Specifieke inleiding

Overige belangrijke knelpunten (geen onderdeel van de huidige richtlijn)

In deze Specifieke inleiding worden de knelpunten besproken die als belangrijk uit de knelpuntanalyse naar voren kwamen maar bij de uiteindelijke prioritering afvielen (zie ‘Verslag invitational conference’ onder Aanverwante items). Bij toekomstige herzieningen kunnen de knelpunten opnieuw worden bezien en meegewogen in de prioritering, en bij voldoende prioriteit systematisch worden uitgewerkt en beantwoord. De knelpunten worden hieronder kort behandeld.

Het gaat om de volgende knelpunten:

  1. Wat is de optimale methode voor het stellen van de (waarschijnlijkheids) diagnose nierschade bij diabetes (DM1en DM2): welke (combinatie van) diagnostische tests? (inclusief waarde van nierbiopsie om andere oorzaken van nefropathie uit te sluiten).
  2. Welke testen voor het in kaart brengen van diabetes (met name glucoseregulatie) zijn betrouwbaar bij nierfalen?
  3. Wat is de waarde van leefstijlaanpassingen ter voorkoming van ontstaan en remmen van progressie van nierschade bij diabetes: stoppen met roken, bestrijden van ernstig overgewicht (inclusief bariatrische chirurgie), zoutbeperking, eiwitbeperking? (nadruk op (vroeg)tijdige preventie; onderscheid tussen chronische nierschade in het algemeen, en diabetische nefropathie?).
  4. Welke medicamenten voor glucoseregulatie, bloeddruk verlaging en vetspectrum beïnvloeding kunnen veilig (en met welke doseringen) worden gebruikt bij (al dan niet progressieve) nierfunctiestoornissen? (rekening houdend met de ernst van de nierfunctiestoornis).
  5. Hoe kan behandeling ‘op maat’ het beste vorm worden gegeven: wat zijn de optimale (individuele) behandeldoelen voor HbA1c bij patiënten die verschillen in ernst van nierfunctiedaling?
  6. Welke diëten zijn veilig en effectief bij de behandeling van diabetische nefropathie? (rekening houdend met de ernst van de nierfunctiestoornis; onder andere koolhydraatbeperkte diëten; overlapt deels met item-3).
  7. Wat is de waarde van statines bij behandeling van mensen met nierschade bij diabetes: hebben statines invloed op het nierfunctiebeloop?
  8. Wat is de waarde van CVRM: is het bestaan van nierschade bij diabetes een voldoende reden om cardiovasculair risicomanagement te starten of te intensiveren (DM1en DM2)?
  9. Wat is de optimale nierfunctievervangende behandeling voor mensen met diabetes (DM1en DM2)?
  10. Uitgangsvragen met betrekking tot Randvoorwaarden die niet zijn uitgewerkt in de huidige richtlijn:
    1. Kinderen: transitie naar volwassenenzorg.
    2. Door- en terugverwijscriteria.
    3. Adequate (frequentie) nierfunctiecontrole.

 

1. Wat is de optimale methode voor het stellen van de (waarschijnlijkheids) diagnose nierschade bij diabetes?

Nierschade bij mensen met diabetes mellitus wordt op dezelfde manier gedefinieerd als bij mensen zonder diabetes mellitus. In de recent verschenen NHG-standaard chronische nierschade (NHG, 2018b) en de NIV-NHG richtlijn chronische nierschade (NIV/NHG, 2018) wordt nierschade via twee benaderingen gedefinieerd: een vermindering van de eGFR (<60 ml/min/1,73m²) en / of een matig tot ernstig verhoogde albuminurie (Albumine / Creatinine Ratio (ACR) ≥ 3 mg/mmol, zonder onderscheid tussen man en vrouw). Naast het vinden van één of beide afwijking(en) is er ook nog het chroniciteitsprincipe van toepassing, namelijk dat bij herhaling van de metingen de afwijking(en) nog aanwezig is / zijn.

 

Figuur 1

F1

Groepen van chronische nierschade op basis van eGFR en albumine-creatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit (NHG, 2018b; NIV/NHG, 2018)

 

2. Welke testen voor het in kaart brengen van diabetes zijn betrouwbaar bij nierfalen?

Bij mensen met DM en chronische nierschade wordt verschillend gerapporteerd over de mogelijkheden om de mate van glucosecontrole goed in kaart te brengen. Meting van glucose middels vingerprik of continue glucoseregistraties zijn hierbij de gouden standaard. Onderzoeken naar fructosamine als maat voor de glucoseregulatie hebben bij mensen met nierfalen geen betrouwbare resultaten opgeleverd, en geven zeker geen betrouwbaarder uitkomsten dan het HbA1c (Speeckaert, 2014). Bij ernstige nierschade zijn er aanwijzingen dat geglyceerd albumine een minder slechte maat is dan HbA1c (Gan, 2017; Vos, 2012), maar deze bepaling wordt in Nederland niet gestandaardiseerd gebruikt, dit in tegenstelling tot het HbA1c. Bij gebruik van het HbA1c als maat blijkt bij een verslechterende nierfunctie een steeds slechtere correlatie tussen het HbA1c en de nuchtere glucosewaarden, en die slechte correlatie wordt nog slechter als er ook anemie bestaat (Jung, 2018; Bloomgarden, 2018). Bij vergelijking van mensen met diabetes zonder nierfalen bleek de correlatie (Spearman’s r) tussen HbA1c en nuchtere glucose r =0,70; maar bij het bestaan van zowel anemie als ernstige nierschade (gedefinieerd als een eGFR <30 of <45 mL/min/1,73 m2 met tenminste matig verhoogde albuminurie dan wel een eGFR <60 mL/min per 1,73 m2 met ernstig verhoogde albuminurie; Jung, 2018) was er sprake van een veel lagere correlatie r = 0,35. De HbA1c waarde is onder die omstandigheden vaak lager dan verwacht op basis van de gemeten glucosewaarden. Daarom is het verstandig dat bij mensen met diabetes mellitus en nierfalen wordt aangeraden om regelmatig zelfcontrolemetingen te verrichten om de mate van glucoseregulatie zo goed mogelijk te kunnen beoordelen.

 

3. Wat is de waarde van leefstijlaanpassingen ter voorkoming van ontstaan en remmen van progressie van nierschade bij diabetes?

In de NHG-Standaard en NIV/NHG-richtlijn Chronische nierschade (NHG, 2018b; NIV/NHG, 2018) worden de volgende leefstijlaanpassingen geadviseerd:

In de recente CVRM richtlijn (NHG/NIV/NVvC, 2019) wordt in de definitie van een gezond lichaamsgewicht onderscheid gemaakt op basis van leeftijd: BMI 20 tot 25 kg/m2 bij personen met leeftijd ≤70 jaar, en BMI 22 tot 28 kg/m2 bij personen met leeftijd >70 jaar. De verantwoording voor deze adviezen is terug te vinden in genoemde richtlijnen.

 

4. Welke medicamenten voor glucoseregulatie, bloeddrukverlaging en vetspectrum beïnvloeding kunnen veilig worden gebruikt bij nierfunctiestoornissen?

Wat betreft de glucoseregulatie en eventuele aanpassingen in de dosering van medicatie is er in 2013 een goed overzicht verschenen (Arnouts, 2013). De in dit artikel opgenomen figuur 2 is een goed hulpmiddel voor dosering van de meer recent geïntroduceerde glucoseverlagende medicamenten. Zie daarnaast de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (NHG, 2018a). Aangaande de behandeling van hypertensie en te gebruiken middelen: zie de module Bloeddrukmedicatie in de huidige richtlijn. Statines worden kort besproken onder punt 7.

 

5. Wat zijn de optimale (individuele) behandeldoelen voor HbA1c bij patiënten die verschillen in ernst van nierfunctiedaling?

In principe zijn de behandeldoelen voor HbA1c niet verschillend van die bij mensen met diabetes zonder nierfunctieschade (NHG, 2018a, 2018b; NIV/NHG, 2019). Daarbij moet wel rekening worden gehouden met de toenemende onbetrouwbaarheid van het HbA1c als maat voor de gemiddelde glucoseregulatie (zie eerder in de tekst bij punt 2).

 

6. Welke diëten zijn veilig en effectief bij de behandeling van diabetische nefropathie?

Een recente Cochrane review analyseert de waarde van diëtinterventies bij volwassenen met chronische nierschade (Palmer, 2017). De effecten van verschillende diëten op mortaliteit, cardiovasculaire incidenten en de kans op eindstadium nierfalen zijn onduidelijk, omdat die onvoldoende gerapporteerd zijn. Grote pragmatische gerandomiseerde onderzoeken zijn noodzakelijk om de effecten van dieetinterventies op deze harde eindpunten te onderbouwen. Er wordt wel een verbetering van de kwaliteit van leven, en een positief effect op de eGFR, het serum albumine, de bloeddruk en het serum cholesterolgehalte gemeten. Voor adviezen met betrekking tot eiwitbeperking in het dieet, en zoutbeperking bij behandeling met RAAS-remmers wordt verwezen naar de richtlijn Chronische nierschade (NIV/NHG, 2018).

 

7. Wat is de waarde van statines bij behandeling van mensen met nierschade bij diabetes?

Wat betreft de statines, is er in 2010 een rapport in de BMJ geweest, waarbij bij met name hoge doses simvastatine en atorvastatine een verhoogde risico op acuut nierfalen is beschreven (Hippisley-Cox, 2010). Deze observatie is niet universeel bevestigd (Palmer, 2014). Aan de andere kant is het beschermend effect van statines bij chronisch nierfalen wel duidelijk aanwezig, zowel in de primaire (Major, 2015) als in de secundaire (Palmer, 2014) preventiesetting. Welke statine bij voorkeur moet worden gebruikt of vermeden wordt niet duidelijk uit de literatuur. Bij mensen in dialyse is er twijfel aan enig effect van statinegebruik op harde eindpunten (Palmer, 2013). Voor adviezen met betrekking tot dyslipidemie en statines bij patiënten met chronische nierschade wordt verwezen naar de richtlijn Chronische nierschade (NIV/NHG, 2018).

 

8. Is het bestaan van nierschade bij diabetes een voldoende reden om cardiovasculair risicomanagement te starten of te intensiveren?

Bij progressieve nierschade is er ook een progressief cardiovasculair risico (NHG, 2018b; NIV/NHG, 2019). Dit uit zich ook in de adviezen met betrekking tot medicamenteuze behandeling. Afhankelijk van de ernst van de nierschade (zie figuur 1), is ook advies wat betreft de behandeling afhankelijk van het bestaande risico. Verschuift iemand in de indeling wat betreft de mate van nierschade, dan kan er reden zijn om de medicamenteuze behandeling te intensiveren. Patiënten, die in de oranje en rode gebieden uitkomen (figuur 1), hebben een (zeer) hoog cardiovasculair risico. Leefstijladviezen worden aanbevolen. Daarnaast wordt bij deze patiënten medicamenteuze behandeling aanbevolen bij een systolische bloeddruk > 130 mmHg en/of een LDL > 2,5 mmol/L om zo het cardiovasculaire risico te verlagen. Patiënten in de gele groep hebben een matig verhoogd cardiovasculair risico. Leefstijladviezen worden aanbevolen. Bij de schatting van het cardiovasculaire risico bij mensen met diabetes geldt de aanwezigheid van chronische nierschade als additionele risicofactor, waardoor de patiënt één risicocategorie omhoogschuift in de CVRM-risicotabel (NHG/NIV/NVvC, 2019; submodule Hoe het risico te schatten bij CVRM). Patiënten met diabetes met alleen een matig verhoogde albuminurie komen in aanmerking voor een ACE-remmer of een ARB.

 

9. Wat is de optimale nierfunctievervangende behandeling voor mensen met diabetes?

Deze vraag is niet met een eenduidige conclusie te beantwoorden. Niertransplantatie heeft over het algemeen de voorkeur boven een dialysebehandeling, zeker als dit pre-emptief kan plaatsvinden. Daar, waar bij andere vormen van nierfunctievervangende behandeling bij jongere mensen met diabetes voordeel lijkt te bestaan van een behandeling met peritoneale dialyse in vergelijking met hemodialyse (Vonesh, 2006), is op latere leeftijd het beeld zeer gemengd. Bij de oudere mensen, zeker met diabetes, worden bij gebruik van peritoneale dialyse slechtere uitkomsten gezien dan bij gebruik van hemodialyse (Han, 2015). Wat betreft de timing van starten, dit onderwerp wordt geadresseerd in de module Timing nierfunctievervangende therapie in de huidige richtlijn.

 

10. Randvoorwaarden met betrekking tot transitie naar volwassenenzorg, door- en terugverwijscriteria en adequate (frequentie) nierfunctiecontrole

Wat betreft de randvoorwaarden met betrekking tot transitie naar de volwassenenzorg is er weinig relevante literatuur beschikbaar: een zoekactie op 9 april 2019 in Medline (PubMed zoekstrategie: (transition(All Fields) AND ("pediatrics"(MeSH Terms) OR "pediatrics"(All Fields) OR "pediatric"(All Fields)) AND ("adult"(MeSH Terms) OR "adult"(All Fields)) AND ("kidney"(MeSH Terms) OR "kidney"(All Fields))) AND Review(ptyp)) leverde een viertal relevante publicaties op (Kubota, 2018; Watson, 2011; Prüfe, 2017; Cambell, 2016). Belangrijk is dat de transitie wordt afgestemd op de individuele persoon met aandacht voor zelfmanagement vaardigheden en adequate ondersteuning.

In een consensus statement van de IDF (Watson, 2011) worden punten van aandacht benoemd.

Bij adolescenten moet volgens de consensus statement van de IDF (Watson, 2011) gestreefd worden naar:

 

Binnen de Nederlandse situatie kan mogelijk ook van het raamwerk gebruikgemaakt worden, zoals beschreven voor de transitie bij jongeren bekend met type 1 diabetes mellitus (project Betere Transitie bij Diabetes; Hogeschool Rotterdam, 2019).

 

Wanneer er binnen een ziekenhuis nog geen formele transitie organisatie bestaat kan bijvoorbeeld bij het Radboud UMC navraag worden gedaan hoe daar de transitiezorg is georganiseerd (Radboudumc, 2019). Een aantal criteria voor consultatie en verwijzing zijn opgenomen in de NHG-Standaard Chronische nierschade (NHG, 2018b). In deze richtlijn wordt ook advies gegeven met betrekking tot de controlefrequentie bij mensen met verschillende stadia van nierfalen. Dit advies is niet specifiek voor mensen met diabetes en nierschade, maar in ieder geval een handvat.

 

Figuur 2

F2

Aanbevolen controlefrequentie (per jaar) op basis van eGFR en albumine-creatinineratio (NHG, 2018b).

 

Literatuur

Arnouts P, Bolignano D, Nistor I, et al. Glucose-lowering drugs in patients with chronic kidney disease: a narrative review on pharmacokinetic properties. Nephrol Dial Transplant. 2014 Jul;29(7):1284-300. doi: 10.1093/ndt/gft462. Epub 2013 Dec 8. Review. PubMed PMID: 24322578.

Bloomgarden Z, Handelsman Y. How does CKD affect HbA1c? J Diabetes. 2018 Apr;10(4):270. doi: 10.1111/1753-0407.12624

Campbell F, Biggs K, Aldiss SK, et al. Transition of care for adolescents from paediatric services to adult health services. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 29;4:CD009794. doi: 10.1002/14651858.CD009794.pub2. Review. PubMed PMID: 27128768.

EF Vonesh, JJ Snyder, RN Foley and AJ Collins. Mortality studies comparing peritoneal dialysis

and hemodialysis: What do they tell us? Kidney International 2006; 70, S3–S11. doi:10.1038/sj.ki.5001910

Gan T, Liu X, Xu G. Glycated Albumin Versus HbA1c in the Evaluation of Glycemic Control in Patients With Diabetes and CKD. Kidney Int Rep. 2017 Nov 21;3(3):542-554. doi: 10.1016/j.ekir.2017.11.009. eCollection 2018 May. Review. PubMed PMID: 29854962; PubMed Central PMCID: PMC5976809.

Han SS, Park JY, Kang S, et al. Dialysis Modality and Mortality in the Elderly: A Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Jun 5;10(6):983-93. doi: 10.2215/CJN.05160514. Epub 2015 May 4. Review. PubMed PMID: 25941194; PubMed Central PMCID: PMC4455206.

Hippisley-Cox J, Coupland C. Unintended effects of statins in men and women in England and Wales: population based cohort study using the QResearch database. BMJ. 2010 May 20;340:c2197. doi: 10.1136/bmj.c2197. PubMed PMID: 20488911; PubMed Central PMCID: PMC2874131.

Hogeschool Rotterdam (2019). Betere Transitie bij Diabetes. Link: https://www.hogeschoolrotterdam.nl/onderzoek/projecten-en-publicaties/zorginnovatie/zelfmanagement-en-participatie/betere-transitie-bij-dm1/project/ (geraadpleegd 15 april 2019).

Jung M, Warren B, Grams M, et al. Performance of non-traditional hyperglycemia biomarkers by chronic kidney disease status in older adults with diabetes: Results from the Atherosclerosis Risk in Communities Study. J Diabetes. 2018 Apr;10(4):276-285. doi: 10.1111/1753-0407.12618. Epub 2017 Dec 21. PubMed PMID: 29055090; PubMed Central PMCID: PMC5867205.

Kubota W, Honda M, Okada H, et al. A consensus statement on health-care transition of patients with childhood-onset chronic kidney diseases: providing adequate medical care in adolescence and young adulthood. Clin Exp Nephrol. 2018 Aug;22(4):743-751. doi: 10.1007/s10157-018-1589-8. Epub 2018 Jun 4. Review. PubMed PMID: 29869191.

Major RW, Cheung CK, Gray LJ, Brunskill NJ. Statins and Cardiovascular Primary Prevention in CKD: A Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 May 7;10(5):732-9. doi: 10.2215/CJN.07460714. Epub 2015 Apr 1. Review. PubMed PMID: 25833405; PubMed Central PMCID: PMC4422238.

NfN (2018). Richtlijn Behandeling van patiënten met diabetes mellitus en chronische nierschade stadium 3b of hoger (eGFR < 45 ml/min/1,73 m2). Link: https://www.nefro.nl/sites/www.nefro.nl/files/richlijnen/DM%20bij%20CNS%203b%20of%20hoger%2C%202018.pdf (geraadpleegd 15 februari 2019).

NHG (2018a). NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (Vierde (partiële) herziening). Link: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diabetes-mellitus-type-2-derde-herziening (geraadpleegd 15 april 2019).

NHG (2018b). NHG-standaard chronische nierschade. De Grauw W, De Leest K, Schenk P, Scherpbier-De Haan N, Tjin-A-Ton J, Tuut M, Van Balen J. Huisarts & Wetenschap 2018; 61 (april): 50-65. Link: https://www.henw.org/files/2018-04/H%26W%20magazine%20april%202018.pdf (geraadpleegd 12-04-2019).

NHG/NIV/NVvC (2019). Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Richtlijnendatabase. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cardiovasculair_risicomanagement_cvrm/samenvatting_richtlijn_cvrm.html (geraadpleegd 8 april 2019).

NIV/NHG (2018). Richtlijn diagnostiek en beleid bij volwassenen met chronische nierschade (CNS). Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronische_nierschade_cns/startpagina_-_chronische_nierschade_cns.html (geraadpleegd 15 februari 2019).

Palmer SC, Maggo JK, Campbell KL, et al. Dietary interventions for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 23;4:CD011998. doi: 10.1002/14651858.CD011998.pub2. Review. PubMed PMID: 28434208.

Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 31;(5):CD007784. doi: 10.1002/14651858.CD007784.pub2. Review. PubMed PMID: 24880031.

Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;(9):CD004289. doi: 10.1002/14651858.CD004289.pub5. Review. PubMed PMID: 24022428.

Prüfe J, Dierks ML, Bethe D, et al. Transition structures and timing of transfer from paediatric to adult-based care after kidney transplantation in Germany: a qualitative study. BMJ Open. 2017 Jun 12;7(6):e015593. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015593. PubMed PMID: 28606904; PubMed Central PMCID: PMC5734418.

Radboudumc (2019). Over het transitiespreekuur nierziekten. Link: https://www.radboudumc.nl/patientenzorg/poliklinieken/nierziekten/onze-spreekuren/transitie-spreekuur/over-de-transitiepolikliniek (geraadpleegd 12 april 2019).

Vos FE, Schollum JB, Coulter CV, et al. Assessment of markers of glycaemic control in diabetic patients with chronic kidney disease using continuous glucose monitoring. Nephrology (Carlton). 2012 Feb;17(2):182-8. doi: 10.1111/j.1440-1797.2011.01517.x.

Watson AR, Harden PN, Ferris ME, et al.; International Society of Nephrology; International Pediatric Nephrology Association. Transition from pediatric to adult renal services: a consensus statement by the International Society of Nephrology (ISN) and the International Pediatric Nephrology Association (IPNA). Kidney Int. 2011 Oct;80(7):704-7. doi: 10.1038/ki.2011.209. Epub 2011 Aug 10. PubMed PMID: 21832978.