Wat zijn kernelementen in het zorgpad voor kwetsbare ouderen bij chirurgische behandelingen?

Risicofactoren

Bij kwetsbare ouderen die in aanmerkingen komen voor een chirurgische ingreep inventariseren we preoperatief risicofactoren, die van invloed zijn op de uitkomst. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar bekende uitkomsten als postoperatieve complicaties, heroperatie en mortaliteit, maar ook naar typisch geriatrische uitkomstmaten uit het functionele domein, als mobiliteit, ADL-zelfredzaamheid en institutionalisatie. Bij iedere zorgvraag of aandoening zijn bepaalde risicofactoren relevant. Bij de onderzochte aandoeningen, de proximale femurfractuur en het coloncarcinoom, werden de volgende gemeenschappelijke risicofactoren voor verhoogde mortaliteit en/of functieverlies geïdentificeerd:

• Hogere leeftijd;
• Hogere ASA-classificatie;
• Co-morbiditeit en polyfarmacie;
• Preoperatief al bestaande beperkingen in de ADL-functie;
• Afhankelijkheid;
• Cognitieve functiestoornissen;
• Stoornissen in de mobiliteit;
• (Risico op) ondervoeding;
• Sociale situatie, zoals woonsituatie en mantelzorgsysteem.

Deze risicofactoren dienen naast de aandoening-specifieke risicofactoren in ieder geval preoperatief in kaart gebracht te worden. Van belang is ook risicofactoren in kaart te brengen die zelfs in een (sub)acute situatie als een proximale femurfractuur nog gecorrigeerd kunnen worden, zoals een anemie, stollingsafwijkingen, ondervulling en elektrolytstoornissen, ontregelde diabetes en acute cardiale of pulmonale problematiek. Daarnaast dient ook gekeken te worden naar de sociale situatie van de patiënt.

Selectie van personen met risico op functieverlies

De werkgroep is van mening dat per patiëntengroep moet worden beoordeeld hoeveel personen een verhoogde kwetsbaarheid of verhoogd risico op functieverlies hebben. Als deze groep relatief groot is, vindt de werkgroep het zinvol bij alle patiënten structurele medebehandeling van een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde in te zetten.

Gerealiseerd moet worden dat oudere patiënten, en zeker de kwetsbare groep, vaak een lange medische voorgeschiedenis en dus een intensieve behandelrelatie hebben met de eerste lijn, zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en wijkverpleegkundigen. Juist bij ouderen is het van belang goede informatie van hen te vragen en hen te betrekken bij de behandeling.

De leeftijd van de patiënt is de belangrijkste risicofactor voor slechtere uitkomsten als risico op postoperatieve complicaties, functieverlies en mortaliteit. Om deze reden worden nu in vrijwel alle ziekenhuizen de patiënten boven de 70 jaar gescreend op kwetsbaarheid als onderdeel van het VMS Veiligheidsprogramma. Het ligt daarom voor de hand om in elk type zorgpad de standaard screening, medebehandeling of participatie in een multidisciplinair overleg te beperken tot dezelfde leeftijdsgroep (≥70 jaar).

Acute zorgvragen

De werkgroep adviseert om bij de ontwikkeling van zorgpaden voor acute zorgvragen uit te gaan van kenmerken van de patiëntengroep. Het percentage patiënten met verhoogde kwetsbaarheid in de patiëntengroep is daarbij een belangrijke factor om mee te wegen. Dit zorgpad wordt toegepast bij alle patiënten.

Electieve zorgvragen

De werkgroep is van mening dat bij de ontwikkeling van zorgpaden voor electieve zorgvragen uitgegaan dient te worden van kenmerken van individuele patiënten die baat kunnen hebben bij structurele medebehandeling door een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde. Dit kan bijvoorbeeld door geriatrische expertise te betrekken bij het multidisciplinair overleg of door preoperatief te screenen op kwetsbaarheid. Beide opties worden hieronder beschreven.

Het onderscheid tussen acute en electieve zorgvragen wordt gemaakt, omdat bij een electieve indicatie meer tijd is en een patiënt beter beoordeeld kan worden.

Multidisciplinair overleg

Een mogelijkheid bij patiënten met een indicatie voor electieve chirurgie is de klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde standaard te betrekken bij een multidisciplinair overleg waarin alle oudere patiënten worden besproken en een behandelplan voor hen wordt opgesteld. In situaties waarin een dergelijk multidisciplinair overleg standaard preoperatief plaats vindt, zoals in de oncologie, kan op die wijze geriatrische expertise toegevoegd worden en kunnen eventueel ook patiënten geselecteerd worden die in aanmerking komen voor een uitgebreide geriatrische analyse.

Preoperatieve risicoscreening

Preoperatieve risicoscreening naar factoren die de postoperatieve uitkomst beïnvloeden kan op verschillende wijzen worden vormgegeven. De werkgroep is echter van mening dat hiervoor altijd competenties in de geriatrie nodig zijn. Er is onvoldoende bewijs dat screeningstools sensitief en specifiek genoeg zijn om alle kwetsbare ouderen te identificeren (Richtlijn Addendum CGA, 2013). In de dagelijkse praktijk worden deze screeningsinstrumenten echter wel gebruikt vanuit het idee dat geriatrische expertise zo het meest effectief kan worden ingezet. Er zijn tools die ontwikkeld zijn om kwetsbaarheid te meten (de Richtlijn CGA bij consult en medebehandeling noemt de Identification of Seniors at Risk-Hospitalized patients ISAR-HP), en tools om domeinen van kwetsbaarheid te meten (VMS-bundel kwetsbare ouderen).

Een screeningstool kan afgenomen worden door de chirurg bij de indicatiestelling op de polikliniek, maar een andere logische plaats is de preoperatieve polikliniek anesthesiologie waar de risicoschatting plaatsvindt voor de operatie. Enerzijds worden alle patiënten preoperatief al gezien door de anesthesiologie waardoor het eenvoudiger is om een preoperatieve risicoscreening te doen dan wanneer dit op de aparte poli’s van de verschillende snijdende specialismen wordt gedaan. Anderzijds zijn de anesthesieverpleegkundigen en de anesthesioloog meer getraind in het herkennen en schatten van risico’s. Zij kunnen daarvoor zelf interventies inzetten of verwijzen naar het preoperatief spreekuur van de klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde. In de meeste ziekenhuizen wordt voor andere specialismen als longarts en cardioloog op dezelfde wijze gewerkt.

Onafhankelijk van welke werkwijze er gekozen wordt moet een specialist met geriatrische expertise betrokken zijn bij een protocol waarin de risico’s en de interventies beschreven worden. Lokaal kunnen afspraken worden gemaakt wie verantwoordelijk is voor de interventies.

Globaal zijn er twee werkwijzen om de preoperatieve risicoscreening in te zetten. De eerste is geriatrische competenties inzetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie. De tweede werkwijze is een getrapt model met screening op kwetsbaarheid als eerste stap waarbij alleen bij positief gescreende patiënten een volledig geriatrisch onderzoek wordt uitgevoerd (de tweede stap). De klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde brengt de problemen van de patiënt in kaart op de vier domeinen somatisch, psychisch, functioneel en sociaal. Het CGA zoals beschreven in de richtlijnen CGA en CGA bij consult en medebehandeling is hiervoor een geschikt instrument.

Geriatrische medebehandeling

Een geriatrische medebehandeling kan variëren in een preoperatieve screening met adviezen voor de hoofdbehandelaar, meebeslissen in de keus voor de behandeling (bijvoorbeeld in een multidisciplinair overleg) of een intensieve begeleiding perioperatief. Er zijn opnieuw verschillende methoden mogelijk om aandacht te geven aan geriatrische aspecten.

Hoewel er geen wetenschappelijke onderbouwing is voor het vormgeven van een bepaalde structuur, is er in algemene zin wel informatie over de meerwaarde van een CGA. In de richtlijn CGA is beschreven dat het uitvoeren van een CGA op een klinische afdeling Geriatrie leidt tot betere functionele uitkomsten (Richtlijn CGA, 2010). In de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling (2013) is beschreven dat een CGA op een geriatrische traumatologie-unit eveneens leidt tot betere uitkomsten op functionele parameters. Er is geen bewijs dat consulten of medebehandeling door een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde op verpleegafdelingen van andere specialismen (liaisonmodel) leidt tot betere uitkomsten voor kwetsbare ouderen. In de literatuur wordt daarover gepostuleerd dat dit verband houdt met onvoldoende regie over het doorvoeren van adviezen. De werkgroep is daarom van mening dat het voor het liaisonmodel een minimumvereiste is dat het personeel op chirurgische verpleegafdelingen over voldoende competenties in de geriatrie beschikt en hierin actief wordt bij- en nageschoold. Mocht de verwachting zijn dat de implementatie hiervan onvoldoende is te borgen, moet structurele medebehandeling door klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde overwogen worden.

Overdracht

Vaak is een deel van de kennis over de kwetsbaarheid al aanwezig bij de huisarts. Om directe toegang tot het zorgpad voor kwetsbare ouderen te borgen moet deze in de overdracht naar het ziekenhuis worden vermeld. Zeker bij onduidelijke of atypische symptomatologie is het zinvol dat de klinisch geriater of de internist-ouderengeneeskunde de toegang is tot het zorgpad voor kwetsbare ouderen. Directe behandeling en begeleiding van de geriatrische problematiek, zoals de omgang met cognitieve stoornissen is dan geborgd. Verder is deze specialist direct betrokken bij de keuze voor de diagnostiek en therapie in het licht van geriatrische problemen en doelen.

Besluitvorming en communicatie

In dit proces zijn verschillende behandelaren betrokken, die allen hun specifieke expertise inbrengen voor multidisciplinaire besluitvorming. Voor iedere ingreep bij kwetsbare ouderen geldt dat daarbij een snijdend specialist, een anesthesioloog, een medisch specialist met geriatrische competenties betrokken is. Daarnaast moet een verpleegkundige of verpleegkundig specialist, met bij voorkeur geriatrische en chirurgische competenties, betrokken zijn. Dit kan per aandoening uitgebreid worden met andere disciplines. Bij de besluitvorming moet systematisch en zo precies mogelijk geformuleerd worden wat de behandeling toevoegt aan de levensverwachting, wat de behandeling bijdraagt aan vermindering van de klachten, wat de nadelen (lasten) van de behandeling zijn en welke andere mogelijkheden er voor behandeling zijn. Uiteraard is dit bij een electieve behandeling gemakkelijker te realiseren dan in een acute situatie, echter ook daar dient het proces met de beschikbare informatie zo volledig mogelijk te worden doorlopen.

Gezamenlijke besluitvorming

Daarna dient met de patiënt en diens wettelijk vertegenwoordiger volgens het model van de gezamenlijke besluitvorming het advies te worden besproken. Dit model van gezamenlijke besluitvorming bij kwetsbare ouderen wordt vormgeven volgens de vier fasen:

1. Voorbereiding: hierin wordt in kaart gebracht welke behandelbeslissingen in het verleden zijn genomen, of alle problemen voldoende in kaart zijn gebracht, wie de gesprekspartner is en wat de levensvisie en beleving van de patiënt is, en worden de behandeldoelen geïdentificeerd;
2. Choice talk: het uitwisselen van informatie en de uitleg dat er keuzes mogelijk zijn;
3. Option talk: beschrijven en overwegen van alle opties met voor- en nadelen;
4. Decision talk: het komen tot een gezamenlijk besluit eventueel met behulp van keuzehulpen.

Van groot belang is daarbij goed te beoordelen of de patiënt wilsbekwaam ter zake is. Eventueel kan een wettelijk vertegenwoordiger betrokken worden bij de besluitvorming.

Vervolgens maken de verschillende behandelaren heldere afspraken over wie op welk moment de hoofdbehandelaar is en stemmen adviezen goed met elkaar af en dragen deze over. Dit dient ook genoteerd te worden in het dossier en gecommuniceerd met de patiënt. Bij de keuze van de hoofdbehandelaar dienen alle relevante problemen in samenhang en de competenties van de verschillende behandelaren betrokken te worden en niet alleen een keus gemaakt te worden op basis van de geplande interventie. De hoofdbehandelaar beschouwen wij conform de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling van de KNMG, als de persoon die inhoudelijk eindverantwoordelijk is voor de behandeling van de patiënt en de zorg coördineert (KNMG, 2010). Initieel is de hoofdbehandelaar over het algemeen de snijdend specialist. De hoofdbehandelaar hoeft niet noodzakelijk ook het aanspreekpunt voor de patiënt te zijn. Van belang is dat een lid van het behandelteam, bij voorkeur degene die belast is met de dagelijkse zorg, aangewezen is als het aanspreekpunt voor de patiënt. Ook in het postoperatieve beloop moet er weer een goede overdracht zijn en moeten voor- en nadelen van medicamenteuze en andere interventies goed worden afgewogen, waarbij ook het risico op geriatrische complicaties moet worden meegewogen (zoals delier, vallen, ondervoeding etc.).

Prehabilitatie

In een electieve situatie kan naast behandeling van een aantal gemakkelijk te corrigeren factoren, zoals een afwijkende stollingsstatus of een anemie ook gekozen worden voor prehabilitatie. Voor een aantal aandoeningen is een licht positief effect beschreven op de kwaliteit van leven en de opnameduur. Bij prehabilitatie kunnen verschillende interventies ingezet worden. Deze zijn gericht op verbetering van de voedingstoestand, stemming en (cardiopulmonale) conditie van de patiënt. In het kader van prehabilitatie is het zinvol om de conditie en mobiliteit van kwetsbare ouderen, zeker in het geval van cardiale of pulmonale aandoeningen, te optimaliseren door middel van cardiale en pulmonale oefeningen. Anderzijds is het niet uitgesloten dat prehabilitatie ook ongewenste en negatieve effecten heeft aangezien de interventies bij prehabilitatie een belasting kunnen zijn voor kwetsbare ouderen. Mogelijk zijn er zelfs negatieve oncologische effecten. Voor een efficiënte inzet van interventies en een optimaal resultaat zou volgens de werkgroep de prehabilitatie afgestemd moeten worden op de problemen en behoeften van de individuele patiënt. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door de prehabilitatie vorm te geven op basis van het geriatrisch assessment en/of de POSSUM-score. Gezien het beperkte bewijs en de belasting voor kwetsbare ouderen gebeurt dit bij voorkeur in studieverband.

Peroperatieve risico-inventarisatie

Naast preoperatieve risicoschatting, is het ook mogelijk om peroperatieve factoren te meten en registeren om zodoende de risicoschatting van postoperatieve complicaties tijdens het operatieve proces bij te stellen. Hiervoor zijn verschillende methoden beschikbaar. Diverse auteurs geven aan dat een score voor intra-operatieve `events` en hun effect op vitale parameters die gemakkelijk kan worden vastgesteld aan het einde van de operatie/ verkoeverperiode, een bijdrage zou kunnen leveren aan het postoperatieve beleid. Bij kwetsbare ouderen zou kennis van peroperatieve factoren, in samenhang met de kennis van het preoperatieve onderzoek, indicatie kunnen zijn voor gerichte extra of langdurigere bewaking op PACU of medium care, of medebehandeling door een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde om dreigende complicaties zo snel mogelijk op het spoor te komen. Daarom moet worden overwogen om peroperatieve factoren te registreren en deze mee te wegen wanneer het postoperatieve beleid wordt vastgesteld. Bij een ongunstig peroperatief beloop is het verder te overwegen om ook in het traject na ontslag te kiezen voor intensievere zorg, zoals vermelding in de overdracht aan de vervolgbehandelaar, huisarts of specialist ouderengeneeskunde en sneller in te zetten op geriatrische revalidatie of extra zorg en ondersteuning in de thuissituatie door bijvoorbeeld hometeams.

Postoperatief herstel (revalidatie)

In de postoperatieve fase is het van belang om snel te starten met rehabilitatie/ revalidatie en de risico’s, zoals die preoperatief zijn ingeschat te monitoren en te behandelen. De revalidatie moet in ieder geval bestaan uit het zo snel en veel mogelijk mobiliseren van de patiënt en het snel starten en uitbreiden van orale voeding. Het ERAS-protocol zoals gebruikt in de gastro-intestinale chirurgie geeft daarvoor concrete aanbevelingen. Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voor paramedische beroepsgroepen, bij voorkeur met geriatrische competenties.

De inzet van een dagprogramma met activiteitenbegeleiding, het vroegtijdig mobiliseren, uit bed komen en aankleden zal het dag/nachtritme verbeteren en de kans op een delier of pneumonie verkleinen. Tot slot moeten in de postoperatieve fase, mede afhankelijk van het beloop gedurende de ziekenhuisopname, tijdig nagedacht worden over het revalidatietraject op langere termijn en de follow-up.

Mantelzorgers en sociaal systeem

Naasten van de patiënt hebben een belangrijke rol om de patiënt te ondersteunen in de te nemen beslissingen en moeten als wettelijk vertegenwoordiger soms zelfs de beslissingen voor de patiënt nemen in de lijn van diens wensen. Het is niet alleen van belang om mantelzorgers te betrekken bij de besluitvorming, maar ook bij de behandeling, vooral in de postoperatieve fase. Voorbeelden hiervan zijn het betrekken van mantelzorgers bij ADL-hulp, begeleiding, activiteiten en mobiliseren. Een ander voorbeeld is de rooming-in, waarbij de mantelzorger bij de (dementerende) patiënt in de nacht in het ziekenhuis verblijft. Het is aannemelijk dat dit tot een betere ervaren zorg door de patiënt en betere uitkomstmaten voor de zorg leidt (NVKG, 2015).

Complicaties

Op oudere leeftijd is de incidentie van de typisch chirurgische complicaties hoger. Daarnaast ontstaan ook veel vaker geriatrische complicaties. Verder dient er rekening gehouden te worden met geriatrische presentatie van complicaties zoals symptoomarmoede, symptoomverandering en ook symptoomomdraaiing.

De belangrijkste complicaties zijn cardiopulmonale complicaties, waaronder de postoperatieve pneumonie en hartfalen door overvulling. Een andere veel voorkomende complicatie is het delier. Voor het beperken van de postoperatieve pulmonale complicaties en de kans op delier wordt bij voorkeur een maagsonde direct na operatie verwijderd en worden drains, infusen en katheters zo min mogelijk gebruikt en zodra enigszins mogelijk verwijderd. Daarnaast is controle op de vochtbalans noodzakelijk.

In de richtlijn Delier volwassenen (2013) wordt aanbevolen om op basis van een risicoschatting door een multidisciplinair team te bepalen of er gericht aandacht moet uitgaan naar het voorkómen of behandelen van cognitieve stoornissen en/of desoriëntatie, uitdroging en/of obstipatie, hypoxie, infectie, immobiliteit, pijn, ondervoeding, sensore deprivatie en slaapstoornissen. Bij tekenen van een delier dienen verpleegkundigen te monitoren op dehydratie, urineretentie, vallen, infecties of neurologische aandoeningen.

Ter preventie van bovenstaande en andere complicaties is proactieve monitoring en snelle interventie van groot belang. Deze monitoring wordt bemoeilijkt door typisch geriatrische aspecten zoals een andere symptomatologie, multimorbiditeit en polyfarmacie en de aanwezigheid of het ontstaan van cognitieve stoornissen. Daarnaast zijn functionele beperkingen, zowel sensorisch als in de mobiliteit en ADL-functie en bij slikken en voeding, prevalent. Dit vereist regelmatige beoordeling van de algemene toestand van de patiënt en van vitale parameters en resultaten van aanvullend onderzoek. Controle op anemie, nierfunctie- en electrolietstoornissen en infectieparameters dient laagdrempelig te worden gedaan. Ook moet de medicatie stelselmatig worden beoordeeld om deze aan te kunnen passen aan de dan actuele situatie.

Hierboven werd al de meerwaarde van geriatrische medebehandeling beschreven. Voor patiënten met een proximale femurfractuur laat divers onderzoek zien dat er meerwaarde is in een multidisciplinaire behandeling, waarbij zowel chirurgische als geriatrische competenties aanwezig zijn. In de module Structurele medebehandeling bij de richtlijn CGA (2012) wordt de meerwaarde beschreven van structurele ortho-geriatrische behandeling, zich uitend in onder andere minder complicaties en herstel tot oorspronkelijk functieniveau. Het is niet ondenkbaar dat dit ook voor andere groepen kwetsbare ouderen geldt maar dit is ook niet aangetoond.

Tot slot moeten in de postoperatieve fase, mede afhankelijk van het beloop gedurende de ziekenhuisopname tijdig nagedacht worden over revalidatietraject en follow-up.