Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Op 1 januari 2015 waren er 1,1 miljoen mensen bij de huisarts gediagnosticeerd met diabetes (puntprevalentie; https://www.volksgezondheidenzorg.info). In de loop van 2015 werd bij 60.500 de diagnose diabetes gesteld. Van de mensen met diabetes heeft ongeveer 90% type 2 diabetes. Rekening houdend met de groei en vergrijzing van de Nederlandse bevolking, zal de prevalentie van diabetes in de periode 2011 tot 2030 naar verwachting verder stijgen, met 34% voor mannen en 32% voor vrouwen. De invloed van epidemiologische ontwikkelingen (bijvoorbeeld trend in overgewicht) is hierbij niet meegenomen.

Naar schatting wordt 85% van alle personen met type 2 diabetes in de eerste lijn behandeld (Rapport transparante ketenzorg 2015; Ineen 2016). Bij toepassing van het stappenplan van de huidige NHG-Standaard (NHG 2013) bereikt ruim 80% van deze personen een voor hun specifieke omstandigheden adequate glucoseregulatie. Mensen met type 2 diabetes en een meer complexe zorgvraag worden doorverwezen naar de tweede lijn. Bij een deel van deze zorgvraag is er sprake van de noodzaak om tot een betere glucoseregulatie te komen, omdat bij het gebruik van het stappenplan van de NHG-standaard diabetes mellitus type 2 niet wordt uitgekomen op een voldoende glucoseregulatie. Voor deze personen is een meer individueel toegesneden behandeling noodzakelijk, waarbij het van groot belang is dat de expertise daarvoor in de tweede lijn wordt bevorderd. Daarnaast zijn er bij de behandeling van verhoogde glucosewaarden bij mensen met type 2 diabetes nieuwe vormen van glucoseverlagende medicatie, die (nog) geen onderdeel uitmaken van het stappenplan van de eerste lijn en waarover tot nu toe ook binnen de tweede lijn geen duidelijke en gestructureerde adviezen zijn ontwikkeld. Op dit moment is de organisatie van zorg voor complexe patiënten met type 2 diabetes in de tweede lijn niet beschreven. Om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van zorg voor deze patiënten geborgd is, is het van belang hierover afspraken te maken.

De betrokkenheid van meerdere beroepsgroepen in eerste en tweede lijn en de toename in het aantal behandelmogelijkheden versterkt de noodzaak van een consistent, helder, toekomstbestendig en gecoördineerd beleid voor de patiënt met type 2 diabetes en een complexe zorgvraag.

In de voorbereidende fase zijn de volgende knelpunten geprioriteerd:

Wat is de optimale farmacotherapie voor volwassen personen met DM type 2?

Patiënten die met metformine +/- SU worden behandeld

F.1. Toevoegen (basaal) insuline of GLP-1 receptor agonist?

Patiënten die met metformine +/- SU en basaal insuline worden behandeld

F.2. Toevoegen DPP-4-remmer of kortwerkend (of over op mix) insuline?
F.3. Toevoegen SGLT-2-remmer of kortwerkend (of over op mix) insuline?

F.4. Toevoegen GLP-1 receptor agonist of kortwerkend (of over op mix) insuline?

Patiënten die met basaal-bolus insulineschema worden behandeld (maar halen streefwaarde niet of hebben bijwerkingen, met name hypo/gewichtstoename)

F.5. Toevoegen van SGLT-2-remmer?

F.6. Toevoegen van GLP-1 receptor agonist?

Aan welke randvoorwaarden moet worden voldaan?

R.1. Hoe moet het doorverwijs- en terugverwijsbeleid tussen eerstelijn en tweedelijn worden vormgegeven?

R.2. Wat is de optimale workup bij patiënten die naar de tweede lijn (internist) zijn verwezen?

R.3. Hoe kan de adviesfunctie (consultatie) richting eerste lijn het beste worden vormgegeven?

R.4. Hoe kan zorg op maat optimaal worden vormgegeven?

R.5. Wat is het optimale beleid ten aanzien van toekomstige nieuwe middelen of interventies (toekomstbestendigheid)?

R.6. Hoe kan een gecoördineerd beleid (eerste, anderhalve, tweede, derde lijn) het beste vorm worden gegeven [inclusief stappenplan en met aandacht voor medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling, lifestyle interventies en specifieke subgroepen]?

R.7. Wat is het optimale beleid ten aanzien van patiënteducatie / informatie [ter bevordering van patiënt empowerment, compliance en zelfmanagement]?

Bij de uiteindelijke uitwerking van de module Randvoorwaarden is het knelpunt R4 verwerkt in R1 tot 3, en knelpunt R6 is gecombineerd met R7 in de submodule patiënteducatie, zelfmanagement en leefstijl. Knelpunt R5 is niet uitgewerkt en vormt een aandachtspunt bij een toekomstige update.

Doel van de richtlijn

Het doel is om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen voor de behandeling van verhoogde glucosewaarden bij volwassen personen met DM type 2 die van de eerste naar de tweedelijnszorg verwezen worden. De richtlijn zal worden toegevoegd aan de netwerkrichtlijn diabetes (NIV 2017, in ontwikkeling), die nauw aansluit bij de integrale Diabetes Mellitus richtlijn (NIV, 2014).

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse zorgpraktijk bij personen met type 2 diabetes en een complexe zorgvraag. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiënten perspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daarvoor zijn duidelijke verwijscriteria van eerste naar tweede lijn (en vice versa) noodzakelijk en adviezen voor een optimale organisatie van zorg. Doel van de richtlijn is met name ook om gestructureerde evidence-based adviezen en stappenplannen te ontwikkelen voor de nieuwe vormen van glucose verlagende medicatie. Behandeladviezen in de huidige richtlijn zullen zich weliswaar beperken tot adviezen die betrekking hebben op glucoseregulatie, maar hierbij zal wel worden aangegeven hoe deze adviezen passen in het totale beleid. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn is bedoeld voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 bij volwassen personen in de tweede lijn:

mensen met type 2 diabetes die -in de breedste zin van de betekenis- niet te reguleren zijn binnen de eerstelijns diabeteszorg (NHG-Standaard):
1. die het streef-HbA1c niet bereiken ondanks maximale therapie door de huisarts; bij sterk wisselende glucosewaarden; bij symptomatische hyperglykemie;
2. die moeten worden overgezet op een intensief (meer dan 2x daags) insulineschema, als daarmee onvoldoende ervaring is in de huisartsenpraktijk;
3. die baat zouden kunnen hebben bij behandeling met een insulinepomp (CSII);
4. die te maken krijgen met ernstige hypoglykemieën en/of recidiverende niet-ernstige hypoglykemieën;
5. met compliance problematiek;
6. met (te) sterke gewichtstoename (op medicatie);
7. met bijwerkingen bij gebruik medicatie uit de NHG-standaard.
mensen met type 2 diabetes die door complexe problematiek veelal moeten worden (mede)behandeld in de tweede lijn (al dan niet tijdelijk):
1. met type 2 diabetes de novo met zeer hoog HbA1c en/of klinische verschijnselen (hyperglykemie, afvallen, polyurie, polydipsie);
2. met comorbiditeit of secundaire complicaties:
  1. ernstige insulineresistentie en/of morbide obesitas (met name BMI>35 kg/m²);
  2. waarbij farmacodynamiek en/of -kinetiek gestoord is: onder andere bij (ernstige) lever- of nierfunctiestoornissen of ernstig hartfalen;
  3. progressieve of persisterende microalbuminurie ondanks optimale therapie
  4. bij vroegtijdige proliferatieve retinopathie;
  5. diabetische voetproblematiek, al dan niet in combinatie met perifeer vaatlijden.
3. met bijzondere omstandigheden:
  1. personen met type 2 diabetes in vruchtbare leeftijd en actuele zwangerschapswens;
  2. personen met diabetes zonder overgewicht (BMI ≤25), wanneer mogelijk sprake kan zijn van een ander type diabetes (bijvoorbeeld type 1 diabetes of MODY).
4. die kwetsbaar zijn en met (te verwachten) problemen met de glucoseregulatie door of in combinatie met:
  1. (verworven) cognitieve dysfunctie;
  2. psychiatrische problemen;
  3. andere ernstige comorbiditeit zoals maligniteiten of de behandeling daarvan, zoals chemotherapie.
5. die worden behandeld met bepaalde comedicatie, die (ernstige) glucoseregulatieproblemen kunnen veroorzaken, zoals:
  1. steroïden, antipsychotica, immunosuppressie, chemotherapie.
mensen met type 2 diabetes waarvoor de huisarts de patiënt voor een specifieke hulpvraag verwijst naar of alleen advies inwint bij de internist (de behandeling wordt in principe gecontinueerd binnen eerstelijns diabeteszorg):
1. voor het instellen en/of veranderen van insulineschema;
2. met vraag over behandelmogelijkheid met een van de nieuw ter beschikking gekomen glucoseverlagende medicamenten;
3. voor behandeladvies ten aanzien van glucoseregulatieproblematiek bij kwetsbare ouderen met een complexe zorgvraag, patiënten met cognitieve dysfunctie of patiënten die worden behandeld met glucoseregulatieverstorende comedicatie.

De richtlijn richt zich uitsluitend op volwassen personen met DM type 2, en niet op personen met DM type 1, zwangerschapsdiabetes, andere vormen van diabetes, of personen waarbij onduidelijkheid is over de diagnose diabetes. Tot de doelgroep behoren ook vrouwen met type 2 diabetes en een actuele kinderwens, maar niet zwangere vrouwen met type 2 diabetes (dit onderwerp wordt in een aparte subrichtlijn Zwangerschap van de netwerkrichtlijn behandeld). Behandeladviezen in de huidige richtlijn zullen zich beperken tot adviezen die betrekking hebben op glucoseregulatie. De commissie is zich ervan bewust dat deze adviezen niet los kunnen worden gezien van adviezen op het gebied van bloeddrukregulatie, cholesterolverlaging en leefstijladviezen ten aanzien van roken, dieet en beperken en behandelen van overgewicht. Voor zover aanwezig, zal hiervoor worden verwezen naar bestaande richtlijnen, zoals de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (NHG 2012; momenteel in herziening). Het succes van behandeling hangt uiteindelijk af van het totaalbeleid.

De belangrijkste patiënt-relevante uitkomstmaten zijn glykemische controle (HbA1c), cardiovasculair risico (bloeddruk; lipiden), diabetes-gerelateerde complicaties (mortaliteit; microvasculaire en macrovasculaire complicaties [HVZ, retinopathie, nefropathie, voetcomplicaties, erectiele disfunctie]), adverse events (drop-outs, drop-outs als gevolg van adverse events, misselijkheid), hypoglykemieën (totaal, ernstig, nachtelijk), verandering in lichaamsgewicht, patiënttevredenheid, kwaliteit van leven (QoL), en kosten (-effectiviteit).

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg en patiëntvoorlichting voor personen met type 2 diabetes en een complexe zorgvraag: onder andere internisten, huisartsen, specialisten ouderen geneeskunde, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, (ziekenhuis-) apothekers, alsmede zij die hiervoor in opleiding zijn en de physician assistants op dit gebied. De richtlijn is met name bedoeld voor mensen met diabetes mellitus type 2 en hun behandelaars in de tweede lijn.

Literatuur

Ineen. Transparante ketenzorg rapportage 2015 zorggroepen. Diabetes mellitus, VRM, COPD en Astma. Utrecht: InEen. 2016. Link: https://ineen.nl/programmas/informatiebeleid/jaarrapportages-benchmark-ketenzorg/ (geraadpleegd mei 2017).

NHG. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening). Huisarts Wet. 2012;55(1):14-28. Link: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/cardiovasculair-risicomanagement [geraadpleegd 13 februari 2017].

NHG. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, Van de Laar FA, Bilo HJ, Holleman F, Burgers JS, Wiersma Tj, Janssen PGH. Huisarts Wet. 2013;56(10):512-525. [in herziening 2017].

NICE. National Institute for Health and Care Excellence. NICE guidelines [NG28]. Type 2 diabetes in adults: management. 2015. Link: https://www.nice.org.uk/guidance/ng28.

NIV. Diabetes mellitus. 2014. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_mellitus/diabetes_mellitus_-_startpagina.html.

NIV. Netwerkrichtlijn Diabetes. 2017. [in ontwikkeling].

RIVM. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 2007. Links: http://www.nationaalkompas.nl (https://www.volksgezondheidenzorg.info/).