Algemene inleiding

Aanleiding voor het herzien van de richtlijn

Jaarlijks wordt bij ongeveer 110.000 patiënten in Nederland voor het eerst kanker vastgesteld (https://www.iknl.nl/nkr-cijfers, bezocht op 5 april 2018). Hersenmetastasen treden op bij 10 tot 40% van patiënten met een solide tumor, en zijn daarmee de meest voorkomende neurologische complicatie van solide tumoren (Nussbaum, 1996; Gavrilovic, 2005). De verwachting is dat de incidentie van hersenmetastasen verder zal stijgen. Dit komt enerzijds door een toenemende incidentie van kanker, samenhangend met de vergrijzing van de bevolking, en anderzijds door verbeterde overleving van patiënten met kanker door de verbeterde behandelopties, waardoor meer patienten in een late fase van de ziekte hersenmetastasen ontwikkelen. Daarnaast worden (asymptomatische) hersenmetastasen steeds vaker gevonden bij screening met Magnetic Resonance Imaging (MRI) en andere screeningsmethoden.

 

De mediane overleving van patiënten met hersenmetastasen is minder dan 6 maanden. De spreiding is echter groot en wordt bepaald door meerdere factoren (Gaspar, 1997; Sperduto, 2012; Sperduto, 2016, zie prognostische classificatiesystemen in de module Beslissing tot behandeling radiotherapie). Deze prognostische factoren, waaronder het tumortype, bepalen grotendeels het behandelplan. Het doel van behandeling is zo lang mogelijk een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te bewerkstelligen. Sinds de komst van de stereotactische radiotherapie/radiochirurgie en de systemische behandeling met targeted therapie en immuuntherapie zijn de behandelopties voor (a)symptomatische hersenmetastasen toegenomen, en is multidisciplinaire samenwerking onontbeerlijk om een passend beleid te kunnen maken.

De laatste revisie van de richtlijn Hersenmetastasen uit 2011 is op een aantal onderdelen niet meer actueel. De behandeling van hersenmetastasen en de neuroradiologische diagnostiek (bijvoorbeeld de beeldvormende technieken bij het vermoeden van therapiegerelateerde radiologische afwijkingen) zijn door nieuwe inzichten aan revisie toe. Bovendien is een nieuwe indeling van de richtlijn, naar tumortype, wenselijk. Om deze redenen is door de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO), de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) besloten de landelijke richtlijn voor hersenmetastasen uit 2011 te herzien. 

 

Doel van de richtlijn

De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroepleden. De richtlijn biedt de gebruikers inzicht in het tot stand komen van de aanbevelingen. Uitgangspunt zijn de knelpunten die in de dagelijkse praktijk bij patiënten met hersenmetastasen worden gesignaleerd. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en biedt aanknopingspunten voor lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn behelst het traject van diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met hersenmetastasen van solide tumoren. Metastasering naar de hersenen van hematologische maligniteiten (leukemie, lymfoom) wordt in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten, omdat het een ander diagnostisch- en behandeltraject vraagt. Voor leptomeningeale metastasering is een separate richtlijn beschikbaar.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hersenmetastasen. Hiertoe behoren:

Behandelaars: neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, longartsen, (oncologie)verpleegkundigen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde;

Ondersteunende specialisten: (neuro)radiologen en (neuro)pathologen

Gespecialiseerde psychosociale hulpverleners: maatschappelijk werkers, (neuro)psychologen, psychiaters. En anderen die bij de zorgverlening voor patienten met hersenmetastasen betrokken zijn.

 

Definities en begrippen

ADC	Apparent diffusion coefficent
ALK	Anaplastic Lymphoma Kinase
BRAF	Proto-oncogene B-Raf
BSC	Best supportive care
Cho/nCho ratio	Choline/normalised Choline ratio
CR	Complete response
CZS	Centraal zenuwstelsel
rCBV	Relatief cerebrale bloedvolume
DCE	Dynamic contrast enhanced
Driver mutatie	DNA afwijking in de kankercel, die de ontwikkeling en groei van de tumor onderhoudt. Kan behalve een mutatie ook een translocatie, fusie, amplificatie of andere DNA afwijking zijn. De overkoepelende term driver mutatie wordt in deze richtlijn gebruikt, (tenzij anders aangegeven) zoals ook gebruikelijk is in de Angelsaksische literatuur (driver mutation).
DSC	Dynamic susceptibility contrast
DS-GPA	Disease Specific - Graded Prognostic Assessment
DWI	Diffusion weighted imaging
ECOG	Eastern Cooperative Oncology Group
EGFR	Epidermale Groei Factor Receptor
EMA	European Medicines Agency
EORTC	European Organisation for Research and Treatment of Cancer
F-DOPA	Fluorodopa
FET	Fluoro-ethyl-tyrosine
GPA	Graded Prognostic Assessment
HER2	Human Epidermal growth factor Receptor 2
KPS	Karnofsky Performance Status
Ktrans	Volume transfer constant
Metachrone hersenmetastase	Optredend in het beloop van de ziekte, bij al bekende primaire tumor
MMSE	Mini Metal State Examination
MTC	Magnetisation transfer contrast
NICE	National Institute for Health en Care Excellence; verzorgt medisch specialistische richtlijn voor Engeland
MET	Methionine
MRS	Magnetic Resonance Spectroscopy
NSCLC	Non Small Cell Lung Cancer
PD	Progressive disease
PET	Positron Emission Tomografie
PFS	Progressievrije overleving
pMRI	Perfusie-MRI
PR	Partial response
QALY	Quality Adjusted Life Years
QoL	Quality of life
RANO	Response assessment in neuro-oncology
RPA	Recursive Partitioning Analysis
RTOG	Radiation Therapy Oncology Group
SCLC	Small Cell Lung Cancer
SIR	Score Index for Radiosurgery
Solide tumor	Niet-hematologische maligniteit
Solitaire hersenmetastase	Enkel een hersenmetastase, geen andere metastasen in het lichaam
SPECT	Single photon emission computed tomography
SRS	Stereotactic radiosurgery. In deze richtlijn wordt overwegend de term SRS gehanteerd, hiermee wordt een eenmalige stereotactische bestraling bedoeld, tenzij anders vermeld.
SRT	Stereotactic radiotherapy; stereotactische bestraling, in meerdere fracties.
Synchrone hersenmetastase(n)	Hersenmetastase optredend ten tijde van diagnose primaire tumor
TKI	Tyrosine kinase inhibitors
WBRT	Whole brain radiotherapy of totale schedelbestraling
WHO	World Health Organization

 

Literatuurlijst

Gaspar L, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37(4):745–751.

Gavrilovic IT, Posner JB. Brain metastases: epidemiology and pathophysiology. J Neurooncol. 2005;75(1):5-14.

Nussbaum et al. Brain metastases: Histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer. 1996;78(8):1781–1788.

Sperduto PW, Kased N, Roberge D, Xu Z, et al. Summary report on the graded prognostic assessment; an accurate and facile diagnosis-specific tool to estimate survival for patients with brain metastasis. J Clin Oncol 2012 30:419-425. Sperduto PW, Yang J, Beal K, et al. Estimating survival in patients with lung cancer and brain metastases: an update of the graded prognostic assessment for lung cancer using molecular markers (Lung-molGPA) JAMA Oncol 2016;3(6): 827Y831. doi:10.1001/jamaoncol.2016.3834