Algemene inleiding

Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis

Psychische stoornissen kunnen volgens de criteria van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL) een legitieme grondslag vormen voor professionele hulp bij het sterven. In de WTL en jurisprudentie is het bestaan van een somatische ziekte of een terminale fase in het ziektebeloop nooit een onderscheidend criterium geweest. Levensbeëindiging op verzoek[1] is daarmee binnen het kader van de WTL ook mogelijk bij patiënten met een psychische stoornis. Wanneer vanuit het wettelijk kader somatische aandoeningen en psychische stoornissen nevengeschikt zijn als grondslag voor levensbeëindiging op verzoek, rijst de vraag of een afzonderlijke richtlijn voor patiënten met een psychische stoornis gewenst is. Dragen we niet bij aan het stigma van de psychiatrische patiënt door uitzichtloos lijden vanwege een psychische stoornis apart te zetten? Zowel in maatschappelijk opzicht als binnen de beroepsgroep bestaat consensus over het feit dat - gelet op de grotere complexiteit - extra behoedzaamheid in acht moet worden genomen wanneer de grondslag van een verzoek primair gelegen is in een psychische stoornis.

 

De Hoge Raad heeft in de zaak Chabot bepaald dat uitzonderlijk grote behoedzaamheid betracht moet worden in alle gevallen waarin het lijden niet aantoonbaar voortvloeit uit een somatische aandoening en niet enkel bestaat uit beleving van pijn en verlies van lichamelijke functies (Hoge Raad, 1994). Ook de Code of Practice van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (2015) vraagt van de arts grote behoedzaamheid indien het verzoek (in overwegende mate) voortkomt uit een psychische stoornis. Veelal gaat het in dergelijke zaken om complexe psychiatrische problematiek en is de inbreng van specifieke deskundigheid vereist. De genoemde behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en de beoordeling van mogelijk openstaande behandelopties respectievelijk andere oplossingen. Ook beroepsverenigingen staan op het standpunt dat extra behoedzaamheid op zijn plaats is bij psychische stoornissen (KNMG, 2003; NVvP, 2014).

 

De richtlijncommissie (hierna: de commissie) meent dat er steekhoudende argumenten zijn om een afzonderlijke richtlijn voor patiënten met een psychische stoornis te rechtvaardigen. De weging van de zorgvuldigheidscriteria is bij psychiatrische patiënten meer complex. De wilsbekwaamheid ter zake het vrijwillig en weloverwogen verzoek kan door de psychische stoornis al dan niet tijdelijk zijn verminderd. Het behandelperspectief is vaak moeilijker te voorspellen en in tegenstelling tot veel (terminale) somatische aandoeningen is het natuurlijk overlijden niet op korte termijn te voorzien. In tegenstelling tot levensbeëindiging bij somatische stoornissen is bij psychische stoornissen in de regel geen sprake van een stervensfase.

Het onderzoek naar een verzoek om levensbeëindiging op grond van een psychische stoornis wijkt daarom essentieel af en vergt uitdrukkelijk bijzondere aandacht vergeleken met een verzoek op grond van somatische aandoening.

 

Maatschappelijke opvattingen over levensbeëindiging in de psychiatrie

In de publieke media is in toenemende mate aandacht voor het onderwerp euthanasie. Onverbloemde televisiedocumentaires en openhartige krantenartikelen over euthanasie bij bijzondere doelgroepen als dementerende ouderen, patiënten met een psychische stoornis, ouderen met een voltooid leven of een stapeling van ouderdomsklachten geven aanleiding tot stellingname in soms verhitte debatten. Het is echter duidelijk dat in steeds bredere kring de opvatting wordt gedeeld dat onder bijzondere omstandigheden hulp bij levensbeëindiging gerechtvaardigd kan zijn ook zonder dat sprake is van een (terminale) somatische ziekte.

 

In het maatschappelijk debat over hulp bij levensbeëindiging in de psychiatrie spelen de gezichtspunten van beroepsverenigingen en belangenorganisaties een belangrijke rol. Ook binnen deze gremia is er een toenemend draagvlak voor de mogelijkheid van hulp bij levensbeëindiging op basis van een psychische stoornis, hoewel onder de beroepsgroep psychiaters verdeeldheid bestaat over dit onderwerp.

 

De artsenfederatie KNMG maakt in haar visie geen onderscheid tussen een somatische en een psychische grondslag voor het lijden: “De oorzaak van het lijden doet niet af aan de mate waarin het lijden wordt ervaren. Indien het lijden onophefbaar is, dan is het niet meer relevant of het lijden van psychische of somatische origine is” (KNMG, 2014).

 

De NVvP onderschrijft dit: “Als het leven met een psychiatrische ziekte door de patiënt als ondraaglijk lijden wordt ervaren, kan de patiënt een euthanasieverzoek (verzoek om levensbeëindiging door een arts) doen. Wanneer de psychiater (na overleg met collega’s) concludeert dat het verzoek van de patiënt vrijwillig en weloverwogen is en er inderdaad geen andere behandelmogelijkheden zijn om het lijden te verlichten, kan euthanasie een humane wijze zijn om een einde aan deze onbehandelbare, uitzichtloze en ondraaglijke situatie te maken (NVvP, 2014)”.

 

In 2011 is de Steungroep Psychiaters opgericht. Deze bestaat uit speciaal opgeleide, onafhankelijke en ervaren psychiaters die collega’s bij kunnen staan die een verzoek om hulp bij levensbeëindiging krijgen. Er bleek onder psychiaters behoefte aan collegiale steun in gevallen van patiënten met een aanhoudende doodswens. De Steungroep is te raadplegen door psychiaters, huisartsen en andere medisch specialisten die een verzoek om hulp bij levensbeëindiging krijgen van een patiënt met een psychische stoornis. En verder door geneesheer-directeuren en Raden van Bestuur van GGZ-instellingen. Vanaf 1 januari 2018 is de Steungroep Psychiaters overgegaan in het Platform Psychiatrie en Euthanasie van de NVvP.

 

Het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) heeft zich niet specifiek uitgesproken over levensbeëindiging op verzoek in de psychiatrie. Wel heeft zij in 2016 in samenwerking met de KNMG een digitaal Programma Individuele Nascholing (PIN) over levenseinde en euthanasie ontwikkeld. Daarin wordt speciale aandacht besteed aan de overwegingen bij aanvragen voor euthanasie bij dementie, psychiatrie en stapeling van ouderdomsziektes.

 

De Nederlandse Vereniging voor Vrijwillig Levenseinde (NVVE) heeft zich van oudsher sterk gemaakt voor euthanasie bij mensen met een psychische stoornis. Zij staat voor dat de reikwijdte van de WTL volledig wordt benut en stelt zich op het standpunt dat het recht op zelfbeschikking van wilsbekwame personen centraal staat bij waardig sterven. Iedereen die wilsbekwaam is, is zelf goed in staat om te besluiten of hij een einde aan zijn leven wil maken. Van belang daarbij is dat dit vrijwillig gebeurt en dat mensen in staat zijn de consequenties van hun wens te overzien, simpelweg omdat er geen weg terug is. Het is goed dat getoetst wordt of dit het geval is. Tegelijkertijd zou de NVVE graag zien dat waardig sterven inhoudt dat het overlijden plaatsvindt in een liefdevolle omgeving en, indien dat wordt gewenst, met professionele begeleiding, ongeacht of er sprake is van hulp bij zelfdoding of een euthanasie (NVVE, 2015). De NVVE constateert anno 2015 dat het bij psychiatrische aandoeningen en bij dementie ingewikkeld blijft om de euthanasiewens van een patiënt ingewilligd te krijgen.

 

De Stichting Euthanasie in de Psychiatrie (SEP) werd opgericht in april 2010 door ouders van kinderen die als gevolg van een langdurige uitzichtloze psychiatrische stoornis en na een vergeefs verzoek om euthanasie een einde aan hun leven hebben gemaakt. Het doel van SEP is 1) de doodswens van psychiatrische patiënten bespreekbaar te maken en een menswaardig sterven te bevorderen bij ondraaglijk en uitzichtloos geestelijk lijden en 2) te bewerkstelligen dat de familie wordt betrokken bij de behandeling van psychiatrische patiënten in het algemeen en bij het euthanasieproces in het bijzonder (www.euthanasieindepsychiatrie.nl).

 

Ook een vereniging als Ypsilon spreekt zich uit over dit onderwerp. Zij is van mening dat mensen ook geestelijk ondraaglijk kunnen lijden en dat evenals in de somatische zorg, cliënten in de psychiatrie serieus genomen moeten worden in hun doodswens (www.ypsilon.org).

 

In Nederland gaan de laatste jaren stemmen op om naast hulp bij levensbeëindiging door een arts het sterven in eigen regie meer aandacht te geven (Chabot, 2001, 2007, 2009; Hagens, 2014). Auto-euthanasie (of zelfeuthanasie) gaat uit van het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt, die in het verlangen naar een humane dood het tijdstip en de methode van sterven zelf bepaalt, bij voorkeur in overleg met en bijzijn van familie en naasten, maar zonder hulp van een arts. De commissie onderschrijft in deze kwestie de stellingname van de KNMG. De KNMG heeft in haar Standpunt: De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde twee eigen regie methoden genoemd waarnaar een arts kan verwijzen als naar zijn mening niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseisen (KNMG, 2011). Bewust versterven door te stoppen met eten en drinken, ondersteund door goede palliatieve zorg, kan tot een waardig levenseinde leiden. Bij de medicijnmethode gebruikt een patiënt (een combinatie van) verzamelde medicijnen om humaan te sterven, bijvoorbeeld door deze op te sparen of via internet te bestellen.

 

De KNMG stelt dat het voor artsen en anderen niet strafbaar is om informatie te verstrekken over zelfdoding. Artsen kunnen dan ook, zonder dat zij strafbaar zijn, patiënten wijzen op informatie op internet, of publicaties die in de boekhandel te koop zijn (uitlenen) en daarover met de patiënt gesprekken te voeren. Het aanzetten tot zelfdoding is strafbaar, maar ook het geven van advies dat het karakter heeft van een instructie, het geven van instructies of opdrachten, handelingen uit te voeren of de regie over te nemen om hulp bij zelfdoding te verlenen. Over waar precies het overgangspunt ligt tussen ‘informeren’ en ‘aanzetten’ bestaat inmiddels de nodige jurisprudentie. Hieruit kan geconcludeerd worden dat ‘aanzetten’ verder gaat dan de zakelijke verschaffing van informatie over de mogelijkheden van zelfdoding en de daaraan verbonden risico’s. Het bieden van morele steun door aanwezig te zijn bij een zelfdoding is niet strafbaar. De KNMG acht dit echter onverstandig, omdat de arts zich verplicht kan voelen de grenzen van het bieden van morele steun te overschrijden als gevolg van onvoorziene omstandigheden, zoals het mislukken van de zelfdoding (KNMG, 2011).

 

De commissie heeft na rijp beraad besloten de autonome route naar een zelfgekozen humane dood niet uitgebreid te bespreken, aangezien zij buiten het bestek van deze richtlijn valt. De richtlijn is per slot gericht op het verlenen van hulp bij levensbeëindiging in de zin van de WTL door artsen (dokterseuthanasie), niet op het sterven in eigen regie door patiënten (zelfeuthanasie) en de mogelijke rol van de arts daarbij. Zij verwijst hiervoor naar het reeds genoemde standpunt van de KNMG (2011). Patiënten die auto-euthanasie overwegen en hun naasten kunnen voor informatie, advies en ondersteuning terecht bij meerdere landelijke verenigingen die op dit vlak actief zijn, zoals de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie (www.nvve.nl) en stichting de Einder (www.deeinder.nl).

 

De praktijk van levensbeëindiging op verzoek in de Nederlandse psychiatrie

Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis neemt getalsmatig toe, maar blijft uitzonderlijk..

 

Van het daadwerkelijk aantal levensbeëindigingen op verzoek is ongeveer 1% gebaseerd op een psychische stoornis. Het aantal ingewilligde verzoeken blijft daarmee beperkt, in vergelijking met zowel het jaarlijkse aantal suïcides, als het totaal aantal meldingen van euthanasie en hulp bij zelfdoding (tabel 1). Van 2011 tot 2016 is het aantal meldingen van levensbeëindigend handelen op basis van een psychiatrische grondslag wel sterk toegenomen, van 13 naar 60 meldingen. Van deze 60 meldingen in 2016 was in 28 gevallen de meldend arts een psychiater, in 20 gevallen een huisarts, in 1 geval een specialist ouderengeneeskunde en in 11 gevallen een andere arts.

 

Tabel 1 Aantal verzoeken om levensbeëindiging en aandeel Stichting Levenseindekliniek

Jaar	Aantal meldingen landelijk (gemeld bij RTE’s)			Aandeel Stichting Levenseindekliniek
	Totaal # meldingen euthanasie	Grondslag psychiatrie	Grondslag dementie	Totaal # verzoeken	# verzoeken grondslag psychiatrie	# uitgevoerd grondslag psychiatrie	# Suïcides
2016	6091	60	141	1796	498	46	1894
2015	5516	56	109	1234	365	36	1871
2014	5306	41	81	1035	232	17	1839
2013	4829	42	97	749	134	9	1854
2012	4188	14	42				1753
2011	3695	13	49				1647
2010	3136	2	25				1600
2009	2636	0	12				1525
2008	2331	2	?				1435

Bron: jaarverslagen RTE’s en CBS. SLK: Stichting Levenseindekliniek

 

In maart 2012 opende de Levenseindekliniek haar deuren (www.levenseindekliniek.nl). Deze organisatie heeft als doelstelling het binnen wettelijke kaders bieden van zorg aan mensen met een weloverwogen en vrijwillige doodswens die hun verzoek om levensbeëindiging bij de eigen arts niet gehonoreerd zien. Meer en meer ontwikkelt zij zich als een expertisecentrum dat artsen informeert, adviseert en ondersteunt in bijzondere verzoeken tot levensbeëindiging. De Levenseindekliniek richt zich op complexe euthanasieverzoeken van patiënten die niet op afzienbare termijn zullen overlijden. De Levenseindekliniek heeft een stijgend aantal aanmeldingen, van 1035 in 2014 tot 1796 in 2016. Al vanaf de oprichting is één op de drie hulpvragers een patiënt met een psychische stoornis. Het aantal gehonoreerde verzoeken op basis van psychische stoornissen stijgt geleidelijk: van 9 (7%) in 2013 naar 46 (9%) in 2016 (Jaarverslag SLK, 2016). In 2016 werden 46 van de in totaal 60 levensbeëindigingen op psychiatrische grondslag uitgevoerd door een arts verbonden aan de Levenseindekliniek. Het relatieve aandeel van de Levenseindekliniek in de uitvoering van levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis neemt daarmee opvallend toe: van 21% in 2013, naar 41% in 2014 naar 77% procent in 2016. De commissie acht het een onwenselijke ontwikkeling dat in het geval van psychiatrisch lijden er een stijgend percentage uitvoeringen door de Levenseindekliniek en daarmee een dalend percentage uitvoeringen door andere artsen geconstateerd wordt (zie de module ‘Implementatie levenbeëindiging op verzoek’). In 2014 werd één casus door de RTE als onzorgvuldig beoordeeld omdat aanvullend psychiatrisch onderzoek ontbrak. Hierop heeft de Levenseindekliniek haar protocollen aangepast, zodat altijd een psychiater betrokken is bij de beoordeling.

 

Wat is het profiel van de patiëntengroep met een psychische stoornis aan wie uiteindelijk levensbeëindiging op verzoek wordt verleend? In 2016 publiceerden drie Amerikaanse psychiaters over onderzoek naar physician assisted suicide in de Nederlandse psychiatrie (Kim, 2016). Op basis van de gepubliceerde rapporten van de RTE’s schetsen de onderzoekers een beeld van de praktijk in Nederland. Zij onderzochten 66 van de 69 meldingen van levensbeëindiging op psychiatrische grondslag in de periode 2011 tot 2014. De meeste patiënten waren vrouw (70%) en op gevorderde leeftijd (76% ouder dan 50 jaar). De onderzoekers concluderen dat patiënten met een psychische stoornis die overlijden door physician assisted suicide vaak meerdere chronische stoornissen hebben. Bij ruim de helft van de patiënten was de hoofddiagnose een depressie, de meerderheid had 2 tot 4 comorbide psychiatrische diagnoses (inclusief persoonlijkheidsproblematiek bij de helft van de patiënten) en somatische aandoeningen. De problematiek was chronisch (bij 25% meer dan 30 jaar), met suïcidepogingen en klinische opnames in de voorgeschiedenis. Van de artsen die de levensbeëindiging uitvoerden was 41% psychiater. De levensbeëindiging werd bij 18 patiënten (27%) uitgevoerd door een voor hen nieuwe arts, merendeels van de Levenseindekliniek. Consultatie van collega artsen was intensief, maar bij 7 meldingen heeft er geen onafhankelijke psychiatrische beoordeling plaatsgevonden en in 16 gevallen bestond er verschil van mening tussen de geraadpleegde consulenten. Recent hebben Kurniawan en van der Zwaard (2018) een replicatie van dit onderzoek uitgevoerd op basis van 103 vignetten van casussen die de RTE van 2012 tot en met 2016 op hun website publiceerden en waarbij psychisch lijden de voornaamste reden was voor de inwilliging van het euthanasieverzoek. Ook zij komen tot de conclusie dat het voornamelijk vrouwen betreft van middelbare leeftijd of ouder met overwegend internaliserende stoornissen, met veel somatische comorbiditeit en een lange behandelgeschiedenis. Het was niet goed mogelijk om aan de hand van de casussen vast te stellen of er in alle gevallen sprake was van medisch uitzichtloos lijden en of er dus nog een redelijk behandel- en toekomstperspectief was geweest. De onderzoekers stellen de vraag of ondraaglijk lijden dat gevormd wordt door eenzaamheid en afhankelijkheid ruimte biedt voor verdere palliatie. Ook in dit onderzoek is de toenemende rol van de Levenseindekliniek opvallend (Kurniawan en van der Zwaard, 2018).

 

Opdracht tot herziening van de richtlijn

De NVvP heeft in 2014 besloten om de richtlijn Omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis (NVvP, 2009) te herzien. De tweede herziene versie van deze richtlijn was inhoudelijk toe aan een revisie[2] en was nog niet opgesteld volgens de kwaliteitseisen vanuit Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

 

De opdracht van de NVvP aan de commissie omvatte concreet vier onderdelen:

1) Herziening van bestaande richtlijn, door de teksten aan te passen aan recente relevante literatuur, maatschappelijke ontwikkelingen en de zich ontwikkelende praktijk

Mede door de vorige richtlijn uit 2009 heeft de praktijk van levensbeëindiging op verzoek in de psychiatrie zich verder ontwikkeld, zowel inhoudelijk als getalsmatig. Volgens het tweede evaluatierapport over de WTL uit 2012 heeft de aanvankelijke terughoudendheid van artsen om euthanasie of hulp bij zelfdoding te verlenen bij psychiatrisch patiënten plaats gemaakt voor een wat ruimere visie (ZonMw, 2012). In de derde evaluatie van de WTL uit 2017 wordt echter een toenemende terughoudendheid onder psychiaters geconstateerd. Hoewel het aantal (uitgevoerde) verzoeken is toegenomen, zijn psychiaters terughoudender geworden ten aanzien van levensbeëindiging op verzoek bij psychiatrische patiënten. In 1995 vond 53% het ondenkbaar om ooit hulp bij zelfdoding uit te voeren, in 2016 was dit toegenomen naar 63% (ZonMw, 2017). Maatschappelijke ontwikkelingen zoals de oprichting van de Levenseindekliniek, het Platform Psychiatrie en Euthanasie, de Stichting Euthanasie in de Psychiatrie, het groeiend aantal psychiaters met een SCEN opleiding en ook nieuwe jurisprudentie en genoemd evaluatieonderzoek over de WTL maken actualisering van de richtlijn noodzakelijk.

 

2) Verbreding van de reikwijdte van de richtlijn voor psychiaters naar andere artsen

Verzoeken om levensbeëindiging van patiënten met een psychische stoornis kunnen bij verschillende artsen neergelegd worden: psychiaters en huisartsen, maar ook specialisten ouderengeneeskunde, klinisch geriaters, verslavingsartsen en andere medisch specialisten. Daarnaast kan de setting waarin de arts werkt verschillen: van een eenmanspraktijk tot een groepspraktijk, van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) tot een geïntegreerde GGZ-instelling, van een verblijfs- tot een woonsetting. De Minister van VWS stelt dat de richtlijn ook houvast moet bieden aan huisartsen en andere medisch specialisten (Ministerie VWS, augustus 2014). De huidige richtlijn is van toepassing op alle artsen die geconfronteerd worden met een verzoek om levensbeëindiging van patiënten met een psychische stoornis, ongeacht hun medisch specialisme of werkomgeving. Wanneer sprake is van een psychische stoornis als grondslag voor het verzoek, gelden de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

De verbreding betreft volgens de commissie ook andere hulpverleners die betrokken zijn bij de patiënt. In de GGZ zijn meerdere disciplines betrokken bij de behandeling van patiënten en de commissie pleit ervoor om ook bij verzoeken om levensbeëindiging een multidisciplinaire benadering te kiezen. Volgens de WTL is de arts bij verzoeken om levensbeëindiging zowel behandelaar, toetser, beslisser en uitvoerder. Het is bij deze zware taak aan te bevelen om andere deskundigen in het proces te betrekken en te raadplegen, zoals psychologen, verpleegkundigen, geestelijk verzorgers, maatschappelijk werkers en (familie)ervaringsdeskundigen. Zeker waar het gaat om complexe situaties, waarin existentiële, relationele, maatschappelijke en religieuze of spirituele dimensies een rol spelen (Rikmenspoel, 2016). Maar ook vanwege de signalerende rol die deze hulpverleners vaak hebben ten aanzien van de doodswens en hulpvraag van de patiënt. De richtlijn dient daarom ook houvast te bieden aan andere hulpverleners in deze multidisciplinaire context.

 

3) Versteviging van de rol en positie van familie en naasten in het proces

Familie en naasten nemen in toenemende mate een belangrijke positie in bij de behandeling van patiënten met psychische problematiek. Zij vervullen meerdere rollen in de zorg voor een patiënt: familielid of partner, mantelzorger en begeleider, vertegenwoordiger, verstrekker van informatie, en in geval van levensbeëindiging op verzoek ook de rol van rouwende nabestaande met soms een eigen hulpvraag. De stichting Ypsilon en MIND (voorheen LPGGZ) hebben de waarde van de inbreng van familie en naasten op de agenda gezet. Deze inbreng is vooral bij verzoeken om levensbeëindiging van groot belang. De Stichting Euthanasie in de Psychiatrie heeft aandacht gevraagd voor de traumatische gevolgen die een eenzame en vaak gruwelijke suïcide kan hebben voor de nabestaanden. Het doel van deze stichting is de doodswens van patiënten met een psychiatrische aandoening bespreekbaar te maken en een menswaardig sterven te bevorderen bij ondraaglijk en uitzichtloos geestelijk lijden. Tevens wil de stichting bewerkstelligen dat de familie wordt betrokken bij de behandeling van patiënten met een psychiatrische aandoening in het algemeen en bij het euthanasieproces in het bijzonder. Dit alles is voor de NVvP aanleiding geweest om bij de herziening van de richtlijn expliciet aandacht te vragen voor (het betrekken van) de positie en opvattingen van familie en naasten in het gehele proces van besluitvorming, uitvoering en nazorg.

 

4) Heroverweging van de titel van de richtlijn

 In de opdrachtformulering is de commissie de vraag voorgelegd of in de titel van de richtlijn het begrip hulp bij zelfdoding of euthanasie passender is. In Nederland staat het begrip euthanasie voor ‘opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene op diens uitdrukkelijke verzoek’ (ZonMw, 2017). Deze omschrijving wordt ook in het Wetboek van Strafrecht (artikel 293) gebruikt. Van hulp bij zelfdoding is sprake bij het ‘opzettelijk voorschrijven of verstrekken van middelen waarmee de betrokkene zelf het leven kan beëindigen’ (ZonMw, 2017). Het gaat hier dus om twee varianten in de uitvoering van de stervenshulp, met een meer actieve rol voor de arts (per infuus toedienen van de euthanatica) of een meer actieve rol voor de patiënt (innemen van een drankje met euthanatica). Soms start de uitvoering als hulp bij zelfdoding, maar is actief ingrijpen van de arts om het sterven te bespoedigen alsnog nodig, zodat er uiteindelijk sprake is van euthanasie. Tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding wordt in zoverre geen onderscheid gemaakt dat artsen dezelfde zorgvuldigheidseisen in acht moeten nemen. In psychologisch opzicht kan door de arts de uitvoering van euthanasie als een ingrijpender handeling worden ervaren dan hulp bij zelfdoding. Het bredere begrip ‘levensbeëindiging op verzoek’ is op te vatten als euthanasie en/of hulp bij zelfdoding (ZonMw, 2017). Hoewel de termen euthanasie(verzoek) en hulp bij zelfdoding inmiddels gangbare begrippen zijn geworden, heeft de commissie in de tekst en de titel van de richtlijn uiteindelijk gekozen voor het overkoepelende begrip: verzoek om levensbeëindiging. Dit begrip sluit bovendien goed aan bij de terminologie uit de WTL.

 

Opbouw van de richtlijn

De richtlijn is opgebouwd volgens de stappen die patiënt en arts samen doorlopen in het traject van een verzoek om levensbeëindiging. De commissie onderscheidt hier 4 opeenvolgende fasen:

1. Verzoekfase: in deze fase bespreekt en exploreert de arts het verzoek tot levensbeëindiging met de patiënt en bij voorkeur familie en naasten. Aan het eind van deze fase besluit de arts het verzoek om levensbeëindiging al dan niet nader te beoordelen.
2. Beoordelingsfase: in deze fase onderzoekt de arts of aan alle wettelijke zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Een second opinion door een onafhankelijk psychiater met specifieke deskundigheid over de stoornis van de patiënt is hierbij voorgeschreven. Het betrekken van familie en naasten en bij de patiënt betrokken hulpverleners is sterk aanbevolen. De arts dient zelf tot de overtuiging te komen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, ondraaglijk en uitzichtloos lijden, begrip van de situatie en de vooruitzichten bij de patiënt en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Aan het eind van deze fase zet de arts al dan niet de onafhankelijke consultatie in werking.
3. Consultatiefase: in deze fase vindt de consultatie door een onafhankelijke consulent plaats, bij voorkeur een psychiater met SCEN opleiding of onder speciale voorwaarden een reguliere SCEN arts. Deze beoordeelt of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan. Aan het eind van deze fase besluit de arts al dan niet tot uitvoering over te gaan.
4. Uitvoeringsfase: in deze fase vindt de uitvoering van het verzoek tot levensbeëindiging plaats, evenals de melding en verslaglegging aan de RTE, nazorg aan familie en naasten, en evaluatie.

 

In Figuur 1 zijn deze vier achtereenvolgende fasen in het traject schematisch weergegeven.

 

Figuur 1 Stroomschema Beoordeling verzoek om hulp bij levensbeëindiging

 

De commissie beveelt aan het traject in deze volgorde te doorlopen, zodat het schema een houvast kan bieden aan de arts en patiënt waar zij zich in het traject bevinden. De commissie wil met deze structurering echter geen dwingende volgorde opleggen en beseft dat terugkeer naar een eerdere fase soms wenselijk of noodzakelijk is. In elke fase kunnen arts en patiënt besluiten het traject al dan niet voort te zetten.

 

Literatuur

Adviescommissie Voltooid Leven. Voltooid leven. Over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten. Den Haag: Adviescommissie Voltooid Leven. 2016.

Chabot B. Sterfwerk. De dramaturgie van zelfdoding in eigen kring. Nijmegen: SUN. 2001.

Chabot B. Auto-euthanasie. Verborgen stervenswegen in gesprek met naasten. Amsterdam: Bert Bakker. 2007

Chabot B. A survey of self-directed dying attended by proxies in the Dutch population. Social Science & Medicine 2009;68:1745-51.

Hagens M, Pasman HRW, Onwuteaka-Philipsen BD. Cross-sectional research into counseling for non-physician assisted suicide: who asks for it and what happens? BMC Health Services Research 2014;14(1):1.

Hoge Raad. Het Chabot-arrest NJ. 1994;656.

Kim SYH, De Vries RG, Peteet JR. Euthanasia and assisted suicide of patients with psychiatric disorders in the Netherlands 2011 to 2014. JAMA Psychiatry 2016;73(4):362-368.

KNMG. Standpunt Federatiebestuur KNMG inzake euthanasie 2003 (VI.07). Utrecht: KNMG. 2003.

KNMG. Richtlijn euthanasie bij een verlaagd bewustzijn. Utrecht. KNMG (www.knmg.nl). 2010.

KNMG. Euthanasie bij patiënten met een psychiatrische aandoening. KNMG factsheet februari 2014. Via https://www.nvvp.net/stream/factsheet-knmg-euthanasie-en-psychiatrie-feb-2014

KNMG. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. Utrecht: KNMG. 2011.

Kurniawan C, van den Zwaard R. Eigen psychiater steeds minder betrokken bij euthanasie. Onderzoeksresultaten over periode 2012-2016 roepen vragen op. Medisch Contact 2018 (in press)

Levenseindekliniek. Jaarverslag 2015. Den Haag: Levenseindekliniek. 2016.

Ministerie van VWS. Commissiebrief inzake rondetafelgesprek over euthanasie en psychiatrie. Den Haag: VWS. 2014.

Ministerie van VWS, Ministerie Veiligheid en Justitie, KNMG. Handreiking schriftelijk euthanasieverzoek. Artsenversie. Den Haag: Ministerie van VWS. (www.rijksoverheid.nl). 2015.

NVK. Standpunt NVK Levensbeëindiging kinderen 1-12 jaar: een pleidooi voor onderzoek. Utrecht. NVK. 2015.

NVVE. Waardig Sterven Een strategische verkenning van het recht op zelfbeschikking bij het zelfgekozen levenseinde en een voorzet voor een agenda voor de toekomst. Amsterdam. NVVE. 2015.

NVvP. Richtlijn omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis. Utrecht. NVvP/De Tijdstroom. 2009.

NVvP. Standpunt Euthanasie in de psychiatrie. Utrecht: NVvP. (www.nvvp.net). 2014.

Rikmenspoel M. Behandel euthanasieverzoek multidisciplinair. Medisch Contact 2016;37: 38-39.

Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (2015). Code of Practice. Den Haag. RTE’s. 2015.

Van Helden J. Verzoeken om hulp bij zelfdoding in de psychiatrie. Voordracht Voorjaarscongres NVvP. 2010.

ZonMw. Tweede evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Programma Evaluatie Regelgeving. Den Haag. ZonMw. Via www.zonmw.nl. 2012.

ZonMw. Derde evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Den Haag: ZonMw. Via www.zonmw.nl. 2017.