor gekozen om de term “conservatieve behandeling” niet te gebruiken, maar om te spreken van operatieve en niet-operatieve behandeling. De term “conservatieve behandeling” blijkt in de praktijk soms te worden beschouwd als “expectatief beleid” hetgeen geen correcte of terechte omschrijving is van de niet-operatieve behandeling.

 

(Gips)immobilisatie

In deze richtlijn wordt regelmatig de term gips(immobilisatie) gebruikt. Daarmee wordt iedere vorm van rigide immobilisatie van het polsgewricht bedoeld in een natuurlijke stand, dat wil zeggen lichte extensie in het polsgewricht, zonder immobilisatie van duim, phalangen of MCP-gewrichten. Tevens wordt in het midden gelaten welk materiaal hiervoor wordt gebruikt, mineraal gips of kunststof. Uitdrukkelijk dient vermeld te worden dat hiermee geen custom-made of prefab (duurzame) braces worden bedoeld. Wel wordt een onderscheid gemaakt tussen een circulaire en een niet-circulaire vorm van immobilisatie. De module 'Vorm van immobilisatie' gaat hier verder in detail op in.

 

Fysiotherapie/handtherapie

De werkgroep hanteert in deze richtlijn niet afzonderlijk de begrippen fysiotherapeut of handtherapeut, maar heeft ervoor gekozen om een combinatie van beiden weer te geven als er wordt gesproken over fysiotherapie en/of handtherapie. Een handtherapeut is een erkend fysiotherapeut of ergotherapeut die zich door scholing en ervaring heeft gespecialiseerd in de behandeling van hand- en polsaandoeningen. De titel handtherapeut is in Nederland echter (nog) geen beschermde titel. De werkgroep kiest er derhalve voor om beide termen naast elkaar te hanteren. Het verdient de aanbeveling om bij de behandeling van een distale radiusfractuur een therapeut in te schakelen die voldoende ervaring in en affiniteit met hand- en polsletsels heeft.

 

PROMs

Patient Reported Outcome Measures (PROMs) worden in veel gevallen in deze richtlijn gebruikt als uitkomstmaat van effect. De volgende PROMs uitkomstmaten worden gehanteerd in deze richtlijn:

 

Literatuur

Medoff RJ. Essential radiographic evaluation for distal radius fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):279-88. doi: 10.1016/j.hcl.2005.02.008.