Implementatietabel

(Sub)aanbeveling

Sterkte van de aanbeveling

Bewijskracht per uitkomstmaat

Verkeerslicht per (sub)aanbeveling

Aanbeveling 1:

Betrek eventuele kwetsbaarheid bij de longoncologische besluitvorming bij alle patiënten van 70 jaar of ouder met een kleincellig longcarcinoom.

X Sterk (doe/ gebruik) /

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H  □ M  □ L  □ VL     □ NG

Range bewijskracht van alle uitkomstmaten

□ H  □ M  □ L  □ VL     □ NG

OF

X voor de (sub)uitgangsvraag is geen systematische literatuur analyse uitgevoerd

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

X LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 2:

Overweeg kwetsbaarheid te inventariseren conform de richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment, module Identificatie kwetsbare ouderen. Hierin wordt de G8-score aangereikt, evenals de 6-CIT-score voor cognitie.

□ Sterk (doe/ gebruik) /

X Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H  □ M  □ L  □ VL     □ NG

Range bewijskracht van alle uitkomstmaten

□ H  □ M  □ L  □ VL     □ NG

OF

X voor de (sub)uitgangsvraag is geen systematische literatuur analyse uitgevoerd

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

X ORANJE: gebruik tabel B

□ LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 3:

Overweeg risicofactoren voor functionele achteruitgang of vroegtijdige sterfte tijdens een longoncologische behandeling bij kwetsbare oudere patiënten te ondervangen met gerichte geriatrische interventies.

- Overweeg hiertoe een Geriatric Assessment op de eigen longoncologische polikliniek (zie module Geriatrisch Assessment, richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment). Bepaal in lokale samenwerking welke zorgverleners bekwaam en beschikbaar zijn om dit Assessment te doen.

- Of overweeg een verwijzing voor een Comprehensive Geriatric Assessment door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde (zie richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment).

□ Sterk (doe/ gebruik) /

X Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H  □ M  □ L  □ VL     □ NG

Range bewijskracht van alle uitkomstmaten

□ H  □ M  □ L  □ VL     □ NG

OF

X voor de (sub)uitgangsvraag is geen systematische literatuur analyse uitgevoerd

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

X ORANJE: gebruik tabel B

□ LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling – 1, 4 en 6

1. Wat was het onderliggende probleem om deze uitgangsvraag uit te werken?

x Ongewenste praktijkvariatie

x Nieuwe evidentie

□ Anders

Toelichting:

Kwetsbaarheid bij oudere patiënten met (long)kanker inventariseren (via een screening, geriatrisch assessment of comprehensive geriatric assessment) wordt in toenemende mate aanbevolen. Er is veel praktijkvariatie tussen poliklinieken wat betreft óf dit wordt gedaan.  Ook is er praktijkvariatie met betrekking tot de manier waarop. Via de uitwerking van deze uitgangsvragen hebben we geprobeerd handvatten te bieden om deze situatie te verbeteren. Zie ook de Introductie van de Module voor verdere toelichting en onderbouwing.

2. Maak een inschatting over hoeveel patiënten het ongeveer gaat waar de aanbeveling betrekking op heeft?

□ < 1000

□ < 5000

x 5000-40.000

□ > 40.000

3. Maakt de aanbeveling deel uit van een set van interventies voor hetzelfde probleem?

x Ja: hoe verhoudt deze aanbeveling zich tot de andere aanbevelingen uit deze module/ richtlijn of uit andere richtlijnen(modules)? Dient hier rekening mee gehouden te worden bij de implementatie of kan dit worden gezien als een losstaande aanbeveling?

Zoals terug te lezen is in de Aanbevelingen vormt de Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment een basis. In de huidige Module hebben we onder andere de adviezen uit de Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment vertaald naar de specifieke doelgroep van potentieel kwetsbare oudere patiënten met SCLC.

Dit geldt ook voor de recent verschenen Richtlijn Chirurgie bij Kwetsbare Ouderen.

Ook wordt er in diverse andere Richtlijnen gewerkt aan vertaling van goede geriatrische zorg (neergelegd in de Richtlijn CGA) naar de specifieke doelgroep. De Richtlijn CRC – Besluitvorming bij ouderen en andere kwetsbare patiëntengroepen is hiervan een voorbeeld.

□ Nee

4. Belemmeringen en kansen op verschillende niveaus voor landelijke toepassing van de aanbeveling:

Voorbeelden

Wat zijn mogelijke belemmerende factoren?

Wat zijn mogelijke bevorderende factoren?

1. Richtlijn/ klinisch traject (innovatie)

Voortschrijding/vooruitgang in de praktijk, haalbaarheid, geloofwaardigheid, toegankelijkheid, aantrekkelijkheid

Er zijn mogelijk barrières op het gebied van draagvlak onder de longartsen en -chirurgen.

Uit de commentaren blijkt dat er wel veel draagvlak is vanuit andere beroepsverenigingen (NIV, NVKG, NVZ).

2. Zorgverleners (artsen en verpleegkundigen)

Bewustzijn, kennis, houding, motivatie om te veranderen, gedragsroutines

In vergelijkbare situaties komen we regelmatig tegen dat hoofdbehandelaren beperkt beschikken over geriatrische vaardigheden om kwetsbaarheid te herkennen, te onderzoeken en te adresseren. Vaak wordt teruggevallen op de klinische blik (gedragsroutine), waarbij de andere aangereikte instrumenten (screening, geriatrisch assessment en comprehensive geriatrisch assessment) niet of selectief worden toegepast.

Geriatrische scholing (waarbij open staan voor dit gedachtegoed een randvoorwaarde is.)

Ambassadeurschap van geriatrisch georiënteerde zorgverleners

Constructieve samenwerking tussen de verschillende beroepsgroep in de ziekenhuizen rondom deze patiëntengroep.

3. Patiënt/ cliënt (naasten)

Kennis, vaardigheden, houding, compliance

Beperkte kennis over potentiële meerwaarde van geriatrische co-management, focus op oncologisch hoofdprobleem.

Beperkte kennis over invloed van oncologische behandeling op  geriatrische syndromen/comorbiditeit en andersom. En over het mee kunnen beslissen met meenemen van eigen wensen/doelen.

Regelmatig een negatieve basishouding ten opzichte van ‘ouderenzorg’.

Verhoogd bewustzijn ten aanzien van potentiële meerwaarde geriatrisch co-management.

Verhoogd bewustzijn tav samen beslissen. Kennis van eigen wensen/doelen in het leven.

4. Sociale context

Mening van collega’s, cultuur van het netwerk, samenwerking, leiderschap

Negatieve basishouding ten opzichte van geriatrische vaardigheden, onder andere hier beschreven: ‘Curatief’ versus ‘palliatief’: een valse tegenstelling | medischcontact

Mechanismen die ten grondslag liggen aan overbehandeling, onder andere hier beschreven: https://www.knmg.nl/download/niet-alles-wat-kan-hoeft-rapport

Verhoogd bewustzijn ten aanzien van potentiële meerwaarde geriatrisch co-management

Cultuur van het zorgnetwerk die ruimte laat voor nuance en individualisering (maatwerk)

Houding van zorgverleners die ruimte laat voor nuance en individualisering

Financiering van samen beslissen gesprek

Zie aanbevelingen in hiernaast genoemde bron KNMG

5. Organisatorische context

Organisatie van zorgprocessen, personeel, capaciteiten, middelen, structuren

Tumorspecifieke poliklinieken zijn niet ingericht op routinematige screening en adressering van (potentiële) kwetsbaarheid

Focus op oncologische cijfers. Kwaliteitsregistraties illustreren dit bijvoorbeeld doordat cijfers over ‘geriatrische toxiciteit’ - zoals vallen, delier of achteruitgang van mobiliteit – niet worden verzameld.

Inbedding van de aanbevelingen in de organisatorische context van de longoncologische polikliniek.

Focus op uitkomsten verbreden; idealiter kwaliteitsregistraties aanpassen, zodat ook ‘geriatrische uitkomsten’ inzichtelijk worden en expliciet meer belang krijgen.

6. Economische en politieke context

Financiële regelingen, regelgeving, beleid (vergoede zorg, betaaltitel)

Beperkte financiering voor geriatrische activiteiten binnen longoncologische DBC’s, terwijl deze wel een tijdsinvestering vragen

Financiering nog gericht op ‘doen’

Betaaltitel ‘Proactieve Zorgplanning’ en Samen beslissen.

[Vanuit NVMO wordt de mogelijkheid onderzocht om declaratie te doen voor geriatrisch assessment (dus niet: comprehensive geriatrisch assessment) uitgevoerd door oncoloog, begrijp ik. Dit zou ook binnen de longoncologie interessant kunnen zijn.]

5. Welke personen/partijen zijn van belang bij het toepassen van de aanbeveling in de praktijk?

x Patiënt/ cliënt (naaste)

x Professional

x Beroepsvereniging

 xZiekenhuis(bestuurder)

 x Zorgverzekeraars/ NZa

□ Zorginstituut [duiding nodig]

x  Kwaliteitsregistraties

6. Wat zouden deze personen/ partijen moeten veranderen in hun gedrag of organisatie om de aanbeveling toe te passen?

Zie deels al hierboven:

-Scholing: Geriatrische scholing van betrokken zorgprofessionals (artsen, verpleegkundigen)

-Financiering: Betaaltitel voor geriatrische activiteiten door niet-geriaters/internisten ouderengeneeskunde

-Samenwerking: Optimaliseren lokale samenwerking tussen de beroepsgroepen

-Registratie: Betere registratie van de geriatrische last / winst van longoncologische behandelingen

-Maatschappelijke bewustwording: Draagvlak voor deze zorg vergroten onder patiënten

7. Binnen welk tijdsbestek moet de aanbeveling zijn geïmplementeerd? 

□ < 1 jaar

□ < 2 jaar

x < 3 jaar

< 3 jaar lijkt het meest haalbaar

8. Conclusie: is er extra aandacht nodig voor implementatie van de aanbeveling (anders dan publicatie van deze richtlijnmodule)?

x Ja* □ Nee

Toelichting:

Zie boven, de verwachting is niet dat de Aanbevelingen landelijk 1-op-1 worden overgenomen en vertaald naar de lokale praktijken vanwege genoemde barrières.

Aanbeveling – 2,3 en 5

Op basis van de beschikbare evidentie en ervaring uit de praktijk kon er onvoldoende richting aan de besluitvorming worden gegeven. Om die reden is er geen beschrijving van belemmeringen en kansen voor implementatie van de aanbeveling toegevoegd. Disseminatie van de kennis in deze module verloopt via de standaard route. De module wordt gepubliceerd op de Richtlijnendatabase.