Literatuuranalyse

Uitkomstmaten

De werkgroep inventariseert welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten wordt gekeken. Wij hanteren een maximum van acht uitkomstmaten voor een zoekvraag. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, namelijk cruciaal en belangrijk. Cruciale uitkomstmaten zijn bepalend voor de richting en sterkte van de aanbeveling. Belangrijke uitkomstmaten zijn additionele gewenste informatie, maar niet per se bepalend voor de sterkte en richting van de aanbeveling. Tevens definieert de werkgroep ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vinden.

Methode literatuur zoeken en samenvatten

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden bij ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. In bepaalde gevallen gebruiken wij active learning bij het selecteren van literatuur middels ASReview. De gebruikte methode staat in de module vermeld bij ‘Zoeken en selecteren’.

Meta-analyse

Indien mogelijk wordt de data uit verschillende studies gepoold. Wij gebruiken Review manager voor de statistische analyses.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De belangrijkste kenmerken van GRADE zijn:

1. het vooraf vaststellen van (voor de patiënt) belangrijke uitkomstmaten (onderscheid tussen cruciale en belangrijke uitkomstmaten);
2. een expliciete beoordeling van het wetenschappelijk bewijs (de evidence) (per uitkomstmaat en met vastgestelde criteria op het niveau van een systematische review) en;
3. een transparant beoordelingsproces (duidelijk maken hoe en waarom men tot een bepaald oordeel is gekomen).

Conform GRADE beoordelen wij de evidence per uitkomstmaat. De resultaten van de beoordeling voor cruciale en belangrijke uitkomstmaten geven wij weer in een evidenceprofiel (Summary of Findings table).

Er zijn in totaal 5 domeinen die de bewijskracht per uitkomstmaat kunnen verlagen, namelijk studiebeperkingen, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias. Er zijn 3 factoren die de bewijskracht kunnen verhogen, namelijk een groot effect, dosis-responsrelatie en plausibele confounding. Per domein kan de bewijskracht met 1 of 2 niveaus omlaaggaan. Als het om een ernstige beperking gaat dan gaat de bewijskracht met 1 niveau omlaag. Als het om een zeer ernstige beperking gaat dan gaat de bewijskracht met 2 niveaus omlaag. Er zijn twee uitzonderingen hierop. Voor imprecisie kan de bewijskracht ook met 3 niveaus verlaagd worden als er zeer grote onzekerheid is over het geschatte effect. Publicatiebias verlaagt de bewijskracht met maximaal een niveau.

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Voor het formuleren van aanbevelingen zijn, naast de kwaliteit van de evidence, andere aspecten van belang. Deze aspecten, de overwegingen, zijn samengevat in het evidence-to-decision framework van GRADE. De overwegingen zijn:

• Balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies (‘benefits vs. harms’)
• Kwaliteit van (vertrouwen in) het wetenschappelijk bewijs (evidence)
• Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
• Kostenaspecten
• Gelijkheid ((health) equity/equitable)
• Aanvaardbaarheid (waaronder duurzaamheid)
• Haalbaarheid

De rationale bij de aanbeveling beschrijft de belangrijkste afwegingen voor de aanbeveling. De werkgroep vermeldt bij de aanbeveling de sterkte en richting van de aanbeveling.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

In de GRADE-methodiek maakt onderscheid tussen sterke en conditionele (voorheen zwakke) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie, diagnostische test, etc. opwegen tegen de nadelen (of vice versa). De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgverleners en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat. Zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Meer informatie over GRADE is hier te vinden: https://book.gradepro.org/

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodules worden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De werkgroep bespreekt de verzamelde commentaren en past de conceptrichtlijnmodules aan. De definitieve richtlijnmodules worden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie of bestuurlijke goedkeuring. Na autorisatie of goedkeuring van de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties publiceren wij de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

Meer weten?

Heeft u vragen over de richtlijnmethodologie? Neemt u dan contact met ons op via info@richtlijnendatabase.nl.