Implementatietabel

(Sub)aanbeveling

Sterkte van de aanbeveling

Bewijskracht per uitkomstmaat

Verkeerslicht per (sub)aanbeveling

Aanbeveling 1

(module Behandeling van uveitis bij kinderen):

Verwijs alle kinderen met uveitis (zowel infectieus als niet-infectieus) voor analyse van onderliggende systeemziekte naar de kinderreumatoloog of kinderarts.

Laat alle kinderen met uveitis ten minste één keer beoordeeld worden door een oogarts met expertise in een tertiair centrum.

Overschrijd niet de dosering van 3 keer per dag en de duur van 3 maanden vanwege het risico op het ontwikkelen van cataract en glaucoom. Bij kinderen jonger dan 8 jaar liggen de maximale duur en dosering waarschijnlijk nog lager.

Verwijs alle kinderen met uveitis die vallen onder 1 of meer van onderstaande 4 criteria, direct bij presentatie naar een multidisciplinair team bestaande uit uveitisspecialist en kinderreumatoloog (in een academisch centrum of oogziekenhuis Rotterdam) voor diagnostiek van uveitis en het opstarten van systemische behandeling.

Start (door het multidisciplinaire team) bij niet-infectieuze uveitis bij voorkeur direct na diagnose met systemische immunosuppressieve therapie indien er sprake is van 1 of meer van de volgende 4 criteria:

• Zeer actieve uveitis ≥ 2+ cellen in de VOK
• Aanwezigheid van complicaties van de uveitis zoals cataract, glaucoom, synechiae posterior, cystoïd macula oedeem of papillitis.
• Geen inactiviteit van uveitis ondanks de maximale dosering en duur van behandeling met topicale steroïden. (zie bovenstaande)
• De topicale corticosteroïden na 3 maanden niet kunnen worden afgebouwd en gestopt

Besteed aandacht aan eventuele psychosociale ondersteuning, zie hiervoor de kwaliteitsstandaard psychosociale zorg bij somatische aandoeningen.

X Sterk (doe/ gebruik) /

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H  □ M  □ L  □ VL     x NG

Range bewijskracht van alle uitkomstmaten

□ H  □ M  □ L  □ VL     x NG

OF

□ voor de (sub)uitgangsvraag is geen systematische literatuur analyse uitgevoerd

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

x LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 2

(module Behandeling van uveitis bij kinderen):

Behandeling niet-infectieuze uveitis

Behandel kinderen met niet-infectieuze uveitis alleen kortdurend direct na diagnose met topicale corticosteroïden en kortwerkende mydriatica (tropicamide en fenylefrine 2,5%).

Streef hierbij naar gehele inactiviteit (dat wil zeggen geen cellen in voorste oogkamer, echter, opalescentie [Tyndall] mag wel).

Hierbij is methotrexaat 10-15 mg/m² per week (oraal of subcutaan) het eerste middel van keuze bij JIA-uveitis en niet-infectieuze chronische anterieure uveitis. Bij overige vormen van uveitis hangt de keuze van medicatie af van de onderliggende systeemziekte.

Geadviseerd wordt om systemische medicatie pas af te bouwen of te stoppen als de uveitis 2 jaar in inactief is.

Voeg een TNF-alfa-remmer toe, indien met systemische immunosuppressiva geen inactiviteit wordt bereikt, zie ook de module Biologicals bij uveitis. 

Geef geen parabulbaire glucocorticoïd-injecties als onderhoudsbehandeling vanwege het verhoogde risico op secundair cataract en glaucoom. In een expertisecentrum kan in uitzonderlijke gevallen hiertoe besloten worden.

X Sterk (doe/ gebruik) /

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H  □ M  □ L  □ VL     x NG

Range bewijskracht van alle uitkomstmaten

□ H  □ M  □ L  □ VL     x NG

OF

□ voor de (sub)uitgangsvraag is geen systematische literatuur analyse uitgevoerd

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

x LICHT GROEN: vul tabel A in à Ondanks dat het sterke aanbevelingen zijn, hebben we ervoor gekozen niet de tabel in te vullen, omdat het basiskennis is en niet meer onderzocht hoeft te worden. Het hoeft ook niet gede-implementeerd te worden. Het is meer tbv de awareness, dus behoeft geen deimplementatie impuls.

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 3

(module Behandeling van uveitis bij kinderen):

Overweeg behandeling van niet-infectieuze uveitis bij kinderen met een targeted synthetic disease antirheumatic drug (tsDMARD) indien:

• de behandeling met conventionele (cs) DMARD’s en/of biologicals niet effectief zijn gebleken of in geval van bijwerkingen voor deze middelen (zie ook module biologicals bij uveitis)
• Subcutane of intraveneuze behandeling geen reële optie (meer) is voor de patiënt

□ Sterk (doe/ gebruik) /

x Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H  □ M  □ L  □ VL     x NG

Range bewijskracht van alle uitkomstmaten

□ H  □ M  □ L  □ VL     x NG

OF

□ voor de (sub)uitgangsvraag is geen systematische literatuur analyse uitgevoerd

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

x ORANJE: gebruik tabel B

□ LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling – 1

1. Wat was het onderliggende probleem om deze uitgangsvraag uit te werken?

x Ongewenste praktijkvariatie

□ Nieuwe evidentie

□ Anders

Toelichting:

Kinderen met uveitis worden in de praktijk te lang met topicale steroïden behandeld en te laat doorverwezen naar een tertiair centrum en multidisciplinair behandelteam.

2. Maak een inschatting over hoeveel patiënten het ongeveer gaat waar de aanbeveling betrekking op heeft?

□ < 1000

X < 5000

□ 5000-40.000

□ > 40.000

3. Maakt de aanbeveling deel uit van een set van interventies voor hetzelfde probleem?

□ Ja: hoe verhoudt deze aanbeveling zich tot de andere aanbevelingen uit deze module/ richtlijn of uit andere richtlijnen(modules)? Dient hier rekening mee gehouden te worden bij de implementatie of kan dit worden gezien als een losstaande aanbeveling?

X Nee: de aanbevelingen zijn in deze tabel als 1 set geïnterpreteerd. Implementatie-barrière kansen en -acties worden z’n geheel geïnterpreteerd.

4. Belemmeringen en kansen op verschillende niveaus voor landelijke toepassing van de aanbeveling:

Voorbeelden

Wat zijn mogelijke belemmerende factoren?

Wat zijn mogelijke bevorderende factoren?

1. Richtlijn/ klinisch traject (innovatie)

Voortschrijding/vooruitgang in de praktijk, haalbaarheid, geloofwaardigheid, toegankelijkheid, aantrekkelijkheid

Er is meer afstemming nodig tussen zorgverleners

Multidisciplinaire samenwerking zorgt voor een adequate behandeling van de patiënt.

2. Zorgverleners (artsen en verpleegkundigen)

Bewustzijn, kennis, houding, motivatie om te veranderen, gedragsroutines

Het kan voor zorgverleners aantrekkelijker zijn om te continueren hoe zorg momenteel wordt geleverd.

Multidisciplinaire samenwerking zorgt voor een adequate behandeling van de patiënt.

3. Patiënt/ cliënt (naasten)

Kennis, vaardigheden, houding, compliance

De patiënt kan voor de behandeling mogelijk in contact komen met meerdere behandelaren, en eventueel meer ziekenhuisbezoeken. Er kan verwarring ontstaan bij wie de patiënt met welke vraag terecht kan.

De multidisciplinaire samenwerking kan ervaren worden als een adequatere behandeling zolang duidelijk is wie wat doet in de behandeling.

4. Sociale context

Mening van collega’s, cultuur van het netwerk, samenwerking, leiderschap

Geen

De meerwaarde van multidisciplinaire samenwerking wordt reeds al als positief ervaren

5. Organisatorische context

Organisatie van zorgprocessen, personeel, capaciteiten, middelen, structuren

Te weinig tijd voor MDO’s, afstemming, ingewikkelde systemen om gegevens te delen.

In sommige centra zijn de structuren al goed ingericht op deze samenwerking. Deze kunnen als voorbeeld dienen.

6. Economische en politieke context

Financiële regelingen, regelgeving, beleid (vergoede zorg, betaaltitel)

Er kan onduidelijkheid bestaan over wie van de behandelaren de medicatie dient voor te schrijven voor wat betreft vergoeding.

Hier dienen intern duidelijke afspraken over te worden gemaakt.

7. Duurzaamheid

Verder reizen door patiënten voor een tertiair centrum, meer reisbewegingen hogere CO₂ uitstoot

Als patiënten adequater behandeld worden heeft dat op de lange termijn invloed op de algehele zorgvraag. Eventueel kunnen eenvoudige controles dichterbij huis worden georganiseerd.