Transfusies van, rond en na beenmerg- / stamceltransplantaties
Uitgangsvraag
Welke bijzondere transfusiemaatregelen zijn aangewezen voor patiënten rond, en na allogene beenmerg- of perifere stamceltransplantatie (SCT) zodat extra geassocieerde risico’s en/ of bijwerkingen worden beperkt? Hierbij wordt SCT als een transfusie beschouwd.
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welke maatregelen en productkeuzes worden geadviseerd rond allogene beenmerg/ SCT trajecten ter voorkoming van acute hemolyse bij major ABO- incompatibele allogene SC/ DLI infusies ?
- Welke maatregelen en productkeuzes worden geadviseerd rond allogene beenmerg/ SCT-trajecten ter voorkoming van acute hemolyse bij allogene minor-ABO-incompatibiliteit?
- Welke maatregelen en productkeuzes worden geadviseerd rond allogene beenmerg/ SCT-trajecten ter voorkoming van acute en uitgestelde hemolyse door non-ABO-bloedgroep-specifieke irregulaire antistoffen?
- Welke maatregelen en productkeuzes worden geadviseerd rond allogene beenmerg/ SCT trajecten ter voorkoming van gevolgen van preexistente of post SCT ontstane aspecifieke auto-antistoffen?
Aanbeveling
Er wordt aanbevolen om ter preventie van hemolyse bij toediening van een major ABO-incompatibel stamcel-/beenmerg transplantaat aan een volwassen ontvanger en bij IgG en/of IgM titer > 16 te streven naar:
- < 15 ml erytrocyten in het transplantaat en bij kinderen < 10 ml.
- de toedieningssnelheid aan te passen aan de titer.
Overweeg voor preventie van minor ABO-incompatibele hemolyse plasmareductie van het transplantaat bij titers > 32.
Overweeg aan ABO-incompabiliteit gelijkwaardige maatregelen bij hoge titers pre-existente major (in patiënt) / minor (in donor) incompatibele non-AB-irregulaire antistoffen.
Er wordt aanbevolen om voor a. goede analyse van de immuungenese (donor vs. patiënt immuunrespons) van posttransplantatie ontstane c.q. geboosterde irregulaire antistoffen en b. juiste behandeling van gerelateerde hemolyse en/of achterblijvende hematopoëse, pretransplantatie volledige bloedgroeptyperingen van patiënt en donor na te streven.
Bloedproducten voor stamceltransplantatiepatiënten dienen te worden bestraald (zie ook module Indicatie voor bestralen van bloedproducten).
Stamceltransplantatiecentra dienen richtlijnen te hebben voor het beleid bij ABO-incompatibiliteit tussen donor en ontvanger
Landelijke afstemming van meer specifieke aanbevelingen bijvoorbeeld ten aanzien van resus-incompatibiliteit is gewenst.
Overwegingen
1. Welke maatregelen en productkeuzes worden geadviseerd rond allogene beenmerg/ SCT trajecten ter voorkoming van acute hemolyse bij major ABO- incompatibele allogene SC/ DLI infusies ?
Acute (ook intravasculaire) hemolytische transfusiereacties kunnen optreden door antistoffen van de ontvanger tegen cellen van de donor; vaak betreft dit anti-A- en/of anti-B-antistoffen maar ook kan hemolyse, hoewel in mindere mate, ontstaan door pre-existente irregulaire patiëntantistoffen.
Met name in beenmerg is een grote hoeveelheid (> 700 ml, circa 40% van het beenmergvolume) donorerytrocyten aanwezig. Er zijn verschillende opties om transfusiereacties door hemolyse te voorkomen/reduceren (Klump, 1995). Ieder centrum heeft een eigen empirisch verkregen handelwijzen (Lapierre, 2000). Deze betreffen het beperken van a. het volume major ABO-incompatibele donorerythrocyten in het transplantaat, b. de transplantaatinfusiesnelheid en c. hemolytische morbiditeit bijvoorbeeld door prehydratie. De maatregelen zijn vaak gebaseerd op het patiëntgewicht, circulerende AB-antistoftiters en het restant erytrocyten in het transplantaat.
- Bij volwassenen wordt veelal alleen het erytrocytenvolume van het beenmerg-/stamcelproduct gereduceerd tot < 15 ml indien de patiënt een IgG en/of IgM-titer groter dan 16 heeft in combinatie met langzame toediening en met goede hydratie van de patiënt. De toedieningssnelheid moet aangepast worden aan de anti-A en/of anti-B-titer van de patiënt (hoe hoger des te langzamer toedienen).
- Bij kinderen is verdere reductie van het erytrocytenvolume tot < 10 ml aanbevolen (Rowley, 2000).
- De hoogte van IgG/IgM-titer tussen de centra is niet gestandaardiseerd. Bij major ABO- incompabiliteit kunnen de iso-agglutininen van de ontvanger tot na dag 200 bestaan (Herschko, 1980), de titer kan de eerste drie weken na transplantatie nog stijgen (Sniecinski, 1988; Ochelford, 1982). Complicaties zijn, behalve vertraagde hemolytische reacties, verlengde aplasie en ‘pure red cell aplasia’ (Fitzgerald, 1999; Salmon, 1999; Lyding, 1999; Laurencet, 1997; Oziel-Taleb, 1997; Bornhauser, 1997; Moog, 1997; Toren, 1996; Greeno, 1996; Lopez, 1994; Sniecinski, 1988; Hows, 1986; Warkentin, 1983).
2. Welke maatregelen en productkeuzes worden geadviseerd rond allogene beenmerg/ SCT-trajecten ter voorkoming van acute hemolyse bij allogene minor-ABO-incompatibiliteit ?
Bij minor-ABO-incompatibiliteit bevelen sommige centra aan het plasma te verwijderen indien de donor een IgG- en/of IgM-titer ≥ 128 heeft. De consensus van Societe Francaise de Greffe de Moelle beveelt zelfs wassen van het transplantaat aan bij titer > 32. Een goede middenweg is plasmareductie bij titers >32 (Rowley, 2000; Lapierre, 2000).
Anti-A/anti-B-antistoffen aanmaak door donor (passenger-B en plasma) cellen kan verder worden gestimuleerd door (weefsel)expressie van bloedgroep A en/of B in de patiënt. Bij prospectieve follow-up ontstaat gedurende de eerste 3 weken na beenmergtransplantatie (BMT)/perifeer bloed stamceltransplantatie (PBSC) bij circa 25% van de ontvangers een positieve DAT (Lapierre, 2000; Rowley, 2000; Hows 1997).
Passenger-B-cellen in het transplantaat worden meestal na 7-14 dagen gestimuleerd. Na transplantatie blust de antistofproductie meestal na enkele weken uit. Met name na niet-myelo-ablatieve conditionering en PBSC, is tussen dag 5 tot 14 na transplantatie levensbedreigende hemolyse beschreven, waarbij in 1-3 dagen het gehele circulerende RBC-volume van de ontvanger wordt afgebroken (Lapierre, 2000; Bolan, 2001; Salmon, 1999; Hows, 1997; Laurencet, 1997; Oziel-Taleb, 1997; Toren, 1996; Greeno, 1996; Lopez, 1994; Gajewski, 1992; Warkentin, 1983), evenals compatibele donortransfusies als ‘innocent bystander’.
3. Welke maatregelen en productkeuzes worden geadviseerd rond allogene beenmerg/ SCT-trajecten ter voorkoming van acute en uitgestelde hemolyse door non-ABO-bloedgroep-specifieke irregulaire antistoffen?
Deze kunnen pre-existent aanwezig of boosterbaar blijken in de immuuncellen van donor of ontvanger en gericht zijn tegen stamceldonor, ontvanger of bloeddonor. Multipele specificiteiten als D, c, Cw, e, E, Jka, Le zijn gevonden (Lapierre, 2001; Bornhauser, 1997; Godder, 1997; Lopez, 1994).
In een gerandomiseerde studie trad vorming van irregulaire antistoffen frequenter op na PBSC (3/21) dan na BMT (0/28) (Lapierre, 2001). Het identificeren van de specificiteit is gemakkelijker indien pretransplantatie erytrocytentypering van donor en ontvanger bekend zijn. Het identificeren van de immuunorigine van deze antistoffen is echter ook van belang voor het beleid. Immers, een door persisterende patiëntimmuuncellen gegenereerde alloantistof op patient RBCs kan zonder patiënttypering abuis opgevat worden als een auto-immuun antistof. Het geven van bijvoorbeeld prednison in zo’n situatie in plaats van het juist overwegen van donor lymfocyten om de resterende patiënthematopoëse te verdrijven maakt een groot verschil.
4. Welke maatregelen en productkeuzes worden geadviseerd rond allogene beenmerg/ SCT-trajecten ter voorkoming van gevolgen van preexistente of post SCT ontstane aspecifieke auto-antistoffen?
Deze kunnen tot > 2 jaar na transplantatie ontstaan, samenhangend met immuundeficiëntie, CMV-infectie, ongerelateerde donoren en GVHD. De frequentie is circa 4% (Sanz, 2007). In principe is de auto-antistofvorming self-limiting indien immunologisch herstel is bereikt, alhoewel door hemolyse, multi-orgaanfalen of refractaire trombocytopenie de afloop bij 50% van de patiënten fataal is (Horn, 1999; Chen, 1997; Drobyski, 1996; Lord 1996).
De werkgroepleden zijn van mening dat het belangrijk is om over zo compleet mogelijke pre-transplantatiegegevens te beschikken, ook van een niet-verwante donor in verband met posttransplantatiehemolyse en of achterblijven van de hematopoëse. Ter preventie van antistof-gemedieerde hemolyse van erytrocyten wordt in geval van minor en major bloedgroepantagonisme geadviseerd om tot minimaal 1 jaar na transplantatie met donor en ontvanger compatibele of O-erytrocyten te transfunderen.
In Frankrijk worden nationale protocollen gehanteerd en geëvalueerd voor het transfusiebeleid na transplantatie. Het zou wenselijk zijn dit ook in Nederland te realiseren.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten die beenmerg- / stamceltransplantaties ondergaan, zijn ten eerste door voorbehandeling, conditionering (bij auto en allogene trajecten) en medicamenteuze immuunsuppressie (met name bij allogene trajecten) immuun deficiënt. Transfusie-geassocieerde GvHZ maar ook parvo en CMV-transmissies vanuit donorbloed kunnen hierdoor eerder optreden en vergen extra maatregelen zoals bestralen en donorbloedselectie. Bij allogene trajecten is verder vaak sprake van major en/of minor ABO-resusbloedgroepverschillen tussen het donor SC-transplantaat en zijn/haar donorlymfocyten-infusie (DLI) met de patiënt. Tevens moeten SCT/ DLI’s getransfundeerd worden los van pre-existente incompatibele irregulaire antistoffen. Ten aanzien van de klassieke bloedproducten ondersteuning bij allogeen getransplanteerde patiënten moet met product matching rekening gehouden worden met patiënt en SC-donorbloedgroeptypering en antistofkarakteristieken. Deze matching is afhankelijk van de timing in het transplantatieproces en zal bij totale donor stamcel-engraftment en hematopoëse steeds meer SC-donor conform worden.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Ieder centrum heeft een eigen empirisch verkregen handelwijze ten aanzien van het voorkomen/reduceren van major ABO-incompatibiliteit gerelateerde hemolytische reacties bij stamcel-/beenmergtransplantaties. Bij volwassenen wordt het transplantaat RBC-volume veelal gereduceerd tot < 15 ml indien de patiënt een IgG en/of IgM-titer van > 16 heeft in combinatie met langzame toediening en met goede hydratie van de patiënt. Bij kinderen wordt het RBC-volume tot < 10 ml gereduceerd.
C Rowley, 2000; Lapierre, 2000 |
|
Niveau 3 |
Bij minor ABO-incompatibiliteit bevelen sommige centra aan het plasma uit het stamcel-/beenmergtransplantaat te verwijderen, indien de donor een IgG- en/of IgM-titer ≥ 128 heeft. De consensus van Societe Francaise de Greffe de Moelle beveelt zelfs wassen van het transplantaat aan bij titer > 32. Een goede middenweg is plasmareductie bij titer > 32.
C Rowley, 2000; Lapierre, 2000 |
|
Niveau 3 |
Na BMT/PBSC dienen bloedproducten die ABO/RhD-compatibel zijn met donor EN ontvanger te worden getransfundeerd.
C Klump, 1995; Rowley, 2000; Hershko, 1980; Chan, 1983; Ockelford, 1982; Sniecinski, 1988; Warkentin, 1983; Bornhauser, 1997; Toren, 1961; Greeno, 1996; Laurencet, 1997; Oziel-Taleb, 1997; Fitzgerald, 1999; Salmon, 1999; Lopez, 1994; Hows, 1997; Lapierre, 2001; Gajewski, 1992; Bolan, 2001; Godder, 1997; Lapierre, 2000; Hows, 1996; Heal, 1999; Benjamin, 1999 |
|
Niveau 3 (nieuw) |
Bij pre-existente irregulaire antistoffen in patiënt of in SC/ DLI-donor worden vaak aan ABO-incompatibiliteit identieke transplantaat RBC en/of plasmareductie, en infusiestrategieën toegepast. Acuut of later optreden van hemolyse of het achterblijven van de erytropoëse kan respectievelijk veroorzaakt worden door productie van irregulaire alloantistoffen door resterend patiënt immuunsysteem tegen donorantigenen of door donor passenger lymfocyten tegen patiëntantigenen.
C Lapierre, 2001; Bornhauser, 1997; Godder, 1997; Lopez 1994 |
|
Niveau 3 |
Bij transplantatie van stamcel/beenmerg van een niet-verwante donor/haplo-identieke donor, en indien donor en ontvanger beiden CMV-seronegatief zijn, worden door sommige centra tevens CMV-seronegatieve bloeddonoren geselecteerd. Tevens dienen cellulaire bloedproducten vanaf conditionering voor transplantatie te worden bestraald ter preventie van GVHD.
C Labar 2000 |
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is de tekst uit de CBO-richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) integraal overgenomen waarbij slechts beperkte aanpassingen zijn doorgevoerd, bijvoorbeeld verouderde definities.
Referenties
- Benjamin RJ, Antin JH. ABO-incompatible bone marrow transplantation: the transfusion of incompatible plasma may exacerbate regimen-related toxicity. Transfusion 1999;39:1273-4.
- Bolan CD, Childs RW, Proctor JL, Barrett AJ, Leitman SF. Massive immune hemolysis after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation with minor ABO incompatibility. Br J Haematol 2001;112:787-95.
- Bornhauser M, Ordemann R, Pauz U, Schuler U, Kompf J, Holig K, et al. Rapid engraftment after ABO-incompatible peripheral blood progenitor cell transplantation complicated by severe hemolysis Bone Marrow Transplant 1997;19:295-7.
- Chan KW, Unrau L, Denegri JF. ABO incompatible marrow transplant. Transfusion 1983;23:80-1.
- Chen FE, Owen I, Savage D, Roberts I, Apperley J, Goldman JM, et al. Late onset haemolysis and red cell autoimmunisation after allogeneic bone marrow transplant. Bone Marrow Transplant 1997;19:491-5.
- Drobyski WR, Potluri J, Sauer D, Gottschall JL. Autoimmune hemolytic anemia following T cell-depleted allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1996;17:1093-9.
- Fitzgerald JM, Conn JS, Proctor SJ. Severe hemolysis complicating the rapid engraftment of a minor ABO mismatched peripheral blood stem cell allogenic transplant [Abstract]. Int Symp Autologous PBSCT; 1999 ; Mulhouse, France.
- Gajewski JL, Petz LD, Calhoun L, O’Rourke S, Landaw EM, Lyddane NR, et al. Hemolysis of transfused group O red blood cells in minor ABO-incompatible unrelated-donor bone marrow transplants in patients receiving cyclosporine without posttransplant methotrexate. Blood 1992;79:3076-85.
- Godder K, Pati AR, Abhyankar SH, Lamb LS, Armstrong W, Henslee-Downey PJ. De novo chronic graft-versus-host disease presenting as hemolytic anemia following partially mismatched related donor bone marrow transplant. Bone Marrow Transplant 1997;19:813-7.
- Greeno EW, Perry EH, Ilstrup SJ, Weisdorf DJ. Exchange transfusion the hard way: massive hemolysis following transplantation of bone marrow with minor ABO incompatibility. Transfusion 1996;36:71-4.
- Heal JM, Blumberg N. The second century of ABO: and now for something completely different. Transfusion 1999;39:1155-9.
- Hershko C, Gale RP, Ho W, Fitchen J. ABH antigens and bone marrow transplantation. Br J Haematol 1980;44:65-73.
- Horn B, Viele M, Mentzer W, Mogck N, DeSantes K, Cowan M. Autoimmune hemolytic anemia in patients with SCID after T cell-depleted BM and PBSC transplantation. Bone Marrow Transplant 1999;24:1009-13.
- Hows J, Beddow K, Gordon-Smith E, Branch DR, Spruce Sniecinski I. Donor-derived red blood cell antibodies in immune hemolysis after bone marrow transplantation. Blood 1996;67:177-81.
- Hows J, Beddow K, Gordon-Smith E, Branch DR, Spruce W, Sniecinski I, et al. Donor derived red blood cell antibodies and immune hemolysis after allogeneic bone marrow transplantation. Blood 1986;67:177-81.
- Hows J, Beddow K, Gordon-Smith E, Branch DR, Spruce W, Sniecinski I, et al. Donor-derived red blood cell antibodies and immune hemolysis after allogeneic bone marrow transplantation. Blood 1997;67:177-81
- Klumpp TR. Complications of peripheral blood stem cell transplantation. Semin Oncol 1995;22:263-70.
- Labar B, Bogdanic V, Nemet D, Kotacevic-Metelko J, Mrsic M, Pavletic Z, et al. Antithymocyte globulin for treatment of pure red cell aplasia after major ABO-incompatible transplantation. Bone Marrow Transplant 1992;10:471-2.
- Lapierre V, Kuentz M, Tiberghien P. Allogeneic peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation: guidelines for red blood cell immuno-hematological assessment and transfusion practice. Societe Francaise de Greffe de Moelle. Bone Marrow Transplant 2000;25:507-12.
- Lapierre V, Oubouzar N, Auperin A, Tramalloni D, Tayebi H, Robinet E. Influence of the hematopoietic stem cell source on early immunohematologic reconstitution after allogeneic transplantation. Blood 2001;97:2580-6.
- Laurencet FM, Samii K, Bressoud A, Tajeddin M, Easton J, Stelling MJ, et al. Massive delayed hemolysis following peripheral blood stem cell transplantation with minor ABO incompatibility. Hematol Cell Ther 1997;39:159-62.
- Lopez J, Steegmann JL, Perez G, Otero MJ, Berberana M, Camara R, et al. Erythropoietin in the treatment for delayed immune hemolysis in a major ABO incompatible transplant. Acta Hematol 1994;45:237-9.
- Lord C de, Marsh JC, Smith JG, Singer R, Gordon-Smith E. Total autoimmune pancytopenia following bone marrow transplantation for aplastic anemia. Bone Marrow Transplant 1996;18:237-9.
- Lyding S, Nurnberger W, Bandi G. ABO-bidirectional incompatibility in PBSCT. A case of acute severe hemolysis. Bone Marrow Transplant 1999;23:S45.
- Moog R, Melder C, Prumbaum M. Rapid donor type isoagglutination production after allogeneic peripheral progenitor transplantation. Beitr Infusionsther Transfusionsmed 1997;34:150-2.
- Ockelford PA, Hill RS, Nelson L, Blacklock HA, Woodfield DG, Matthews JR. Serological complications of a major ABO incompatible bone marrow transplantation in a Polynesian with aplastic anemia. Transfusion 1982;22:62-5.
- Oziel-Taleb S, Faucher-Barbey C, Chabannon C, Ladaique P, Saux P, Gouin F, et al. Early and fatal hemolysis after so-called minor ABO-incompatible stem cell allotransplantation. Bone Marrow Transplant 1997;19:1155-6.
- Rowley SD, Liang PS, Ulz L. Transplantation of ABO-incompatible bone marrow and peripheral blood stem cell components. Bone Marrow Transplant 2000;26:749-57.
- Salmon JP, Michaux S, Hermanne JP, Bandoux C, Sontag-Thull D. Delayed massive immune hemolysis mediated by minor ABO-incompatibility after allo peripheral blood stem cell transplantation. Transfusion 1999;39:824-7.
- Sanz J. Bone Marrow Transplant. 2007 May;39(9):555-61
- Toren A, Dacosta Y, Manny N, Varadi G, Or R, Nagler A. Passenger B-lymphocyte-induced severe hemolytic disease after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation. Blood 1996;87:843-4.
- Warkentin PI, Yomtovian R, Hurd D, Brunning R, Swanson J, Kersey JH. Severe delayed hemolytic transfusion reaction complicating an ABO-incompatible bone marrow transplantation. Vox Sang 1983;45:40-7.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 01-08-2011
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.
Doelgroep
Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep Laboratoriumaspecten
- Dr. J (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, voorzitter, NVKC
- Dr. C. (Claudia) Folman, manager laboratorium erytrocytenserologie, NVKC
- Prof. dr. M (Masja) de Haas, clustermanager immunohematologie diagnostiek, NVKC
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. H. (Henk) Russcher, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, NIV
- N. (Nel) Som, senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst, NVML
- Dr. K.M.K. (Karen) de Vooght, laboratoriumsepcialist klinische chemie en transfusie, NVKC
- Dr. H. (Harry) de Wit, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
Werkgroep Anemie
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, voorzitter, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- dr. J.M. (Jurriën) ten Berg, Cardioloog, NVVC
- Dr. B.J. (Bart) Biemond, internist-hematoloog, NIV
- Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Prof. dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- Dr. A.J. (Adriaan) van Gammeren, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
- Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van Gemert, anesthesioloog, NVA
- Dr. L.E.M. (Liesbeth) Oosten, internist-hematoloog, NIV
Werkgroep Trombocytentransfusies
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, NIV
- Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, internist-hematoloog, NIV
- Dr. E. (Enrico) Lopriore, sectiehoofd neonatologie, NVK
- Dr. C. (Heleen) van Ommen, kinderarts hematoloog, NVK
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog-transfusiespecialist, NIV
- Dr. R.E.G. (Roger) Schutgens, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-intensivist, NVIC
Werkgroep Bloedingen en bloedbesparende technieken
- Dr. A. (Ankie) Koopman – van Gemert, anesthesioloog, voorzitter, NVA
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, traumachirurg, NVvH
- Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, kinderarts, kinderhematoloog, transfusiespecialist, NVK
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, NVIC
- Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
- P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog–intensivist, NVA
- Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, traumachirurg, NVvH
- Drs. V.A. (Victor) Viersen, anesthesioloog, NVA
- Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
Werkgroep Plasmatransfusies
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
- Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
- Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
- Dr. Marjolein Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
- Drs. K.N.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA
Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. J.L.P. (Hans) van Duynhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
- Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. Dik Versteeg, arts-microbioloog, NVMM
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
- Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, sociale geneeskunde
- C. (Clary) Wijenberg, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, V&VN
Met ondersteuning van:
- Dr. M.M. (Marja) Molag, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S.M. (Sabrina) Muller-Ploeger, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. (Marleen) Ploegmakers, senior-adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E. (Ester) Rake, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
- Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S. (Sanne) Snoeijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Voorzitters (kerngroep) |
||||
|
M. Schipperus |
Internist-hematoloog (100%) |
Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald |
ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis. |
|
A. Koopman- van Gemert |
Anesthesioloog |
Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie |
-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie) |
Geen restricties |
|
J.J. Zwaginga |
Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde |
-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH |
-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is |
|
E. Beckers |
Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht |
Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland) |
Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer
Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd |
|
J. Slomp |
Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon |
-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald) |
-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab) |
|
H. Soons |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)
|
-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep laboratoriumaspecten |
||||
|
H. de Wit |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe |
-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald) |
|
Geen restricties |
|
K. de Vooght |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim |
Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald) |
|
Geen restricties |
|
C. Folman |
Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin) |
- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald" |
- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
M. de Haas |
-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek |
- Secretaris NVB (tot mei 2017) |
-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
H. Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis |
- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald |
|
restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties |
|
N. Som |
Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc |
- Hemovigilantiecoördinator Vumc |
|
Geen restricties |
|
J. Lie |
-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur" |
-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep Anemie |
||||
|
A. Van Gammeren |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie
|
|
|
Geen restricties
|
|
N. Juffermans |
Intensivist |
Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding |
|
Geen restricties
|
|
K. Bergman |
Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling. |
-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald) |
|
Geen restricties
|
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist
|
Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld
|
In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP) |
Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP |
|
B. Biemond |
Internist-hematoloog |
|
|
Geen restricties |
|
L. Oosten |
Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum |
|
|
Geen restricties |
|
K. Fijn van Draat |
-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research |
VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding) |
Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie |
Geen restricties |
|
Werkgroep trombocytentransfusies |
||||
|
A. Vlaar |
- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill |
- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
|
Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden. |
Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn). |
|
l. van Pampus |
Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc |
- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
|
Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels. |
Geen restricties |
|
G. Jansen |
Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC |
Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald |
"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor
Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht" |
Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen |
|
J.L. Kerkhoffs |
Internist - Hematoloog (0,8 FTE)
|
Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin
|
Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).
|
Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
|
|
R. Schutgens |
Internist-hematoloog
|
Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP |
-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang) |
Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig. |
|
M. Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde
|
- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest." |
Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex. |
Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat |
|
E. Lopriore |
Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC |
Lid bloedtransfusiecommissie LUMC |
Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree |
Geen restricties |
|
H. van Ommen (meelezer) |
Kinderhematoloog |
|
'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.