Uitgangsvraag

Wat zijn kernelementen in het zorgpad voor kwetsbare ouderen bij chirurgische behandelingen?

Aanbeveling

Stel in ieder ziekenhuis een algemeen zorgpad op voor kwetsbare ouderen die behandeld worden door een snijdend specialisme. Onderdelen van dit zorgpad zijn

  • Pre- en perioperatieve risicoschatting en/ of inventarisatie;
  • Multidisciplinaire beoordeling;
  • Monitoring en behandeling door professionals met chirurgische en geriatrische competenties;
  • Snelle en actieve bevordering van postoperatief herstel in een multidisciplinair team;
  • Monitoren en behandelen van complicaties;
  • Vroegtijdige planning van revalidatie en follow-up.

 

Gebruik deze generieke module als blauwdruk bij richtlijnen voor snijdende specialismen, zeker bij aandoeningen die veelvuldig voorkomen bij kwetsbare ouderen.

Inleiding

Bij patiënten met een proximale femurfractuur is aangetoond dat standaard protocollaire behandeling met zorgpaden leidt tot betere uitkomsten (zie modules uit deze richtlijn over de proximale femurfractuur). Dit is ook de algemene ervaring binnen de oncologie (zie modules uit deze richtlijn over het colorectaal carcinoom). Binnen dit generieke hoofdstuk wordt daarom een algemeen zorgpad voorgesteld voor kwetsbare ouderen die een indicatie hebben voor een operatieve interventie. Deze module kan gebruikt worden door:

  • Ziekenhuizen om de zorg voor kwetsbare ouderen met een operatieve indicatie vorm te geven;
  • Richtlijnwerkgroepen om een module over chirurgische indicaties specifiek te maken voor kwetsbare ouderen.

Zoeken en selecteren

De generieke aanbevelingen die in deze module worden gedaan, zijn gebaseerd op de conclusies en aanbevelingen van de modules over perioperatief beleid bij een proximale-femur fractuur (acuut) en een colorectaal carcinoom (electief). Zodoende wordt voor alle onderbouwende literatuur verwezen naar de hierboven genoemde modules en is er geen aparte systematische literatuuranalyse uitgevoerd.

Referenties

  1. Adviescommissie Richtlijnen - Raad Kwaliteit. Medisch specialistische richtlijnen 2.0. 2012.
  2. Abdulla A, Rai GS (Eds). The Biology of Ageing and Its Clinical Implication: A Practical Handbook. Radcliffe Publishing, London, UK, 2013.
  3. AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) II Instrument. www.agreetrust.org.
  4. CBS Statline. http://statline.cbs.nl/Statweb/
  5. KNMG standpunt Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. 2010.
  6. Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Geraadpleegd via http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Handreiking-verantwoordelijkheidsverdeling-bij-samenwerkingin-de-zorg-2010.htm.
  7. Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl/bevolking/vergrijzing/huidig/
  8. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) bij consult en medebehandeling. Addendum behorende bij de richtlijn CGA (NVKG). Utrecht. NVKG. 2013.
  9. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Delier Volwassenen. Utrecht. NVKG. 2013.
  10. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie. Addendum dementie als co-morbiditeit in het ziekenhuis. Utrecht. NVKG. 2015.
  11. Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Overwegingen

Risicofactoren

Bij kwetsbare ouderen die in aanmerkingen komen voor een chirurgische ingreep inventariseren we preoperatief risicofactoren, die van invloed zijn op de uitkomst. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar bekende uitkomsten als postoperatieve complicaties, heroperatie en mortaliteit, maar ook naar typisch geriatrische uitkomstmaten uit het functionele domein, als mobiliteit, ADL-zelfredzaamheid en institutionalisatie. Bij iedere zorgvraag of aandoening zijn bepaalde risicofactoren relevant. Bij de onderzochte aandoeningen, de proximale femurfractuur en het coloncarcinoom, werden de volgende gemeenschappelijke risicofactoren voor verhoogde mortaliteit en/of functieverlies geïdentificeerd:

  • Hogere leeftijd;
  • Hogere ASA-classificatie;
  • Co-morbiditeit en polyfarmacie;
  • Preoperatief al bestaande beperkingen in de ADL-functie;
  • Afhankelijkheid;
  • Cognitieve functiestoornissen;
  • Stoornissen in de mobiliteit;
  • (Risico op) ondervoeding;
  • Sociale situatie, zoals woonsituatie en mantelzorgsysteem.

 

Deze risicofactoren dienen naast de aandoening-specifieke risicofactoren in ieder geval preoperatief in kaart gebracht te worden. Van belang is ook risicofactoren in kaart te brengen die zelfs in een (sub)acute situatie als een proximale femurfractuur nog gecorrigeerd kunnen worden, zoals een anemie, stollingsafwijkingen, ondervulling en elektrolytstoornissen, ontregelde diabetes en acute cardiale of pulmonale problematiek. Daarnaast dient ook gekeken te worden naar de sociale situatie van de patiënt.

 

Selectie van personen met risico op functieverlies

De werkgroep is van mening dat per patiëntengroep moet worden beoordeeld hoeveel personen een verhoogde kwetsbaarheid of verhoogd risico op functieverlies hebben. Als deze groep relatief groot is, vindt de werkgroep het zinvol bij alle patiënten structurele medebehandeling van een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde in te zetten.

 

Gerealiseerd moet worden dat oudere patiënten, en zeker de kwetsbare groep, vaak een lange medische voorgeschiedenis en dus een intensieve behandelrelatie hebben met de eerste lijn, zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en wijkverpleegkundigen. Juist bij ouderen is het van belang goede informatie van hen te vragen en hen te betrekken bij de behandeling.

 

De leeftijd van de patiënt is de belangrijkste risicofactor voor slechtere uitkomsten als risico op postoperatieve complicaties, functieverlies en mortaliteit. Om deze reden worden nu in vrijwel alle ziekenhuizen de patiënten boven de 70 jaar gescreend op kwetsbaarheid als onderdeel van het VMS Veiligheidsprogramma. Het ligt daarom voor de hand om in elk type zorgpad de standaard screening, medebehandeling of participatie in een multidisciplinair overleg te beperken tot dezelfde leeftijdsgroep (≥70 jaar).

 

Acute zorgvragen

De werkgroep adviseert om bij de ontwikkeling van zorgpaden voor acute zorgvragen uit te gaan van kenmerken van de patiëntengroep. Het percentage patiënten met verhoogde kwetsbaarheid in de patiëntengroep is daarbij een belangrijke factor om mee te wegen. Dit zorgpad wordt toegepast bij alle patiënten.

 

Electieve zorgvragen

De werkgroep is van mening dat bij de ontwikkeling van zorgpaden voor electieve zorgvragen uitgegaan dient te worden van kenmerken van individuele patiënten die baat kunnen hebben bij structurele medebehandeling door een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde. Dit kan bijvoorbeeld door geriatrische expertise te betrekken bij het multidisciplinair overleg of door preoperatief te screenen op kwetsbaarheid. Beide opties worden hieronder beschreven.

 

Het onderscheid tussen acute en electieve zorgvragen wordt gemaakt, omdat bij een electieve indicatie meer tijd is en een patiënt beter beoordeeld kan worden.

 

Multidisciplinair overleg

Een mogelijkheid bij patiënten met een indicatie voor electieve chirurgie is de klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde standaard te betrekken bij een multidisciplinair overleg waarin alle oudere patiënten worden besproken en een behandelplan voor hen wordt opgesteld. In situaties waarin een dergelijk multidisciplinair overleg standaard preoperatief plaats vindt, zoals in de oncologie, kan op die wijze geriatrische expertise toegevoegd worden en kunnen eventueel ook patiënten geselecteerd worden die in aanmerking komen voor een uitgebreide geriatrische analyse.

 

Preoperatieve risicoscreening

Preoperatieve risicoscreening naar factoren die de postoperatieve uitkomst beïnvloeden kan op verschillende wijzen worden vormgegeven. De werkgroep is echter van mening dat hiervoor altijd competenties in de geriatrie nodig zijn. Er is onvoldoende bewijs dat screeningstools sensitief en specifiek genoeg zijn om alle kwetsbare ouderen te identificeren (Richtlijn Addendum CGA, 2013). In de dagelijkse praktijk worden deze screeningsinstrumenten echter wel gebruikt vanuit het idee dat geriatrische expertise zo het meest effectief kan worden ingezet. Er zijn tools die ontwikkeld zijn om kwetsbaarheid te meten (de Richtlijn CGA bij consult en medebehandeling noemt de Identification of Seniors at Risk-Hospitalized patients ISAR-HP), en tools om domeinen van kwetsbaarheid te meten (VMS-bundel kwetsbare ouderen).

 

Een screeningstool kan afgenomen worden door de chirurg bij de indicatiestelling op de polikliniek, maar een andere logische plaats is de preoperatieve polikliniek anesthesiologie waar de risicoschatting plaatsvindt voor de operatie. Enerzijds worden alle patiënten preoperatief al gezien door de anesthesiologie waardoor het eenvoudiger is om een preoperatieve risicoscreening te doen dan wanneer dit op de aparte poli’s van de verschillende snijdende specialismen wordt gedaan. Anderzijds zijn de anesthesieverpleegkundigen en de anesthesioloog meer getraind in het herkennen en schatten van risico’s. Zij kunnen daarvoor zelf interventies inzetten of verwijzen naar het preoperatief spreekuur van de klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde. In de meeste ziekenhuizen wordt voor andere specialismen als longarts en cardioloog op dezelfde wijze gewerkt.

 

Onafhankelijk van welke werkwijze er gekozen wordt moet een specialist met geriatrische expertise betrokken zijn bij een protocol waarin de risico’s en de interventies beschreven worden. Lokaal kunnen afspraken worden gemaakt wie verantwoordelijk is voor de interventies.

 

Globaal zijn er twee werkwijzen om de preoperatieve risicoscreening in te zetten. De eerste is geriatrische competenties inzetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie. De tweede werkwijze is een getrapt model met screening op kwetsbaarheid als eerste stap waarbij alleen bij positief gescreende patiënten een volledig geriatrisch onderzoek wordt uitgevoerd (de tweede stap). De klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde brengt de problemen van de patiënt in kaart op de vier domeinen somatisch, psychisch, functioneel en sociaal. Het CGA zoals beschreven in de richtlijnen CGA en CGA bij consult en medebehandeling is hiervoor een geschikt instrument.

 

Geriatrische medebehandeling

Een geriatrische medebehandeling kan variëren in een preoperatieve screening met adviezen voor de hoofdbehandelaar, meebeslissen in de keus voor de behandeling (bijvoorbeeld in een multidisciplinair overleg) of een intensieve begeleiding perioperatief. Er zijn opnieuw verschillende methoden mogelijk om aandacht te geven aan geriatrische aspecten.

 

Hoewel er geen wetenschappelijke onderbouwing is voor het vormgeven van een bepaalde structuur, is er in algemene zin wel informatie over de meerwaarde van een CGA. In de richtlijn CGA is beschreven dat het uitvoeren van een CGA op een klinische afdeling Geriatrie leidt tot betere functionele uitkomsten (Richtlijn CGA, 2010). In de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling (2013) is beschreven dat een CGA op een geriatrische traumatologie-unit eveneens leidt tot betere uitkomsten op functionele parameters. Er is geen bewijs dat consulten of medebehandeling door een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde op verpleegafdelingen van andere specialismen (liaisonmodel) leidt tot betere uitkomsten voor kwetsbare ouderen. In de literatuur wordt daarover gepostuleerd dat dit verband houdt met onvoldoende regie over het doorvoeren van adviezen. De werkgroep is daarom van mening dat het voor het liaisonmodel een minimumvereiste is dat het personeel op chirurgische verpleegafdelingen over voldoende competenties in de geriatrie beschikt en hierin actief wordt bij- en nageschoold. Mocht de verwachting zijn dat de implementatie hiervan onvoldoende is te borgen, moet structurele medebehandeling door klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde overwogen worden.

 

Overdracht

Vaak is een deel van de kennis over de kwetsbaarheid al aanwezig bij de huisarts. Om directe toegang tot het zorgpad voor kwetsbare ouderen te borgen moet deze in de overdracht naar het ziekenhuis worden vermeld. Zeker bij onduidelijke of atypische symptomatologie is het zinvol dat de klinisch geriater of de internist-ouderengeneeskunde de toegang is tot het zorgpad voor kwetsbare ouderen. Directe behandeling en begeleiding van de geriatrische problematiek, zoals de omgang met cognitieve stoornissen is dan geborgd. Verder is deze specialist direct betrokken bij de keuze voor de diagnostiek en therapie in het licht van geriatrische problemen en doelen.

 

Besluitvorming en communicatie

In dit proces zijn verschillende behandelaren betrokken, die allen hun specifieke expertise inbrengen voor multidisciplinaire besluitvorming. Voor iedere ingreep bij kwetsbare ouderen geldt dat daarbij een snijdend specialist, een anesthesioloog, een medisch specialist met geriatrische competenties betrokken is. Daarnaast moet een verpleegkundige of verpleegkundig specialist, met bij voorkeur geriatrische en chirurgische competenties, betrokken zijn. Dit kan per aandoening uitgebreid worden met andere disciplines. Bij de besluitvorming moet systematisch en zo precies mogelijk geformuleerd worden wat de behandeling toevoegt aan de levensverwachting, wat de behandeling bijdraagt aan vermindering van de klachten, wat de nadelen (lasten) van de behandeling zijn en welke andere mogelijkheden er voor behandeling zijn. Uiteraard is dit bij een electieve behandeling gemakkelijker te realiseren dan in een acute situatie, echter ook daar dient het proces met de beschikbare informatie zo volledig mogelijk te worden doorlopen.

 

Gezamenlijke besluitvorming

Daarna dient met de patiënt en diens wettelijk vertegenwoordiger volgens het model van de gezamenlijke besluitvorming het advies te worden besproken. Dit model van gezamenlijke besluitvorming bij kwetsbare ouderen wordt vormgeven volgens de vier fasen:

  1. Voorbereiding: hierin wordt in kaart gebracht welke behandelbeslissingen in het verleden zijn genomen, of alle problemen voldoende in kaart zijn gebracht, wie de gesprekspartner is en wat de levensvisie en beleving van de patiënt is, en worden de behandeldoelen geïdentificeerd;
  2. Choice talk: het uitwisselen van informatie en de uitleg dat er keuzes mogelijk zijn;
  3. Option talk: beschrijven en overwegen van alle opties met voor- en nadelen;
  4. Decision talk: het komen tot een gezamenlijk besluit eventueel met behulp van keuzehulpen.

 

Van groot belang is daarbij goed te beoordelen of de patiënt wilsbekwaam ter zake is. Eventueel kan een wettelijk vertegenwoordiger betrokken worden bij de besluitvorming.

 

Vervolgens maken de verschillende behandelaren heldere afspraken over wie op welk moment de hoofdbehandelaar is en stemmen adviezen goed met elkaar af en dragen deze over. Dit dient ook genoteerd te worden in het dossier en gecommuniceerd met de patiënt. Bij de keuze van de hoofdbehandelaar dienen alle relevante problemen in samenhang en de competenties van de verschillende behandelaren betrokken te worden en niet alleen een keus gemaakt te worden op basis van de geplande interventie. De hoofdbehandelaar beschouwen wij conform de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling van de KNMG, als de persoon die inhoudelijk eindverantwoordelijk is voor de behandeling van de patiënt en de zorg coördineert (KNMG, 2010). Initieel is de hoofdbehandelaar over het algemeen de snijdend specialist. De hoofdbehandelaar hoeft niet noodzakelijk ook het aanspreekpunt voor de patiënt te zijn. Van belang is dat een lid van het behandelteam, bij voorkeur degene die belast is met de dagelijkse zorg, aangewezen is als het aanspreekpunt voor de patiënt. Ook in het postoperatieve beloop moet er weer een goede overdracht zijn en moeten voor- en nadelen van medicamenteuze en andere interventies goed worden afgewogen, waarbij ook het risico op geriatrische complicaties moet worden meegewogen (zoals delier, vallen, ondervoeding etc.).

 

Prehabilitatie

In een electieve situatie kan naast behandeling van een aantal gemakkelijk te corrigeren factoren, zoals een afwijkende stollingsstatus of een anemie ook gekozen worden voor prehabilitatie. Voor een aantal aandoeningen is een licht positief effect beschreven op de kwaliteit van leven en de opnameduur. Bij prehabilitatie kunnen verschillende interventies ingezet worden. Deze zijn gericht op verbetering van de voedingstoestand, stemming en (cardiopulmonale) conditie van de patiënt. In het kader van prehabilitatie is het zinvol om de conditie en mobiliteit van kwetsbare ouderen, zeker in het geval van cardiale of pulmonale aandoeningen, te optimaliseren door middel van cardiale en pulmonale oefeningen. Anderzijds is het niet uitgesloten dat prehabilitatie ook ongewenste en negatieve effecten heeft aangezien de interventies bij prehabilitatie een belasting kunnen zijn voor kwetsbare ouderen. Mogelijk zijn er zelfs negatieve oncologische effecten. Voor een efficiënte inzet van interventies en een optimaal resultaat zou volgens de werkgroep de prehabilitatie afgestemd moeten worden op de problemen en behoeften van de individuele patiënt. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door de prehabilitatie vorm te geven op basis van het geriatrisch assessment en/of de POSSUM-score. Gezien het beperkte bewijs en de belasting voor kwetsbare ouderen gebeurt dit bij voorkeur in studieverband.

 

Peroperatieve risico-inventarisatie

Naast preoperatieve risicoschatting, is het ook mogelijk om peroperatieve factoren te meten en registeren om zodoende de risicoschatting van postoperatieve complicaties tijdens het operatieve proces bij te stellen. Hiervoor zijn verschillende methoden beschikbaar. Diverse auteurs geven aan dat een score voor intra-operatieve `events` en hun effect op vitale parameters die gemakkelijk kan worden vastgesteld aan het einde van de operatie/ verkoeverperiode, een bijdrage zou kunnen leveren aan het postoperatieve beleid. Bij kwetsbare ouderen zou kennis van peroperatieve factoren, in samenhang met de kennis van het preoperatieve onderzoek, indicatie kunnen zijn voor gerichte extra of langdurigere bewaking op PACU of medium care, of medebehandeling door een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde om dreigende complicaties zo snel mogelijk op het spoor te komen. Daarom moet worden overwogen om peroperatieve factoren te registreren en deze mee te wegen wanneer het postoperatieve beleid wordt vastgesteld. Bij een ongunstig peroperatief beloop is het verder te overwegen om ook in het traject na ontslag te kiezen voor intensievere zorg, zoals vermelding in de overdracht aan de vervolgbehandelaar, huisarts of specialist ouderengeneeskunde en sneller in te zetten op geriatrische revalidatie of extra zorg en ondersteuning in de thuissituatie door bijvoorbeeld hometeams.

 

Postoperatief herstel (revalidatie)

In de postoperatieve fase is het van belang om snel te starten met rehabilitatie/ revalidatie en de risico’s, zoals die preoperatief zijn ingeschat te monitoren en te behandelen. De revalidatie moet in ieder geval bestaan uit het zo snel en veel mogelijk mobiliseren van de patiënt en het snel starten en uitbreiden van orale voeding. Het ERAS-protocol zoals gebruikt in de gastro-intestinale chirurgie geeft daarvoor concrete aanbevelingen. Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voor paramedische beroepsgroepen, bij voorkeur met geriatrische competenties.

 

De inzet van een dagprogramma met activiteitenbegeleiding, het vroegtijdig mobiliseren, uit bed komen en aankleden zal het dag/nachtritme verbeteren en de kans op een delier of pneumonie verkleinen. Tot slot moeten in de postoperatieve fase, mede afhankelijk van het beloop gedurende de ziekenhuisopname, tijdig nagedacht worden over het revalidatietraject op langere termijn en de follow-up.

 

Mantelzorgers en sociaal systeem

Naasten van de patiënt hebben een belangrijke rol om de patiënt te ondersteunen in de te nemen beslissingen en moeten als wettelijk vertegenwoordiger soms zelfs de beslissingen voor de patiënt nemen in de lijn van diens wensen. Het is niet alleen van belang om mantelzorgers te betrekken bij de besluitvorming, maar ook bij de behandeling, vooral in de postoperatieve fase. Voorbeelden hiervan zijn het betrekken van mantelzorgers bij ADL-hulp, begeleiding, activiteiten en mobiliseren. Een ander voorbeeld is de rooming-in, waarbij de mantelzorger bij de (dementerende) patiënt in de nacht in het ziekenhuis verblijft. Het is aannemelijk dat dit tot een betere ervaren zorg door de patiënt en betere uitkomstmaten voor de zorg leidt (NVKG, 2015).

 

Complicaties

Op oudere leeftijd is de incidentie van de typisch chirurgische complicaties hoger. Daarnaast ontstaan ook veel vaker geriatrische complicaties. Verder dient er rekening gehouden te worden met geriatrische presentatie van complicaties zoals symptoomarmoede, symptoomverandering en ook symptoomomdraaiing.

 

De belangrijkste complicaties zijn cardiopulmonale complicaties, waaronder de postoperatieve pneumonie en hartfalen door overvulling. Een andere veel voorkomende complicatie is het delier. Voor het beperken van de postoperatieve pulmonale complicaties en de kans op delier wordt bij voorkeur een maagsonde direct na operatie verwijderd en worden drains, infusen en katheters zo min mogelijk gebruikt en zodra enigszins mogelijk verwijderd. Daarnaast is controle op de vochtbalans noodzakelijk.

 

In de richtlijn Delier volwassenen (2013) wordt aanbevolen om op basis van een risicoschatting door een multidisciplinair team te bepalen of er gericht aandacht moet uitgaan naar het voorkómen of behandelen van cognitieve stoornissen en/of desoriëntatie, uitdroging en/of obstipatie, hypoxie, infectie, immobiliteit, pijn, ondervoeding, sensore deprivatie en slaapstoornissen. Bij tekenen van een delier dienen verpleegkundigen te monitoren op dehydratie, urineretentie, vallen, infecties of neurologische aandoeningen.

 

Ter preventie van bovenstaande en andere complicaties is proactieve monitoring en snelle interventie van groot belang. Deze monitoring wordt bemoeilijkt door typisch geriatrische aspecten zoals een andere symptomatologie, multimorbiditeit en polyfarmacie en de aanwezigheid of het ontstaan van cognitieve stoornissen. Daarnaast zijn functionele beperkingen, zowel sensorisch als in de mobiliteit en ADL-functie en bij slikken en voeding, prevalent. Dit vereist regelmatige beoordeling van de algemene toestand van de patiënt en van vitale parameters en resultaten van aanvullend onderzoek. Controle op anemie, nierfunctie- en electrolietstoornissen en infectieparameters dient laagdrempelig te worden gedaan. Ook moet de medicatie stelselmatig worden beoordeeld om deze aan te kunnen passen aan de dan actuele situatie.

 

Hierboven werd al de meerwaarde van geriatrische medebehandeling beschreven. Voor patiënten met een proximale femurfractuur laat divers onderzoek zien dat er meerwaarde is in een multidisciplinaire behandeling, waarbij zowel chirurgische als geriatrische competenties aanwezig zijn. In de module Structurele medebehandeling bij de richtlijn CGA (2012) wordt de meerwaarde beschreven van structurele ortho-geriatrische behandeling, zich uitend in onder andere minder complicaties en herstel tot oorspronkelijk functieniveau. Het is niet ondenkbaar dat dit ook voor andere groepen kwetsbare ouderen geldt maar dit is ook niet aangetoond.

 

Tot slot moeten in de postoperatieve fase, mede afhankelijk van het beloop gedurende de ziekenhuisopname tijdig nagedacht worden over revalidatietraject en follow-up.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-06-2016

Laatst geautoriseerd : 21-06-2016

Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering:

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Autorisatie

Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
  • Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
  • Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
  • Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
  • Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
  • Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
  • Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
  • Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
  • Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
  • Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
  • Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Andela-Reijenga

Verpleegkundig Specialist geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Arends

klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime)
0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum

deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald)
voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald)
voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden)
lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald)
0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hegeman

chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald)
founding member of the 'International Geriatric Fracture Society (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar.
De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant.

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen

geen

geen

geen

geen

17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG

geen

geen

Jansen

verpleegkundig specialist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Koebrugge-Aaftink

Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis

0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schiphorst

 

ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Schuurhuis

anesthesioloog in het UMCU

in het UMCU:
-voorzitter reanimatiecomissies
-lid centrale MIP
-lid antistollingscie
-lid antibioticacie
-lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit)
-SIRE onderzoeken van calamiteiten
- voorzitter specialisten vereniging UMCU
Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie:
-voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren
-lid cie kwaliteit
-neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen
Orde: lid van UAS

geen

geen

voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging

geen

geen

geen

Van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg

- Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering)

- Lid van Raad van Advies SKML

- Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland

geen

geen

Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2e lijns curatieve zorg.

geen

geen

Geen

Van den Nieuwenhuyzen

Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis

Lid cie Richtlijnen onbetaald

Opleider onbetaald

geen

geen

nee

nee

nee

Niet dat ik weet

Van Enst

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Lid van GRADE workinggroup

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Grevenstein

Chirurg

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Venhorst

Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

Vochteloo

orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland

Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Vreeburg

specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur)

regio bestuur Verenso (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Wijnen

Klinisch Geriater

Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald).
Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald).
Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald).
Onderzoeker (onbetaald).

Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015.

nvt

Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen.

Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie.
Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes.

Inbreng patiƫntenperspectief

De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.