Preoperatieve herkenning van kwetsbaarheid

Beoordeeld: 09-04-2024

Steeds meer ouderen, waaronder ook kwetsbare ouderen, ondergaan een operatie. Kwetsbaarheid is een belangrijke risicofactor voor postoperatief ongunstige uitkomsten zowel in het geval van acute als electieve operaties. Momenteel is er echter niet altijd voldoende aandacht voor kwetsbaarheid bij ouderen in de preoperatieve fase. Ook is de preoperatieve betrokkenheid van een geriatrisch expertise team voor (kwetsbare) ouderen nog beperkt en de vormgeving van eventuele betrokkenheid wisselt sterk per ziekenhuis. In sommige ziekenhuizen zijn zorgpaden ingericht tussen de geriatrie/ouderengeneeskunde en verschillende chirurgische (sub)specialismen. Screening vindt regelmatig plaats door een verpleegkundige, verpleegkundig specialist of physician assistant (PA) waarna bij afwijkende screening verwijzing naar de geriatrie/ouderengeneeskunde voor een Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) kan volgen. In enkele ziekenhuizen wordt door de anesthesiologie gescreend op kwetsbaarheid. Het is echter niet duidelijk welk(e) screeningsinstrument(en) het beste gebruikt kunnen worden in de preoperatieve setting.

Dit heeft geleid tot uitgangsvraag 2.1: Hoe herken je kwetsbaarheid bij patiënten van ≥70 jaar in de preoperatieve setting?

Als een screening op kwetsbaarheid afwijkend is, is vervolgens de vraag welke domeinen van een preoperatief CGA het meest voorspellend zijn voor postoperatief ongunstige uitkomsten en dus in ieder geval geïnventariseerd dienen te worden in de preoperatieve fase. Het doel van een preoperatief CGA is niet alleen om te ondersteunen bij de besluitvorming, maar ook om –al dan niet door middel van interventies ter optimalisatie of preventie- de uitkomsten te verbeteren. Typische geriatrische uitkomstmaten zijn daarbij het functioneren na operatie en ontslag, zoals mobiliteit, ADL-zelfredzaamheid, cognitief functioneren en noodzaak voor (tijdelijke) verpleeghuisopname. Omdat een zoekvraag naar alle domeinen van het geriatrisch assessment te omvattend is voor deze richtlijn, is besloten om de focus te leggen op het cognitieve domein. In de praktijk zijn er aanwijzingen voor een duidelijke relatie tussen cognitieve stoornissen en ongunstige postoperatieve uitkomsten. Deze richtlijn legt dan ook de focus op de preoperatieve herkenning van cognitieve stoornissen. Cognitieve stoornissen worden namelijk niet altijd herkend in de chirurgische populatie. Het is niet duidelijk welk(e) screeningsinstrument(en) voor cognitieve stoornissen in de preoperatieve setting een goede inschatting geven van de kans op een postoperatief delier.

Dit heeft geleid tot uitgangsvraag 2.2: Hoe herken je cognitieve stoornissen/ dementie bij patiënten van ≥70 jaar in de preoperatieve setting?

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-04-2024

Laatst geautoriseerd : 09-04-2024

Geplande herbeoordeling : 09-04-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

In samenwerking met : bovenstaande partijen, Verenso, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland – Verpleegkundig Specialisten en Genero

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij chirurgie bij kwetsbare ouderen.

Werkgroep

Dr. D.E. (Didy) Jacobsen (voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Dr. H.A. (Harmke) Polinder-Bos, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Dr. S. (Suzanne) Festen, Nederlandse Internisten Vereniging

N.S. (Niamh) Landa-Hoogerbrugge, MSc Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland – Verpleegkundig Specialisten

Dr. H.P.A. (Eric) van Dongen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Dr. J. (Juul) Tegels, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Drs. P.E. (Petra) Flikweert, Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Drs. H.P.P.R. (Heike) de Wever, Verenso

Patiëntvertegenwoordiger

M.R. (Marike) Abel- van Nieuwamerongen, Genero

Met ondersteuning van

Drs. E.A. (Emma) Gans, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. L.A.M. (Liza) van Mun, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. T. (Tim) Christen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. J.F. (Janke) de Groot, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Y. (Yvonne) van Kempen, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Naam	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële Belangen	Persoonlijke Relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Datum	Actie
Didy Jacobsen (voorzitter)	Internist-ouderengeneeskunde, academisch medisch specialist, Radboudumc afdeling geriatrie gedetacheerd naar Sint Maartenskliniek, Nijmegen (3 middagen per week > geriatrische diagnostiek en behandeling van orthopedische patiënten)	Geen	Geen	Geen	-	Niet aanwezig.	Nieuwe onderzoeksvoorstel op het gebied van zorgpadoptimalisatie/zorgpadontwikkeling voor ouderen met hoogrisico plaveiselcelcarcinoom. Vanuit dermatologie (Radboudumc) wordt dit opgezet. Ik denk mee voor geriatrisch perspectief.	30-09-2021	Geen restricties
Heike de Wever	Specialist ouderengeneeskunde, kaderarts geriatrische revalidatie bij de stichting TanteLouise	Lid van kerngroep kaderartsen geriatrische revalidatie van Verenso (onbetaald)	Geen	Neen	Neen	Neen	Neen	1-12-2021	Geen restricties
Suzanne Festen	Internist ouderengeneeskunde	Nvt	Geen belangenverstrengeling	Geen belangenverstrengeling	Betrokken bij ZIN subsidie en KWF subsidie	Behoudens dat de inhoud raakt aan mijn expertise in klinisch werk en onderzoek geen belangen.	Nvt	11-11-2021	Geen restricties
Eric van Dongen	Anesthesioloog maatschap anesthesiologie, ic en pijnbestrijding	Bestuur E infuse, vacatiegelden	Geen	Geen	Geen	Co-founder AGE MDO, ketenzorg perioperatief proces kwetsbare oudere	Geen	11-10-2021	Geen restricties
Harmke Polinder- Bos	Klinisch Geriater, Erasmus MC, Rotterdam	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	2021: COOP-studie	Behoudens dat de inhoud raakt aan mijn expertise in klinisch werk en onderzoek geen belangen.	Geen	4-10-2021	Geen restricties
Niamh Landa - Hoogerbruggen	Verpleegkundig specialist GE-chirurgie/klinische geriatrie Maasstad ziekenhuis beoordelen kwetsbare ouderen die voor colorectale chirurgie gaan zowel poliklinisch als klinisch, tevens (regie)behandelaar van deze patiëntengroep	Bestuurslid V&VN geriatrie en gerontologie Voorzitter werkgroep GE-oncologie subgroep CRC V&VN oncologie Voorzitten bestuur alumnivereniging HRO-VPK Kernlid werkgroep Samen beslissen met Topics-SF van Vilans	Nee	Nee	Nee	Neveneffect kan zijn meer expertise ontwikkelen op dit gebied en zodoende integreren in huidig zorgpad dieontwikkeld is	Nee	29-09-2021	Geen restricties
Juul Tegels	Lid richtlijnwerkgroep	Traumachirurg, fellow	Geen	Geen	Geen		Geen	18-3-2022	Geen restricties
Petra Flikweert	Orthopedisch chirurg, Reinier haga orthopedisch centrum, zoetermeer. Vanuit de NOV gemandateerde voor de werkgroep.	Commissie kwaliteit - Haga ziekenhuis - onbetaald Commissie kwaliteit - NOV - onbetaald Onderwijscommissie NOV - onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	3-9-2023	Geen restricties
Marike Abel- van Nieuwamerongen	Lid ouderen- en mantelzorgforum; Genero (onbezoldigd> onkostenvergoeding)	Lid RvT landelijke medezeggenschapsorganisatie cliënten Lid Cliëntenraad ziekenhuis in Tilburg Lid Cliëntenraad 1e lijnsorganisatie in Etten-Leur (onbetaalde functies, wel onkostenvergoeding)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	6-9-2023	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland en KBO-PCOB voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Genero, KBO-PCOB en Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst kwalitatieve raming	Toelichting
Module Preoperatieve herkenning van kwetsbaarheid	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de chirurgische zorg voor kwetsbare ouderen. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijnmodule (NVKG, 2016) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door betrokken partijen via een schriftelijke knelpuntenanalyse.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Referenties

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

NVKG. Richtlijn Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie. 2016. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/behandeling_kwetsbare_ouderen_bij_chirurgie/generieke_zorgpad.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Chirurgie bij kwetsbare ouderen