Algemene inleiding

De weg van ALTE naar BRUE

In 1986 werd de term ALTE, Apparent Life Threatening Event, geïntroduceerd. Deze term had tot doel een groep kinderen te identificeren bij wie een incident had plaats gevonden dat voor de ouders/verzorgers als zeer ernstig of zelfs levensbedreigend overkwam. Er moest sprake zijn van een aantal kenmerken, te weten apneu, verandering in kleur, spiertonus en/of verschijnselen van verslikken of verstikken. De ouders hadden stimulatie toegepast voor herstel. De term ALTE werd destijds juist geïntroduceerd omdat voorheen deze kinderen vaak bestempeld werden als “near-miss for SIDS” hetgeen voor veel onrust bij ouders en medici zorgde. Het is inmiddels gebleken dat ALTE en wiegendood/SIDS verschillende entiteiten zijn.

 

In de praktijk blijkt de groep ALTE-kinderen een inhomogene en moeilijk te definiëren groep te zijn. Hoewel niet per se per definitie, waren in de regel de kinderen na een ALTE asymptomatisch bij presentatie aan een arts. Een benaming waaronder zowel kinderen vallen met aanwijzingen voor hemodynamische instabiliteit en onderliggende ziekte, alsook kinderen waarvan ouders geschrokken zijn door goedaardige eigenaardigheden van de normale neonatale en zuigelingen fysiologie, is in de praktijk niet handzaam en nuttig gebleken. Het kan leiden tot ongerustheid bij ouders en tot overdiagnostiek bij artsen. De CBO-consensus ALTE uit 2006 raadt klinische observatie met cardiorespiratoire monitoring aan en uitgebreid aanvullend onderzoek, waaronder urine- en bloedonderzoek en een ECG. Dit lijkt met voortschrijdend inzicht zeker niet standaard aangewezen.

 

Om deze reden heeft de American Academy of Pediatrics (AAP) in 2016 een nieuwe clinical guideline gepubliceerd en aangeraden de term ALTE te laten vervallen. Een deel van de “oude” ALTE kinderen valt nu onder de term BRUE: brief resolved unexplained event. Er is daarnaast gepoogd deze groep BRUE onder te verdelen in een laagrisico en hoogrisico groep met betrekking tot herhaal kans en onderliggende pathologie.

 

Definitie BRUE

Een BRUE is gedefinieerd als een gebeurtenis bij een kind onder het jaar oud, omschreven door aanwezige(n) als van korte duur (onder de minuut), waarbij het kind nadien weer als vanouds was.

 

Het incident wordt gekenmerkt door één of meer van de volgende 4 symptomen: 1) cyanose of bleekheid, 2) afwezige, verminderde of irregulaire ademhaling, 3) verandering in tonus: hypotonie of hypertonie en 4) Verandering in bewustzijn.

 

Het incident mag alleen een BRUE genoemd worden indien volledige anamnese en lichamelijk onderzoek door een daartoe bevoegd zorgprofessional geen verklaring en geen alarmsymptomen oplevert.

 

Om verwarring te voorkomen met de groep ALTE volgt hierbij de tabel met in- en exclusiecriteria uit de AAP richtlijn uit 2016.

 

Tabel 1 BRUE-definitie en factoren voor inclusie en exclusie

Onderdeel	Inclusie	Exclusie
Brief Resolved	Duur < 1 min, typisch 20 tot 30 s Patiënt geheel terug de oude Na het event: -normale vitale kenmerken -normale presentatie	Duur > 1 min Tijdens medische evaluatie:   Koorts of recent koorts Tachy-/brady-/apneu Hypo-/hypertensie, hemodynamisch instabiel Verandering mentale status, somnolentie, lethargie Hypo-/hypertonie Braken Bloeding, petechiën, tekenen van verwonding/trauma Abnormaal gewicht, lengte, schedelomtrek Hoorbare ademhaling (stridor/wheezing) Herhaalde events
Unexplained	Niet verklaard door een identificeerbare medische aandoening	Event dat consistent is met gastro-oesofageale reflux (GER), slikdysfunctie, neusverstopping, etc. Anamnese of lichamelijk onderzoek verdacht voor kindermishandeling, aangeboren luchtwegprobleem, etc.
Event beschrijving Cyanose of bleekheid           Afwezige/verminderde of irregulaire ademhaling     Opvallende verandering in tonus (hyper-hypotonie)           Veranderd niveau van responsiviteit	Centrale cyanose: blauw of paarse verkleuring van gezicht, tandvlees, romp Centrale bleekheid: bleke verkleuring van gezicht of romp Centrale apneu   Obstructieve apneu Gemengd-obstructieve apneu     Hypertonie   Hypotonie           Bewustzijnsverlies Verandering in mentale status Lethargie Somnolentie Postictale fase	Acrocyanose/periorale cyanose     Roodheid     Periodieke ademhaling van de pasgeborenen Breath-holding spell (BHS)   Hypertonie geassocieerd met huilen, stikken of kokken bij GER of voedingsproblemen Tonusveranderingen bij BHS Tonische oogdeviatie/nystagmus Tonisch-clonische epilepsie Infantiele spasmen   Bewustzijnsverlies bij BHS

 

In deze richtlijn onderzoeken wij de evidentie voor het invoeren van BRUE en het loslaten van de term ALTE binnen de kindergeneeskunde in Nederland, waarbij evidentie die sinds 2006 naar voren is gekomen meegenomen zal worden. Veel van de gebruikte literatuur beschrijft nog de groep ALTE-kinderen. Er zal toegespitst worden op de subgroep BRUE bij het beschrijven van de bewijsvoering.

 

Sinds de invoering van het begrip BRUE worden die kinderen die nog wel onder ALTE zouden vallen, maar niet onder BRUE soms nog als ALTE aangeduid. Dit is onwenselijk. Kinderen die volgens de oude definitie als ALTE zouden aangemerkt worden en niet onder definitie BRUE vallen, moeten ook niet onder hoog risico BRUE geschaard worden. Bij deze groep moet men handelen naar bevinden op basis van de meest voor de hand liggende werkdiagnose (zie ook de module 'Beleid bij kinderen die zich presenteren met een BRUE'). De term ALTE blijven hanteren is niet bijdragend.