Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Chronische nierschade bij mensen met diabetes mellitus is een (potentieel) ernstige complicatie met gevolgen wat betreft ziektelast voor het individu, en bij een progressief verloop de veroorzaker van hoge ziekte- en zorgkosten. Vroegtijdig herkennen van nierschade is van groot belang, omdat er momenteel goede mogelijkheden zijn om de progressie al in een vroeg stadium te beïnvloeden, waarbij een eenvoudig urine onderzoek naar een eventueel verhoogde albuminurie van belang is. Een matig of ernstig verhoogde albuminurie (voorheen aangeduid met de termen microalbuminurie en macroalbuminurie) is geassocieerd enerzijds met een verhoogde kans op nierfunctieverlies en anderzijds met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Beïnvloeding van de mate van albuminurie is met name medicamenteus goed mogelijk, waarbij de verandering in de mate van albuminurie voorspellend is voor de uiteindelijke uitkomst. Beïnvloeding van de kans op en progressie van albuminurie en progressieve nierschade kan op vele terreinen, variërend van leefstijlveranderingen tot goede glucoseregulatie en gebruik van RAAS-remmers ongeacht de bloeddruk, waarbij een goede bloeddrukbehandeling overigens ook essentieel is. In het laatste decennium zijn er weer een aantal ontwikkelingen geweest, waarvan aangegeven wordt, dat die ook kunnen bijdragen aan een modificatie van het ziektebeloop. Deze zullen moeten worden geïncorporeerd in de al bekende gegevens en bewijzen.

 

Doel van de richtlijn

Doel van de richtlijn is om een duidelijk en zoveel mogelijk evidence-based overzicht te bieden van kansen op chronische nierschade bij diabetes, en de mogelijkheden om het proces richting (progressieve) nierschade gunstig te beïnvloeden, met aandacht voor de overeenkomsten en verschillen tussen mensen met diabetes mellitus type 1 (DM1) en mensen met diabetes mellitus type 2 (DM2). Doel is daarbij om de kansen op nierschade (met name als dit ook bijdraagt aan een verhoogde ziektelast) zo klein mogelijk te maken. In de laatste 20 jaar is er al veel bereikt, maar er zijn nog steeds mogelijkheden voor verbetering in preventie en behandeling, juist ook door consequente implementatie van reeds aanwezige kennis.

 

De NIV richtlijn Diabetische nefropathie uit 2006 is verouderd. Dit project heeft ten doel de richtlijn diabetische nefropathie te herzien, zodat er een actuele en modulaire richtlijn diabetische nefropathie beschikbaar is. Deze herziene richtlijn wordt toegevoegd aan de netwerkrichtlijn diabetes mellitus die reeds in ontwikkeling is. Daarnaast zal patiënteninformatie worden ontwikkeld die zal aansluiten bij de informatie die al beschikbaar is op de website voor publieks- en patiënteninformatie Thuisarts.nl.

In de voorbereidende fase zijn de volgende knelpunten geprioriteerd:

  1. Wat is de waarde van RAAS-remmers en andere medicamenten ter voorkoming van ontstaan en remmen van progressie van nierschade bij diabetes: onder andere ACE-remmers versus ARB’s (en combinatie van ACE-remmers en ARB’s)?
  2. Wat is de waarde van bloeddrukbehandeling in vergelijking met alleen RAAS-remming (DM1 en DM2)?
  3. Wat is de waarde van de nieuwe middelen (GLP-1-agonisten en SGLT-2-remmers), mede in relatie tot nierfunctie?
  4. Wat is de optimale timing van nierfunctievervangende therapie?
  5. Wat zijn de randvoorwaarden voor goede zorg voor patiënten met diabetische nefropathie?
    1. Aandacht voor cognitie bij oudere patiënt in verband met medicatiefouten door verminderde aandacht/ executief functioneren (systematische literatuuranalyse).
    2. Centraal aanspreekpunt voor patiënt en behandelteam: casemanager.
    3. Adequate overdracht en informatievoorziening.
    4. Patiënt centraal: wat wil de patiënt, en wat is er nodig? Beleid in relatie tot levensverwachting. Goede voorlichting. Belang van psychosociale begeleiding
    5. Wat is de optimale indicatiestelling (verwijzing) voor een nier-pancreas-transplantatie bij patiënten met diabetische nefropathie?

Naast deze hoog geprioriteerde knelpunten leverde de knelpuntanalyse een aantal belangrijke knelpunten op met lagere prioriteit (zie ‘Verslag invitational conference’ onder Aanverwante items). Deze knelpunten worden behandeld in de Specifieke inleiding (zie ‘Specifieke inleiding’ onder Aanverwante items).

 

Afbakening van de richtlijn

De impact van de conclusies binnen deze richtlijn is niet beperkt tot mensen met diabetes in de tweede lijn, het is een richtlijn gericht op de totale groep mensen bekend met diabetes. Bij de afstemming zal derhalve rekening moeten worden gehouden met de reeds bestaande standaarden en richtlijnen in de eerste en de tweede lijn. Door Prednison gebruik (na transplantatie) kan diabetes ontstaan, een vorm van diabetes die ook wel wordt omschreven als NODAT (New Onset Diabetic After Transplantation) of PTDM (Post Transplantatie Diabetes Mellitus). Binnen het kader van de voorliggende richtlijn is geen gestructureerd literatuuronderzoek gedaan naar de kansen op diabetische nierschade in die groep, noch naar onderzoek betrekking hebbend op de meest adequate preventie- en behandelingsstrategieën ten aanzien van diabetische nefropathie bij NODAT. Op dit moment wordt door het Landelijk Overleg Nier Transplantatie (LONT) een richtlijn PTDM ontwikkeld.

 

Relevante uitkomstmaten vanuit zorgverlenersperspectief concentreren zich op meetwaarden als de nierfunctie, de mate van albuminurie en de bloeddruk. Uitkomstmaten vanuit zorgvragers perspectief concentreren zich op het verhinderen dan wel verminderen van beïnvloeding van de mate van gevoelde ziektelast. De belangrijkste uitkomstmaten zijn nierziekteprogressie (daling eGFR; stijging (verdubbeling) van serum creatinine; optreden eindstadium nierfalen), toename proteïnurie (albuminurie), mortaliteit (totaal), hart- en vaatziekten (morbiditeit, mortaliteit), optreden acute nierschade en overige diabetes-gerelateerde complicaties, ziekenhuisopname, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid, adverse events (bijwerkingen, complicaties, ‘veiligheid’ van de interventie) en kosten (kosteneffectiviteit). Overige uitkomstmaten zoals cardiovasculaire eindpunten zijn eveneens van (groot) belang maar daarvoor wordt ook verwezen naar vigerende richtlijnen zoals de multidisciplinaire CVRM richtlijn (NHG/NIV/NVvC, 2019). Bij het formuleren van antwoorden op de uitgangsvragen dient rekening te worden gehouden met een aantal aspecten, die bij het beoordelen van eventuele noodzaak en nut van handelingen en behandelingen moeten worden overwogen. Factoren als leeftijd, mate van kwetsbaarheid en levensverwachting spelen bij de beoordeling een rol. De huidige richtlijn focust op diabetische nefropathie en daarom is de literatuuranalyse met name gericht op renale eindpunten. Daarnaast is het goed om te weten, dat de nierschade met name bij patiënten met type 2 diabetes mellitus ook bij een beduidend percentage van de gevallen veroorzaakt wordt door andere oorzaken, zoals atherosclerose en ischemie, en dat er ook sprake kan zijn van een mengbeeld (Soleymanian, 2015; Lee, 2017). Bij het overgrote deel van de patiënten maakt het overigens voor de behandeling en behandelingsadviezen niet uit.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle hulpverleners die betrokken zijn bij de begeleiding en behandeling van mensen met diabetes.

 

Definities en begrippen

Onder diabetische nefropathie verstaat men de vorm van nierschade die optreedt bij mensen met diabetes mellitus ten gevolge van de diabetes (met specifieke histopathologische laesies). Diabetische nierschade gaat bijna altijd gepaard met het ontstaan of bestaan van hypertensie en een toenemende kans op het optreden van hart- en vaatziekten. Uiteindelijk zal ook nierfunctieverlies optreden, leidend tot een terminale nierinsufficiëntie. Diabetische nefropathie kan optreden bij zowel diabetes mellitus type 1 als diabetes mellitus type 2.

 

Hypertensie

Voor mensen met chronische nierschade gelden andere afkapwaarden dan in het algemeen bij hypertensie: zie hiervoor de module Bloeddrukmedicatie bestaande nefropathie. Binnen zowel de richtlijn Chronische nierschade (NIV/NHG, 2018) als de NHG-Standaard Chronische nierschade (NHG, 2018) worden geen uitvoerige instructies gegeven met betrekking tot de diagnostiek van de hypertensie of het vervolgen van de bloeddruk. In de recente CVRM richtlijn (NHG/NIV/NVvC, 2019) wordt wel uitgebreid aandacht besteed aan de manier waarop een bloeddruk zo betrouwbaar mogelijk kan worden gemeten en, na vaststellen van een afwijkende bloeddruk, het beloop dient te worden gevolgd. De huidige richtlijn sluit zich op deze punten aan bij de CVRM richtlijn.

 

Matig verhoogde albuminurie (voorheen: microalbuminurie)

In aansluiting op de richtlijn Diagnostiek en beleid bij volwassenen met chronische nierschade (NIV/NHG, 2018) en de NfN richtlijn (NfN, 2018) wordt van een matig verhoogde albuminurie (het stadium van de dreigende nefropathie, ‘incipient nephropathy’) gesproken bij een verlies in de urine van 3 tot 30 mg albumine/mmol creatinine, met gelijke afkappunten voor mannen en vrouwen

 

Ernstig verhoogde albuminurie (voorheen: macroalbuminurie)

Van een ernstig verhoogde albuminurie (manifeste diabetische nefropathie) wordt gesproken bij: een albumineverlies van ≥ 30 mg albumine/mmol creatinine, gelijk voor mannen en vrouwen.

 

Indeling van chronische nierschade: de richtlijn volgt de indeling zoals vastgelegd in de richtlijn Diagnostiek en beleid bij volwassenen met Chronische Nierschade (NIV/ NHG, 2018)

 

F1

Figuur 1 Stadiëring van chronische nierschade op basis van eGFR en albuminurie. GFR = ’glomerular filtration rate’, gemeten hetzij met een ‘tracer’-techniek, hetzij berekend (geschat = ‘estimated’) via de CKD-EPI formule (creatinine bepaling bij voorkeur middels een enzymatische techniek; Jaffe bepaling wordt afgeraden), hetzij via verzamelen van 24-uurs urine, waarbij een creatinineklaring de GFR in principe overschat. Noot: Bij stadium 1 (G1) is er sprake van chronische nierschade die zich (nog) niet uit in verlies van GFR, maar bijvoorbeeld in albumineverlies in de urine, sediments-, histologische dan wel morfologische afwijkingen. De percentages in de legenda bij de kleurcoderingen geven de prevalentie in de algemene Nederlandse bevolking weer gebaseerd op de PREVEND studie (Smink, 2012).

 

Risicofactoren

Risicofactoren voor de ontwikkeling van diabetische nefropathie zijn:

 

Literatuur

Lee YH, Kim KP, Kim YG, et al. Clinicopathological features of diabetic and nondiabetic renal diseases in type 2 diabetic patients with nephrotic-range proteinuria. Medicine (Baltimore). 2017 Sep;96(36):e8047. doi: 10.1097/MD.0000000000008047. PubMed PMID: 28885376; PubMed Central PMCID: PMC6392986.

NfN (2018). Richtlijn Behandeling van patiënten met diabetes mellitus en chronische nierschade stadium 3b of hoger (eGFR < 45 ml/min/1,73 m2). Link: https://www.nefro.nl/sites/www.nefro.nl/files/richlijnen/DM%20bij%20CNS%203b%20of%20hoger%2C%202018.pdf (geraadpleegd 15 februari 2019).

NHG (2018). NHG-standaard chronische nierschade. De Grauw W, De Leest K, Schenk P, Scherpbier-De Haan N, Tjin-A-Ton J, Tuut M, Van Balen J. Huisarts & Wetenschap 2018; 61 (april): 50-65. Link: https://www.henw.org/files/2018-04/H%26W%20magazine%20april%202018.pdf (geraadpleegd 12-04-2019).

NHG/NIV/NVvC (2019). Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Richtlijnendatabase. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cardiovasculair_risicomanagement_cvrm/samenvatting_richtlijn_cvrm.html (geraadpleegd 23-09-2019).

NIV/NHG (2018). Richtlijn diagnostiek en beleid bij volwassenen met chronische nierschade (CNS). Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronische_nierschade_cns/startpagina_-_chronische_nierschade_cns.html (geraadpleegd 15 februari 2019).

Smink, P. A., Heerspink, H. J. L., Gansevoort, R. T., de Jong, P. E., Hillege, H. L., Bakker, S. J., & de Zeeuw, D. (2012). Albuminuria, estimated GFR, traditional risk factors, and incident cardiovascular disease: the PREVEND (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease) study. American Journal of Kidney Diseases, 60(5), 804-811.

Soleymanian T, Hamid G, Arefi M, et al. Non-diabetic renal disease with or without diabetic nephropathy in type 2 diabetes: clinical predictors and outcome. Ren Fail. 2015 May;37(4):572-5. doi: 10.3109/0886022X.2015.1007804. Epub 2015 Feb 16. PubMed PMID: 25682971.