Literatuuranalyse

Uitkomstmaten

De werkgroep inventariseert welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten wordt gekeken. Wij hanteren een maximum van acht uitkomstmaten voor een zoekvraag. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, namelijk cruciaal en belangrijk. Cruciale uitkomstmaten zijn bepalend voor de richting en sterkte van de aanbeveling. Belangrijke uitkomstmaten zijn additionele gewenste informatie, maar niet per se bepalend voor de sterkte en richting van de aanbeveling. Tevens definieert de werkgroep ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vinden.

Methode literatuur zoeken en samenvatten

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden bij ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. In bepaalde gevallen gebruiken wij active learning bij het selecteren van literatuur middels ASReview. De gebruikte methode staat in de module vermeld bij ‘Zoeken en selecteren’.

Selecteren van literatuur voor prognostische vragen

In geval van prognostische vragen wordt een hiërarchie in kwaliteit van studies gehanteerd. Bij voorkeur worden studies geselecteerd die effecten van het gebruik van een prognostisch instrument op patiënt relevante uitkomstmaten evalueren. Als deze studies niet beschikbaar zijn, kan worden besloten om studies te selecteren die de discriminatieve en calibratieve eigenschappen van prognostische instrumenten evalueren. Bij voorkeur dient het prognostische instrument extern gevalideerd te worden. Als studies geen externe validatie uitvoeren, kunnen ook studies die interne validatie toepassen worden geïncludeerd in de literatuursamenvatting. In die gevallen zal worden afgewaardeerd op de bewijskracht, omdat het onzeker is of de resultaten extrapoleerbaar zijn naar de populatie in de klinische praktijk. Resultaten van studies die prognostische instrumenten evalueren zonder interne of externe validatie toe te passen worden niet gegradeerd, omdat het vertrouwen dat de resultaten van deze studies extrapoleerbaar zijn naar de populatie in de klinische praktijk zeer laag is. Prognostic factor onderzoek wordt doorgaans ook niet gegradeerd, omdat dit type onderzoek niet rapporteert wat de discriminatieve en calibratieve eigenschappen van de te onderzoeken factor zijn en het daardoor onduidelijk is of er klinische besluitvorming plaats kan vinden op basis van de onderzochte risicofactor.

Meta-analyse

Indien mogelijk wordt de data uit verschillende studies gepoold. Wij gebruiken Review manager voor de statistische analyses.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De belangrijkste kenmerken van GRADE zijn:

1. het vooraf vaststellen van (voor de patiënt) belangrijke uitkomstmaten (onderscheid tussen cruciale en belangrijke uitkomstmaten);
2. een expliciete beoordeling van het wetenschappelijk bewijs (de evidence) (per uitkomstmaat en met vastgestelde criteria op het niveau van een systematische review) en;
3. een transparant beoordelingsproces (duidelijk maken hoe en waarom men tot een bepaald oordeel is gekomen).

Conform GRADE beoordelen wij de evidence per uitkomstmaat. De resultaten van de beoordeling voor cruciale en belangrijke uitkomstmaten geven wij weer in een evidenceprofiel (Summary of Findings table).

Er zijn in totaal 5 domeinen die de bewijskracht per uitkomstmaat kunnen verlagen, namelijk studiebeperkingen, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias. Er zijn 3 factoren die de bewijskracht kunnen verhogen, namelijk een groot effect, dosis-responsrelatie en plausibele confounding. Per domein kan de bewijskracht met 1 of 2 niveaus omlaaggaan. Als het om een ernstige beperking gaat dan gaat de bewijskracht met 1 niveau omlaag. Als het om een zeer ernstige beperking gaat dan gaat de bewijskracht met 2 niveaus omlaag. Er zijn twee uitzonderingen hierop. Voor imprecisie kan de bewijskracht ook met 3 niveaus verlaagd worden als er zeer grote onzekerheid is over het geschatte effect. Publicatiebias verlaagt de bewijskracht met maximaal een niveau.

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Voor het formuleren van aanbevelingen zijn, naast de kwaliteit van de evidence, andere aspecten van belang. Deze aspecten, de overwegingen, zijn samengevat in het evidence-to-decision framework van GRADE. De overwegingen zijn:

• Balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies (‘benefits vs. harms’)
• Kwaliteit van (vertrouwen in) het wetenschappelijk bewijs (evidence)
• Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
• Kostenaspecten
• Gelijkheid ((health) equity/equitable)
• Aanvaardbaarheid (waaronder duurzaamheid)
• Haalbaarheid

De rationale bij de aanbeveling beschrijft de belangrijkste afwegingen voor de aanbeveling. De werkgroep vermeldt bij de aanbeveling de sterkte en richting van de aanbeveling.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag. Aanbevelingen maken duidelijk welke zorg wordt aanbevolen, voor welke patiënten en onder welke voorwaarden (zie Handreiking formuleren van aanbevelingen in richtlijnen). De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen het type aanbeveling.

In lijn met de GRADE-methodiek en de Handreiking formuleren van aanbevelingen in richtlijnen zijn er drie typen aanbevelingen (zie ook onderstaande tabel):

1. Aanbevelingen vóór of tegen geven een duidelijke richting voor de meeste patiënten binnen de beschreven patiëntengroep en komen overeen met sterke aanbevelingen uit de GRADE-methodiek.
2. Conditionele aanbevelingen zijn van toepassing wanneer een interventie alleen passend is voor specifieke subgroepen of onder bepaalde voorwaarden.
3. Voorkeursgevoelige aanbevelingen beschrijven meerdere zorgopties die als gelijkwaardig worden beschouwd. De uiteindelijke keuze hangt af van de klinische context en de voorkeuren van de patiënt.

Conditionele en voorkeursgevoelige aanbevelingen vallen binnen de GRADE-methodiek onder conditionele aanbevelingen, maar verschillen in de wijze waarop zij richting geven aan de besluitvorming.

Implicaties van verschillende typen aanbevelingen voor richtlijngebruikers

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodules worden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De werkgroep bespreekt de verzamelde commentaren en past de conceptrichtlijnmodules aan. De definitieve richtlijnmodules worden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie of bestuurlijke goedkeuring. Na autorisatie of goedkeuring van de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties publiceren wij de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

Meer weten?

Heb je vragen over de richtlijnmethodologie? Neem dan contact met ons op via info@richtlijnendatabase.nl.