CPAP/BiPAP/high flow oxygen therapie bij kinderen met OSA
Uitgangsvraag
Bij welke patiënten met OSA is behandeling met continuous positive airway pressure (CPAP)/bilevel positive airway pressure (BiPAP) of humidified high flow oxygen therapie geïndiceerd?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de plaats van behandeling met CPAP of BiPAP bij kinderen met OSA?
- Wat is de plaats van behandeling met humidified high flow oxygen therapie bij kinderen met OSA?
Aanbeveling
Overweeg bij elke individuele pediatrische patiënt met OSA eerst behandelopties zoals bijv. conservatieve, medicamenteuze of chirurgische behandeling.
Overweeg behandeling met CPAP indien er sprake is van OSA waarbij ernstige klachten bestaan na het falen van chirurgische en/of medicamenteuze therapie.
Stel kinderen in met CPAP in centra met expertise en ervaring in deze vormen van ademhalingsondersteuning.
Doe tenminste jaarlijks een periodieke controle op individueel niveau naar de effectiviteit van de CPAP, zoals verbetering van AHI, slaapkwaliteit, saturatie (ODI)/CO2 profiel en klachten passend bij OSA en onderzoek zo nodig of behandeling met CPAP nog geïndiceerd is. Daarbij moet ook aandacht zijn voor de ongewenste effecten, zoals mid-face hypoplasie en drukplekken, etc.
Overweeg HHFNC bij falen van CPAP of intermitterend bij luchtweginfecties of als overbrugging naar een andere behandeling.
Behandel met BiPAP bij kinderen met OSA waarbij CPAP onvoldoende effectief is en/of bij discomfort of slechte compliantie van de CPAP behandeling.
Behandel patiënten met BiPAP in een centrum voor thuisbeademing volgens de veldnorm Chronische beademing bij kinderen (2015).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek verricht naar de vergelijking tussen CPAP/BiPAP en geen interventie of high flow zuurstoftherapie in kinderen met OSA. Er is één kleine RCT gevonden die CPAP heeft vergeleken met HFNC op de uitkomsten OAHI, adverse events en ODI. Bij de uitkomstmaten AHI en adverse events werden er geen verschil gevonden tussen CPAP en zuurstoftherapie, en bij de uitkomstmaat ODI werd een klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van CPAP maar de bewijskracht van deze uitkomstmaten was allemaal zeer laag. Dit komt voornamelijk door het kleine aantal patiënten en het risico op bias. Ook is er in deze studie alleen een vergelijking gemaakt tussen CPAP en zuurstoftherapie, waarbij het lijkt of beide interventies het aantal AHI verminderd, maar er is geen vergelijking gemaakt met kinderen die geen van beide interventies hebben gekregen, dus op basis van deze studie is niet goed te zeggen welke meerwaarde de interventies hebben ten opzichte van niks doen. Ook zijn er geen studies gevonden met BiPAP. Hier liggen dus kennislacunes.
Fishman (2023) heeft een gerandomiseerde cross-over trial uitgevoerd waarbij op individueel niveau, bij kinderen met OSA, het effect van beide behandelingen werden onderzocht. Twintig kinderen in de leeftijd van 2-18 jaar met een OAHI > 5 werden een periode behandeld met CPAP en een periode met HFNC, waarvan 18 kinderen geanalyseerd werden. Er was geen significant verschil in vermindering in OAHI (-19.8 met HFNC en -18.8 met CPAP). Er waren geen nadelige effecten tijdens de onderzoeksperiode. In totaal vond 38.9% HFNC comfortabel versus 27.8% dat CPAP comfortabel vond.
Tijdens het selecteren van literatuur, zijn er wel studies gevonden die relevant kunnen zijn, maar niet helemaal aan de PICO voldeden, deze worden hieronder beschreven:
Sawunyavisuth (2023) heeft een meta-analyse gedaan naar de therapietrouw van het gebruik van CPAP bij kinderen met OSA. Hierbij werden 34 studies geanalyseerd. Therapietrouw bij behandeling van kinderen met OSA was 46%. Een lagere leeftijd, lage BMI en hoge AHI zijn geassocieerd met betere therapietrouw bij CPAP.
Konstantinopoulou (2016) heeft een dubbel blind RCT uitgevoerd naar de vergelijking tussen CPAP versus schijn CPAP in kinderen met Down Syndroom. Twintig kinderen met OSA werden verdeeld in de twee groepen. De tijdsduur van het gebruik van ‘schijn’ CPAP werd beschouwd als nul zodat geen vergelijking tussen het effect van CPAP en ‘schijn’ CPAP mogelijk was.
Er werd gevonden dat CPAP effectief was, waarbij de kinderen die CPAP ontvingen een AHI mediaan hadden van 1.7/uur (interquartile range (IQR): 1.3, 7.9)/uur. De AHI op baseline werd alleen voor de hele groep kinderen gerapporteerd (mediaan 13.9 (IQR: 6.8 tot 21.5)).
DelRosso (2018) heeft een observationeel retrospectieve studie uitgevoerd om het effect van CPAP op bloeddruk te evalueren in kinderen met OSA. Er werden drie groepen met elkaar vergeleken, kinderen die snurken, kinderen met OSA die niet behandeld werden en kinderen met OSA die behandeld werden met CPAP. Patiënten met OSA die behandeld werden met CPAP hadden tijdens de baseline meeting een hogere AHI score hadden dan kinderen met OSA die niet behandeld werden. De AHI score werd niet gerapporteerd na follow-up. DelRosso (2018) vond dat behandeling van kinderen met OSA met CPAP leidde tot een verlaging van systolische bloeddruk en een kleine verhoging van de BMI.
Meerdere oudere observationele studies (Downey, 2000; McNamara, 1999; Tirosh, 1995; Waters, 1995), laten een verbetering zien in klinisch beeld, symptomen, slaapkwaliteit en/of polysomnografie bevindingen, AHI, AI in verschillende groepen kinderen met OSA.
Marcus (2006) onderzocht bij 29 kinderen met OSA (gemiddelde leeftijd 10 jaar) het verschil in het gebruik van CPAP en BiPAP. De studie werd dubbel blind en gerandomiseerd uitgevoerd, waarbij zowel CPAP als BiPAP zeer effectief bleken te zijn bij de reductie van de AHI.
APAP
Vergelijking van behandeling van kinderen met OSA met continuous PAP (CPAP) en automated PAP (APAP) was geen onderdeel van de zoekstrategie. APAP wordt in toenemende mate ook gebruikt bij kinderen. Tovichien (2022) onderzocht bij 27 kinderen met OSA, in een observationele studie gedurende een jaar de therapietrouw bij CPAP (14 patiënten) en APAP (13 patiënten) behandeling. Bij CPAP was er bij 43% een goede therapietrouw, bij APAP was er bij 38%. Er zijn geen studies gevonden waarbij gekeken is naar verschil in aderen uitkomstmaten zoals AHI, ODI, symptomen, kwaliteit van leven.
CPAP bij volwassenen
Bij volwassenen zijn er diverse systematische reviews, meta-analyses en gerandomiseerde gecontroleerde studies gepubliceerd over de werkzaamheid van CPAP bij patiënten met OSA (zie richtlijn OSA bij volwassenen). Bij volwassenen is CPAP de standaard voor de behandeling van ernstig OSA (AHI > 30) ter verbetering van AHI en Epworth Sleepiness Scale (ESS). Bij matig ernstig OSA kan behandeling met CPAP worden overwogen. Bij lichte OSA is CPAP-therapie in principe niet geïndiceerd. CPAP verbetert de AHI evenals de symptomen en geeft een vermindering van vasculaire morbiditeit en mortaliteit. Bij elke individuele OSA patiënt dienen echter, in overleg met de patiënt, andere behandelopties zoals conservatieve therapie, MRA, positietherapie of kno-chirurgische operatie overwogen te worden.
Overige overwegingen
De indicatie voor non-invasieve beademing middels CPAP of BiPAP zal individueel
afgewogen moeten worden en afhankelijk van zijn van onderstaande zaken:
- de onderliggende ziekte en leeftijd van het kind;
- de ernst van de klachten 's nachts en overdag;
- de apneu/hypopneu index in relatie met de diepte van de desaturaties;
- indien adenotonsillectomie niet geïndiceerd (meer) is;
- indien zuurstof toediening geen of nauwelijks verbetering geeft;
- er tekenen zijn van een chronisch respiratoire insufficiëntie, bepaald middels
- nachtelijke CO2 verhoging (capillair, arterieel of transcutaan gemeten);
- er tekenen zijn van rechter ventrikel hypertrofie, decompensatio cordis of pulmonale
- hypertensie.
Het klinisch beeld van OSA kan veranderen in de loop van jaren of tijdens de seizoenen.
De duur die noodzakelijk is om OSA te behandelen is bij bijna geen enkel kind vooraf vast te stellen, maar dient regelmatig geëvalueerd te worden (minimaal 1x per jaar) (AAP, 2002).
BiPAP wordt vaak gebruikt bij kinderen waarbij het niet lukt de OSA te behandelen met
CPAP als gevolg van discomfort of slechte compliantie (Liner en Marcus, 2006).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
CPAP kan een effectieve behandeling zijn bij kinderen met OSA met status na ATE of waarbij geen adenotonsillaire hypertrofie aanwezig is. Op individueel niveau moet worden gekeken naar de effectiviteit van de CPAP behandeling, zoals verbetering in AHI en klachten passend bij OSA. De werkzaamheid van de CPAP behandeling wordt mede bepaald door therapietrouw. Een belangrijke voorspeller van het gebruik van CPAP is of de verzorgers/ouders ondersteuning hebben gekregen. Goede begeleiding in de eerste weken bij het opstarten en instellen van de CPAP is belangrijk. Factoren die verder een rol kunnen spelen zijn leeftijd en ontwikkelingsachterstand (Sawunyavisuth, 2021).
Daarnaast is er een systematische review met meta-analyse gedaan met studies die de adherence en voorspellers voor adherence met CPAP hebben onderzocht. In 34 studies met in totaal 21.737 patiënten bleek de adherence met CPAP 46.6% te zijn. De factoren jonge leeftijd, lage BMI en een hoge AHI waren geassocieerd met CPAP adherence. Deze factoren waren significant, maar de overall kwaliteit van het bewijs was laag (Sawunyavisuth, 2023).
Nadelige effecten die kunnen optreden zijn midface hypoplasie door het CPAP masker bij langdurige behandeling met CPAP, huidproblemen, onderbroken slaap bij ouders en angst.
Bij elke individuele patiënt moeten ook andere behandelopties zoals conservatieve therapie of kno chirurgische operatie overwogen worden (Farouw, 2005).
HHFNC lijkt iets minder belastend voor het kind, maar naar de effectiviteit bij OSA bij kinderen is nog onvoldoende onderzoek gedaan. Wel is de ervaring met HHFNC meer verspreid door ook toepassing op reguliere kinderafdelingen voor andere indicaties.
De ervaring leert dat het wennen aan en accepteren van CPAP thuis bij veel kinderen een belangrijk inspanning vergt van ouders/verzorgers, soms voor een langere tijd.
Kosten (middelenbeslag)
Op grond van kosten blijft eerste keus van behandeling CPAP en wordt alleen voor HHFNC gekozen als de nadelen van behandeling met CPAP opwegen tegen de extra kosten, danwel als CPAP niet verdragen wordt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Goede begeleiding van de ouders/verzorgers van een kind met OSA waarbij wordt gestart met CPAP is van belang voor het gebruik. Om CPAP of BiPAP therapie succesvol te kunnen toepassen is het van belang een aantal praktische zaken goed geregeld te hebben:
- kennis van de neusmondmaskers die gebruikt kunnen worden bij kinderen met verschillende leeftijden en vaak een afwijkend aangezicht;
- kennis van de gevolgen van het langdurig gebruik van neus-mond maskers;
- kennis van de diverse beademingsmachines die thuis gebruikt kunnen worden;
- mogelijkheden tot frequente evaluatie van het klinisch beeld met behulp van polysomnografie.
- In een vroeg stadium of meteen beginnen met een verwarmde slang kan bijdragen aan therapietrouw
Bovenstaande overwegingen geven de noodzaak aan om behandeling van OSA met
CPAP en BiPAP te centreren in gespecialiseerde centra waar een multidisciplinair team is dat zich bezighoudt met ademhalingsondersteuning bij kinderen. Geadviseerd wordt om laagdrempelig contact te zoeken met de centra voor thuisbeademing.
Ervaring met HHFNC is meer verspreid door toepassing op reguliere kinderafdelingen voor andere indicaties dan OSA. HHFNC is in tegenstelling tot CPAP nog niet een algemeen geaccepteerde behandeling voor OSA en daarmee nog minder gebruikelijk en moeizamer om dit in de thuissituatie te regelen. Er is nog geen proces zoals bij CPAP, er moet per verzekering worden gekeken of deze behandeling in de thuissituatie vergoed wordt. Behandeling met HHFNC kan worden overwogen ter overbrugging naar een ingreep of bij falen van behandeling met CPAP.
De veldnorm Chronische beademing bij kinderen werd in 2015 gepubliceerd en is gebaseerd op de veldnorm Chronische beademing (2012). CPAP is niet een beademingsvorm (BiPAP wel). Hoewel CPAP niet de primaire taak is van een centrum voor thuisbeademing (CTB) zullen in uitzonderingssituaties patiënten met CPAP toch gevolgd worden door een CTB. De veldnorm stelt dat periodiek controle nodig is om optimale effectiviteit en veiligheid te waarborgen. Hierbij wordt jaarlijkse controle van de effectiviteit van de behandeling geadviseerd. Bij chronische thuisbeademing vindt dit plaats door het meten van de gaswisseling ’s nachts of overdag. In deze zelfde lijn is jaarlijkse controle van de effectiviteit van CPAP op AHI en klachten op zijn plaats.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er zijn aanwijzingen dat CPAP een effectieve behandeling is voor zuigelingen en oudere kinderen met OSA (Downey, 2000; Fishman, 2023; Guilleminault, 1995; Marcus, 1995; Marcus, 2006; McNamara, 1999; Waters, 1995). CPAP en of BiPAP zijn even effectief in de behandeling van OSA bij kinderen > 2 jaar (Marcus, 2006). Er zijn geen studies over effectiviteit van APAP in de behandeling van kinderen met OSA. Er is slechts één gerandomiseerde studie in een kleine groep kinderen gedaan, met de aanwijzing dat HHFNC therapie een effectieve behandeling voor kinderen met OSA ten opzichte van CPAP (Fishman, 2023).
De bewijskracht voor het effect van CPAP bij kinderen met OSA, op AHI en ODI is laag en voor sommige uitkomstmaten zoals verbetering van symptomen, kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit is zelfs geen GRADE beoordeling mogelijk. Omdat CPAP wel een behandeling die wordt toegepast bij kinderen met OSA, is er toch een aanbeveling opgesteld. Voor de behandeling met HHFNC van kinderen met OSA is geen GRADE-beoordeling mogelijk. Hiervoor zijn geen aanbevelingen opgesteld.
Onderbouwing
Achtergrond
Respiratoire ondersteuning door middel van non-invasieve beademing met continuous
positive airway pressure (CPAP), automatic positive airway pressure (APAP) of bilevel positive airway pressure (BiPAP) is een geaccepteerde behandeling bij kinderen met een ernstige vorm van OSA. Succespercentages van 80-90% zijn gerapporteerd. In 1981 werd CPAP geïntroduceerd als behandeling voor OSA (richtlijn Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen). Het CPAP-apparaat blaast kamerlucht met hoge druk in de bovenste luchtweg via de neus (en eventueel via de mond). Door deze op het apparaat ingestelde, vaste positieve druk in de bovenste luchtweg wordt collaps van de bovenste luchtweg en dus obstructieve apneus en hypopneus voorkomen.
En automatic PAP (APAP) apparaat past de positieve druk automatisch aan de weerstand van de luchtstroom in de luchtweg.
BiPAP heeft twee drukniveaus heeft: één bij de inademing én één bij de uitademing. Bij de inademing is de druk hoger dan bij de uitademing. Een BiPAP kan een hogere druk bereiken dan een CPAP. Het kan worden ingezet bij patiënten waarbij CPAP onvoldoende effect heeft.
Humidified High Flow Nasal Canula (HHFNC) is een methode waarbij bevochtigde en verwarmde lucht kan worden toegediend met een hoge flow. De hoogte van de flow wordt ingesteld op het HHFNC-apparaat. Er zijn meerdere hypotheses waardoor HHFNC effectiever kan zijn dan conventionele respiratoire ondersteuning, middels flowsnor of non-rebreathing mask. Met gebruik van bevochtigde en verwarmde lucht zou er minder schade toegebracht worden aan de bovenste luchtwegen. Tevens zou door de hoge flow de nasopharyngeale dode ruimte worden overwonnen, met beter bereik van de alveoli en wordt een zekere mate van PEEP gegenereerd. Deze hoge flow zorgt voor een herstel van de functionele residuale capaciteit (FRC) waardoor de work of breathing afneemt. Het komt voor dat beter wordt verdragen dan andere vormen van respiratoire ondersteuning zoals CPAP.
Conclusies
1) CPAP/BiPAP vs HHFNC or no intervention
AHI
|
Very low GRADE |
The evidence is uncertain about the effect of CPAP on AHI when compared with HNFC in patients with pediatrisch OSA.
Source: Fishman (2023) |
Adverse events
|
Very low GRADE |
The evidence is uncertain about the effect of CPAP on adverse events when compared with HNFC in patients with pediatrisch OSA.
Source: Fishman (2023) |
ODI
|
Very low GRADE |
The evidence is uncertain about the effect of CPAP on ODI when compared with HNFC in patients with pediatrisch OSA.
Source: Fishman (2023) |
Improvement of symptoms of OSA, quality of life, compliance, cost- effectiveness (QALY)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of CPAP/BiPAP on the outcome measures Improvement of symptoms of OSA, quality of life, compliance, cost- effectiveness (QALY) when compared with no intervention/high flow oxygen therapy in children with OSA.
Source: - |
2) High flow oxygen therapy vs no intervention
AHI, improvement of symptoms of OSA, quality of life, adverse events, compliance, cost- effectiveness (QALY), ODI
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of high flow oxygen therapy on the outcome measures AHI, improvement of symptoms of OSA, quality of life, adverse events, compliance, cost- effectiveness (QALY), ODI when compared with no intervention in children with OSA.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
1) CPAP/BiPAP vs HHFNC or no intervention
Fishman (2023) performed a single-blinded randomized, two period crossover trial in which high-flow nasal cannula (HNFC) therapy was compared with continuous positive airway pressure (CPAP) on the change in obstructive apnea/hypopnea index (OAHI). In total, 20 patients were included, of which 10 received HFNC therapy first, and 10 patients received CPAP first. Only 18 patients were analyzed. Children with obesity and medical complexity diagnosed with moderate to severe OSA via overnight PSG and recommended CPAP therapy were included. The mean age was 11.9 (sd 3.8 years) and the mean OAHI was 23.1 (sd 21.7) events/hour. The follow-up period was not reported. The clinical standard washout period is a minimum two-day period off CPAP, albeit there are little carryover effects from one-night of CPAP use. The interventions were performed at least 2 days and up to 265 days apart. The participants with complex medical conditions had Trisomy 21 (n=4), cerebral palsy (n=1), chromosomal deletion syndrome (n=1), or undetermined genetic condition (n=1).
The studies included in the guideline published in 2013 are described (in Dutch) below.
Bij de systematische search voor deze module in de richtlijn Obstructief Slaap Apneu Syndroom bij kinderen, die uitgevoerd is in 2012 werden er geen gerandomiseerde trials gevonden die vormen van respiratoire ondersteuning vergelijken met andere vormen van therapie of placebo bij kinderen. Er zijn echter wel een aantal observationele studies gedaan waarin een effect wordt gezien van respiratoire ondersteuning op klachten van OSA. Deze worden hieronder kort beschreven.
Waters (1995) beschreef in een studie 80 kinderen (< 16 jaar) die nasale CPAP gedurende 15 maanden (gemiddeld) kregen. De gemiddelde leeftijd van de kinderen die met CPAP behandeld werden was 5.7 jaar (range 12 dagen tot 15,3 jaar). Hiervan waren 71% jongens. Oorzaken van de OSA waren onder andere bij 43% een structureel abnormale bovenste luchtweg en bij 19% een functioneel abnormale bovenste luchtweg. De gemiddelde druk die werd gegeven was 7.9 cm H2O. Van de 80 kinderen was het bij 10 kinderen niet mogelijk om CPAP succesvol te starten. Bij 1 kind werd de CPAP therapie gestopt omdat de medische conditie verslechterde. Bij de 69 succesvol behandelde kinderen verdwenen de symptomen van OSA. De respiratory disturbance index zakte van 27.3 naar 2.6. Acht kinderen waarbij CPAP werd gestart overleden als gevolg van de onderliggende ziekte (longziekte, chromosomale afwijking en stofwisselingsziekte).
Marcus (1995) onderzocht retrospectief de veiligheid en de effectiviteit van CPAP als behandeling voor kinderen met OSA. Aan de hand van een vragenlijst werd aan 9 academische centra gevraagd hun bevindingen op te schrijven. In totaal werden data van 94 kinderen verkregen, 3% was < 1jaar, 29% was 1-5 jaar, 36% was 6-12 jaar en 32% was 13-19 jaar. CPAP werd als behandeling toegepast indien bij een kind waarbij een ATE niet succesvol was geweest of niet geïndiceerd, symptomen persisteerden van onder andere slaperigheid overdag, slechte groei of pulmonale hypertensie en daarnaast afwijkingen gezien werden bij polysomnografisch onderzoek (obstructieve apneu, desaturaties en hypercapnie). Indicatie voor CPAP waren; OSA geassocieerd met obesitas (27%), craniofaciale anomalie (25%), idiopathische OSA na ATE (17%) en trisomie 21 (13%). CPAP was effectief bij 81 kinderen (86%). De mediane druk die nodig was 8 cm H2O (range: 4 tot 20 cm H2O). De langste duur van CPAP gebruik was 4 jaar.
Naast deze 3 studies zijn er in 1995 nog 2 studies gepubliceerd waarbij in beide studies 4 kinderen werd beschreven die werden behandeld met CPAP. Rains (1995) evalueerde de effectiviteit van gedragstechnieken om CPAP toe te kunnen passen. Na training accepteerden alle 4 de kinderen de therapie en verbeterde het polysomnogram en tijdens follow-up de klinische klachten.
Tirosh (1995) behandelde 4 jongens met CPAP in de leeftijd van 6-16 jaar gediagnosticeerd met een ontwikkelingsstoornis en OSA. CPAP behandeling liet na een follow-up periode van 12-48 maanden een verbetering zien van het klinisch beeld; verbetering slaap kwaliteit en dagelijkse arousals, afname van in de frequentie van convulsies en periodes van pneumonie.
Na 1995 zijn er 3 studies gepubliceerd waarbij bij een kleiner aantal kinderen met OSA gekeken is naar het effect van non-invasieve respiratoire ondersteuning (8, 18 en 21 kinderen bij respectievelijk McNamara 1999; Downey 2000 en Marcus 1995).
McNamara (1999) onderzocht het apneu en arousal patroon bij 8 zuigelingen met OSA voor en tijdens CPAP therapie en vergeleek de gemeten waarden met 8 gematchte zuigelingen met OSA en met 8 zuigelingen zonder OSA. De zuigelingen waren verwezen in verband met een ALTE of omdat er in de familie een kind was met wiegendood. Bij de zuigelingen met OSA werd vastgesteld dat de meerderheid van centrale en obstructieve apneus werden beëindigd na een arousal. Bij alle zuigelingen met OSA was het aantal spontane arousals tijdens REM slaap afgenomen, tijdens CPAP therapie nam het aantal spontane arousals toe tot normaal. Tijdens CPAP therapie daalde het aantal obstructieve apneus van 22.2/uur naar 0.3/uur. De auteurs concludeerden dat behandeling met CPAP effectief is bij zuigelingen met OSA. Tevens werd geconcludeerd dat de arousal respons bij zuigelingen met OSA mogelijk onderdrukt is en dat behandeling met CPAP de normale arousal respons weer voor een deel terugkomt.
Downey (2000) onderzochten retrospectief de effectiviteit van CPAP bij een groep van 18 kinderen < 2 jaar die met OSA gediagnosticeerd waren. Elf kinderen waren < 1 jaar. Zes van de 18 kinderen hadden een tracheotomie ondergaan en werd er geprobeerd met afgedopte tracheacanule de OSA met nasale CPAP te behandelen. Bij 2 van de 6 kinderen was dit succesvol. Bij alle 18 kinderen was het mogelijk een polysomnografie te verrichten zonder en met CPAP. Met CPAP werd onder andere een significant lagere apneu index en aantal awakenings gevonden.
Marcus (2006) onderzocht bij 29 kinderen met OSA (gemiddelde leeftijd 10 jaar) het verschil in het gebruik van CPAP en BiPAP. De studie werd dubbel blind en gerandomiseerd uitgevoerd. Kinderen in de leeftijd 2-16 jaar werden geïncludeerd, kinderen met Down syndroom werden geëxcludeerd. De oorzaak voor OSA was obesitas (n=19; 65%), idiopatisch na adenotonsillectomie (n=5; 17%), craniofaciale anomalie (n=3; 10%) en overig n=2. Na 6 maanden respiratoire ondersteuning bleek er geen verschil te zijn in gebruik en bleken zowel CPAP als BiPAP zeer effectief te zijn met een reductie van de apneu-hypopneu index met CPAP van 22 ± 21 naar 2 ± 3/uur en met BiPAP van 18 ± 15 maar 2 ± 2 en een verbetering van de laagste saturatie van respectievelijk 81 ± 12% naar 92 ± 3% en van 78 ± 13 naar 90 ± 4. Ook de verbetering van de ESS was vergelijkbaar.
2) High flow oxygen therapy versus no intervention
No studies were included in the analysis of the literature.
Results
1) CPAP/BiPAP vs HHFNC or no intervention
AHI (critical)
One study reported the mean change in OAHI from baseline, in a cross-over RCT (Fishman, 2023).
After CPAP, the mean change in OAHI was -18.8 (95% CI: -28.2 to -9,4) events/hour, and after the HFNC, the mean change in OAHI was -19.8 (95% CI: -29.2 to -10,5). The mean difference is 1.0 (p=0.96), favoring the HNFC group, which is not clinically relevant.
Adverse effects (important)
One study reported on adverse effects, in a cross-over RCT (Fishman, 2023). Fishman (2023) reported that none of the participants experienced any adverse effects from the use of HNFC or CPAP during the study period. The risk difference is 0.0, not favoring either intervention, which is not clinically relevant.
ODI (important)
One study reported the mean change in ODI from baseline, in a cross-over RCT (Fishman, 2023). After CPAP, the mean change in ODI was -16.0 (95% CI: -25.3 to -6.6), and after HNFC, the mean change in ODI was -11.6 (95% CI: -21.0 to -2.3). The mean difference is -4.4 (p=0.49), favoring CPAP, which is clinically relevant.
Improvement of symptoms of OSA, quality of life, compliance, cost-effectiveness (QALY)
None of the included studies reported the outcome measures improvement of symptoms of OSA, quality of life, adverse events, compliance, cost-effectiveness (QALY).
2) High flow oxygen therapy vs no intervention
AHI, improvement of symptoms of OSA, quality of life, compliance, cost- effectiveness (QALY), ODI
No studies were found that reported the outcome measures AHI, improvement of symptoms of OSA, quality of life, adverse events, compliance, cost-effectiveness (QALY), and ODI.
Level of evidence of the literature
1) CPAP/BiPAP vs HHFNC or no intervention
AHI
The certainty of evidence started high, as the evidence originated from an RCT. The level of evidence regarding the outcome measure AHI was downgraded by 1 level for risk of bias (single blinded study, no intention-to-treat analyses), and 2 levels for imprecision (very small number of participants). The evidence was therefore graded as very low.
Adverse events
The certainty of evidence started high, as the evidence originated from an RCT. The level of evidence regarding the outcome measure adverse events was downgraded by 1 level for risk of bias (single blinded study, no intention-to-treat analyses), and 2 levels for imprecision (very small number of participants). The evidence was therefore graded as very low.
ODI
The certainty of evidence started high, as the evidence originated from an RCT. The level of evidence regarding the outcome measure ODI was downgraded by 1 level for risk of bias (single blinded study, no intention-to-treat analyses), and 2 levels for imprecision (very small number of participants). The evidence was therefore graded as very low.
Improvement of symptoms of OSA, quality of life, compliance, cost-effectiveness (QALY)
The level of evidence regarding the outcome measures improvement of symptoms of OSA, quality of life, compliance, cost-effectiveness (QALY) could not be graded, as no studies were included in the analysis of the literature.
2) High flow oxygen therapy vs no intervention
AHI, improvement of symptoms of OSA, quality of life, adverse events, compliance, cost- effectiveness (QALY), ODI
The level of evidence regarding the outcome measures AHI, improvement of symptoms of OSA, quality of life, adverse events, compliance, cost- effectiveness (QALY), ODI could not be graded, as no studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
- What are (un)favorable effects of treatment with continuous positive airway pressure (CPAP)/bilevel positive airway pressure (BiPAP) in children with OSA?
- What are (un)favorable effects of treatment with high flow oxygen in children with OSA?
1) CPAP/BiPAP vs HHFNC or no intervention
|
P |
Children (0-18 years) with OSA |
|
I |
CPAP/BiPAP |
|
C |
No intervention or high flow oxygen therapy |
|
O |
AHI, improvement of symptoms of OSA, quality of life (for example OSA-18), adverse events (for example pressure points of masks, sinus infection), compliance, cost-effectiveness (QALY), ODI |
2) High flow oxygen therapy vs no intervention
|
P |
Children (0-18 years) with OSA |
|
I |
High flow oxygen therapy |
|
C |
No intervention |
|
O |
AHI, improvement of symptoms of OSA, quality of life (for example OSA-18), adverse events (for example pressure points of masks, sinus infection), compliance, cost-effectiveness (QALY), ODI |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered AHI and improvement of symptoms of OSA as critical outcome measures for decision making, and quality of life, adverse events, compliance, cost-effectiveness, and ODI as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes and a relative risk (RR) for dichotomous outcomes of < 0.80 and > 1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2012 until July 17th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 792 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCT’s or observational studies comparing CPAP/BiPAP versus no intervention or high flow oxygen treatment, or comparing high flow oxygen therapy versus no intervention in children with OSA. In total, 24 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 23 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 study was included.
Results
1) CPAP/BiPAP vs HHFNC or no intervention
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
2) High flow oxygen therapy vs no intervention
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- DelRosso, L. M., King, J., & Ferri, R. (2018). Systolic blood pressure elevation in children with obstructive sleep apnea is improved with positive airway pressure use. The Journal of Pediatrics, 195, 102-107.
- Downey III, R., Perkin, R. M., & MacQuarrie, J. (2000). Nasal continuous positive airway pressure use in children with obstructive sleep apnea younger than 2 years of age. Chest, 117(6), 1608-1612.
- Fauroux, B., Lavis, J. F., Nicot, F., Picard, A., Boelle, P. Y., Clément, A., & Vazquez, M. P. (2005). Facial side effects during noninvasive positive pressure ventilation in children. Intensive care medicine, 31, 965-969.
- Fishman, H., Al-Shamli, N., Sunkonkit, K., Maguire, B., Selvadurai, S., Baker, A., ... & Narang, I. (2023). Heated humidified high flow nasal cannula therapy in children with obstructive sleep apnea: A randomized cross-over trial. Sleep Medicine, 107, 81-88.
- Konstantinopoulou, S., Tapia, I. E., Kim, J. Y., Xanthopoulos, M. S., Radcliffe, J., Cohen, M. S., ... & Marcus, C. L. (2016). Relationship between obstructive sleep apnea cardiac complications and sleepiness in children with Down syndrome. Sleep Medicine, 17, 18-24.
- Marcus, C. L., Ward, S. L. D., Mallory, G. B., Rosen, C. L., Beckerman, R. C., Weese-Mayer, D. E., ... & Brooks, L. J. (1995). Use of nasal continuous positive airway pressure as treatment of childhood obstructive sleep apnea. The Journal of pediatrics, 127(1), 88-94.
- Marcus, C. L., Rosen, G., Ward, S. L. D., Halbower, A. C., Sterni, L., Lutz, J., ... & Gordon, N. (2006). Adherence to and effectiveness of positive airway pressure therapy in children with obstructive sleep apnea. Pediatrics, 117(3), e442-e451.
- Mayfield S, Jauncey-Cooke J, Hough JL, Schibler A, Gibbons K, Bogossian F. High-flow nasal cannula therapy for respiratory support in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 7;2014(3):CD009850. doi: 10.1002/14651858.CD009850.pub2. PMID: 24604698; PMCID: PMC6516984.
- Mc Namara, F., & Sullivan, C. E. (1999). Obstructive sleep apnea in infants and its management with nasal continuous positive airway pressure. Chest, 116(1), 10-16.
- Rains, J. C. (1995). Treatment of obstructive sleep apnea in pediatric patients: behavioral intervention for compliance with nasal continuous positive airway pressure. Clinical pediatrics, 34(10), 535-541.
- Sawunyavisuth, B., Ngamjarus, C., & Sawanyawisuth, K. (2021). Any effective intervention to improve CPAP adherence in children with obstructive sleep apnea: a systematic review. Global Pediatric Health, 8, 2333794X211019884.
- Sawunyavisuth, B., Ngamjarus, C., & Sawanyawisuth, K. (2023). Adherence to Continuous Positive Airway Pressure Therapy in Pediatric Patients with Obstructive Sleep Apnea: A Meta-Analysis. Therapeutics and Clinical Risk Management, 143-162.
- Tirosh, E., Tal, Y., & Jaffe, M. (1995). CPAP treatment of obstructive sleep apnoea and neurodevelopmental deficits. Acta Paediatrica, 84(7), 791-794.
- Tovichien, P., Kulbun, A., & Udomittipong, K. (2022). Comparing adherence of Continuous and Automatic Positive Airway Pressure (CPAP and APAP) in Obstructive Sleep Apnea (OSA) children. Frontiers in Pediatrics, 10, 841705.
- Waters, K. A., Everett, F. M., Bruderer, J. W., & Sullivan, C. E. (1995). Obstructive sleep apnea: the use of nasal CPAP in 80 children. American journal of respiratory and critical care medicine, 152(2), 780-785.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Fishman, 2023 |
Type of study: Randomized cross-over trial
Setting and country: Hospital, Canada
Funding and conflicts of interest: Funding: This work was supported by Norman Saunders Complex Care Initiative and the Ontario Thoracic Society. Conflict of interest: The authors declare that they have no known competing financial interests or personal relationships that could have appeared to influence the work reported in this paper. |
Inclusion criteria: * children with obesity, specified as a BMI > 95%ile for age and gender, and/or * children with a prior diagnosis of medical complexity, defined as a condition that lasts more than 12 months involving one or several organ systems, and requires a high level of specialty care
Exclusion criteria: 1) children with mixed sleep disordered breathing including significant central sleep apnea (central apnea- hypopnea index (CAHI) >= 5 events/h) 2) a recent upper respiratory tract infection in the previous 4 weeks 3) children who were deemed to be eligible for surgical treatment for management of OSA
N total at baseline: Intervention: 10 Control: 10
Important prognostic factors: age ± SD: Total group: 11.9 years (2.8)
Sex (% male): Total group: 61.1%
Groups comparable at baseline? Yes |
|
|
Length of follow-up: Not reported
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Total group: 2 (10%)
Reasons: 1 participant did not complete CPAP titration after completing the HFNC titration study, and 1 participant had uninterpretable data on HFNC due to poor sleep quantity. These participants were not taken into account in the analyses. |
OAHI CPAP: -18.8 (95% CI: -28.2 to -9.4) HNFC: -19.8 (95% CI: -29.2 to -10.5) Mean difference: -1.0 (p=0.96)
Adverse events None of the participants experienced any adverse effects from the use of HNFC or CPAP during the study period.
ODI CPAP: -16.0 (95% CI: -25.3 to -6.6 HNFC: -11.6 (95% CI: -21.0 to -2.3). Mean difference: -4.4 (p=0.49)
Improvement of symptoms of OSA, quality of life, compliance, cost-effectiveness (QALY) Not reported. |
Authors conclusion HFNC and CPAP therapy yield similar reductions in polysomnography quantified measures of OSA severity among children with obesity and medical complexities. |
Risk of bias tables
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH |
|
Fishman, 2023 |
Definitely yes
Reason: randomization was conducted via a computer-based randomized sequence generator by a member of the research team who was not involved in the clinical care of the participants. |
Unclear
Reason: allocation concealment not reported. |
Probably yes
Reason: single blinded study (patients were not blinded, but physicians were blinded). |
Probably no
Reason: loss to follow-up was infrequent. But no intention to treat analyses were performed. |
Probably yes
Reason: All relevant outcomes were reported |
Probably no
Reason: Carry-over may be present, washout period ranges from 2 to 265 days. |
Some concerns |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
DelRosso LM, King J, Ferri R. Systolic Blood Pressure Elevation in Children with Obstructive Sleep Apnea Is Improved with Positive Airway Pressure Use. J Pediatr. 2018 Apr;195:102-107.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.11.043. Epub 2017 Dec 23. PMID: 29277419. |
Does not match with PICO: wrong outcome measures |
|
Konstantinopoulou S, Tapia IE, Kim JY, Xanthopoulos MS, Radcliffe J, Cohen MS, Hanna BD, Pipan M, Cielo C, Thomas AJ, Zemel B, Amin R, Bradford R, Traylor J, Shults J, Marcus CL. Relationship between obstructive sleep apnea cardiac complications and sleepiness in children with Down syndrome. Sleep Med. 2016 Jan;17:18-24. doi: 10.1016/j.sleep.2015.09.014. Epub 2015 Oct 23. PMID: 26847969. |
Does not match with PICO: wrong comparison (OSA vs no OSA) |
|
Du F, Gu YH, He YC, Deng WF, Liu ZZ. High-flow nasal cannula therapy for pediatric obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022 Jul;26(13):4583-4591. doi: 10.26355/eurrev_202207_29179. PMID: 35856347. |
Does not match with PICO: comparison before and after high-flow nasal cannula therapy |
|
Beebe DW, Byars KC. Adolescents with obstructive sleep apnea adhere poorly to positive airway pressure (PAP), but PAP users show improved attention and school performance. PLoS One. 2011 Mar 17;6(3):e16924. doi: 10.1371/journal.pone.0016924. PMID: 21437285; PMCID: PMC3060091. |
Does not match with PICO: wrong comparison (patients without OSA) |
|
El-Solh AA, Moitheennazima B, Akinnusi ME, Churder PM, Lafornara AM. Combined oral appliance and positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea: a pilot study. Sleep Breath. 2011 May;15(2):203-8. doi: 10.1007/s11325-010-0437-1. Epub 2010 Nov 10. PMID: 21063793. |
Does not match with PICO: wrong comparison: CPAP with MAD vs CPAP (before after) |
|
Tovichien P, Kulbun A, Udomittipong K. Comparing Adherence of Continuous and Automatic Positive Airway Pressure (CPAP and APAP) in Obstructive Sleep Apnea (OSA) Children. Front Pediatr. 2022 Feb 11;10:841705. doi: 10.3389/fped.2022.841705. PMID: 35223704; PMCID: PMC8873574. |
Does not match with PICO: wrong comparison (CPAP vs APAP) |
|
Ramirez A, Khirani S, Aloui S, Delord V, Borel JC, Pépin JL, Fauroux B. Continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation adherence in children. Sleep Med. 2013 Dec;14(12):1290-4. doi: 10.1016/j.sleep.2013.06.020. Epub 2013 Sep 25. PMID: 24157098. |
Does not match with PICO: wrong comparison (CPAP and NIV, according to interface) |
|
Korayem MM, Witmans M, MacLean J, Heo G, El-Hakim H, Flores-Mir C, Major PW. Craniofacial morphology in pediatric patients with persistent obstructive sleep apnea with or without positive airway pressure therapy: a cross-sectional cephalometric comparison with controls. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013 Jul;144(1):78-85. doi: 10.1016/j.ajodo.2013.02.027. PMID: 23810049. |
Does not match with PICO: wrong comparison (PAP vs no PAP), wrong outcome (craniofacial morphology) |
|
Ehrlich S, Golan Tripto I, Lavie M, Cahal M, Shonfeld T, Prais D, Levine H, Mei-Zahav M, Bar-On O, Gendler Y, Zalcman J, Sarsur E, Aviram M, Goldbart A, Stafler P. High flow nasal cannula therapy in the pediatric home setting. Pediatr Pulmonol. 2023 Mar;58(3):941-948. doi: 10.1002/ppul.26282. Epub 2022 Dec 29. PMID: 36564183. |
Does not match with PICO: no comparison, wrong population (not necessarily OSA) |
|
Ignatiuk D, Schaer B, McGinley B. High flow nasal cannula treatment for obstructive sleep apnea in infants and young children. Pediatr Pulmonol. 2020 Oct;55(10):2791-2798. doi: 10.1002/ppul.25009. Epub 2020 Aug 12. PMID: 32786142. |
Does not match with PICO: no comparison (before during), high-flow nasal cannula therapy |
|
Amaddeo A, Khirani S, Frapin A, Teng T, Griffon L, Fauroux B. High-flow nasal cannula for children not compliant with continuous positive airway pressure. Sleep Med. 2019 Nov;63:24-28. doi: 10.1016/j.sleep.2019.05.012. Epub 2019 Jun 6. PMID: 31604152. |
Does not match with PICO: no comparison, wrong outcome measures |
|
Joshi SS, Sivapalan D, Leclerc MJ, Kapur N. Home continuous positive airway pressure therapy in infants: a single-center experience. J Clin Sleep Med. 2023 Mar 1;19(3):473-477. doi: 10.5664/jcsm.10366. PMID: 36458731; PMCID: PMC9978439. |
Does not match with PICO: no comparison (before after CPAP), wrong population (SDB) |
|
Roberts SD, Kapadia H, Greenlee G, Chen ML. Midfacial and Dental Changes Associated with Nasal Positive Airway Pressure in Children with Obstructive Sleep Apnea and Craniofacial Conditions. J Clin Sleep Med. 2016 Apr 15;12(4):469-75. doi: 10.5664/jcsm.5668. PMID: 26715402; PMCID: PMC4795272. |
Does not match with PICO: wrong comparison (compliant vs non-compliant), wrong outcomes (cephalometric differences) |
|
Machaalani R, Evans CA, Waters KA. Objective adherence to positive airway pressure therapy in an Australian paediatric cohort. Sleep Breath. 2016 Dec;20(4):1327-1336. doi: 10.1007/s11325-016-1400-6. Epub 2016 Sep 3. PMID: 27591801. |
Does not match with PICO: wrong comparison (CPAP vs BiPAP, before after) |
|
Andersen IG, Holm JC, Homøe P. Obstructive sleep apnea in obese children and adolescents, treatment methods and outcome of treatment - A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Aug;87:190-7. doi: 10.1016/j.ijporl.2016.06.017. Epub 2016 Jun 6. PMID: 27368470. |
Only 2 RCTs using CPAP/BiPAP, wrong comparison: CPAP vs BiPAP |
|
Manickam PV, Shott SR, Boss EF, Cohen AP, Meinzen-Derr JK, Amin RS, Ishman SL. Systematic review of site of obstruction identification and non-CPAP treatment options for children with persistent pediatric obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2016 Feb;126(2):491-500. doi: 10.1002/lary.25459. Epub 2015 Jul 7. PMID: 26153380. |
Same RCTs as Andersen, wrong comparison: CPAP vs BiPAP |
|
Marcus CL, Beck SE, Traylor J, Cornaglia MA, Meltzer LJ, DiFeo N, Karamessinis LR, Samuel J, Falvo J, DiMaria M, Gallagher PR, Beris H, Menello MK. Randomized, double-blind clinical trial of two different modes of positive airway pressure therapy on adherence and efficacy in children. J Clin Sleep Med. 2012 Feb 15;8(1):37-42. doi: 10.5664/jcsm.1656. PMID: 22334807; PMCID: PMC3266335. |
Does not match with PICO: wrong comparison (Bi-Flex vs CPAP) |
|
Blinder H, Momoli F, Bokhaut J, Bacal V, Goldberg R, Radhakrishnan D, Katz SL. Predictors of adherence to positive airway pressure therapy in children: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med. 2020 May;69:19-33. doi: 10.1016/j.sleep.2019.12.015. Epub 2020 Jan 11. PMID: 32045851. |
Does not match with PICO: wrong intervention: adherence to PAP therapy |
|
Chawla, J. K., & Waters, K. A. (2016). Evaluation of infant obstructive sleep apnea. Minerva Pneumologica, 55(3), 64-70. |
Wrong study design: review article about risk factors for OSA, no intervention |
|
Sawunyavisuth B, Ngamjarus C, Sawanyawisuth K. Any Effective Intervention to Improve CPAP Adherence in Children with Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review. Glob Pediatr Health. 2021 May 28;8:2333794X211019884. doi: 10.1177/2333794X211019884. PMID: 34104700; PMCID: PMC8165832. |
Does not match with PICO: wrong intervention (CPAP adherence, no studies in the SR comparing CPAP or BPAP or high flow oxygen therapy with no intervention) |
|
Watach AJ, Xanthopoulos MS, Afolabi-Brown O, Saconi B, Fox KA, Qiu M, Sawyer AM. Positive airway pressure adherence in pediatric obstructive sleep apnea: A systematic scoping review. Sleep Med Rev. 2020 Jun;51:101273. doi: 10.1016/j.smrv.2020.101273. Epub 2020 Feb 8. PMID: 32120165; PMCID: PMC8849588. |
Does not match with PICO: many articles using PAP use as primary outcome, study design: systematic scoping review, wrong comparison (evaluation of PAP use, adherence, and promotion of PAP use) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-04-2024
Laatst geautoriseerd : 16-04-2024
Geplande herbeoordeling : 16-04-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pediatrisch OSA.
Werkgroep
- dr. B. (Bas) Pullens (voorzitter), NVKNO, kno-arts (Erasmus MC)
- dr. M.A.J. (Marjolein) van Looij, NVKNO, kno-arts (OLVG)
- drs. C.C.A.F.M. (Christianne) Veugen, NVKNO, AIOS kno (UMCG)
- F.H. (Frea) Kruisinga, NVK, algemeen kinderarts (Amsterdam UMC)
- E.M. (Esther) Dias, NVA, anesthesioloog (Máxima Medisch Centrum)
- dr. J.W. (Jitske) Nolte, NVMKA, MKA-chirurg (Amsterdam UMC)
- E.C. (Esen) Doganer, Stichting Kind en Ziekenhuis, patiëntvertegenwoordiger, tijdelijk vervangen door:
- Anne Swinkels, Stichting Kind en Ziekenhuis (maart 2023 – augustus 2023)
- Marjolein Jager, Stichting Kind en Ziekenhuis (vanaf september 2023)
- T. (Tanja) Mast, Apneuvereniging, patiëntvertegenwoordiger
Klankbordgroep
- drs. W.J.D.M. (Wilma) van Beers, NVvO, orthodontist (tot mei 2023)
- drs. P.C.M. (Petra) Zuurbier, NVvO, orthodontist (vanaf mei 2023)
Met dank aan
- Prof. dr. K.F.M. (Koen) Joosten, kinderarts-intensivist (Erasmus MC)
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur Kennisinstituut (vanaf september 2022)
- drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur Kennisinstituut (vanaf november 2022)
- dr. I. (Iris) Duif, adviseur Kennisinstituut (tot september 2022)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Pullens |
KNO arts Erasmus MC |
Voorzitter werkgroep landelijke kwaliteitsregistratie Amandeloperaties (die zal een landelijke registratie over amandeloperaties opzetten). Daarnaast voorzitter van de “educational committee” van de Europese kinderKNO vereniging ESPO |
Presentatie tegen vergoeding (sprekersfee) bij Smith & Nephew over coblatie-operaties bij amandelen |
Exclusie bij beslissingen over module aangaande coblatie-operaties bij amandelen. |
|
Veugen |
AIOS Keel-, Neus-, en Oorheelkunde UMCG |
- PhD kandidaat KNO St. Antonius Ziekenhuis/UMCU (onbetaald) - Lid Kerngroep slaapgeneeskunde van de KNO-vereniging |
Promotieonderzoek op het gebied van OSA bij volwassenen, deels gefinancierd door de industrie. Dit gaat echter om OSA bij volwassenen, derhalve hebben zij geen belang in de adviezen die voortvloeien uit de richtlijn pediatrisch OSA. |
Geen restricties |
|
Van Looij |
KNO-arts, somnoloog OLVG |
- Voorzitter Commissie Kwaliteit en Accreditatie SVNL (onbetaald) - Lid richtlijncommissie ESRS - Lid Bestuur SVNL, a.i. voorzitter (onbetaald) - Lid Commissie PrevENT, KNO-vereniging (onbetaald, vacatiegelden) - Adviserend arts voor DEKRA Certification B.V. (incidenteel) - Lid klankbordgroep van de themagroep slaapgeneeskunde van de KNO-vereniging. - Plaatsvervangend opleider van de AIOS en HAIO’s |
Geen |
Geen restricties. Niet de verwachting dat DEKRA Certification B.V. belang heeft bij product. |
|
Dias |
Anesthesioloog Máxima Medisch Centrum |
Geen |
- Sprekersfee (Johnson en Johnson) voor praatjes die niet relateren aan OSA bij kinderen - Principal investigator van Multi-Centre Clinical Trial (PREPARATION) - Wil een onderzoek opzetten naar post-operatief beloop van kinderen met obesitas en bariatrische chirurgie. |
Geen restricties |
|
Nolte |
MKA-chirurg Amsterdam UMC en Schisisteam Amsterdam |
Bestuur Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen (NVSCA, penningmeester, onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Kruisinga |
Algemeen kinderarts |
Geen |
Wetenschappelijk onderzoek OSA bij kinderen waaronder: diagnostische instrumenten |
Geen restricties |
|
Mast |
Medewerker ApneuVereniging t.a.v. apneu bij kinderen en t.a.v. de Löwenstein |
- Afdelingssecretaresse Thoraxcentrum Enschede (betaald) - Secretaresse hartrevalidatie bij het Thoraxcentrum |
Geen |
Geen restricties |
|
Doganer |
Junior projectmanager/ beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Swinkels |
Junior projectmanager/ beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jager |
Junior beleids- en projectmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Begeleider C bij Sherpa, betaald (3 contracturen). |
Geen |
Geen restricties |
|
Zuurbier |
- Orthodontist, deels eigenaar praktijk orthodontisten Heemstede -Orthodontist, staflid afdeling orthodontie, ACTA |
Lid wetenschappelijke commissie van de NVTS |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Beers |
Recent met pensioen, voorheen praktijkhouder orthodontisten praktijk |
- Vice voorzitter College Tandheelkundig Specialisten - Lid VICO, visitatiecommissie orthodontisten - Lid Consilium orthodontiae - Lid LOP - Lid verantwoordingsorgaan tandarts pensioenfonds (betaald), - Zelfstandig gevestigd mediator - Ombudspersoon voor Volt Europa - Waarnemer zzp (betaald) |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door inbreng van De Apneu Vereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis in de knelpuntenanalyse en afgevaardigden van De Apneu Vereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de Apneuvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module CPAP/BiPAP/high flow oxygen therapie bij OSA bij kinderen |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met pediatrisch OSA. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVKNO, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Apneu Vereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de NVKNO, NVA, NVK en Apneuvereniging voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.